Tài liệu Chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một trong những bệnh khớp thường gặp nhất. Bệnh tiến triển liên tục với quá trình viêm mạn tính ở các khớp dẫn đến di chứng mất chức năng vận động của các khớp và tàn phế cho người bệnh [5]. Cho đến nay nguyên nhân gây bệnh VKDT vẫn chưa được biết một cách rõ rang. Tuy nhiên, với những hiểu biết hiện tại người ta cho rằng bệnh có liên quan đến cơ chế tự miễn dịch, với sự xuất hiện của các kháng thể chống lại các mô và tế bào của cơ thể. Bệnh thường gặp ở độ tuổi từ 20-50 với tỷ lệ nữ nhiều hơn nam. Ngoài các phương pháp điều trị đang được chứng minh là mang lại hiệu quả kiểm soát bệnh như điều trị nội khoa, phẫu thuật, đông y… công tác điều dưỡng là một trong những phần quan trọng trong quá trình theo dõi và điều trị bệnh VKDT. Các biện pháp can thiệp điều dưỡng đúng đắn sẽ giúp giảm các triệu chứng, duy trì chức năng vận động cũng như tăng hiểu biết của người bệnh, từ đó giúp người bệnh có thể có cuộc sống bình thường, tăng khả năng lao động và tái hòa nhập cộng đồng. Qua đó làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tỷ lệ này tại Việt nam chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân điều trị tại bệnh viện, khoảng 1,7% dân số ở người lớn. Trên thế giới tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh viêm khớp dạng thấp cũng chiếm khoảng 7,5% trên tổng số bệnh nhân bị bệnh khớp nói chung Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề “Chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp” với hai nội dung : 1. Trình bày được đặc điểm lâm sàng của bệnh Viêm khớp dạng thấp 2. Đánh giá hiệu quả chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh bị Viêm khớp dạng thấp làm cơ sở cho việc triển khai áp dụng trên thực tế lâm sàng tại bệnh viện cũng như tại cộng đồng. 1 CHƢƠNG 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KHỚP 1.1. Định nghĩa khớp Là nơi các xương liên kết với nhau để tạo thành bộ xương và làm cho cơ thể cử động và di chuyển được. 1.2. Phân loại khớp Hình 1: Cấu tạo của khớp + Khớp bất động ( khớp sợi). Là khớp mà 2 xương nối với nhau bởi mô liên kết hay mô sụn, giữa chúng không có khoảng cách. Sự vận động của các khớp này rất hạn chế hoặc bất động hoàn toàn. Có 3 loại khớp bất động chính: Khớp bất động liên kết, khớp bất động sụn và khớp bất động xương. + Khớp bất động liên kết (KBĐLK): Các xương nối với nhau bởi mô liên kết. Gồm các loại: KBĐLK sợi ( như dây chằng giữa các cung đốt sống): KBĐLK màng (như màng liên kết giữa xương chày – mác): KBĐLK xương (như khớp các xương sọ trẻ sơ sinh) + Khớp bất động sụn: Các xương nối với nhau bởi lớp sụn ( như khớp ức- đòn, giữa xương sườn – ức) + Khớp bất động xương: Khớp nối giữa 2 xương bởi mô xương (như khớp giữa các xương sọ ở người trưởng thành). 2 Thang Long University Library + Khớp bán động ( khớp sụn): là khớp nối giữa 2 xương có một khe hẹp được tạo bởi một mô sụn. Sự hoạt động của khớp có sự hạn chế (như khớp giữa các xương đốt sống, hoặc khớp cùng - chậu). + Khớp động ( khớp có màng hoạt dịch): là khớp nối các xương nhờ ổ khớp cho phép xương chuyển động dễ dàng. Khớp động có cấu tạo gồm diện khớp, bao khớp, dây chằng, ổ khớp và các phần phụ như sụn viền, sụn chêm. 1.3. Cấu tạo của khớp Một khớp động gồm có: diện khớp, sụn khớp, bao khớp, dây chằng, bao hoạt dịch. a. Diện khớp Diện khớp là chỗ nối 2 đầu xương, thường một đầu lồi (gọi là chỏm khớp) còn