Tài liệu Chăm sóc phục hồi chức năng giai đoạn sớm cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CHĂM SÓC, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GIAI ĐOẠN SỚM CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Sinh viên thực hiện : Nguyễn Thị Hân Mã sinh viên : B00004 Chuyên ngành : Điều Dưỡng Hà Nội - 2011 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Khoa điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo những điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề. Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Th.s Bs Phan Văn Đức là người thầy hướng dẫn, mặc dù rất bận rộn với công việc nhưng thầy đã giành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu, giúp tôi thực hiện chuyên đề này. Với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành chuyên đề này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sĩ và nhân viên của khoa Thần kinh Bệnh Viện Bạch Mai, khoa Phục hồi chức năng, khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để viết chuyên đề này Tôi cũng chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp và bè bạn của tôi đã ủng hộ, cổ vũ, động viên tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng kính yêu đến cha mẹ, chồng con và những người thân trong gia đình đã dành cho tôi tình thương vô bờ để tôi có điều kiện học tập và trưởng thành như ngày hôm nay. Hà Nội, 20 tháng 1 năm 2011 Nguyễn Thị Hân Thang Long University Library MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 2 1.1 Giải phẫu sinh lý tuần hoàn não ................................................................. 2 1.1.1 Giải phẫu mô tả ..................................................................................... 2 1.1.2. Giải phẫu bệnh lý ................................................................................. 3 1.1.3. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não .................................. 4 1.2. Đặc điểm bệnh học của TBMMN .............................................................. 5 1.2.1. Định nghĩa ............................................................................................ 5 1.2.2. Phân loại ............................................................................................... 5 1.2.3. Những yếu tố nguy cơ ........................................................................... 6 1.2.4. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 7 1.2.5 Các thương tật thứ cấp thường gặp ........................................................ 8 1.2.6. Cận lâm sàng ........................................................................................ 9 1.2.7. Tiến triển và biến chứng ......................................................................... 9 1.2.8. Nguyên tắc điều trị ................................................................................ 9 CHƯƠNG 2: CHĂM SÓC, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG.................................... 10 2.1 Vai trò của chăm sóc và phục hồi chức năng .......................................... 10 2.2 Qui trình điều dưỡng ................................................................................. 10 2.2.1 Nhận định ............................................................................................. 10 2.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng ......................................................................... 12 2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc......................................................................... 12 2.2.4 Thực hiện kế hoạch............................................................................... 