Tài liệu Các yếu tố kinh tế xã hội ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng trẻ em việt nam

i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này hoàn toàn do tôi thực hiện. Các đoạn trích dẫn và số liệu sử dụng trong luận văn đều được dẫn nguồn và có độ chính xác cao nhất trong phạm vi hiểu biết của tôi. Luận văn này không nhất thiết phản ánh quan điểm của Trường Đại học Kinh tế thành phố Hồ Chí Minh hay Chương trình giảng dạy kinh tế Fulbright. Người viết cam đoan Nguyễn Quốc Khoa ii LỜI CẢM ƠN Xin chân thành cảm ơn quý Thầy Cô chương trình giảng dạy kinh tế Fulbright đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Những kiến thức tôi học được từ chương trình là rất thực tế và sẽ là hành trang quý cho tôi trong công việc về sau. Đặc biệt, xin gởi lời cảm ơn sâu sắc đến Cô Đinh Vũ Trang Ngân, Thầy Jonathan R. Pincus và Giáo sư Dwight H. Perkins đã hỗ trợ và hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh và ủng hộ tôi trong suốt thời gian qua. iii TÓM TẮT LUẬN VĂN Trẻ em suy dinh dưỡng đã gây ra 11% gánh nặng bệnh tật toàn cầu, không chỉ tác động xấu đến tình trạng sức khỏe về lâu dài, ảnh hưởng đến khả năng học tập của trẻ mà còn tác động đến sự phát triển chung của quốc gia, khu vực và thế giới. Đã có nhiều nghiên cứu về trẻ em suy dinh dưỡng trên thế giới. Đa số các nghiên cứu này tập trung vào các nước đang phát triển. Ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về suy dinh dưỡng trẻ em, nhưng đa phần chỉ tập trung vào các vấn đề dinh dưỡng học và dịch tễ học. Đề tài này tìm hiểu ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế xã hội đến tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam. Các ảnh hưởng này được xét đến ở cấp độ trẻ em, gia đình, cộng đồng và tác động tương tác giữa hộ gia đình và cộng đồng. Số liệu được sử dụng để phân tích là số liệu chéo từ Tổng cục thống kê và UNICEF năm 2006. Kết quả phân tích cho thấy các yếu tố kinh tế xã hội ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em là: trình độ giáo dục của người mẹ, vị trí của người mẹ trong gia đình, thu nhập của hộ gia đình, khu vực sinh sống, hệ thống bảo vệ sức khỏe người dân và hạ tầng thông tin. Đề tài cũng chỉ ra xu hướng suy dinh dưỡng trẻ em theo độ tuổi: Trẻ em lớn hơn 12 tháng tuổi có nguy cơ bị suy dinh dưỡng cao hơn trẻ em dưới 12 tháng tuổi. Từ 48 tháng tuổi trở đi, tỷ lệ trẻ bị suy dinh dưỡng có chiều hướng giảm. Ngoài ra, đề tài còn cho thấy sức khỏe của trẻ cũng chịu tác động của các đặc tính không đồng nhất không quan sát được ở cấp độ gia đình và cấp độ cộng đồng. Thông qua những bằng chứng thực nghiệm, đề tài đã đưa ra một số chính sách ở cấp độ chính phủ, nhằm can thiệp để giảm thiểu tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em Việt Nam. iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................................ i LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................................. ii TÓM TẮT LUẬN VĂN ............................................................................................................ iii MỤC LỤC .................................................................................................................................. iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU ......................................................................... vi DANH MỤC CÁC BẢNG ....................................................................................................... vii DANH MỤC HÌNH VẼ ........................................................................................................... viii CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU ......................................................................................................... 1 1.1. Bối cảnh chính sách ......................................................................................................... 1 1.2. Phạm vi và mục đích nghiên cứu ..................................................................................... 7 1.3. Câu hỏi nghiên cứu .......................................................................................................... 7 1.4. Cấu trúc luận văn ............................................................................................................. 