đầu kia lõm (gọi là hõm khớp). Các đầu xương được phủ một lớp sụn trơn, nhẵn, đàn hồi có tác dụng ma sát, chịu được lực nén và giảm chấn động cơ học, tăng tính linh hoạt của khớp. Khi hõm khớp quá bé, nông thì có thêm sụn chêm hay sụn viền, làm cho hõm khớp rộng và sâu thêm ( Ví dụ: khớp gối, khớp vai). b. Sụn khớp Sụn bọc: ở mặt khớp tròn nhẵn và đàn hồi. Sụn viền: trong khớp chỏm, nếu chỏm quá to mà hõm khớp nhỏ thì có một sụn viền, viền xung quanh làm hõm rộng, sâu thêm và dính vào bao khớp. c. Bao khớp: là một màng bám vào bờ của các diện khớp để nối 2 xương lại với nhau. Bao khớp mỏng, dai, đàn hồi, có nhiều mạch máu và dây thần kinh. Chiều dày và sức căng của bao khớp phụ thuộc vào chức năng của khớp. Với khớp có biên độ vận động rộng thì bao khớp mỏng và ít căng và ngược lại. Thành bao khớp có 2 lớp: lớp ngoài là lớp bao sợi, dày, có nhiệm vụ bảo vệ cho khớp. Lớp trong là màng hoạt dịch, tiết dịch khớp để bôi trơn ổ khớp. 3 d. Dây chằng: là những bó sợi được bao bọc bên ngoài khớp (có trường hợp dây chằng nằm trong bao khớp nhưng vẫn nằm ngoài bao hoạt dịch). Ngoài ra các gân, cơ ở xung quanh bao khớp cũng có tác dụng như một dây chằng. Phần lớn dây chằng không có tính đàn hồi nhưng chắc. Tuy nhiên bằng những bài tập có hệ thống, có thể cải thiện tính đàn hồi của hệ thống dây chằng, làm tăng độ linh hoạt của khớp.[6], [10] e. Bao hoạt dịch Là 1 bao thanh mạc lót ở mặt trong bao khớp ở 2 đầu xương và xung quanh sụn bọc mà không phủ lên sụn, bao tiết dịch đổ vào khớp, làm trơn, cho khớp cử động dễ dàng. f. Ổ khớp: là khe kín do màng trong của bao khớp tạo nên, bên trong có chứa chất dịch khớp. 1.4. Hoạt động bình thƣờng của khớp - Ở một khớp bình thường thì giữa các đầu xương có sụn đóng vai trò là giảm ma sát và giảm áp lực lên các khớp trong các hoạt động hàng ngày. Bao quanh mặt trong các khớp là một lớp màng mỏng (được gọi là màng hoạt dịch) tiết ra dịch khớp và đóng vai trò như một cái túi. Dịch khớp rất quan trọng vì nó cung cấp chất dinh dưỡng để nuôi sụn, làm sụn khoẻ mạnh và có tác dụng bôi trơn cần thiết cho khớp. - Bao quanh khớp và bao hoạt dịch là bao khớp – một lớp ngoài dai giữ cho mọi thành phần liên kết với nhau - đó là gân, dây chằng, làm khớp có khả năng vận động nhưng vẫn cố định vị trí. Bất kỳ thành phần nào nói trên bị tổn thương đều gây đau và sưng khớp, dẫn đến nguy cơ mất chức năng vần động của khớp ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào thành phần bị tổn thương.[5] 1.5. Chức năng của khớp Trong cơ thể người sống khớp có 3 chức năng quan trọng: - Hỗ trợ cho sự ổn định vị trí của cơ thể. - Tham gia vào việc vận động các phần cơ thể và tương hỗ lẫn nhau. - Chuyển động cơ thể để di chuyển trong không gian. 4 Thang Long University Library CHƢƠNG 2 BỆNH HỌC VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 2.1. Định nghĩa viêm khớp dạng thấp[3] Viêm khớp dạng thấp là một bệnh viêm không đặc hiệu xảy ra ở các khớp gây tổn thương màng hoạt dịch, sụn khớp và đầu xương dưới sụn. Bệnh thường diễn biến mạn tính dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp, gây tàn phế cho người bệnh. 2.2. Tổn thƣơng bệnh học [6] Tổn thương bệnh lý đầu tiên trong bệnh VKDT là sự hoạt hóa và sự thương tổn các tế bào (TB) nội mạc của các vi mạch máu màng hoạt dịch, điều đó gợi ý yếu tố bệnh hoặc khởi phát hiện đến màng hoạt dịch bằng đường mạch máu. Tổn thương căn bản của VKDT là hiện