14 2.2.4.1 Theo dõi ....................................................................................... 14 2.2.4.2 Can thiệp y lệnh ........................................................................... 15 2.2.4.3 Chăm sóc cơ bản .......................................................................... 16 2.2.4.4 Phục hồi chức năng ...................................................................... 18 2.2.4.5 Giáo dục sức khỏe ........................................................................ 26 2.2.5 Đánh giá .............................................................................................. 27 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ PHCN Phục hồi chức năng TBMMN Tai biến mạch máu não OMS Tổ chức y tế thế giới Thang Long University Library DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ các động mạch của não .................................................................... 2 Hình 1.2. Hình ảnh nhồi máu não .............................................................................. 6 Hình 1.3. Hình ảnh chảy máu não .............................................................................. 6 Hình 2.1. Hình ảnh đo huyết áp ................................................................................. 15 Hình 2.2. Hình ảnh phụ bác sỹ làm thủ thuật ............................................................. 15 Hình 2.3. Hình ảnh cho người bệnh ăn qua sonde ...................................................... 17 Hình 2.4. Tư thế nằm nghiêng sang bên liệt ............................................................... 19 Hình 2.5. Tư thế nằm nghiêng sang bên lành ............................................................. 20 Hình 2.6. Tư thế nằm ngửa ........................................................................................ 20 Hình 2.7. Cách lăn sang bên liệt ................................................................................ 21 Hình 2.8. Cách lăn sang bên lành............................................................................... 21 Hình 2.9. Tập gấp và duỗi khớp vai ........................................................................... 22 Hình 2.10. Tập gấp và duỗi khớp khuỷu .................................................................... 22 Hình 2.11. Tập gấp và duỗi khớp cổ tay .................................................................... 23 Hình 2.12. Tập gấp các ngón tay ............................................................................... 24 Hình 2.13. Tập xoay khớp háng ................................................................................. 25 Hình 2.14. Tập duỗi khớp gối .................................................................................... 25 Hình 2.15. Tập gấp và duỗi khớp cổ chân .................................................................. 26 Hình 2.16. Tập vận động các ngón chân .................................................................... 26 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong nhiều năm qua, tai biến mạch máu não (TBMMN) đã và đang là một thách thức lớn đối với nền y học thế giới cũng như ở Việt Nam. Tỷ lệ bệnh nhân TBMMN ngày càng gia tăng do nhiều nguyên nhân khác nhau như cao huyết áp, xơ vữa động mạch, các bệnh van tim... TBMMN có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề.[4],[7],[8] Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) nguyên nhân tử vong do TBMMN rất cao chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh thần kinh và là nguyên nhân tử vong thứ hai sau các bệnh tim mạch.