Tài liệu Các phương pháp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1 C¸c ph-¬ng ph¸p phÉu thuËt tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ 1. §Æt vÊn ®Ò BÖnh lý tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ ®· cã tõ rÊt l©u, víi biÓu hiÖn l©m sµng bëi héi chøng chÌn Ðp rÔ : §au t¹i cæ lan xuèng vai, tay… vµ héi chøng chÌn Ðp tñy: §i l¹i khã kh¨n, tiÓu tiÖn kh«ng tù chñ … nªn c¸c thÇy thuèc chÈn do¸n kh«ng ra bÖnh, mµ chØ ph¸t hiÖn ë cét sèng cã “ Khèi u “ trong nh÷ng lÇn mç x¸c. Nªn kh«ng cã nghiªn cøu nµo ®Ò cËp ®Õn bÖnh lý tho¸t vÞ ®Üa ®Öm. §Õn n¨m 1880 cïng víi sù ph¸t triÓn cña ph-¬ng ph¸p v« trïng, MAC EWEN thµnh c«ng ca mæ ®Çu tiªn. N¨m 1883 chÝnh «ng còng thµnh c«ng trong ca mæ gi¶i chÌn Ðp tñy mét bÐ trai 9 tuæi bÞ liÖt 2 ch©n. Còng thêi gian nµy, CHIPAUT lÇn ®Çu tiªn m« t¶ ®-êng mæ phÝa tr-íc ®Ó phÉu thuËt cét sèng cæ. §Õn 1905 Watson vµ Paul [ 7 ] ®· b¸o c¸o kh«ng t×m thÊy khèi U ë cét sèng cæ ,mµ t×m thÊy mét mét khèi nh- sôn phÝa tr-íc ngoµi mµng cøng , trong khi mç tö thi. §©y lµ b¸o c¸o ®Çu tiªn vÒ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ. §Õn 1925 Elsberg [6] b¸o c¸o “ B-íu sôn” t×m thÊy trong 4 bÖnh nh©n cña «ng ®-îc phÉu thuËt b»ng ®-êng mæ phÝa sau cæ.Trong khi ®ã, n¨m 1883 CHIPAULT ®· ®Ò nghÞ ®-êng mæ cæ tr-íc nh-ng bÞ r¬i vµo quªn l·ng, cho tíi n¨m 1955 SMITH vµ ROBINSON [1] [4]. c«ng bè ®-êng vµo cét sèng cæ b»ng lèi tr-íc bªn trong phÉu thuËt bÖnh lý cæ nh-: chÊn th-¬ng, tho¸i hãa, tho¸t vÞ…rÊt thuËn lîi vµ cã nhiÒu -u ®iÓm. Thêi kú tr-íc thËp kû 70 cña thÕ kû tr-íc, chÈn ®o¸n TV§§ cét sèng cæ , chñ yÕu dùa vµo c¸c triÖu chøng l©m sµng céng víi nh÷ng h×nh ¶nh gi¸n tiÕp ®Üa ®Öm , nªn ng-êi phÉu thuËt viªn chÈn ®o¸n rÊt dÌ dÆt, chän ph-¬ng 2 ph¸p mç rÊt Ýt, chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ b¶o tån. Ngµy nay víi sù ra ®êi cña m¸y CLVT ®Æc biÖt lµ m¸y CHT ®· gióp chÈn ®o¸n TV§§ cét sèng cæ chÝnh x¸c, tõ vÞ trÝ tho¸t vÞ, tÇng tho¸t vÞ, møc ®é tho¸t vÞ… Trªn nÒn cét sèng b×nh th-êng ,tho¸i hãa ®èt sèng, v«i hãa d©y ch»ng däc sau,hay lo·ng x-¬ng,… ®Æc biÖt trong lóc mç cã hæ trî cña C- arm, kÝnh vi phÉu … Tõ ®ã gióp cho ng-êi phÉu thuËt viªn m¹nh d¹n, tù tin trong chÈn ®o¸n vµ trong phÉu thuËt ®· mang l¹i kÕt qu¶ tèt nhÊt cho ng-êi bÖnh. Tõ ®Çu thËp niªn 1990, cã rÊt nhiÒu kü thuËt mæ ®-îc c¸c t¸c gi¶ b¸o c¸o trong ®iÒu trÞ phÉu thuËt tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, th«ng qua xö dông c¸c ®-êng mæ kh¸c nhau, víi c¸c -u nh-îc ®iÓm kh¸c nhau, cho tíi nay vÉn ch-a