7 CHƯƠNG 2. CƠ SỞ LÝ THUYẾT ........................................................................................... 8 2.1. Khái niệm ......................................................................................................................... 8 2.2. Cơ sở lý thuyết ................................................................................................................. 9 2.3. Lược khảo các nghiên cứu trước ...................................................................................... 9 2.3.1 Đặc tính của trẻ ....................................................................................................... 10 2.3.2 Đặc tính của hộ gia đình ......................................................................................... 10 2.3.3 Đặc tính của cộng đồng .......................................................................................... 12 2.3.4 Tương tác giữa hộ gia đình và cộng đồng .............................................................. 12 2.3.5 Tính không đồng nhất của hộ gia đình và cộng đồng ............................................. 12 2.4. Khung phân tích ............................................................................................................. 13 2.5. Các nghiên cứu về trẻ em SDD có liên quan của Việt Nam .......................................... 13 CHƯƠNG 3. DỮ LIỆU, PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ MÔ HÌNH THỰC NGHIỆM .. 15 3.1. Dữ liệu ............................................................................................................................ 15 3.2. Phương pháp phân tích ................................................................................................... 16 3.3. Mô hình thực nghiệm ..................................................................................................... 18 v 3.4. Các biến trong mô hình .................................................................................................. 20 3.4.1 Biến phụ thuộc .................................................................................................... 21 3.4.2 Biến độc lập......................................................................................................... 21 CHƯƠNG 4. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM VIỆT NAM ........................................................................................................................ 23 4.1. Phân tích đơn biến .......................................................................................................... 23 4.2. Phân tích kết quả hồi quy đa biến .................................................................................. 25 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ GỢI Ý CHÍNH SÁCH ............................................................ 33 5.1. Kết luận .......................................................................................................................... 33 5.2. Gợi ý chính sách............................................................................................................. 33 5.3. Hướng phát triển ............................................................................................................ 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO......................................................................................................... 37 PHỤ LỤC .................................................................................................................................. 43 Phụ lục 1: Bảng tóm tắt biến ..................................................................................................... 43 Phụ lục 2: Bảng thống kê mô tả ................................................................................................ 44 Phụ lục 3: Chuẩn hóa chỉ số Z. ................................................................................................. 45 Phụ lục 4: Cách tính chỉ số điểm tài sản (wealth index score).................................................. 46 Phụ lục 5: Kiểm định mối liên hệ giữa giới tính của trẻ và SDD ở trẻ ..................................... 47 Phụ lục 6: Kiểm định mối liên hệ giữa tuổi của trẻ và SDD ở trẻ ............................................ 