Tài liệu Cập nhật về tối ưu chế độ liều kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nặng dựa trên nguyên tắc pkpd

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN CẬP NHẬT VỀ TỐI ƯU CHẾ ĐỘ LIỀU KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN Ở BỆNH NHÂN NẶNG DỰA TRÊN NGUYÊN TẮC PK/PD Nguyễn Hoàng Anh - Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR - Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội - Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai Hội nghị Khoa học Hồi sức Cấp cứu và Chống độc năm 2019, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, ngày 11/6/2019 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN Mục tiêu của điều trị nhiễm trùng nặng: làm sạch khuẩn để tránh chọn lọc đề kháng thích nghi và mắc phải Sanders CC et al. JID 1986; 154: 792-800. Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN "HIT HARD & HIT FAST ?" "Inadequate dosing of antibiotics is probably an important reason for misuse and subsequent risk of resistance. A recommendation on proper dosing regimens for different infections would be an important part of a comprehensive strategy. Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến Dược động học (PK) của kháng sinh ở bệnh nhân nặng Pea F et al. Clin. Pharmacokinet. 2005; 44: 1009-1034. Blanchet B et al. Clin. Pharmacokinet. 2008: 47: 635-654 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN THAY ĐỔI THỂ TÍCH PHÂN BỐ Ở BỆNH NHÂN NẶNG VÀ CHẾ ĐỘ LIỀU KHÁNG SINH Thay đổi thể tich phân bố của kháng sinh beta-lactam ở bệnh nhân ICU (vuông) so với người tình nguyện khỏe mạnh (chấm tròn) Goncalve-Pereira J, Povoa P. Crit. Care 2011; 15: R206 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG  Tăng thanh thải thận (ARC): tăng thải trừ các chất hòa tan (bao gồm thuốc) qua thận  Liên quan đến SIRS, sử dụng vận mạch, truyền dịch thay đổi chức năng ống thận, huy động dự trữ thận  Định nghĩa: GFR > 130 ml/phút Cơ chế của ARC ở bệnh nhân nặng CO = cung lượng tim; GFR = tốc độ lọc cầu thận; RBF = lưu lượng máu thận Udy AA et al. Clin. Pharmacokinet. 2010; 49: 1-16; Nat. Rev. Nephrol. 2011; 7: 539-543 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN ICU: DỊCH TỄ Baptista JP, Udy AA. Minerva Anestesiol 2015; 81: 1050-1052 Tần suất ARC và thanh thải creatinin trung bình ở các quần thể bệnh nhân ICU khác nhau: tổng kết từ các nghiên cứu Cook AM. Pharmacotherapy 2019; 39: 346-354 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN ICU: DỊCH TỄ Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: NGHIÊN CỨU COHORT Tần suất gặp ARC trên bệnh nhân nặng theo Clcr 8 h Lê Ngọc Quỳnh và cs. Tạp chí Y học lâm sàng số 4/2018; tr 81-89. Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: NGHIÊN CỨU COHORT Giá trị dự đoán của bảng điểm ARC Bảng điểm ARC theo Uddy AUC = 0,774 (CI95%: 0,683-0,864) Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG: TẦM SOÁT Udy AA et al. Crit. Care 2013; 17: R35; Akers KS et al. J. Trauma Acute Care 2014; 77: S163-170 Ảnh hưởng của ARC đến tiên lượng Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG  Nghiên cứu tiến cứu trên 79 bệnh nhân ICU.  Tỷ lệ không đạt PK/PD mục tiêu của beta-lactam: 12%  Ngưỡng Clcr > 170 ml/phút có độ nhạy 0,93; độ đặc hiệu 0,65 cho dự đoán thiếu liều beta-lactam  Ngưỡng Clcr > 170 ml/phút trong 3 ngày đầu tại ICU tương quan chặt với không đạt PK/PD mục tiêu: OR = 10,1 (CI95%: 2,4-41,6, p=0,001)  BN không đạt PK/PD mục tiêu có nguy cơ thất bại điều trị cao hơn: OR = 6,3 (CI95%: 1,2-33,2, p= 0,03). Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: DỮ LIỆU BAN ĐẦU Tương quan giữa nồng độ đáy của imipenem và thanh thải creatinin với chế độ liều 500 mg mỗi 6h Nồng độ thuốc trước khi truyền liều tiếp theo 1 giờ (mg/L) 30 25 20 EUCAST breakpoint với Anicnetobacter baumanii, Pseudomonas aeuruginosa, Klebsiella pneumoniae 15 10 5 4 0 0 50 100 150 200 250 Mức lọc cầu thận theo thanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút) 300 350 400 BS. Bùi Văn Cường, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, SVD5 Trương Anh Quân, TS. Vũ Đình Hòa Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC: DỮ LIỆU BAN ĐẦU Tương quan giữa nồng độ đáy của meropenem và thanh thải creatinin với chế độ liều 1 g mỗi 8h Nồng độ thuốc trước khi truyền liều tiếp theo 2 giờ (mg/L) 60 50 EUCAST breakpoint với Anicnetobacter baumanii, Pseudomonas aeuruginosa, Klebsiella pneumoniae 40 30 20 10 8 0 0 50 100 150 200 Mức lọc cầu thận theo thanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút) 250 300 BS. Bùi Văn Cường, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, SVD5 Trương Anh Quân, TS. Vũ Đình Hòa Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN Xác định MIC với carbapenem giúp tối ưu chế độ liều và dự đoán xác suất thành công Xác suất đạt đích PK/PD của imipenem với chế độ liều 500mg q6h và 1g q6h trên các chủng K. pneumoniae phân lập tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai (mô phỏng SVD5 Trương Anh Quân, TS. Vũ Đình Hòa) Khả năng đạt 40%T>MIC của chế độ liều 500 mg mỗi 6h Khả năng đạt 40%T>MIC của chế độ liều 1000 mg mỗi 6h 80 MIC (mg/L) 0.5 60 1 40 2 4 20 8 0 % Bệnh nhân đạt 40% T>MIC 100 MIC (mg/L) 80 0.5 60 1 2 40 4 8 20 Mức lọc cầu thận theo thanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút) 13 0  -1 29 10 0 -9 9 50 -4 9 30 -2 9 10 10 < 1 30 -1 29 10 0 -9 9 50 -4 9 30 -2 9 10 10 0 < % Bệnh nhân đạt 40% T>MIC 100 Mức lọc cầu thận theo thanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút) Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN Xác định MIC với carbapenem giúp tối ưu chế độ liều và dự đoán xác suất thành công Xác suất đạt đích PK/PD của meropenem với chế độ liều 1g q8h và 2g q8h trên các chủng K. pneumoniae phân lập tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai (mô phỏng SVD5 Trương Anh Quân, TS. Vũ Đình Hòa) Khả năng đạt 40%T>MIC của chế độ liều 1000 mg mỗi 8h Khả năng đạt 40%T>MIC của chế độ liều 2000 mg mỗi 8h 100 MIC (mg/L) 0.5 60 1 2 40 4 20 8 % Bệnh nhân đạt 40% T>MIC 80 80 MIC (mg/L) 0.5 60 1 2 40 4 20 8 1 30 29 -1 0 10 -9 9 50 -4 9 30 -2 9 10 < 1 30 29 -1 0 10 -9 9 50 -4 9 30 10 -2 9 10 Mức lọc cầu thận theo thanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút) 10 0 0 < % Bệnh nhân đạt 40% T>MIC 100 Mức lọc cầu thận theo thanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút) Tương tự nguyên tắc điều trị sepsis, thời gian là vàng với một phác đồ kháng sinh phù hợp (bao gồm cả chế độ liều phù hợp) Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN Điều trị nhiễm trùng do VK Gram âm đa kháng: Tránh thiếu liều đầu kháng sinh Vasquez-Grande G and Kumar A. Sem. Respr. Crit Care Med 2015; 36: 154-166 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN KHÔNG ĐẠT NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH BETA-LACTAM SAU LIỀU ĐẦU TIÊN: LỢI ÍCH CỦA LIỀU CAO BAN ĐẦU Tỷ lệ bệnh nhân không đạt nồng độ beta-lactam sau khi dùng liều đầu kháng sinh (2 g ceftazidim/cefepim, 4,5 g piperacillin/tazobactam, 1 g meropenem) ở bệnh nhân sepsis nặng và sốc sepsis (nghiên cứu trên 80 BN ICU tại 4 bệnh viện Bỉ) Taccone FS et al. Crit. Care 2010; 14: R126 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN THIẾU NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH TRONG THỜI GIAN ĐẦU Ở BỆNH NHÂN NẶNG: VAI TRÒ CỦA LIỀU CAO BAN ĐẦU Udy AA et al. Intens. Care Med. 2013; 39: 2070-2082 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN COLISTIN TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG: LỢI ÍCH CỦA LIỀU NẠP Colistin có t1/2 dài và không đạt đủ nồng độ điều trị trước khi đạt trạng thái ổn định  cần thiết phải dùng liều nạp Karaiskos I et al. Antimicrob. Agents. Chemother. 2015; 59: 7240-7248.