thùc sù thèng nhÊt. V× vËy, vËy chóng t«i viÕt chuyªn ®Ò nµy nh»m môc ®Ých : 1. HÖ thèng c¸c ph-¬ng ph¸p phÉu thuËt tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ b»ng ®-êng mæ tr-íc bªn. 2. Giíi thiÖu c¸c vËt liÖu thay thÕ ®Üa ®Öm 3 2. nguyªn t¾c chung cña phÉu thuËt cét sèng cæ 2.1. V« c¶m: Trong thµnh c«ng cña phÉu thuËt nãi chung, trong phÉu thuËt ®Üa ®Öm cét sèng cæ nãi riªng vai trß cña G©y mª håi søc rÊt quan träng . Cïng víi sù tiÕn bé cña phÉu thuËt cét sèng cæ rÊt cÇn sù tiÕn bé cña g©y mª håi søc. - §Æt èng NKQ cã hÖ thèng cho tÊt c¶ c¸c tr-êng hîp mæ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ, cÇn rÊt cÈn thËn khi ®Æt mÆc dï ®Æt ë t- thÕ cæ -ìn lµ t- thÕ t-¬ng ®èi an toµn víi cét sèng cæ.. Ngoµi ra, èng còng ph¶i ®-îc cè ®Þnh tèt v× ng-êi g©y mª kh«ng thÓ can thiÖp khi ®ang mæ. - BÖnh nh©n ph¶i ®-îc g©y mª toµn th©n víi m¸y thë cã theo dâi huyÕt ¸p, nhiÖt ®é, ®iÖn tim vµ ¸p lùc tÜnh m¹ch. - §Æt x«ng d¹ dµy tr¸nh trµo ng-îc, nhÊt lµ víi ®-êng mæ cæ tr-íc, - Phong bÕ t¹i chæ : Cã thÓ lµm gi¶m ch¶y m¸u b»ng c¸ch tiªm vµo vïng mæ hçn hîp Adrenaline + Lidocaine víi tØ lÖ 1/100000. Thao t¸c nµy còg gióp phÉu thuËt viªn dÔ bãc t¸ch h¬n khi béc lé th©n ®èt sèng. 2.2. T- thÕ bÖnh nh©n CÇn ®¸p øng nh÷ng ®iÒu kiÖn sau: - ThuËn lîi cho PhÉu thuËt viªn vµo ®-êng mæ - Xö dông Xquang, mµn t¨ng s¸ng trong mæ - Ngùc ph¶i ®-îc gi¶i phãng t¹o ®iÒu kiÖn m¸u tÜnh m¹ch trë vÒ tèt T- thÕ th-êng xö dông lµ: + T- thÕ n»m ngöa: Dïng trong ®-êng mæ tr-íc vµ bªn. Vai bÖnh nh©n ®-îc kª nhÑ, ®Çu cã thÓ xoay nhÑ sang bªn ®èi diÖn. T- thÕ nµy tèt nhÊt cho g©y mª 4 2.3. §¸nh dÊu ®-êng mæ: Lµ ®éng t¸c kh«ng thÓ thiÕu ®èi víi ®-êng mæ cæ tr-íc hoÆc bªn. X¸c ®Þnh vÞ trÝ tÇng tho¸t vÞ b»ng C-arm. Tr-íc khi r¹ch da C¸c ®-êng r¹ch da vµo c¸c ®èt sèng cæ [5] 2.4. DÉn l-u: DÉn l-u sau mæ hay kh«ng tuú thuéc møc ®é ch¶y m¸u. Cè g¾ng kh«ng dÉn l-u. 2.5. Cè ®Þnh cét sèng sau mæ: Sau mæ bÖnh nh©n ph¶i ®-îc cè ®Þnh cæ hç trî bªn ngoµi b»ng mét nÑp cæ mÒm. Thêi gian tõ 4 tuÇn tuú theo møc ®é tæn th-¬ng sè tÇng tho¸t vÞ , vµ vËt liÖu thay thÕ ®Üa ®Öm… 3. PhÉu thuËt cét sèng cæ b»ng ®-êng mæ tr-íc bªn 3.1. §-êng vµo: Tïy vÞ trÝ mµ chän ®-êng vµo thÝch hîp. §-êng mæ vµo 5 ®èt cæ d-íi dÔ dµng h¬n so víi 2 ®èt cæ trªn. Th«ng dông nhÊt lµ ®-êng mæ däc theo bê trong c¬ øc ®ßn chòm sau khi ®· r¹ch da - C¾t c¬ b¸m da cæ, buéc tÜnh m¹ch c¶nh tr-íc. C¾t gi¸p c¬ mãng vµ c©n cæ gi÷a, t¸ch bê tr-íc c¬ øc ®ßn chòm 5 X¸c ®Þnh th©n ®èt sèng [5] Dïng ngãn tay x¸c ®Þnh ®éng m¹ch c¶nh råi dïng dông cô phÉu