tượng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch bao gồm: - Giãn tĩnh mạch và phù nề màng hoạt dịch. - Lắng đọng chất tơ huyết ở màng trên TB hình lông hoặc dưới lớp liên bào phủ. - Thâm nhập nhiều lymphocyte và plasmocyte, có khi tạo thành những đám dày đặc, gọi là nang dạng thấp. - Màng hoạt dịch bám vào phần đầu xương chỗ tiếp giáp với sụn gọi là màng máu (pannus) có thể xâm lấn vào xương gây nên các hình ảnh bào mòn xương trên X quang. - Các tổn thương này tuần tự qua 3 giai đoạn chính: + Giai đoạn 1: Màng hoạt dịch phù nề, xung huyết, xâm nhập nhiều TB viêm, đặc hiệu là Neutrophile. + Giai đoạn 2: Hiện tượng phù nề được thay thế bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các TB hình lông và lớp liên bào phủ. Các TB viêm có 5 thành phần chính là lymphocyte. Quá trình tăng sinh này ăn sâu vào đầu xương dưới sụn gây nên tổn thương xương. + Giai đoạn 3: Sau một thời gian dài, tổ chức này phát triển thay thế cho hiện tượng viêm, dẫn đến dính khớp và biến dạng khớp. 2.3. Nguyên nhân của viêm khớp dạng thấp VKDT là một bệnh tương đối phổ biến, nhưng nguyên nhân của bệnh vẫn còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Gần đây người ta cho rằng VKDT là một bệnh tự miễn, với sự tham gia của các yếu tố sau: - Tác nhân gây bệnh: có thể là vi rút, vi khuẩn dị nguyên nhưng chưa được xác định chắc chắn. - Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính (70-80% bệnh nhân là nữ) và tuổi (60-70% gặp ở người trên 30 tuổi). - Yếu tố di truyền: VKDT có tính gia đình, có liên quan với kháng nguyên hoá hợp tổ chức HLA DR4 ( gặp 60-70% bệnh nhân có yếu tố này, trong khi tỷ lệ này ở cộng đồng chỉ là 30%). [6] - Các yếu tố thuận lợi khác: môi trường sống ẩm thấp, cơ thể suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật. Bệnh VKDT là bệnh mang tính xã hội vì tỷ lệ mắc cao, bệnh diễn biến kéo dài, hậu quả dẫn đến tàn phế. 2.4. Triệu chứng của viêm khớp dạng thấp[7] 2.4.1. Lâm sàng a. Triệu chứng tại khớp: - Vị trí khớp tổn thương: hay gặp ở khớp ngón tay, khớp cổ tay, khớp bàn ngón chân, khớp cổ chân, khớp gối, khớp khuỷ, khớp vai, khớp háng. - Đặc điểm tổn thương khớp: + Chủ yếu sưng đau, ít nóng đỏ. + Đau có tính chất đối xứng. + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng. + Đau tăng về đêm. 6 Thang Long University Library Hình 2: Hình ảnh viêm khớp dạng thấp - Giai đoạn muộn: các khớp tổn thương lâu ngày dẫn đến teo cơ, cứng khớp, biến dạng khớp, lệch trục. Hay gặp ở các khớp bàn tay, các khớp bàn chân làm cho ngón có hình thoi do các ngón gần sưng to phì đại, bàn tay lệch trục. b. Triệu chứng ngoài khớp - Bệnh nhân mệt mỏi, sốt nhẹ, chán ăn, giảm cân, da xanh nhẹ. - Giai đoạn muộn xuất hiện hội chứng Sjogren đặc trưng bởi viêm khớp có giảm bài tiết nước bọt và nước mắt. - Có thể tìm thấy hạt dưới da (gọi là hạt thấp) ở 25% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Hạt dưới da xuất hiện ở gần khớp tổn thương. 2.