48 Phụ lục 7: Kiểm định mối liên hệ giữa tuổi của mẹ khi sinh em bé và SDD ở trẻ ................... 49 Phụ lục 8: Kiểm định mối liên hệ giữa vị trí của người mẹ trong gia đình và SDD ở trẻ ........ 50 Phụ lục 9: Kiểm định mối liên hệ giữa trình độ giáo dục của mẹ và SDD ở trẻ ....................... 51 Phụ lục 10: Kiểm định mối liên hệ giữa dân tộc của hộ gia đình và SDD ở trẻ ....................... 52 Phụ lục 11: Kiểm định mối liên hệ giữa thu nhập của hộ gia đình và SDD ở trẻ ..................... 53 Phụ lục 12: Kiểm định mối liên hệ giữa số thành viên trong hộ gia đình và SDD ở trẻ........... 54 Phụ lục 13: Kiểm định mối liên hệ giữa khu vực sinh sống của hộ gia đình và SDD ở trẻ...... 55 Phụ lục 14: Kiểm định mối liên hệ giữa các đặc tính cộng đồng và SDD ở trẻ ....................... 56 Phụ lục 15: Kết quả Hausman test cho HAZ ............................................................................ 61 Phụ lục 16: Kết quả Hausman test cho WAZ ........................................................................... 62 vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU ADB: Ngân hàng phát triển Châu Á. CĐ: Cao đẳng. FAO: Tổ chức Lương thực và Nông nghiệp Liên Hợp Quốc. GD: Giáo dục. GDP: Tổng sản phẩm quốc nội. GSO: Tổng cục thống kê. HAZ: Chỉ số Z chiều cao so với tuổi. OLS: Bình phương tối thiểu. PC: Thành phần chính. PCA: Phân tích thành phần chính. SCN: Tiểu ban dinh dưỡng Liên Hợp Quốc. SDD: Suy dinh dưỡng. THCS: Trung học cơ sở. THPT: Trung học phổ thông. UNICEF: Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc. VHLSS: Khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam. WAZ: Chỉ số Z cân nặng so với tuổi. WHO: Tổ chức Y tế Thế giới. WHZ: Chỉ số Z cân nặng so với chiều cao. WIS: Chỉ số điểm tài sản. vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Tỷ lệ trẻ em SDD trong mẫu khảo sát ...................................................................... 15 Bảng 4.1: Kết quả phân tích đơn biến ....................................................................................... 24 Bảng 4.2: Hồi quy HAZ dùng mô hình fixed effects và random effects .................................. 26 Bảng 4.3: Hồi quy WAZ dùng mô hình fixed effects và random effects ................................. 27 Bảng 4.4: Tác động tương tác giữa trình độ giáo dục của người mẹ với các yếu tố trong cộng đồng sử dụng mô hình hồi quy random effecs .......................................................................... 31 viii DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1: Vòng luẩn quẩn của SDD và nghèo đói ...................................................................... 2 Hình 1.2: Trẻ em dưới 5 tuổi SDD thể thấp còi của Việt Nam so với khu vực (2000-2007) ..... 3 Hình 1.3: Trẻ em dưới 5 tuổi SDD thể nhẹ cân của Việt Nam so với khu vực (2000-2007) ..... 4 Hình 1.4: Trẻ em dưới 5 tuổi SDD thể còi cọc của Việt Nam so với khu vực (2000-2007) ...... 4 Hình 1.5: Tình trạng trẻ em SDD dưới 5 tuổi ở Việt Nam ......................................................... 5 Hình 2.1: Khung phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến SDD trẻ em của UNICEF ...................... 9 Hình 2.2: Khung phân tích của đề tài ........................................................................................ 13 Hình 3.1: Biểu đồ chỉ số Z trung bình cho mỗi nhóm trẻ em 3 tháng tuổi ............................... 16 1 CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU 1.1. Bối cảnh chính sách Trẻ em suy dinh dưỡng (SDD) đã gây ra 11% gánh nặng bệnh tật toàn cầu, tác động xấu đến tình trạng sức khỏe về lâu dài, ảnh hưởng đến khả năng học tập của trẻ và tác động đến sự phát triển chung của quốc gia, khu vực và thế giới (WHO, 2010). Tỷ lệ trẻ em SDD tuy đã có chiều hướng giảm trong những năm gần đây nhưng nhìn chung vẫn còn là vấn đề thách thức và đáng được quan tâm trên thế giới, đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển. Để đạt được các mục tiêu thiên niên kỷ, giảm tỷ lệ trẻ em SDD là đòi hỏi cấp bách. SDD thể thấp còi được coi là chỉ tiêu phản ánh trung thực nhất sự phát triển nói chung ở trẻ em. Tổ chức Y tế thế giới khẳng định rằng việc mắc các bệnh nhiễm khuẩn và điều kiện nuôi dưỡng kém là những nguyên nhân quan trọng dẫn đến SDD thể thấp còi ở trẻ em. Hàng năm, thế giới có khoảng 186 triệu trẻ em bị SDD thể thấp còi và