tÝch t¸ch bã m¹ch c¶nh ra ngoµi, vÐn trôc khÝ - thùc qu¶n vµo trong ®Ó béc lé mÆt tr-íc th©n ®èt sèng. Tr¸nh ®Ì Ðp m¹nh vµo ®éng m¹ch c¶nh. §-êng vµo th©n ®èt sèng [5] 6 Béc lé râ th©n ®èt vµ ®Üa ®Öm [5] - Béc lé c¬ däc tr-íc cét sèng vµ c©n. R¹ch däc theo ®-êng gi÷a cét sèng n¬i cã ®Üa ®Öm bÞ th-¬ng tæn vµ 2 ®èt liÒn kÒ. T¸ch c¬ cµng réng sang hai bªn cµng tèt. §Ó béc lé ®èt sèng cæ 2 vµ 3, cÇn kÐo dµi vÕt mæ lªn gãc hµm, khi ®ã ph¶i th¾t ®éng m¹ch gi¸p trªn chó ý, cã thÓ ph¶i c¾t d©y thÇn kinh thanh qu¶n trªn, nguyªn nh©n cña rèi lo¹n giäng nãi t¹m thêi sau mæ. - KiÓm tra vÞ trÝ tho¸t vÞ d-íi mµn t¨ng s¸ng khi r¹ch lÊy ®Üa ®Öm Dïng dông cô banh réng phÉu tr-êng [5] 7 Ngµy nay víi sù ph¸t triÓn cña nÒn khoa häc Y häc ®· s¶n xuÊt ra nh÷ng trî cô rÊt hiÖn ®¹i nh- khoan mµi siªu tèc, th×a n¹o … gióp cho phÉu thuËt viªn thao t¸c lÊy ®Üa ®Öm vµ c¸c tho¸i hãa th©n sèng t¹o thµnh nh÷ng má x-¬ng chÌn Ðp vµo èng tñy…dÔ dµng, chÝnh x¸c, nhanh chãng gãp phÇn rÊt lín trong kÕt qu¶ phÉu thuËt [2]. 3.2. C¸c ph-¬ng ph¸p phÉu thuËt Kh¸c víi ®-êng mæ cæ sau ngay tõ ®Çu ®-îc øng dông cho chÊn th-¬ng, ®-êng cæ tr-íc ®-îc xö dông lóc ®Çu chñ yÕu ®Ó söa ch÷a c¸c th-¬ng tæn lao , tuy r»ng rÊt hiÕm. M·i tíi nh÷ng n¨m 1955,1956, 1958 ng-êi ta míi th«ng b¸o ®-êng mæ nµy ®Ó mæ c¸c tæn th-¬ng tho¸i ho¸[3] - Robinson vµ Smith lÇn ®Çu tiªn mæ thùc nghiÖm vµ c«ng bè thuËn lîi cña ®-êng mæ cæ tr-íc bªn - Mét n¨m sau Dereymaker vµ Muliser ®Ò nghÞ dïng ®-êng mæ nµy ®Ó ®iÒu trÞ bÖnh lý ®Üa ®Öm vµ chØ 2 n¨m sau Cloward [5] ®· phæ biÕn kü thuËt cña «ng trong ®iÒu trÞ bÖnh lý nµy qua ®-êng mæ cæ tr-íc: LÊy bá ®Üa ®Öm bÖnh lý vµ kÕt hîp x-¬ng. Tõ ®ã ph-¬ng ph¸p mæ tõ phÝa tr-íc, sau khi lÊy bá ®Üa ®Öm bÖnh lý ngµy cµng ®-îc nhiÒu t¸c gi¶ xö dông vµ thay ®æi kü thuËt. Theo thêi gian, cã thÓ m« t¶ c¸c kü thuËt chÝnh sau: 3.2.1 Ph-¬ng ph¸p Smith-Robinson : §-îc m« t¶ n¨m 1956 - LÊy bá toµn bé ®Üa ®Öm, chØ gi÷ l¹i má x-¬ng phÝa sau cña th©n ®èt sèng ®Ó gi÷ kh«ng cho m¶nh x-¬ng ghÐp di chuyÓn ra sau. 8 Dïng th×a lÊy ®Üa ®Öm [5] - M¶nh x-¬ng ghÐp lÊy tõ mµo chËu sao cho cã 3 mÆt lµ vá x-¬ng ®Ó b¶o ®¶m ®é v÷ng ch¾c GhÐp x-¬ng vµo vÞ trÝ ®Üa ®Öm ®· lÊy bá [5] - §Üa ®Öm ph¶i ®-îc lÊy bá sao cho tíi líp x-¬ng xèp cña 2 th©n ®èt sèng liÒn kÒ ®Ó mÆt x-¬ng xèp cña m¶nh ghÐp tiÕp xóc víi phÇn xèp cña th©n ®èt sèng - Còng dùa chñ yÕu trªn ph-¬ng ph¸p nµy, n¨m 1966 Mayfield ®Ò nghÞ lÊy réng ®Üa ®Öm sang hai bªn vµ lÊy bá má x-¬ng cña th©n ®èt sèng ë phÝa sau ( nguyªn nh©n chÌn Ðp rÔ thÇn kinh ). 