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Chụp X quang khớp viêm: + Những biến đổi chung: Giai đoạn đầu: tình trạng mất vôi ở đầu xương và hình ảnh cản quang tổ chức cạnh khớp. Giai đoạn sau: hình ảnh khuyết xương dưới sụn, tổn thương sụn khớp dẫn đến hẹp khe khớp. Giai đoạn cuối phá hủy sụn khớp, hẹp và dính khớp. + Hình ảnh X quang đặc hiệu: Chụp bàn tay hai bên, tổn thương xuất hiện sớm và có tính chất đặc hiệu. Theo Steinbroker chia làm 4 mức độ: Mức độ I: thưa xương, chưa có biến đổi cấu trúc của khớp. 7 Mức độ II: biến đổi một phần sụn khớp và đầu xương. Hẹp khe khớp vừa, có một ổ khuyết xương. Mức độ III: biến đổi rõ phần đầu xương, sụn khớp. Khuyết xương, hẹp khe khớp nhiều, bán trật khớp, lệch trục. Mức độ IV: khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp. - Xét nghiệm máu: + Công thức máu: hồng cầu giảm nhẹ, nhược sắc, bạch cầu có thể tăng hoặc giảm. + Tốc độ máu lắng tăng, sợi huyết tăng. + CRP tăng. + Điện li protein: abumin giảm, glubomin tăng. - Xét nghiệm miễn dịch học: Tìm yếu tố dạng thấp trong máu, trong dịch khớp có yếu tố dạng thấp ( > 80% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp). - Soi khớp: Có viêm, tăng sinh màng sụn khớp bị phá huỷ với những vết loét, bào mòn sụn. - Sinh thiết màng hoạt dịch: Có 5 tổn thương cơ bản. + Tăng sinh các nhung mao của màng hoạt dịch. + Tăng sinh lớp TB phủ hình lông thành nhiều TB. + Có các đám hoại tử dạng tơ huyết. + Tổ chức đệm tăng sinh mạch máu. + Tế bào viêm xâm nhập tổ chức đệm. Có từ 3 tổn thương trở nên thì có ý nghĩa chẩn đoán. - Xét nghiệm dịch khớp: Có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh, thường chọc hút dịch khớp gối. Trong VKDT thì số lượng dịch ít từ 10-15 ml loãng màu vàng nhạt, độ nhớt giảm, lượng muxin dịch khớp giảm, TB nhiều nhất là đa nhân trung tính, ít lympho bào. Có khoảng 10% TB hình chùm nho (ragocyte), đó là những bạch cầu đa nhân trung tính mà trong bào tương có chứa nhiều hạt nhỏ là các phức hợp miễn dịch kháng nguyên – kháng thể. 8 Thang Long University Library 2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán Cho đến nay cả thế giới còn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh VKDT của ACR 1987 (American of Rheumatology). - Cứng khớp buổi sáng (Morning siffness). - Viêm khớp/Sưng phần mềm (Arthritis/Soft tissue swelling) ở ít nhất 3 nhóm (trong số 14 nhóm khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gỗi, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân 2 bên). - Viêm (Arthritis) các khớp ở tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay. - Đối xứng (Symmetrical arthritis). - Nốt thấp (Rheumatic Nodules). - Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatic Factor) trong huyết thanh. - Những biến đổi đặc trưng trên X quang (Characteristics radiographic): vôi hình dải/sỏi mòn/khuyết xương ở bàn tay, bàn chân/hẹp khe khớp/dính khớp… 2.6. Biến chứng của viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp gây hạn chế vận động và đau khớp và cũng có thể gây mệt mỏi. Hạn chế vận động khiến người bệnh khó thực hiện các công việc hằng ngày như xoay nắm đấm của hoặc cầm bút. Việc trải qua và chịu đựng tình trạng đau và diễn biến thất thường của bệnh viêm khớp dạng thấp có thể dẫn đến tình trạng trầm cảm ở người bệnh [4]. Trong thực tế, người bị viêm khớp dạng thấp có thể bị tàn phế cùng phải ngồi xe lăn vì tổn thương các khớp gây giảm hoặc mất khả năng đi lại. Ngày nay, tàn phế ở bệnh nhân VKDT ít xảy ra vì có các phương pháp điều trị và chăm sóc tốt hơn.[9], [11] 9 2.7. Tiên lƣợng [5] - Diễn biến của bệnh rất khác nhau giữa các BN. - Sau khi khởi bệnh 10 năm: 10-15% BN bị tàn phế, phải cần đến sự trợ giúp của người khác (Giai đoạn III&IV theo Steinbrocker). - Tỷ lệ tử vong tăng ở những BN sớm bị suy giảm chức năng vận động. - Các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong ở BN VKDT gồm: + Bệnh lý tim mạch. + Nhiễm trùng. + Loãng xương. + Các bệnh liên quan đến các thuốc kháng viêm Steroid và NSAIDs. - Khả năng làm việc giảm, đặc biệt khi người bệnh trên 50 tuổi, lao động nặng. - Tỷ lệ thay đổi đặc trưng của bệnh VKDT trên X quang: + Sau khỏi bệnh 2 năm: khoảng 50%. + Sau khỏi bệnh 5 năm: khoảng 80%. 