khoảng 20 triệu trẻ có nguy cơ dẫn đến SDD cấp (WHO, 2010). Cũng theo báo cáo này, 90% trẻ em SDD thể thấp còi phân bố ở 36 quốc gia và đa số các em đều dưới 5 tuổi. Theo báo cáo điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ năm 2006 của UNICEF (UNICEF, 2006), SDD có liên quan đến hơn một nửa trường hợp tử vong trẻ em trên toàn thế giới. Trẻ em bị SDD thường tử vong vì những bệnh thường gặp hơn những trẻ bình thường và nếu còn sống sót thì thường bị ốm đau triền miên và chậm phát triển. Ba phần tư trẻ em tử vong vì các lý do có liên quan đến SDD ở mức độ vừa hoặc nhẹ. Theo mô hình chu kỳ dinh dưỡng – vòng đời của tiểu ban dinh dưỡng Liên hợp quốc (SCN, 2000), trẻ em thấp còi sau này lớn lên sẽ có chiều cao thấp. Bé gái bị SDD thể thấp còi khi lớn lên sẽ trở thành phụ nữ thấp còi và khi sinh con thì nguy cơ con bị SDD thể thấp còi là rất cao. Theo TS Lê Thị Hợp, Viện trưởng Viện dinh dưỡng quốc gia và các đồng nghiệp năm 2010: “Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của suy dinh dưỡng thấp còi chưa được sáng tỏ nhưng người ta đã thống nhất cả các yếu tố di truyền và các yếu tố ngoại cảnh đều có vai trò quan trọng trong sự phát triển chiều cao. Yếu tố di truyền qui định tiềm năng cho sự 2 phát triển, nhưng nếu các yếu tố ngoại cảnh trong đó quan trọng nhất là dinh dưỡng không thỏa mãn thì sẽ không đạt đến mức phát triển chiều cao theo tiềm năng quy định. Để góp phần xác định nhóm ưu tiên cho can thiệp dinh dưỡng ở cộng đồng, việc theo dõi tiến triển và mức thay đổi cụ thể của tỷ lệ SDD thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi là một công việc cần thiết, cho phép đánh giá tình hình, từ đó phục vụ cho các chiến lược can thiệp cộng đồng đạt được hiệu quả tốt. Đồng thời, tìm hiểu và phân tích các yếu tố nguy cơ của suy dinh dưỡng thấp còi (bao gồm các yếu tố về kinh tế, xã hội…) sẽ cung cấp những thông tin cần thiết phục vụ chiến lược can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng và đặc biệt là góp phần nâng cao thể trạng về chiều cao cho trẻ em nước ta”. Nguồn: Lê Thị Hợp và các đồng tác giả (2010), “Xu hướng tiến triển suy dinh dưỡng thấp còi”, Journal of Food and Nutrition Sciences, Vol 6 (3+4). Truy cập ngày 10/03/2011 tại: http://webdinhduong.com/tinwebdinhduong-NghienCuu-204/xu-huong-tien-trien-suy-dinh-duongthap-coi.html. Đã có nhiều nghiên cứu về SDD trẻ em và những tác động của nó đến vấn đề nghèo đói. Gần đây nhất, trong nghiên cứu “SDD trẻ em: xu hướng và hậu quả”, Jatinder (2010) đã có kết luận như hình 1.1 Hình 1.1: Vòng luẩn quẩn của SDD và nghèo đói. Nghèo đói Năng suất thấp Suy giảm chức năng Chậm phát triển Thiếu nguồn lực Dinh dưỡng không hợp lý Suy dinh dưỡng Thường xuyên bệnh tật Suy giảm khả năng phát triển Nguồn: Tác giả vẽ lại từ nghiên cứu của Jatinder (2010). 3 Các nghiên cứu ở Việt Nam về SDD trẻ em tương đối nhiều, nhưng đa phần chỉ tập trung vào khía cạnh dinh dưỡng học và dịch tễ học. Số lượng nghiên cứu về nhân trắc học và các yếu tố kinh tế xã hội tác động đến SDD trẻ em còn khá khiêm tốn và chưa đầy đủ. Mặc dù được UNICEF đánh giá là một trong những nước có tốc độ giảm SDD nhanh nhất trên thế giới nhưng Việt Nam vẫn còn nằm trong số những nước có tỷ lệ trẻ em SDD dưới 5 tuổi cao, dao động theo vùng địa lý và kinh tế. SDD đã làm giảm 5% GDP hàng năm ở nước ta (Nguyễn Công Khẩn, 2010). Theo thống kê của UNICEF (2009) và World Bank (2011), tình trạng SDD trẻ em của Việt Nam so với các nước trong khu vực giai đoạn 2000– 2007 được mô tả trong hình 1.2, 1.3, 1.4. Suy dinh dưỡng thể thấp còi (%) Hình 1.2: Trẻ dưới 5 tuổi SDD thể thấp còi của Việt Nam so với khu vực (2000-2007). 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Nepal Campodia Vietnam Phillippines Togo Ghana Mongolia Thailand China 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 GDP bình quân đầu người (PPP $) Nguồn: UNICEF (2009) và World Bank (2011). Togo và Ghana thua kém chúng ta về thu nhập bình quân đầu người nhưng họ đã kiểm soát tỷ lệ SDD thể thấp còi ở mức thấp hơn chúng ta rất nhiều (Togo: 24%, Ghana: 22%, Việt Nam: 36%). Và nếu so với các nước đang phát triển gần chúng ta nhất như Thái Lan (12%) và Trung Quốc (5%) thì Việt Nam còn kém xa (hình 1.2). Điều này phần nào lý giải vì sao hàng chục năm qua, chiều cao trung bình của thanh niên Việt Nam ít được cải thiện. Bên cạnh đó, tỷ lệ trẻ em SDD thể nhẹ cân của Việt Nam trong những năm qua đã giảm (trung bình còn ở mức 20%), vượt qua các nước nghèo như Nepal (45%), Campuchia (36%) và Togo (26%), nhưng đích đến vẫn còn xa nếu so với Trung Quốc (7%) và Thái Lan (9%) (hình 1.3). 4 Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân (%) Hình 1.3: Trẻ dưới 5 tuổi SDD thể nhẹ cân của Việt Nam so với khu vực (2000-2007). 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Nepal Campodia Phillippines Togo Vietnam Ghana 0 500 1000 Thailand China Mongolia 1500 2000 2500 3000 GDP bình quân đầu người (PPP $) Nguồn: UNICEF (2009) và World Bank (2011). Tỷ lệ SDD thể còi cọc bình quân giai đoạn 2000-2007 là khoảng 8% (hình 1.4). So với các nước trong khu vực thì Việt Nam đang kiểm soát tỷ lệ này khá tốt. Tuy nhiên, cần hướng đến con số mà các nước đang phát triển như Thái Lan đã đạt được (4%), thấp hơn chúng ta 50%. Suy dinh dưỡng thể còi cọc (%) Hình 1.4: Trẻ dưới 5 tuổi SDD thể còi cọc của Việt Nam so với khu vực (2000-2007). 16 14 Togo 12 Nepal China 10 Vietnam Campodia Ghana 8 6 Phillippines Thailand 4 Mongolia 2 0 0 500 1000 1500 2000 GDP bình quân đầu người (PPP $) Nguồn: UNICEF (2009) và World Bank (2011). 2500 3000 5 Theo viện dinh dưỡng (2011), tỷ lệ trẻ em SDD theo thể thấp còi, SDD thể nhẹ cân và SDD thể còi cọc từ năm 2000 đến năm 2010 được thống kê như hình 1.5. Hình 1.5: Tình trạng trẻ em SDD dưới 5 tuổi ở Việt Nam. 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 SDD thể nhẹ cân (%) 2004 2005 2006 2007 SDD thể thấp còi (%) 2008 2009 2010 SDD thể còi cọc (%) Nguồn: Viện dinh dưỡng (2011). Thống kê trên cho thấy tình trạng SDD trẻ em Việt Nam còn đáng lo ngại, đặc biệt là SDD thể thấp còi và SDD thể nhẹ cân. Kết quả của việc thực hiện chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2001-2010 (Chính Phủ, 2001) Qua 10 năm thực hiện chiến lược, ý thức của các cấp chính quyền về tầm quan trọng của dinh dưỡng đã chuyển biến rõ rệt. Giảm tỷ lệ trẻ SDD đã được coi là một trong những mục tiêu phát triển kinh tế của địa phương. Phong trào tuyên truyền, vận động về ý thức chăm lo sức khỏe dinh dưỡng đã lan rộng ra các vùng miền. Đã có nhiều nghị định và quyết định được đưa ra trong chiến lược phát triển kinh tế xã hội Việt Nam giai đoạn 2001-2010, đa số tập trung vào công tác chăm lo sức khỏe trẻ em như: chiến lược quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản, nghị định về sản xuất và cung ứng muối iốt cho người dân, chương trình mục tiêu về vệ sinh an toàn thực phẩm, quy định về kinh doanh các sản phẩm dinh dưỡng trẻ em cũng như nhiều văn bản liên quan khác. Bên cạnh nỗ lực của nhà nước trong việc thực hiện chiến lược dinh dưỡng quốc gia còn có sự trợ giúp của các tổ chức quốc tế như UNICEF, ADB, FAO, WHO, … Tuy chiến lược khá hoàn chỉnh nhưng việc thực hiện chưa thực sự hiệu quả. Cụ thể, tỷ lệ trẻ em SDD thể thấp còi có giảm nhưng vẫn chưa ổn định: từ 34,8% năm 2001 xuống còn 6 29,6% năm 2005 và tăng đột biến lên 35,2% năm 2006 rồi giảm nhẹ về 29,3% năm 2010 (hình 3.4). Tỷ lệ trẻ em SDD thể nhẹ cân có giảm, tuy đã đạt được chỉ tiêu đề ra nhưng vẫn còn cao so với khu vực: từ 31,9% năm 2001 xuống 17,5% năm 2010, trung bình mỗi năm giảm 1,5% (hình 3.4). Việt Nam vẫn còn nằm trong số 36 quốc gia có tỷ lệ SDD thể thấp còi cao trên phạm vi toàn cầu (Bộ Y Tế, 2011). Kết quả đạt được từ chiến lược dinh dưỡng quốc gia 2001-2010 còn hạn chế là do nhiều nguyên nhân. Theo báo cáo trên, ngân sách nhà nước dành cho chương trình dinh dưỡng còn hạn chế, các tổ chức nước ngoài giảm viện trợ, mạng lưới triển khai chương trình còn thiếu đồng bộ, thiếu nguồn nhân lực, … Vậy những nguyên nhân trên có phải là nguyên nhân chính không? Tại sao trong chiến lược dinh dưỡng quốc gia không nêu ra những nguyên nhân cụ thể của tình trạng SDD trẻ em mà chỉ nêu ra những hành động chung chung? Rõ ràng chính sách chưa xuất phát từ những nghiên cứu chuyên sâu và cụ thể về nguyên nhân gốc rễ của tình trạng SDD trẻ em Việt Nam. Vì thế khi thực hiện sẽ không tránh khỏi túng túng và có thể gây lãng phí, không hiệu quả. Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020 (Bộ Y Tế, 2011) Đầu tư cho dinh dưỡng là đầu tư cho phát triển nguồn nhân lực chất lượng cao phục vụ công cuộc công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước. Chiến lược dinh dưỡng quốc gia là một bộ phận không thể tách rời trong chiến lược phát triển kinh tế xã hội nhằm giải quyết kịp thời những vấn đề dinh dưỡng mới phát sinh cũng như tiếp tục cải thiện và nâng cao tình trạng sức khỏe của người dân, đặc biệt là tập trung vào phụ nữ và trẻ em, nhằm nâng cao tầm vóc, thể lực và trí lực cho người dân Việt Nam trong tương lai, góp phần vào tăng trưởng GDP hàng năm. Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng của Bộ Y tế giai đoạn 2011-2020 là đẩy mạnh giảm SDD trẻ em, đặc biệt thể thấp còi, nhằm nâng cao tầm vóc và thể lực người dân Việt Nam. Cụ thể là giảm tỷ lệ SDD thể thấp còi của trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn quốc xuống dưới 26% (năm 2015) và dưới 23% (năm 2020); giảm tỷ lệ SDD thể nhẹ cân của trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn quốc xuống 15% (năm 2015) và dưới 12% (năm 2020). Do vậy, việc đòi hỏi có những nghiên cứu chi tiết các yếu tố kinh tế xã hội liên quan đến SDD trẻ em là thực sự cần thiết bên cạnh những nghiên cứu thiên về dinh dưỡng học. 7 1.2. Phạm vi và mục đích nghiên cứu Mục tiêu của đề tài là tìm hiểu ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế xã hội đến tình trạng SDD trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi. Từ đó có những đề xuất chính sách can thiệp phù hợp nhằm giảm thiểu tình trạng SDD trẻ em bên cạnh các mục tiêu phát triển kinh tế xã hội. Cụ thể là: 1) xác định khung phân tích và mô hình thực nghiệm các yếu tố ảnh hưởng đến SDD trẻ em, 2) xác định các yếu tố kinh tế xã hội ảnh hưởng đến tình trạng trẻ em SDD của Việt Nam sử dụng bộ số liệu điều tra mức sống hộ gia đình quốc gia và bộ số liệu nhân trắc học của UNICEF năm 2006, 3) Gợi ý chính sách can thiệp nhằm cải thiện tình trạng SDD cho trẻ. 1.3. Câu hỏi nghiên cứu Đề tài tập trung tìm hiểu những yếu tố kinh tế xã hội ảnh hưởng đến SDD trẻ em Việt Nam. Để cụ thể hơn, ta đặt ra những câu hỏi như sau: • Những đặc tính nào của trẻ ảnh hưởng đến SDD trẻ em? • Những yếu tố nào ở hộ gia đình ảnh hưởng đến SDD trẻ em? • Những yếu tố nào trong cộng đồng ảnh hưởng đến SDD trẻ em? Cuối cùng, cần có những chính sách gì để giảm thiểu tình trạng SDD này? 1.4. Cấu trúc luận văn Đề tài gồm 5 chương. Chương 1 giới thiệu bối cảnh chính sách, phạm vi, nội dung nghiên cứu và câu hỏi nghiên cứu. Chương 2 trình bày cơ sở lý thuyết, lược khảo các nghiên cứu trước, và khung phân tích của đề tài. Chương 3 mô tả dữ liệu định lượng, phương pháp phân tích, mô hình thực nghiệm và các biến trong mô hình. Chương 4 trình bày các kết quả phân tích định lượng. Chương 5 kết luận và gợi ý chính sách. 8 CHƯƠNG 2. CƠ SỞ LÝ THUYẾT 2.1. Khái niệm Việc đo lường tình trạng SDD ở trẻ theo truyền thống thường chú trọng vào nguồn dinh dưỡng tiêu thụ, đây là công việc được viện dinh dưỡng quốc gia nghiên cứu rất nhiều. Tuy nhiên, phương pháp này còn chưa phản ảnh được nguyên nhân sâu xa của vấn đề, hơn nữa phương pháp lấy số liệu cũng có nhiều sai số (Strauss, 1996). Vì vậy, phương pháp nhân trắc học được các nhà nghiên cứu đánh giá cao. Phương pháp này đo lường trực tiếp chiều cao và cân nặng của trẻ theo độ tuổi, là các thông số phản ánh tình trạng dinh dưỡng trẻ em. Phương pháp này nổi trội ở điểm là có thể khảo sát trong ngắn hạn cũng như dài hạn tình trạng dinh dưỡng của trẻ, nó ưu điểm hơn các phương pháp đo lường sức khỏe dựa vào triệu chứng sinh hóa1 (Mercedes de Onis, 2000). Phương pháp nhân trắc học được đo lường thông qua chỉ số Z (Mercedes de Onis, 1997).
        Với Xi là giá trị quan sát của trẻ i trong tổng thể khảo sát. Xr và σr là giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của tổng thể tham chiếu do WHO công bố. Từ đó, định nghĩa: HAZ: là chỉ số Z chiều cao so với tuổi (phản ánh tình trạng SDD thể thấp còi). WAZ: là chỉ số Z cân nặng so với tuổi (phản ánh tình trạng SDD thể nhẹ cân). WHZ: là chỉ số Z cân nặng so với chiều cao (phản ánh tình trạng SDD thể còi cọc). Các chỉ số nhân trắc học này được dùng để đo lường tình trạng dinh dưỡng của trẻ và cũng được dùng để đo lường tình trạng nghèo đói trong xã hội (Heltberg, 2009). Theo chuẩn của WHO, chỉ số Z nằm trong khoảng (-∞, -2) thì trẻ em được xác định là SDD. Trong các chỉ số trên, chỉ số HAZ quan trọng nhất trong chiến lược nâng cao sự phát 1 Phương pháp đo lường sức khỏe dựa vào