9 Nh- vËy, môc ®Ých cña kü thuËt kÕt hîp x-¬ng theo Smith-Robinson chñ yÕu nh»m cè ®Þnh v÷ng ®èt sèng bÖnh lý chø kh«ng cÇn thiÕt lÊy bá c¸c má x-¬ng mµ c¸c t¸c gi¶ vÒ sau ®· c¶i tiÕn thªm.[1][4] 3.2.2. Ph-¬ng ph¸p cña SICARD: M« t¶ n¨m 1959 §-êng mæ däc bê trong c¬ øc ®ßn chòm, t¸ch c¬ tr-íc cét sèng sang hai bªn ®Ó béc lé mÆt tr-íc vµ bªn th©n ®èt sèng. Dïng k×m gÆm x-¬ng vµ khoan mµi lµm mét ®-êng hÇm däc chÝnh gi÷a ®o¹n cét sèng bÖnh lý, chiÒu dµi ®-êng hÇm nµy phô thuéc sè l-îng ®èt sèng cÇn cè ®Þnh, chiÒu ngang kho¶ng 15mm, chiÒu s©u kho¶ng 6-8mm. §o chÝnh x¸c kÝch th-íc cña ®-êng hÇm vµ lÊy m¶nh ghÐp x-ong chËu ®óng kÝch th-íc nh- vËy ®Ó ghÐp. NÕu m¶nh ghÐp kh«ng khÝt vµ kh«ng ch¾c ch¾n, t¸c gi¶ b¾t thªm vÝt vµo 2 ®Çu cña m¶nh ghÐp nh-ng ph¶i d-íi kiÓm so¸t cña Xquang ®Ó tr¸nh xuyªn vµo èng tuû. Ng-îc l¹i, Vlahovitch vµ céng sù cho r»ng b¾t buéc ph¶i b¾t vÝt vµo m¶nh ghÐp xuyªn tíi líp vá sau cña th©n ®èt sèng ®Ó b¶o ®¶m sù v÷ng ch¾c §Æt m¶nh ghÐp vµ cè ®Þnh hai ®Çu vµo th©n ®èt sèng b»ng x-¬ng chËu [5] 1 0 D©y ch»ng tr-íc cét sèng ph¶i kh©u l¹i cÈn thËn sau khi kÕt hîp x-¬ng 3.2.3. Kü thuËt cña Cloward: §¸nh dÊu mét b-íc ph¸t triÓn cña kü thuËt mæ cét sèng cæ qua d-êng cæ tr-íc, nhê c¸c -u ®iÓm cña mét dông cô mæ ®Æc biÖt manh tªn Cloward. §-êng r¹ch däc theo bê trong c¬ øc ®ßn chòm ®Ó béc lé mÆt tr-íc cét sèng b»ng c¸ch vÐn trôc khÝ – thùc qu¶n vµo trong, vÐn bã c¶nh ra ngoµi. R¹ch vµ cÇm m¸u d©y ch»ng däc tr-íc, sau ®ã t¸ch c¬ tr-íc cét sèng sang hai bªn cµng réng cµng tèt. - Th× mét: LÊy bá ®Üa ®Öm bÞ th-¬ng tæn b»ng curette nhê mét banh tù ®éng vµo khe ®Üa ®Öm ( Ecarteur de Cloward). Ph¶i lÊy bá ®Üa ®Öm réng r·i sang hai bªn vµ tíi d©y ch»ng däc sau. - Th× hai: Xö dông mét dông cô ®Æc biÖt gåm mét khoan vµ bé phËn h·m. Bé khoan cã kÝch th-íc mòi kh¸c nhau tïy thuéc bÖnh nh©n, thay ®æi tõ 10mm, 12mm, 14mm, 16mm. Tr-íc khi khoan ph¶i dïng banh tù ®éng ®Ó më khe ®Üa tèi ®a tíi møc cã thÓ ( cã thÓ gÊp 2 lÇn kÝch th-íc b×nh th-êng ). Chän mòi khoan cã kÝch th-íc h¬i lín h¬n kÝch th-íc khe ®Üa ®Öm ®· ®-îc banh réng, nh- vËy gióp lÊy bá mét Ýt vá x-¬ng phÇn tr-íc th©n ®èt sèng, tr¸nh tr-ît m¶nh ghÐp vµ gËp gãc sau mæ. - Bé phËn h·m cã cùa c¾m vµo th©n ®èt sèng, cã thÓ ®iÒu chØnh h·m sao cho chiÒu s©u cña mòi khoan gÇn tíi thµnh sau cña th©n ®èt sèng, ®Ó sau khi khoan chØ ®Ó l¹i líp vá máng, cã thÓ lÊy dÔ dµng b»ng Kerrison. - Sö dông mét mãc ®Æc biÖt ®Ó lÊy ®i má x-¬ng hoÆc phÇn låi cña ®Üa ®Öm chui vµo lç tiÕp hîp hai bªn. Ph¶i b¶o tån d©y ch»ng däc sau trõ 1 1 phÇn d©y ch»ng nµy