2.8. Nguyên tắc điều trị 2.8.1. Điều trị nội khoa a. Viêm khớp dạng thấp mức độ nhẹ - Chủ yếu áp dụng vật lý trị liệu chườm nóng hoặc chườm lạnh. - Kết hợp với luyện tập trị liệu. - Nghỉ ngơi đúng mức. - Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid như: diclofenac, indomethaxin, voltaren… b. Viêm khớp dạng thấp thể vừa: ( có tổn thương khớp trên X quang) - Chủ yếu dùng thuốc giảm đau, chống viêm không steroid như: diclofenac, indomethaxin, Ibuprofen. - Điều trị kết hợp: vật lý trị liệu, châm cứu. c. Viêm khớp dạng thấp thể nặng - Dùng corticoid: prenisolon, depersolon… - Thuốc giảm miễn dịch: methotrexat, cyclophosphamid, imuran… 10 Thang Long University Library 2.8.2. Điều trị ngoại khoa [17] - Điều trị ngoại khoa được chỉ định trong trường hợp viêm một vài khớp kéo dài mà điều trị nội khoa không hiệu quả khớp viêm và tràn dịch; thường mổ cắt bỏ màng hoạt dịch.. - Điều trị ngoại khoa để phục hồi chức năng một số khớp bị biến dạng nặng, phá hủy nhiều bằng phương pháp: thay khớp nhân tạo, cắt đầu xương, chỉnh hình khớp, hoặc làm dính một số khớp tránh biến chứng nguy hiểm. 2.8.3. Điều trị bằng lý trị liệu Trong VKDT điều trị bằng lý trị liệu và phục hồi chức năng là một biện pháp quan trọng và bắt buộc nhằm tránh được thấp nhất các di chứng, trả lại khả năng lao động nghề nghiệp cho BN và tái hoà nhập cộng đồng .Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Qua đó làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. 11 CHƢƠNG 3 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 3.1. Vai trò của chăm sóc Việc chăm sóc và phục hồi chức năng các khớp cho bệnh nhân VKDT cần được thực hiện sớm và tuỳ thuộc vào tình trạng tiến triển của bệnh mà người điều dưỡng chăm sóc và hỗ trợ phù hợp. Dù bất kỳ giai đoạn nào của bệnh thì công tác chăm sóc cũng rất quan trọng. Phục hồi chức năng cũng cần được tiến hành ngay để giúp làm giảm các biến chứng cho người bệnh sau này. 3.2. Quy trình điều dƣỡng 3.2.1. Nhận định Bệnh nhân bị VKDT thường là một bệnh có tính chất mãn tính, có thể để lại hậu quả nghiêm trọng. Tuỳ theo giai đoạn, bệnh có thể ảnh hưởng đến chức năng vận động của cơ thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng nếu chúng ta không điều trị và chăm sóc chu đáo. Nhận định dựa vào kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe). - Các thông tin chung: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện. - Hỏi bệnh - Lý do vào viện - Tiền sử bệnh - Khai thác tìm nguyên nhân và yếu tố nguy cơ - Khám lâm sàng - Hỏi chi tiết về vị trí đau các khớp và tính chất đau: + Đau ở những khớp nào, thời gian đau. + Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng không? 