triệu chứng sinh hóa chỉ có giá trị trong thời gian ngắn và đối với những trường hợp SDD nặng. 9 triển của thể trạng trẻ trong dài hạn; chỉ số WHZ phản ánh tình trạng sức khỏe của trẻ trong ngắn hạn; chỉ số WAZ là tổng hợp hai chỉ số trên. 2.2. Cơ sở lý thuyết Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng SDD trẻ em. Theo UNICEF (1998), các yếu tố ảnh hưởng đến SDD trẻ em có thể được mô hình hóa như sau: Hình 2.1: Khung phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến SDD trẻ em của UNICEF. Trẻ em suy dinh dưỡng Kết quả Nguyên nhân trực tiếp Nguyên nhân ở cấp độ hộ gia đình Hấp thu dinh dưỡng kém Hạn chế tiếp cận thực phẩm Bệnh Thiếu kiến thức chăm sóc bà mẹ, trẻ em Số lượng và chất lượng nguồn lực - con người, kinh tế, tổ chức - và cách thức chúng được vận hành. Nguyên nhân ở cấp độ cộng đồng Tiềm lực: môi trường, công nghệ, con người Thiếu nước sạch/ nhà vệ sinh, dịch vụ sức khỏe Thiếu kiến thức và thái độ phân biệt đối xử đã hạn chế hộ gia đình tiếp cận nguồn lực. Hệ thống chính trị, văn hóa, tôn giáo, kinh tế, xã hội, bao gồm vị trí người phụ nữ, sự hạn chế trong việc sử dụng tiềm lực. Nguồn: Tác giả vẽ lại từ mô hình của UNICEF (1998). Theo mô hình trên, nguyên nhân SDD trẻ em được phân loại ở 3 cấp độ: nguyên nhân trực tiếp (hấp thu dinh dưỡng kém và bệnh tật); nguyên nhân ở cấp độ hộ gia đình (hạn chế tiếp cận thực phẩm, thiếu kiến thức và dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em, thiếu nước sạch và hệ thống vệ sinh); nguyên nhân ở cấp độ cộng đồng (nguồn lực hiện tại không đủ: nguồn nhân lực, nguồn lực kinh tế, nguồn lực tổ chức; và sự hạn chế trong việc triển khai các tiềm lực: môi trường, công nghệ và con người). 2.3. Lược khảo các nghiên cứu trước Có rất nhiều nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến SDD trẻ em ở các nước đang phát triển. Đa số các nghiên cứu tập trung ở các cấp độ chủ thể: trẻ em dưới 5 tuổi; hộ gia đình; và 10 cộng đồng, nhưng không xét đến mối tương quan giữa các chủ thể này. Gần đây, có xu hướng khảo sát thêm mối tương tác giữa hộ gia đình và cộng đồng (quan hệ bổ sung hoặc thay thế); và tính không đồng nhất ở cấp độ hộ gia đình và cộng đồng. 2.3.1 Đặc tính của trẻ Giới tính Một số nghiên cứu cho thấy bé trai bị SDD nhiều hơn bé gái (Sahn, 2002; Christiaensen, 2004; Linnemayr, 2008). Sahn giải thích nguyên nhân của sự khác biệt này khi nghiên cứu ở Châu Phi là do gen của nữ bền vững hơn nam. Hơn nữa, các gia đình thường đầu tư dinh dưỡng cho bé gái nhiều hơn bé trai vì họ quan niệm rằng bé gái sẽ đi lấy chồng và ở nhà chồng nên cần được bù đắp khi còn nhỏ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho thấy không có sự khác biệt về giới đối với trẻ em suy sinh dưỡng (Strauss, 1990; Lomperis, 1991; Aida, 2002; Yusuke, 2009). Tuổi Tổ chức y tế thế giới đã có nghiên cứu tình trạng SDD trẻ em theo độ tuổi trên 39 quốc gia (Shrimpton, 2001), và đã có kết luận chung cho các nước đang phát triển: trẻ em từ 0 đến 3 tháng tuổi có xu hướng chậm phát triển chiều cao và cân nặng nhất, kéo dài đến 12 tháng tuổi thì mức độ chậm phát triển giảm dần và đến khoảng 24 tháng tuổi thì tình trạng này bắt đầu được cải thiện. Riêng đối với khu vực Châu Á, chỉ số Z giảm mạnh từ 0 đến 19 tháng tuổi và sau đó dao động và giảm nhẹ, đến khoảng 47 tháng tuổi thì có xu hướng tăng nhẹ. 2.3.2 Đặc tính của hộ gia đình Tuổi của mẹ khi sinh em bé Người mẹ sinh con càng trẻ (nhỏ hơn 21 tuổi) thì trẻ sinh ra có nguy cơ SDD càng cao (Gilbert, 2004; Conde-Agudelo, 2005; Linnemayr, 2008). Ngoài các đặc điểm sinh học, độ tuổi còn có mối liên hệ đến vị trí của người mẹ trong gia đình cũng như địa vị kinh tế xã hội. Nếu người mẹ có sự ảnh hưởng lớn trong gia đình và xã hội thì sẽ nhận được nhiều nguồn lực hơn cho bản thân và con mình. Vì thế sẽ cải thiện được tình trạng SDD dinh dưỡng cho trẻ (Smith, 2003). 