qu¸ dÝnh vµo má x-¬ng hoÆc ®Üa ®Öm lµm r¸ch d©y ch»ng chui vµo èng tñy. - LÊy m¶nh ghÐp ë mµo chËu víi kÝch th-íc b»ng kÝch th-íc khe ®Üa ®Öm vµ cã h×nh chªm ®ãng cËn thËn vµo khe ®Üa ®Öm. - Kh©u l¹i d©y ch»ng däc tr-íc nÕu cã thÓ Nh-îc ®iÓm chñ yÕu cña ph-¬ng ph¸p Cloward lµ sù thiÕu ch¾c ch¾n cña m¶nh ghÐp lÊy tõ mµo chËu, dÔ g©y lón vÒ sau. LÊy x-¬ng chËu vµ ghÐp vµo th©n ®èt [5] 3.2.4. C¸c ph-¬ng ph¸p kÕt hîp x-¬ng vµ cè ®Þnh b»ng vËt liÖu kim lo¹i §-îc thùc hiÖn ®Çu tiªn vµo 1970 bëi Orozco vµ Llovet. HiÖn nay, ph-¬ng ph¸p nµy ®-îc hÇu hÕt c¸c t¸c gi¶ xö dông trong phÉu thuËt chÊn th-¬ng cã vë th©n sèng vë ®Üa ®Öm tr-ît ®èt sèng cæ vµ chØ ¸p dông trong phÉu thuËt tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ®a tÇng, hoÆc khi cÇn thiÕt ph¶i lÊy bá th©n x-¬ng. Nh×n chung kü thuËt cña c¸c ph-¬ng ph¸p thuéc lo¹i nµy gièng nhau, sù kh¸c biÖt gi÷a c¸c ph-¬ng ph¸p chØ lµ sù thay ®æi kiÓu c¸ch, chÊt liÖu nÑp vÝt cña c¸c t¸c gi¶. Trong nhãm ph-¬ng ph¸p nµy cã hai kü thuËt c¬ b¶n 1 2 3.2.4.1. LÊy bá ®Üa ®Öm kÕt hîp víi nÑp vÝt §-êng mæ däc theo bê trong c¬ øc ®ßn chòm, béc lé mÆt tr-íc th©n ®èt sèng. LÊy bá hoµn toµn ®Üa ®Öm tíi tËn d©y ch»ng däc sau. Xö dông banh tù ®éng ( Ecarteur de Cloward ) ®Ó béc lé tèt khe ®Üa ®Öm vµ lÊy ®Üa ®Öm sang hai bªn tao ®iÒu kiÖn cho viÖc ghÐp x-¬ng dÔ dµng. LÊy m¶nh ghÐp tõ mµo chËu víi kÝch th-íc b»ng kÝch th-íc khe ®Üa ®Öm ®· ®-îc banh réng, vµ cã 3 mÆt ®Òu lµ vá x-¬ng. Sau ®ã ®ãng m¶nh ghÐp vµo khe ®Üa ®Öm. §Æt nÑp vµ b¾t vÝt däc theo mÆt tr-íc th©n ®èt sèng trªn vµ d-íi cña ®Üa ®Öm ®· ®-îc lÊy bá. ChiÒu dµi cña vÝt tïy theo chiÒu dµy th©n ®èt sèng, sao cho vÝt xuyªn võa tíi líp vá x-¬ng cña thµnh sau th©n ®èt sèng. Víi kÝch th-íc cét sèng cña ng-êi ViÖt nam, chiÒu dµi vÝt th-êng tõ 16mm tíi 18mm. Hai lo¹i nÑp chóng t«i th-êng dïng lµ nÑp AO 3 hoÆc 4 lç, hoÆc nÑp SENEGAS h×nh 2 ch÷ T ng¾n ng-îc nhau ®-îc b¾t 4 vÝt ( 2 vÝt cho mçi th©n ®èt sèng) 3.2.4.2. LÊy th©n ®èt sèng, kÕt hîp x-¬ng vµ nÑp vÝt: Ph-¬ng ph¸p nµy ®-îc chØ ®Þnh khi tho¸t vÞ ®Üa ®Öm phèi hîp víi c¸c tæn th-¬ng kh¸c lµm hÑp èng sèng nh- v«i hãa d©y ch»ng däc sau, dµy d©y ch»ng däc sau… khi ®ã ph¶i lÊy bá c¶ th©n x-¬ng míi gi¶i quyÕt hÕt chÌn Ðp. §Æt vÝt cè ®Þnh m¶nh ghÐp [5] 1 3 4. C¸c vËt liÖu thay thÕ ®Üa ®Öm HiÖn t¹i cã nhiÒu lo¹i vËt liÖu ®Ó thay thÕ ®Üa ®Öm cña nhiÒu thÕ hÖ kh¸c nhau, mçi lo¹i cã nh÷ng -u khuyÕt ®iÓm còng kh¸c nhau .Nªn viÖc sö dông lo¹i nµo lµ tïy ë mçi phÉu thuËt viªn, môc ®Ých chung lµ lµm cho ng-êi bÖnh hµi lßng vÒ kÕt qu¶ phÉu thuËt vµ tiÕt kiÖm vÒ tµi chÝnh cho bÖnh nh©n. 4.1. Môc ®Ých khi ®Æt vËt liÖu thay thÕ ®Üa ®Öm : 1_ Phôc håi chiÒu cao ®Üa ®Öm. 2_Gi÷ ®-îc ®-êng cong sinh lý cña cét sèng. 3_ Duy tr× ®-îc cö ®éng cña cét sèng cæ 4.2. C¸c lo¹i vËt liÖu thay thÕ: - A/ VËt liÖu hµn x-¬ng : §Üa ®Öm Cespace [8] KiÓm tra sau mæ [8] 4.2.1. Cespace : - Lµm b»ng kim lo¹i kh«ng rØ . - H×nh trßn cã mét læ trèng ë gi÷a ®Ó ghÐp x-¬ng, xung quanh cã viÒn sÊt låi lªn ®Ó c¾m vµo th©n ®èt sèng, tr¸nh tr-ît - Nh-îc ®iÓm diÖn tiÕp xóc víi th©n sèng Ýt nªn dÔ lón vµo trong th©n ®èt, 1 4 - Kim lo¹i nhiÔm tõ nªn kh«ng kiÔm tra céng h-ëng tõ ®-îc . §Üa ®Öm PEEK [8] 4.2.2. PEEK : - Lµm b»ng vËt liÖu Polyetherketone - H×nh chö nhËt cã hai læ trèng ë gi÷a ®Ó ghÐp x-¬ng, xung quanh cã nhiÒu r¨ng c-a môc ®Ých b¸m chÆt vµo th©n ®èt sèng trªn vµ d-íi tr¸nh tr-ît vËt liÖu - ¦u ®iÓm lµ diÖn tiÕp xóc th©n sèng nhiÒu nªn Ýt lón vµo th©n ®èt - VËt liÖu kh«ng nhiÔm tõ nªn chôp Céng h-ëng tõ ®-îc HÖ thèng ®Üa ®Öm PCB [9] 4.2.3. PCB 2 trong 1 ( Plate -Cage – Benifit ) - Lµm b»ng vËt liÖu Titanium. 1 5 - Cã mét ®Üa ®Öm cã læ trèng ë gi÷a dïng ®Ó ghÐp x-¬ng - Bé phËn ®Üa vµ nÑp dÝnh thµnh mét khèi - ¦u ®iÓm vËt liÖu kh«ng nhiÔm tõ nªn chop Céng h-ëng tõ ®-îc. - Kh«ng dïng thªm nÑp ®Ó cè ®Þnh ®Üa ®Öm §Üa ®Öm nh©n t¹o PRESTIGE [8] MÆt ngoµi trªn vµ d-íi tiÕp xóc MÆt trong låi vµ lám khíp nhau víi mÆt trªn vµ d-íi cña th©n sèng cho ®éng t¸c :- Cói-ng÷a, sau khi lÊy bá ®Üa ®Öm [8] - Xoay - Nghiªn ph¶i-tr¸i 1 6 §Æt mét tÇng ®Üa ®Öm §Æt hai tÇng ®Üa ®Öm 4.2.4. §Üa ®Öm nh©n t¹o: - Lµm b»ng vËt liÖu Titanium. - Lµ hÖ thèng hai m¶nh rêi ghÐp l¹i víi nhau täa thµnh mét khíp cã t¸c dông : Cói, ng÷a, nghiªng ph¶i-tr¸i, xoay . - ¦u ®iÔm kh«ng ghÐp x-¬ng - KiÓm tra b»ng chop céng h-ëng tõ d-îc - Gióp ng-êi bÖnh sau khi thay ®Üa ®Öm duy tr× ®-îc ho¹t ®éng cña cét sèng 5. BiÕn chøng 5.1. BiÕn chøng trong lóc phÉu thuËt 5.1.1. M¹ch m¸u 1- Tæn th-¬ng m¹ch th-êng lµ bã m¹ch c¶nh 2- Tæn th-¬ng néi m¹ch do banh kÐo c¨ng, hoÆc thêi gian chÌn Ðp l©u 3- Tæn th-¬ng cã thÓ gÆp ®éng m¹ch gi¸p trªn 4- Tæn th-¬ng ®éng m¹ch gi¸p d-íi khi kÐo bã c¶nh ra ngoµi 1 7 5- Tæn th-¬ng ®éng m¹ch ®èt sèng [29]. 