12 Thang Long University Library + Hạn chế vận động, mức độ hạn chế, có tự phục vụ được bản thân như đi lại, tắm rửa, mặc quần áo… hay không? + Có sốt, có chán ăn, giảm cân không? - Quan sát và khám thực thể: + Quan sát khớp viêm có đối xứng hai bên, xem khớp viêm có sưng không? + Quan sát các cơ quanh khớp viêm có teo cơ, loạn dưỡng, yếu cơ… + Sờ khớp viêm đánh giá nhiệt độ. + Đánh giá tình trạng sưng, tràn dịch khớp. - Tham khảo hồ sơ bệnh án + Kết quả chụp X quang, CT Scan… + Các xét nghiệm cận lâm sàng, huyết học, sinh hoá… ( nằm trong giới hạn bình thường hay không bình thường) 3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng Một số chẩn đoán có thể gặp trong bệnh VKDT - Sưng, đau, cứng khớp liên quan đến tình trạng các khớp bị viêm. *Kết quả mong đợi : Các khớp giảm được sưng đau, tình trạng viêm khớp được cải thiện - Nguy cơ teo cơ liên quan đến hạn chế vận động do đau. *Kết quả mong đợi : Người bệnh tăng cường được khả năng vận động, giảm được nguy cơ teo cơ. - Lo lắng liên quan đến chưa hiểu biết về bệnh (bệnh tái phát, điều trị không khỏi hoàn toàn). *Kết quả mong đợi : Người bệnh có thể hiểu rõ hơn về bệnh của mình sau khi được tư vấn - Nguy cơ xuất huyết tiêu hoá liên quan đến dùng thuốc kháng viêm dài. *Kết quả mong đợi : Người bệnh biết cách dùng thuốc đúng cách và không xảy ra tai biến trong khi dùng thuốc - Nguy cơ tàn phế liên quan đến tiến triển và di chứng của bệnh. *Kết quả mong đợi : Người bệnh tự phục vụ được bản thân, nâng cao chất lượng cuộc sống 13 3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ liệu để xác định nhu cầu cần thiết của người bệnh để đưa ra kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tuỳ từng trường hợp cụ thể. - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn : Mạch, huyết áp, nhiệt độ 2l/ngày, và các dấu hiệu bất thường xảy ra - Can thiệp y lệnh : Thực hiện thuốc,làm xét nghiệm ... - Giảm đau và giảm khó chịu cho bệnh nhân. - Tăng khả năng vận động cho bệnh nhân. - Giảm lo lắng cho bệnh nhân. - Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân. - Vệ sinh thân thể cá nhân cho người bệnh 1l/ngày. - Giáo dục sức khoẻ, tư vấn cho người bệnh biết cách tập đúng phương pháp để đạt kết quả tốt nhất Kết quả đạt được là bệnh nhân hiểu được bệnh của mình để phối hợp cùng với sự giúp đỡ của nhân viên y tế nhằm tăng khả năng tự chăm sóc làm cải thiện tình trạng viêm khớp cho bệnh nhân. 3.2.4. Thực hiện kế hoạch Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần được thực hiện hàng ngày trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời. a. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp hàng ngày. Dấu hiệu mệt mỏi, da, niêm mạc. khả năng vận động, đi lại và tự phục vụ nhu cầu cá nhân bản thân của người bệnh. - Theo dõi các biểu hiện đau của bệnh nhân. Đau là 1 trong 5 dấu hiệu sinh tồn. Đau có thể được đánh giá thông qua cường độ đau hoặc thời gian 14 Thang Long University Library đau và cường độ đau. Người điều dưỡng có thể đánh giá đau cuả người bệnh thông qua thang điểm đau The book Mayo Clinic Chronic Pain: thang điểm đau được tính từ 1 đến 10, với 0 điểm là không đau và 10 điểm là đau không thể chịu đựng. 0-1 No pain ( không đau) 2-3 Mild pain (đau nhẹ) 4-5 Discomforting – moderate pain ( đau trung bình) 6-7 Discomforting – severe pain ( đau dữ dội ) 8-9 Intense – very severe pain ( đau rất dữ dội) 10 Unbearable pain ( đau không thể chịu đựng) b. Chăm sóc cơ bản - Chăm sóc da: hàng ngày thay quần áo, tắm rửa, thay ga chải giường ít nhất 1 lần/ngày. - Chăm sóc răng miệng: đánh răng ít nhất 2 lần/ngày. Đối với những bệnh nhân không tự chăm sóc được thì lau miệng bằng gạc hoặc vải ướt sạch. - Chăm sóc tiêu hoá: theo dõi màu phân có lẫn máu không hoặc màu đen không? - Chăm sóc thần kinh: xác định mức độ hiểu biết về bệnh của người bệnh, mức độ lo lắng về bệnh. - Chăm sóc tiết niệu: theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày và ghi vào bảng theo dõi. c. Can thiệp y học: Hàng ngày tiêm thuốc và cho bệnh nhân uống thuốc theo đúng giờ ghi trong bệnh án. Theo dõi tác dụng phụ của thuốc. 