[12] Trong TBMMN gây ra các thương tật thứ cấp còn khá cao, theo Nguyễn Mạnh Chiến tỷ lệ thương tật thứ cấp nói chung là 39,5% trong đó loét do đè ép là 28,1%; nhiễm trùng phổi 13,2%, nhiễm trùng tiết niệu 11,0%, teo cơ 16,2%, co rút cơ 7,8% [9]. Việc phòng ngừa các thương tật thứ cấp như loét do đè ép, nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng tiết niệu, co rút cơ, bán trật khớp vai… là rất quan trọng vì những tổn thương thứ phát này có khi còn nguy hiểm hơn bệnh đầu tiên, làm cho người bệnh không thể phục hồi lại được có khi tàn tật suốt đời. Do đó đối với công tác điều dưỡng là vô cùng quan trọng, cần phải chăm sóc tốt, phục hồi chức năng (PHCN) ngay từ giai đoạn sớm để phòng ngừa, giảm tỷ lệ thương tật thứ cấp và giảm những di chứng nặng nề về sau [9] Y học ngày càng tiến bộ không ngừng, các phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại giúp cho việc chẩn đoán chính xác, điều trị hiệu quả, chăm sóc, PHCN tốt hơn. Khả năng phục hồi của người bị TBMMN và các thương tật thứ cấp phụ thuộc vào việc chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và PHCN. Vì vậy chúng tôi viết chuyên đề này với mục tiêu: 1. Mô tả các thương tật thứ cấp thường gặp ở người bệnh TBMMN giai đoạn sớm. 2. Lập kế hoạch chăm sóc, PHCN cho người bệnh liệt nửa người do TBMMN giai đoạn sớm. 1 Thang Long University Library CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý tuần hoàn não 1.1.1 Giải phẫu mô tả [8], [11], [12] Não được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch sống - nền. ĐM cảnh trong Đa giác Willis ĐM sống nền Hình 1.1. Sơ đồ các động mạch của não [13] - Hệ động mạch cảnh trong: + Vùng phân bố máu: Khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não. + Động mạch cảnh trong được tách ra từ động mạch cảnh chung tại máng cảnh, sau khi chui qua nền sọ đi vào trong não và được tách ra thành 4 nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mắt và động mạch mạc trước. Mỗi động mạch não chia làm 2 loại ngành: Loại ngành nông cung cấp máu cho vỏ não, ngành sâu đi vào trong não. 2 Có 2 nhánh sâu quan trọng là: Động mạch Heubner (nhánh của động mạch não trước) và động mạch thể vân ngoài còn gọi là động mạch Charcot (nhánh của động mạch não giữa). + Các nhánh bên khác: Động mạch thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng não và tai giữa... + Đặc điểm: Hệ thống nông và sâu độc lập nhau, các nhánh nông có nối thông với nhau, nhưng trong hệ thống hệ thống sâu các nhánh có cấu trúc chức năng của các nhánh tận. - Hệ động mạch sống - nền + Vùng phân bố máu: Thân não, tiểu não, mặt dưới thùy thái dương và thùy chẩm. + Động mạch phân bố máu cho thân não gồm 3 nhóm, chúng đi sâu vào thân não ở các vị trí khác nhau: Các động mạch trung tâm đi vào theo đường giữa. Các động mạch vòng ngắn đi vào theo đường bên trên. Những động mạch vòng dài đi bao quanh mặt bên của thân não và đi sâu theo đường sau bên. + Phân bố máu cho tiểu não có 3 động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu não sau dưới. + Thùy chẩm và mặt dưới của thùy thái dương được phân bố máu bởi động mạch não sau. Về giải phẫu chức năng, động mạch não sau là động mạch não tận. 1.1.2. Giải phẫu bệnh lý [7] - Nhánh sâu dễ vỡ và vì là động mạch tận nên khi xảy ra các rối loạn về huyết áp thì phải chống đỡ một mình, hơn nữa giữa hai hệ thống tưới máu khác nhau ở nơi ranh giới của hai động mạch khi có chênh lệch huyết áp cũng dễ bị vỡ mạch. - Nhánh nông thường chống đỡ tốt hơn với tình trạng huyết áp quá cao vì hệ thống vi mạch lớn lên có thể san sẻ bớt đi. Nhưng vì nhánh nông vốn lớn nên dễ bị viêm và do đó dễ bị tắc hoặc nếu có cục máu đông ở đâu đến thì cũng dễ gây lấp mạch. Như vậy nhồi máu não chủ yếu là do tắc nhánh nông. - Đối với các nhánh của chất trắng tuy là động mạch tận vẫn có khả năng chống đỡ tương đối tốt với huyết áp quá cao.Tuy thế vẫn có thể vỡ được và trong trường hợp đó có thể sinh ra khối máu tụ trong não, thường liên quan đến một dị dạng mạch não như túi phình mạch hoặc u mạch. 3 Thang Long University Library 1.1.3. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não[11], [12] - Lưu lượng tuần hoàn não + Theo Ingvar và Cộng sự, lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 49,8ml/100g não/phút (chất xám: 79,7ml/100g não/phút; chất trắng 20,5ml/100g não/phút). Ở trẻ em lưu lượng tuần hoàn não khu vực lớn hơn ở người lớn. Từ lứa tuổi 60 trở đi, lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng. Tốc độ tuần hoàn qua não: Ở người lớn, thời gian dòng máu qua não trung bình từ 6-10 giây. + Theo P. Kalvach(2002), lưu lượng tuần hoàn não (cerebral blood flow viết tắt là CBF) là 60ml/100g/min. Thể tích máu não (cerebral blood volume viết tắt là CBV) là 4-5ml/100g. Thời gian chuyển máu trung bình(mean transit time) 3, 2-3, 5 giây. - Những yếu tố điều hoà lưu lượng tuần hoàn não: + Sự tự điều hoà của tuần hoàn não (hiệu ứng Bayllis): Khi có sự thay đổi về huyết áp, mạch máu não tự co (khi tăng huyết áp) hoặc giãn (khi giảm huyết áp) để thay đổi sức cản duy trì lưu lượng máu tương đối ổn định qua não. Trong đó huyết áp trung bình (bình thường khoảng 90- 100mmHg) có vai trò rất quan trọng. Cơ chế tự điều hoà sẽ không có tác dụng khi huyết áp trung bình thấp hơn 60 hoặc cao hơn 150mmHg. Huyết áp trung bình được tính theo công thức sau: HATB = HATTr + 1/3 HAHS Trong đó : HATB : huyết áp trung bình HATTr: Huyết áp tâm trương HAHS : Huyết áp hiệu số + Điều hoà qua chuyển hoá: Khi tăng phân áp CO2 mạch máu giãn làm tăng lưu lượng tuần hoàn máu não và ngược lại tăng phân áp oxy động mạch dẫn đến co mạch và giảm lưu lượng tuần hoàn não đáng kể. + Ảnh hưởng của các yếu tố khác tới lưu lượng tuần hoàn não: Các chất làm giảm áp lực nội sọ (mannitol, glucose, ure, glycerol) dẫn tới làm tăng lưu lượng tuần hoàn não. 4 Gây mê làm tăng lưu lượng tuần hoàn não và làm giảm mức tiêu thụ oxy tới tổ chức não. Các thuốc gây ngủ làm giảm cả lưu lượng tuần hoàn não và mức tiêu thụ oxy của tổ chức não. Các thuốc giãn mạch (cavinton, papaverin, nitrit...) làm tăng nhẹ lưu lượng tuần hoàn não trong điều kiện các mạch máu não ở trạng thái bình thường. Các dịch truyền như Dextran làm tăng lưu lượng tuần hoàn não qua cơ chế tuần hoàn ngoại vi mạch. - Tiêu thụ oxy và glucose của não: Nhu cầu về O2 và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn định. Tế bào não không có dự trữ oxy còn glucose dự trữ chỉ đủ cung cấp cho não trong vòng 2 phút. 1.2. Đặc điểm bệnh học của TBMMN [1],[2],[7],[11] 1.2.1. Định nghĩa - Theo tổ chức y tế thế giới (OMS) đột quỵ não được định nghĩa như sau: + Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức năng của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do chấn thương sọ não. + Theo định nghĩa này một số trường hợp chảy máu dưới nhện sẽ không được xếp vào bệnh đột quỵ não (chảy máu dưới nhện mà bệnh nhân còn tỉnh táo, có đau đầu nhưng không có dấu hiệu tổn thương khu trú hệ thần kinh, cứng gáy không rõ rệt, không thường xuyên và không kéo dài được vài giờ). Để đánh giá tình hình TBMMN phải dựa vào 3 tỷ lệ sau đây. + Tỷ lệ mới mắc (incidence) theo OMS là 150 - 250/100.000 dân, ở nước ta nói chung từ 20-35/100.000, tại Huế là 27,71/100.000 dân theo điều tra năm 1989- 1994. + Tỷ lệ hiện mắc (prevalence) theo OMS là 500 -700/100.000 dân, ở nước ta nói chung từ 45-85/100.000 + Tỷ lệ tử vong trên 100.000 dân (nói lên tính trầm trọng của bệnh). Tỷ lệ này rất khác nhau giữa các nước, từ 35-240/100.000, ở nước ta 20-25/100.000 dân. 1.2.2. Phân loại [1],[2],[7] Người ta chia thành 2 thể chính sau: - Nhồi máu não: Trên cơ sở vữa xơ động mạch, tăng huyết áp, cục tắc được 5 Thang Long University Library hình thành tại chỗ gây huyết khối động mạch não hoặc tắc từ nơi khác đến gây tắc mạch não. Hình 1.2. Hình ảnh nhồi máu não - Chảy máu não và chảy máu dưới nhện: Do vỡ các phình mạch não hoặc vỡ các dị dạng động tĩnh mạch não. Hình 1.3. Hình ảnh chảy máu não 1.2.3. Những yếu tố nguy cơ [7] Theo tài liệu của tổ chức y tế Thế giới (1989) đối với mọi TBMMN cần chú ý tới các yếu tố nguy cơ sau: - Tăng huyết áp: Tâm thu, tâm trương đây là yếu tố quan trọng nhất . - Đái tháo đường: Nhất là đối với loại tai biến thiếu máu não phối hợp với tổn thương các mạch máu lớn - Bệnh tim: Là yếu tố quan trọng đối với tai biến thiếu máu não - Tai biến thoáng qua: Đối với mọi loại TBMMN - Béo phì là yếu tố quan trọng đối với các bệnh tim mạch và thứ phát đối với TBMMN 6 - Nghiện rượu - Nghiện thuốc lá - Tăng Lipid máu (tăng cholesterol máu hoặc lipoprotein (LDL) là yếu tố nguy cơ đối với thiếu máu cục bộ. Tăng hàm lượng lipid máu là nguy cơ quan trọng của xơ vữa động mạch. - Tăng acid uric máu, nhiễm khuẩn, yếu tố di truyền và gia đình. 1.2.4. Triệu chứng lâm sàng[1],[2],[3],[7],[8],[9]. TBMMN có rất nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau nên hình thái lâm sàng cũng rất đa dạng tuỳ theo từng nguyên nhân và mức độ chảy máu. Những biểu hiện lâm sàng của giai đoạn sớm: - Sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ: Thường gặp nhất là tăng huyết áp ở mức độ nhẹ hoặc vừa - Thay đổi về tri giác và nhận thức: Bệnh nhân có thể bị hôn mê trong trường hợp tổn thương não do chảy máu não hoặc khi tai biến xảy ra ở thân não - Rối loạn về tri giác, nhân thức ở các mức độ khác nhau: Lú lẫn, mất định hướng, giảm tập trung, rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ, tư duy, cảm xúc... - Khiếm khuyết vận động: Tuỳ vào tổn thương nguyên phát, vị trí và phạm vi tổn thương mạch máu mà các rối loạn vận động biểu hiện khác nhau: yếu nhẹ hay liệt hoàn toàn nửa người hay liệt nặng hơn một chi. Hội chứng khuyết não ở bao trong gây liệt nửa người thuần tuý vận động. Tổn thương bán cầu não do động mạch não giữa gây liệt nửa người, tay và mặt nặng hơn chân, kèm theo rối loạn ngôn ngữ và cảm giác....Tai biến của hệ thần kinh nền gây liệt nửa người kèm theo liệt giao bên của các dây thần kinh sọ não, có thể kèm theo hội chứng tiểu não và rối loạn thị trường..... - Các rối loạn giác quan: Cảm giác những rối loạn cảm giác có thể gặp ở bệnh nhân bị TBMMN gồm mất hoặc giảm cảm giác nông sâu gồm cảm giác đau, nóng, lạnh, rung, cảm giác sờ và cảm giác về vị trí. Thông thường những khiếm khuyết về cảm giác bị bỏ qua vì bệnh nhân ít kêu ca về nó. Rối loạn cảm giác thường được phục hồi hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn trong vòng tháng thứ nhất, tháng thứ 2 7 Thang Long University Library - Rối loạn cơ tròn: Đái ỉa không tự chủ hoặc bí đái, táo bón - Rối loạn về nuốt: Nuốt khó, nuốt sặc do liệt màn hầu, nếu tổn thương dây IX, X, XI không nhai được nếu tổn thương dây V - Rối loạn về nói: Nói khó, nói lắp, nói quá to hoặc quá nhanh… - Rối loạn kiểu thở, suy hô hấp - Rối loạn thần kinh thực vật và rối loạn trung tâm điều hoà thân nhiệt vã mồ hôi, tăng tiết đờm dãi, sốt cao hoặc ngược lại thân nhiệt hạ thấp, rối loạn nhịp tim, huyết