5.1.2. ThÇn kinh 1- Tæn th-¬ng nh¸nh bê hµm d-íi cña thÇn kinh mÆt 2- Tæn th-¬ng thÇn kinh quÆt ng-îc th-êng bªn ph¶i dÔ bÞ h¬n do nguyªn ñy cao h¬n bªn tr¸i [10] [20], 3- Tæn th-¬ng thÇn kinh thanh qu¶n 4- Tæn th-¬ng d©y thÇn kinh XII 5- Tæn th-¬ng hÖ thèng h¹ch giao c¶m cæ 6- Tæn th-¬ng rÔ thÇn kinh, tñy. [14], [24] ,[23] 5.1.3. C¸c t¹ng 1- Thñng thùc qu¶n [12],[15] 2- Thñng khÝ qu¶n 3- Thñng ®Ønh mµng phæi 4- Thñng èng ngùc 5.2. Sau phÉu thuËt : 1- NhiÔm trïng vÕt mç 2- Ch¶y m¸u sau mç [21] 3- Nuèt khã 4- Do ph¶n øng c¸c vËt liÖu thay thÕ ®Üa ®Öm 5- DÞch chuyÓn vËt liÖu thay thÕ 6- Tiªu x-¬ng ghÐp trong tr-êng hîp ghÐp x-¬ng tù th©n. 1 8 6. KÕt luËn Ngµy nay theo nghiªn cøu cña nhiÒu t¸c gi¶ trong n-íc còng nhn-íc ngoµi VÒ chän ®-êng vµo ®èt sèng cæ b»ng ®-êng mç cç tr-íc bªn ®Òu dùa trªn nÒn t¶ng ph-¬ng ph¸p mç kinh ®iÓn cña SMITH – ROBINSON . ChØ hÖ thèng l¹i nhê ¸p dông c¸c dông cô tiªn tiÕn gióp cho cuéc phÉu thuËt chÝnh x¸c h¬n ,rót ng¾n thêi gian phÉu thuËt h¬n, Ýt san chÊn h¬n… 6.1. Lùa chän bªn phÉu thuËt Bªn ph¶i hoÆc bªn tr¸i tïy theo phÉu thuËt viªn thuËn tay ph¶i hoÆc tay tr¸i vµ vÞ trÝ thãat vÞ ®Æc biÖt c¬ thÓ bÖnh nh©n cã yÕu tè thuËn lîi bªn nµo [25],[11] 6.2. Lùa chän ®-êng r¹ch da §-êng r¹ch da cã thÓ ®-êng ngang nÕp l»n cæ mang yÕu tè thÈm mü, ®-êng nµy cã thÓ më réng qua khái ®-êng gi÷a 2-3 cm [18],[22],hay däc theo bê tr-íc cña c¬ øc ®ßn chñm cho phÐp më réng lªn trªn hoÆc xuèng d-íi ¸p dông víi tho¸t vÞ nhiÒu tÇng [22],[25],[28],[30],[31]. 6.3. PhÉu tÝch vµo mÆt tr-íc th©n ®èt sèng. §a sè ®Òu ¸p dông ph-¬ng ph¸p gi¶ khuyªn nªn t¸ch b»ng ®Çu ngãn tay, hay b»ng dông cô cã ®Çu tï gi÷a bã c¶nh vµ bao t¹ng, khi ®Æt ®ông cô ®Ó lµm réng phÉu tr-êng nªn kiÓm sãt d-íi kÝnh vi phÉu. - Sau khi béc lé vµo mÆt tr-íc th©n ®èt sèng, sö dông mµn t¨ng s¸ng ®Þnh vÞ chÝnh x¸c tÇng phÉu thuËt tr-íc khi c¾t m¹c tr-íc cét sèng lµ nguyªn t¾c b¾t buéc ®Ó tr¸nh phÈu thuËt nhÇm tÇng [16],[23]. - Khi dïng dao ®iÖn ®Ó t¸ch bê trong c¬ dµi cæ cÇn hÕt søc l-u ý nÕu lµm báng tæ chøc phÇn mÒm tr-íc cét sèng bÖnh nh©n sÏ cã nuèt khã sau mæ. 1 9 §Æt biÖt nÕu lµm báng thùc qu¶n, ®ã lµ nguyªn nh©n g©y thñng thùc qu¶n sau mæ [21][17] 6.4. LÊy ®Üa ®Öm vµ nh©n tho¸t vÞ: - Sau khi dïng dao mæ c¾t d©y ch»ng däc tr-íc, vßng x¬ sîi ë bê tr-íc th©n ®èt sèng nªn lÊy bá hÕt phÇn d©y ch»ng däc tr-íc vµ tæ chøc phÇn mÒm mÆt tr-íc th©n ®èt sèng ®Ó béc lé râ bê tr-íc th©n ®èt sèng gióp cho mét lÇn n÷a ®Þnh vÞ chÝnh x¸c giíi h¹n an toµn bªn vµ hµn liªn th©n ®èt ®-îc thuËn tiÖn [28][19]. §Ó gi¶i phãng chÌn Ðp tñy tèt, dïng khoang mµi mµi bê trªn vµ bê d-íi th©n ®èt sèng còng nh- chåi x-¬ng. §Ó gi¶i phãng tèt rÔ thÇn kinh b»ng c¸ch më réng lç ghÐp, dïng khoan mµi mµi bá c¸c chåi x-¬ng ë vÞ trÝ nµy. §©y lµ th× cÇn rÊt thËn träng, lu«n gi÷ phÉu tr-êng s¹ch b»ng hót liªn tôc ®Ó quan s¸t râ tæ chøc lÊy bá b»ng khoan mµi cao tèc [28] . Gi¶i phÈu d©y ch»ng däc