15 - 8h15 : Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp (ghi bảng theo dõi) - 9h : Thực hiện tiêm thuốc hoặc uống thuốc theo y lệnh. - 10h : Chiếu laser, bước sóng ngắn 20- 30 phút. - 10h30: Tập vận động khớp cho bệnh nhân. - 11h: Khám để đánh giá mớc độ đau của người bệnh. - 11h30: Cho bệnh nhân ăn cơm theo chế độ ăn của bệnh viện - 13h30: Đo đáu hiệu sinh tồn cho người bệnh (ghi bảng theo dõi). - 14h: Xoa bóp mỗi khớp viêm 5 phút - 14h30: Cho bệnh nhân uống thuốc hoặc tiêm thuốc theo y lệnh. - 15h: Chiếu đèn hồng ngoại cho BN 20 phút - 15h30: Tư vấn cho BN và người nhà BN, động viên giải thích những vấn đề thắc mắc cho BN - 16h: Hướng dẫn và giúp BN tắm rửa, thay ga giường, quần áo viện - 16h30: Hướng dẫn BN cách tự luyện tập hàng ngày, hướng dẫn cách phòng và theo dõi tác dụng phụ của thuốc - 17h: Cho BN ăn cơm theo chế độ ăn của bệnh viện, ngoài ra khuyến khích BN ăn thêm nhiều hoa quả và sinh tố d. Tăng cường niềm lạc quan tinh thần cho người bệnh Những đau đớn và khó chịu của bệnh tật, sự hạn chế vận động, khả năng chăm sóc bản thân, khó khăn về di chuyển, sự phụ thuộc vào người thân về sinh hoạt và kinh tế… khiến người bệnh có nhiều sắc thái cảm xúc khác nhau. Họ có thể hay cáu kỉnh, muốn mọi người xung quanh quan tâm chăm sóc hơn, hoặc chán nản bi quan, lo lắng về bệnh tật, không muốn cố gắng, thiếu nghị lực…Điều dưỡng cần kết hợp cùng với gia đình bệnh nhân hiểu và thông cảm cho bệnh nhân, cổ vũ động viên niềm lạc quan tin tưởng, khuyên bệnh nhân chịu khó tập luyện, duy trì hoạt động sinh hoạt hàng ngày, cố gắng độc lập tối đa để tránh tàn phế. 16 Thang Long University Library e. Đảm bảo chế độ dinh dưỡng Hình 3 Chế độ dinh dưỡng và sinh hoạt có ảnh hưởng rất lớn đến việc phòng ngừa cũng như điều trị viêm khớp dạng thấp. Hiện nay nghiên cứu cho thấy bệnh VKDT thường liên quan đến những vấn đề của hệ miễn dịch hơn là sự hư tự nhiên của khớp theo thời gian hoặc tuổi tác. Tiến sỹ Andrew Nichison, một nhà nghiên cứu y tế dự phòng của Mỹ cho biết ở hơn 2/3 số người bị thấp khớp hệ kháng nhiễm của cơ thể đã nhận dạng nhầm những yếu tố tự nhiên hoặc vô hại ( thường là một số protein trong các loại động vật hoặc những chế phẩm từ sữa) như những tác nhân lạ và tấn công chúng. Quá trình này đã tạo ra sự kích thích và viêm nhiễm. Bệnh viêm khớp, sự viêm nhiễm đã thúc đẩy sự giải phóng các chất chuyển hóa có hại. Điều này càng làm tăng thêm mức độ tổn thương cho các mô ở vùng khớp làm cho tình trạng viêm nhiễm ngày càng trầm trọng thêm. Đây là cơ chế tự miễn dịch đã được lập trình sẵn từ các gen di truyền mà cho đến nay khoa học vẫn chưa có cách khắc phục. Thông thường, vì không thay đổi được cơ chế miễn dịch, chu kỳ viêm và dùng thuốc chống viêm cứ tiếp tục phải tái diễn. Đây chính là một bi kịch cho 17 người bệnh vì dùng thuốc ức chế miễn dịch lâu dài sẽ làm giảm khả năng chống lại các vi trùng gây bệnh và vì những phản ứng phụ nguy hại mà các thuốc kháng viêm có thể gây ra như xuất huyết tiêu hoá, loãng xương, phù… Do đó, một biện pháp quan trọng trong điều trị VKDT là chặn đứng và kiểm soát được các yếu tố nguy cơ dẫn đến dây chuyền. Điều này phải bắt đầu từ việc nhận dạng và điều chỉnh chế độ ăn uống để loại bỏ hoặc hạn chế các tác nhân gây bệnh. Ngày nay các nhà dinh dưỡng cho biết những loại rau xanh và ngũ cốc thô, các loại đậu, các loại hạt còn nguyên lớp vỏ lụa bên ngoài chứa nhiều chất xơ, sinh tố và khoáng chất có tính năng giải độc, chống béo phì và tăng cường sức đề kháng, những yếu tố hữu ích cho việc điều trị và phục hồi bệnh khớp [6], [18]. Bệnh nhân VKDT thường chán ăn, mệt mỏi và thiếu máu nhẹ… có thể giúp đỡ họ với những giải pháp sau: - Hướng dẫn họ chọn các loại thức ăn cung cấp nhiều năng lượng như: thực phẩm có nhiều protein, rau quả tươi, các vitamin, sắt để giúp phục hồi tổ chức. - Với bệnh nhân không quá béo thì động viên khuyến khích bệnh nhân ăn nhiều. - Chia làm nhiều bữa nhỏ, ăn nhiều thức ăn có giá trị dinh dưỡng: thịt cá trứng sữa… - Với bệnh nhân quá béo, cần hướng dẫn ăn giảm năng lượng để giảm cân nhằm giảm gánh nặng cho khớp, tránh làm tổn thương thêm cho khớp. 3.2.5. Giáo dục sức khoẻ Ngoài việc tuân thủ điều trị thì BN VKDT cần có chế độ sinh hoạt hợp lý. Khi người bệnh xuất viện thì nhân viên y tế hướng dẫn người bệnh các động tác cần tránh và động tác cần làm. Một số lời khuyên giúp BN có thói quen lao động và sinh hoạt tốt BN cần ưu tiên đến sự tiện lợi. Cần tránh các động tác có hại đối với khớp và thay thế bằng các động tác giữ gìn khớp. Cố gắng trong phạm vi có thể, giữ được khớp trục bàn tay (đi qua ngón tay thứ 18 Thang Long University Library ba) khi kéo dài trục của cẳng tay. Không nên cử động cổ tay mà làm bàn tay bị lệch sang một bên. Đặc biệt chú ý khi viết. Cần chọn những đồ vật to dễ dàng cầm nắm, khi các khớp ngón tay bị cứng. Không mang đồ vật bằng cách nắm các ngón tay lại. Không nên cố vặn mở nắp nút chai hay lọ mà hãy dùng dụng cụ mở nút chai. Tránh ấn nút bằng ngón tay mà hãy dùng lòng bàn tay chẳng hạn. Không mang đồ vật bằng cách nắm các ngón tay lại. Ví dụ không nên mang chảo bằng cách cầm cán chảo mà nên nhấc cả chảo lên bằng 2 tay. Thường xuyên tập thể dục thể thao: Nếu đau xuất hiện khi vận động thì không nên nản chí. Người bệnh chỉ cần mang dụng cụ giúp đỡ và thay đổi một số động tác là có thể tiếp tục hoạt động. Có thể tập tĩnh, tức là chỉ cần tập luyện với lực có đối kháng thay vì vận động, hay tập luyện những bài tập thể dục ngắn tại nhà. Các bài tập thể dục cho bàn tay giúp duy trì sự mềm dẻo khớp cổ tay và ngón tay. Các bài tập cho chân giúp cho đứng vững và đi lại tốt hơn. Bệnh nhân cần duy trì hoạt động thể lực đầy đủ và tiếp tục các sinh hoạt hàng ngày, nhưng cần tránh các hoạt động không cần thiết [6]. Người bệnh cần có hoạt động thể chất thường xuyên như đi bộ, đi xe đạp, bơi lội theo khả năng của mình. Nếu tập được thể thao thì vẫn tiếp tục. Tuyệt đối không được tác động cột sống khi đau cổ, vì các tổn thương cột sống có thể nặng lên sau khi làm thủ thuật này, và có các biến chứng là tai biến mạch máu não, di chứng thần kinh không hồi phục được. Hình 4 19 Hướng dẫn người nhà người bệnh cùng luyện tập cùng với người bệnh, thường xuyên theo dõi những tiến triển cuả người bệnh. Động viên người bệnh tham gia các hoạt động của xã hội để vượt qua những mặc cảm của bệnh tật, nhanh hồi phục sức khoẻ hoà nhập cộng đồng. - 16h40: Lượng giá: + T ình trạng viêm đau của BN được cải thiện. + Khả năng vận động của BN tốt hơn. +BN Hiểu rõ được bệnh của mình và yên tâm điều trị. +BN tự vận động, tập thể dục để nâng cao sức khoẻ. 20 Thang Long University Library