11 Vị trí người mẹ trong gia đình Vị trí của người mẹ so với người cha trong gia đình có vai trò quyết định đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Người cha thường dùng các khoản thu nhập của mình cho các chi tiêu cá nhân như thuốc lá, cà phê, bia rượu. Trong khi đó, các khoản chi tiêu của phụ nữ thường tập trung cho con cái. Có rất nhiều nghiên cứu định lượng cho thấy vị trí của người phụ nữ trong gia đình cao hơn người đàn ông thì các con sẽ được chăm sóc tốt hơn (Haddad, 1994; Quisumbing, 2003). Smith (2003) nghiên cứu thực nghiệm về mối liên hệ giữa vị trí người mẹ trong gia đình và tình trạng dinh dưỡng trẻ em trên 36 quốc gia đang phát triển và cũng có cùng kết luận như trên. Smith xác định vị trí của người mẹ trong gia đình dựa vào một trong những thông tin sau: khả năng kiếm tiền; tuổi của người mẹ tại lần cưới đầu tiên; sự chênh lệch về tuổi giữa cha và mẹ; sự khác nhau về trình độ giáo dục giữa cha và mẹ. Trình độ giáo dục của người mẹ Đa số nghiên cứu cho thấy trình độ giáo dục của người mẹ có tác động tích cực đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em, điển hình như các nghiên cứu ở các nước: Brazil (Thomas, 1990), Pakistan (Alderman, 1994), Jamaica (Handa, 1999). Thông qua nghiên cứu ở Morocco, Glewwe (1999) cho rằng trình độ giáo dục của người mẹ tác động đến việc chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng của trẻ thông qua ba con đường. Thứ nhất, giáo dục sẽ giúp cung cấp trực tiếp kiến thức về chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ trong tương lai. Thứ hai, những kỹ năng như biết đọc, biết viết, biết tính toán được học ở trường sẽ giúp người mẹ có khả năng chẩn đoán và xử lý những vấn đề về sức khỏe. Thứ ba, tăng cường sự hiểu biết về xã hội sẽ giúp người mẹ dễ dàng tiếp nhận được những kiến thức y khoa hiện đại. Nghiên cứu của Christiaensen (2004) ở Ethiopia cho thấy tác động của trình độ giáo dục của người mẹ lên dinh dưỡng của trẻ mạnh gấp đôi tác động của người cha. Tuy nhiên, nghiên cứu ở Nicaragoa (David, 2004) lại cho thấy không có mối quan hệ nào giữa trình độ giáo dục của người mẹ và tình trạng dinh dưỡng của trẻ em. Số thành viên trong gia đình Thời gian và nguồn lực là có giới hạn. Do vậy, gia đình càng đông thành viên thì khả năng trẻ bị chi phối trong việc chăm sóc và nuôi dưỡng càng nhiều và càng dễ dẫn đến SDD (Alderman, 1994; Linnemayr, 2008). Tuy nhiên, trong nghiên cứu ở Ethiopia, Christiaensen 12 (2004) đã kết luận: gia đình càng đông thành viên thì trẻ càng ít bị SDD do hưởng được lợi thế về thời gian, kinh nghiệm cũng như lợi thế kinh tế theo quy mô. Thu nhập của hộ gia đình Đa số các nghiên cho thấy thu nhập hộ gia đình có tác động tích cực đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em (Alderman, 2006; Shoshana, 2010). Nghiên cứu của Haddad (2003) cho thấy chỉ riêng thu nhập là chưa đủ để giải quyết vấn đề SDD trẻ em. Hầu hết các nhà nghiên cứu sử dụng biến công cụ (instrument variables) thay cho biến thu nhập để kiểm soát vấn đề nội sinh trong mô hình. Linnermayr (2008) sử dụng biến công cụ là chỉ số tài sản (wealth index score) được xây dựng bằng phương pháp phân tích thành phần chính (Principal Component Analysis) (Filmer, 2001). Attanasio (2004) sử dụng tài sản và lương trung bình trong hộ gia đình ở Colombia làm biến công cụ thay cho biến thu nhập hộ gia đình. 2.3.3 Đặc tính của cộng đồng Thông qua hàng loạt các nghiên cứu (David, 2004; Attanasio, 2004; Valdivia, 2004), đã minh chứng đặc tính của cộng đồng như dịch vụ chăm sóc sức khỏe địa phương, hệ thống bảo vệ sức khỏe người dân (nhất là hệ thống xử lý nước thải, hệ thống xử lý rác thải), hệ thống vệ sinh, hạ tầng thông tin liên lạc có ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng SDD ở trẻ. Có nhiều chương trình cải thiện dinh dưỡng cộng đồng như tuyên truyền, khuyến khích cho trẻ em sơ sinh bú sữa mẹ; chương trình cung cấp vi chất cho trẻ (bổ sung vitamin A, cung cấp sữa). Tuy nhiên, không có minh chứng rõ ràng về hiệu quả của các chương trình cộng đồng này trong việc góp phần giảm thiểu trẻ em SDD (Stifel, 2006; Alderman, 2007; Bhutta, 2008). 2.3.4 Tương tác giữa hộ gia đình và cộng đồng Đã có nhiều nghiên cứu về sự tương tác giữa hộ gia đình và cộng đồng tác động đến sức khỏe dinh dưỡng của trẻ. Đa số đã kết luận có sự tương tác giữa trình độ giáo dục của người mẹ và các đặc điểm cộng đồng lên tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Những tương tác này có khi là thay thế cho nhau, có khi là bổ sung cho nhau (Olanrewaju, 2002; Zhao, 2004; Linnemayr, 2008; Yusuke, 2009). 2.3.5 Tính không đồng nhất của hộ gia đình và cộng đồng Tác động của tính không đồng nhất không quan sát được ở cấp độ hộ gia đình và cộng đồng lên sức khỏe của trẻ em được nhiều nhà nghiên cứu đánh giá dựa vào mô hình phân tích