sau gåm hai líp, líp tr-íc d©y b¸m ch¾c vµo bê sau vßng x¬ sîi cña ®Üa ®Öm, líp sau máng b¸m mét c¸ch láng lÎo víi líp tr-íc vµ ®Æc biÖt nã kh«ng b¸m vµo mµng tñy cøng nªn cã thÓ thùc hiÖn c¾t nã mµ kh«ng lµm tæn th-¬ng mµng tñy cøng [23],[28][27] C¸c vËt liÖu thay thÕ ®Üa ®Öm cã nhiÒu lo¹i kh¸c nhau nh-ng vÉn b¶o ®¶m chøc n¨ng nh- : Phôc håi ®-îc chiÒu cao ®Üa ®Öm, kh«ng cã yÕu tè chÌn Ðp, cè ®Þnh v÷ng ch¾c t¹o ®iÒu kiÖn liÒn x-¬ng tèt. GÇn ®©y c¸c h·ng s¶n xuÊt y cô ®· cho ra s¶n phÉm ®Üa ®Öm cã chøc n¨ng gÇn gièng nh- ®Üa ®Öm thËt : Cói, ng÷a, xoay, nghiªng ph¶i-tr¸i. nh-ng kÕt qu¶ phÉu thuËt tÊt c¶ ®Òu do phÉu thuËt viªn quyÕt ®Þnh cuèi cïng, v× mçi vËt liÖu ®Òu cã nh÷ng mÆt m¹nh mÆt yÕu kh¸c nhau ,viÖc lùa chän vËt liÖu thÝch hîp gãp phÇn vµo thµnh c«ng cña cué phÉu thuËt rÊt lín. Ngµy nay trong khi phÉu thuËt tÊt c¶ c¸c tr-êng hîp ®Òu cã sù hæ trî cña C-arm , kÝnh vi phÉu, x-¬ng nh©n t¹o thay thÕ x-¬ng tù th©n… nªn gióp cho ng-êi phÉu thuËt viªn thªm tù tin vµ gióp cuéc mæ trë nªn dÔ dµng vµ møc ®é an toµn cao , nªn mang l¹i kÕt qu¶ rÊt tèt cho ng-êi bÖnh. 2 0 Tµi liÖu tham kh¶o 1. Hµ Kim Trung (2005) . ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ phÉu thuËt chÊn th-¬ng cét sèng cæ cã tæn th-¬ng thÇn kinh t¹i BÖnh viÖn ViÖt §øc. LuËn ¸n tèt nghiÖp TiÕn sØ Y häc .Tr-êng ®¹i häc Y Hµ Néi. 2. NguyÔn §×nh H-ng ( 2008 ) .Nghiªn cøu ¸p dông ®-êng mç cæ tr-íc bªn ®iÒu trÞ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ .LuËn v¨n th¹c sØ Y häc .§¹i häc Y Hµ néi . 3. NguyÔn §øc HiÖp (2000 ). Nghiªn cøu chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ phÉu thuËt bÖnh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ .LuËn v¨n tèt nghiÖp B¸c sØ néi tró BÖnh viÖn 4. D-¬ng Ch¹m Uyªn , Hµ KimTrung. (1999) . §iÒu trÞ phÉu thuËt sèng cæ b»ng ®-êng mç cæ tr-íc bªn. Héi nghÞ ViÖt óc ,Ngo¹i thÇn kinh. 5. Winter, Lontein, Denis, Smith (1995) Atlas of spine surgery.P 48- 71 6. Elsberg . CA (1931) . The extradural ventral chondromas (enchondroses), their favorite sites, the spine cord and root symptoms they produce ,and their surgical t reatment. Bull Neurol Inst NY 1: 338-350 7. Watson GL, Paul WE. (1905), Contribution to study of spinal surgery: One successful and one unsuccessful operation. 8. Edward C . Benzen (2005). Spine surgery .History Lamynectomy for cervical disc herniation .p 1-8 . 9. FW Magalhaes , A Suadicani, F Pedrosa, J Rabello . (2004) . Surgecal treatment of cervical disc disease by anterior approach using cervical plate cage of Benezech.