áp dao động - Dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ: + Méo mồm, nhân trung bị lệch, chảy nước dãi về bên liệt, sụp mí, lác mắt, có thể giãn đồng tử (trong xuất huyết nặng hoặc vùng thân não) + Dấu hiệu màng não: Cổ cứng(+), Kernig(+) 1.2.5 Các thương tật thứ cấp thường gặp [3],[9] - Loét do đè ép: + Định nghĩa: Loét do đè ép (loét giường) là loét hình thành trên phần tổ chức gân xương của cơ thể khi người bệnh nằm hoặc ngồi lâu ép lên vùng đó. + Những vị trí hay bị loét: Vùng xương cùng, mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, mắt cá chân, vùng khuỷu, vùng gáy….. - Teo cơ: + Nếu người bệnh nằm lâu trên giường không hoạt động, không cử động bắt thịt sẽ giảm bớt sức mạnh và nhỏ lại. Có 2 loại teo cơ: teo cơ do mất thần kinh chi phối và teo cơ do không cử động. - Tình trạng co rút: Co rút là tình trạng co ngắn cơ và mô mềm làm hạn chế tầm vận động. - Các tổn thương do nhiễm trùng: + Nhiễm trùng phổi: Do liệt vận động nên người bệnh phải nằm lâu và ăn uống tại giường, 1 số người bệnh có rối loạn tri giác như: lơ mơ, hôn mê, phải đặt ống nội khí quản, mở khí quản, thở máy… rất dễ có nguy cơ bị nhiễm trùng đường hô hấp đặc biệt nhiễm trùng phổi. + Nhiễm trùng tiết niệu: Người bệnh bị TBMMN phải nằm lâu và có rối loạn tri giác phải đặt sonde tiểu có nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu cao. 8 - Các biến chứng về tim mạch: Hạ huyết áp tư thế, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch chi. - Bán trật khớp vai: Là sự mất một phần sự tiếp xúc bình thường của bề mặt khớp ổ chảo xương cánh tay. - Loãng xương: Là xương mềm yếu và có nhiều lỗ hơn sau khi mất chất vôi. Người bệnh nằm lâu ngày trong một thời gian dài mà không cử động sẽ bị loãng xương đặc biệt là ở những người lớn tuổi.[5] 1.2.6. Cận lâm sàng Ngoài các kỹ thuật kinh điển như chọc dịch não tuỷ để làm xét nghiệm, điện não đồ, soi đáy mắt còn có các kỹ thuật sau: - Chụp cắt lớp CT - Chụp cộng hưởng từ MRI - Chụp mạch não 1.2.7. Tiến triển và biến chứng [12] - Tỷ lệ tử vong do đột quỵ não trước đây đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư nhưng ngày nay đã đứng thứ 2 chỉ sau bệnh tim mạch. Khoảng 40% bệnh nhân đột quỵ có triệu chứng thần kinh nặng nề ngay từ đầu sẽ tử vong trong vòng 30 ngày. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân chảy máu não cao hơn nhồi máu não. - Khả năng sống sót: Khoảng 3/4 số bệnh nhân đột quỵ sống sót được qua 30 ngày, khoảng 1/3 bệnh nhân chảy máu não sống sót được qua giai đoạn cấp, trên 4/5 số bệnh nhân nhồi máu não sống sót tới ngày thứ 30. + Tỷ lệ tàn phế do đột quỵ não đứng đầu trong các bệnh thần kinh. 1.2.8. Nguyên tắc điều trị [1],[2], [7],[8] - Đảm bảo hô hấp - Duy trì huyết áp ổn định - Chống phù não - Thuốc chống đông - Thuốc làm tăng cường tuần hoàn não - Chăm sóc tích cực - Phục hồi chức năng hạn chế di chứng 9 Thang Long University Library CHƯƠNG 2 CHĂM SÓC, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG 2.1 Vai trò của chăm sóc và phục hồi chức năng [4] Việc chăm sóc và phục hồi chức năng cần toàn diện, sớm tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh. Ở giai đoạn cấp việc chăm sóc chiếm vị trí quan trọng, PHCN cũng đồng thời tiến hành ngay sẽ giúp phòng ngừa và làm giảm các biến chứng cho bệnh nhân trong cả thời kỳ cấp tính cũng như về lâu dài. 2.2 Qui trình điều dưỡng 2.2.1 Nhận định [1],[2],[8],[9] Bệnh nhân bị TBMMN thường là một bệnh cấp tính, diễn biến kéo dài, có thể ngày càng nặng dần tùy theo từng nguyên nhân và mức độ tổn thương, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng người bệnh nếu chúng ta không điều trị và chăm sóc chu đáo. Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe) - Các thông tin chung: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện - Hỏi bệnh - Lý do vào viện - Tiền sử bệnh - Khai thác tìm nguyên nhân, yếu tố nguy cơ - Khám lâm sàng - Cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh…. - Chụp CT- scanner - Toàn trạng: + Tri giác (điểm Glasgow): bình thường 15 điểm (mắt 4 điểm, lời nói 5 điểm, vận động 6 điểm) + Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp) + Thể trạng (béo, gầy, trung bình) - Tình trạng về thần kinh, tâm thần + Có liệt thần kinh sọ hay các dây thần kinh khác? 10 + Yếu hoặc liệt nửa người một bên + Mất hoặc rối loạn cảm giác của một bên nửa người + Cơ nửa người co cứng hoặc mềm nhẽo + Rối loạn ngôn ngữ do hiểu kém hoặc diễn đạt kém + Mất các cử động quen thuộc: chải đầu, mặc áo.... vụng về, khó khăn + Rối loạn về nói: nói khó, nói lắp hoặc nói quá to, nhanh quá... + Rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt sặc.... - Tim mạch: + Huyết áp cao hay thấp? + Nhịp tim? Tần số, có rối loạn nhịp? - Tình trạng hô hấp: + Tần số thở/phút (14-25 lần/phút, dưới 15 lần/phút hay trên 25 lần/phút) + Kiểu thở (thở ngực, thở bụng) + Rì rào phế nang (rõ hay giảm) + Xuất tiết đờm dãi (có hay không) + Khả năng ho khạc hiệu quả: bình thường, yếu hay không ho được + Bệnh nhân tự thở, thở có sự trợ giúp của máy thở hay qua ống nội khí quản, mở khí quản. - Tình trạng bài tiết, tiêu hoá: + Tiêu hoá: tình trạng căng chướng bụng, khả năng nuốt, người bệnh tự ăn hay nuôi dưỡng qua sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch + Bài tiết: Có phù không? Quan sát xem bệnh nhân có đái ỉa tự chủ hay không, người bệnh được đóng bỉm hay đặt sonde tiểu. Theo dõi lượng nước tiểu từng giờ hay 24h - Sinh dục, nội tiết: Có gì đặc biệt? Có đái tháo đường?... - Cơ xương khớp: Đau mỏi cơ, khớp? - Hệ da: Có mẩn ngứa, có mụn nhọt, có loét? - Vệ sinh: Quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân…? - Nhận định những biến chứng: + Bội nhiễm phổi, tiết niệu + Bệnh nhân có bị loét không? loét ở vị trí (vùng xương cùng, mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, mắt cá chân…..?), mức độ loét? 11 Thang Long University Library -Tham khảo hồ sơ bệnh án + Chẩn đoán chuyên khoa: Xuất huyết não? Nhồi máu não? + Chụp MRI, CT scanner + Các xét nghiệm cận lâm sàng, huyết học, sinh hoá...(nằm trong giới hạn bình thường hay bất thường) 2.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng[1], [2], [3], [8] Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN - Khả năng di chuyển người bị hạn chế liên quan đến yếu nửa người - Khả năng nuốt bị tổn thương liên quan đến tổn thương các dây thần kinh sọ não - Nguy cơ tổn thương tính toàn vẹn của da liên quan đến chế độ dinh dưỡng chưa đảm bảo và nằm bất động lâu ngày. - Nguy cơ ảnh hưởng trao đổi khí liên quan đến ứ đọng dịch tiết - Giao tiếp bằng lời bị ảnh hưởng liên quan đến cản trở ngôn ngữ. - Thiếu hoạt động giải trí liên quan đến không có khả năng tham gia vào các hoạt động bình thường. - Không tự ăn được liên quan đến những tổn thương vận động - Nguy cơ táo bón liên quan đến nằm bất động kéo dài. - Gia đình lo lắng liên quan đến nguyên nhân chưa biết về bệnh 2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc[1], [2] Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tùy từng trường hợp cụ thể. - Theo dõi + Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 30 phút/lần, 1h/lần, 3h/lần, 2 lần/ ngày… tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh + Đánh giá tình trạng ý thức (Glasgow) + Tình trạng thông khí + Tình trạng liệt + Tình trạng loét ép do nằm lâu 12 + Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra + Kết quả mong đợi: - Người bệnh dần ổn định các dấu hiệu sống - Tình trạng về thần kinh được cải thiện - Đường thở thông thoáng - Không có dấu hiệu triệu chứng bất thường xảy ra - Không có dấu hiệu tổn thương da ở vùng tỳ đè trong quá trình nằm viện - Can thiệp y lệnh + Thuốc: Thuốc tiêm, thuốc uống… + Thực hiện các thủ thuật: Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu, phụ bác sỹ làm các thủ thuật mở khí quản, đặt ống nội khí quản.... + Các xét nghiệm: sinh hoá, huyết học, vi sinh... Kết quả mong đợi :- Người bệnh được dùng thuốc đúng, đủ, an toàn - Quá trình can thiệp thủ thuật người bệnh không xảy ra tai biến - Chăm sóc cơ bản + Đảm bảo cách chăm sóc đường hô hấp, tránh nhiễm trùng + Đảm bảo dinh dưỡng + Chăm sóc về tiết niệu + Chăm sóc về tiêu hoá + Chăm sóc da +Chăm sóc mắt + Phòng chống loét Kết quả mong đợi : - Người bệnh được cung cấp đủ dinh dưỡng - Vệ sinh cá nhân được sạch sẽ, không bị loét - Phục hồi chức năng hạn chế di chứng + Bố trí giường nằm + Các vị thế nằm đúng theo mẫu phục hồi. +Tập vận động thụ động nửa người bên liệt. Kết quả mong đợi: Người bệnh không bị teo cơ, cứng khớp, co rút….. - Giáo dục sức khỏe Người bệnh và gia đình người bệnh biết được các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi gây TBMMN, cách phòng, chăm sóc và theo dõi người bệnh TBMMN 13 Thang Long University Library Hướng dẫn gia đình người bệnh biết cách tập thụ động cho người bệnh. Kết quả mong đợi: Người nhà bệnh nhân có kiến thức về nguyên nhân, cách phòng, chăm sóc, các bài tập vận động thụ động để tập luyện cho người bệnh. 2.2.4 Thực hiện kế hoạch[1], [2], [3], [4], [5], [6], [8] Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. Các hoạt động theo dõi Cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời 2.2.4.1 Theo dõi - Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, báo bác sỹ ngay khi huyết áp lên hoặc xuống quá giới hạn cho phép (hạ áp khi huyết áp tâm thu ≥ 170mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 100mmHg). Theo dõi nhịp tim nếu có bất thường báo bác sỹ ngay. - Người điều dưỡng phải nhận định về nhận thức của người bệnh theo thang điểm Glasgow, đồng tử, kích thước và phản xạ với ánh sáng. Tình trạng liệt và rối loạn cảm giác. - Trong trường hợp có phù não, tăng áp lực nội sọ thì để người bệnh nằm đầu cao 30 0 nhằm làm tăng dẫn lưu mạch não, giảm áp lực nội sọ. - Trong chăm sóc, tránh tất cả các hoạt động có thể gây tăng áp lực nội sọ cho người bệnh (giữ phòng yên tĩnh, hạn chế ho, tránh người bệnh bị cong gập nhất là đoạn hông, cổ). - Bệnh nhân bị tai biến thường không vận động, liệt cơ hô hấp, tăng tiết đờm dãi. Vì vậy người điều dưỡng phải cho bệnh nhân thở oxy theo y lệnh, nếu có tụt lưỡi đặt canyl miệng, vỗ rung, thay đổi tư thế 2h/1 lần. Hút đờm dãi nếu có tăng tiết hút nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí phế quản. Nếu có đặt ống nội khí quản: Phải chăm sóc ống nội khí quản đảm bảo vô khuẩn phòng chống nhiễm khuẩn... 14 Hình 2.1. Hình ảnh đo huyết áp 2.2.4.2 Can thiệp y lệnh - Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống vừa thực hiện vừa theo dõi tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh. - Thực hiện các thủ thuật: Đặt sonde dạ dày cho bệnh nhân ăn, đặt sonde tiểu (Theo y lệnh). - Phụ bác sỹ làm các thủ thuật: Đặt ống nội khí quản, mở khí quản, đặt catherter tĩnh mạch trung tâm... - Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hoá, công thức máu, vi sinh... Hình 2.2. Hình ảnh phụ bác sỹ làm thủ thuật 15 Thang Long University Library