Tài liệu Bước đầu đánh giá sự cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tổn thương tủy sống do chấn thương tại khoa phục hồi chức năng bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA ĐIỀU DƯỠNG HÀ THỊ THÚY Mã sinh viên: A12466 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ SỰ CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG DO CHẤN THƯƠNG TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG Hà Nội – Tháng 7 năm 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA ĐIỀU DƯỠNG HÀ THỊ THÚY Mã sinh viên: A12466 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ SỰ CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG DO CHẤN THƯƠNG TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG Giáo viên hướng dẫn: TS. Phạm Văn Minh Hà Nội – Tháng 7 năm 2011 Thang Long University Library LỜI CẢM ƠN Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo và Bộ môn Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo mọi điều kiện cho em được học tập, phấn đấu trong suốt 4 năm học và trong quá trình thực hiện luận văn này. Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS. Phạm Văn Minh – Bộ môn Phục hồi chức năng trường Đại học Y Hà Nội – người thầy đã ân cần chỉ bảo, dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. Em cũng xin trân trọng cảm ơn các bác sỹ và điều dưỡng ở Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viện Bạch Mai đã dành nhiều sự giúp đỡ quý báu cho em trong suốt quá trình thu thập số liệu. Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình, người thân và bạn bè, những người đã hết lòng động viên, ủng hộ và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Hà Nội, tháng 5 năm 2011 Hà Thị Thúy THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt ASIA Tên đầy đủ Hiệp hội chấn thương tủy sống Mỹ (American Spinal Cord Injury Association) BN Bệnh nhân CLCS Chất lượng cuộc sống PHCN Phục hồi chức năng SCIM Bảng đánh giá độc lập chức năng (Spinal Cord Injury Measure) TNGT Tai nạn giao thông TNLĐ Tai nạn lao động TNSH Tai nạn sinh hoạt TTTS Tổn thương tủy sống Thang Long University Library DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .............................................................. 23 Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ..................................................23 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn.........................................24 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ................................................24 Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo mức độ kinh tế ...........................................24 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân ...................................25 Biểu đồ 3.2: Các nguyên nhân tổn thương tủy sống ..........................................25 Bảng 3.6: Đặc điểm về vị trí tổn thương............................................................. 26 Bảng 3.7: Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào trung tâm PHCN ....................26 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ tổn thương ASIA ......................27 Biểu đồ 3.4: Phân bố BN theo biện pháp can thiệp............................................27 Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo các loại tổn thương thứ cấp .......................28 Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo số lượng thương tật thứ cấp ......................28 Bảng 3.10: So sánh điểm trung bình CLCS .......................................................29 Bảng 3.11: Sự thay đổi CLCS của bệnh nhân ....................................................29 Bảng 3.12: Điểm SCIM của BN tại các thời điểm đánh giá............................... 30 Bảng 3.13: Ảnh hưởng của tuổi đến sự thay đổi CLCS.....................................30 Bảng 3.14: Ảnh hưởng của giới đến sự thay đổi CLCS .....................................31 Bảng 3.15: Ảnh hưởng của nguyên nhân đến sự thay đổi CLCS......................31 Bảng 3.16: Ảnh hưởng của vị trí tổn thương đến sự thay đổi CLCS ................32 Bảng 3.17: Ảnh hưởng của mức độ ASIA đến sự thay đổi CLCS.....................32 Hình 1.1: Cột sống .................................................................................................3 Hình 1.2: Loét ........................................................................................................9 Hình 1.3: Tập lăn từ vị trí nằm ngửa sang bên ..................................................14 Hình 1.4: Tập chuyển từ giường sang xe lăn......................................................14 Hình 1.5: Trao tặng xe lăn cho người tàn tật .....................................................15 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...............................................................3 1.1. Sơ lược giải phẫu chức năng cột sống . ......................................................3 1.1.1. Cột sống .................................................................................................3 1.1.2. Tủy sống.................................................................................................4 1.2. Đại cương về tổn thương tủy sống..............................................................4 1.2.1. Khái niệm tổn thương tủy sống...............................................................4 1.2.2. Dịch tễ học tổn thương tủy sống .............................................................5 1.2.3. Nguyên nhân tổn thương tủy sống .........................................................6 1.2.4. Phân loại tổn thương tủy sống.................................................................6 1.2.5. Biểu hiện lâm sàng của liệt tủy ...............................................................7 1.2.6. Thương tổn thứ cấp thường gặp ..............................................................9 1.3. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân tổn thương tủy sống..........................9 1.3.1. Định nghĩa..............................................................................................9 1.3.2. Ý nghĩa chức năng của các mức tủy sống bị tổn thương..........................9 1.3.3. Nhiệm vụ, vai trò của điều dưỡng trong PHCN.....................................10 1.4. Chất lượng cuộc sống................................................................................16 1.4.1. Định nghĩa:...........................................................................................16 1.4.2. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tổn thương tủy sống theo tiêu chuẩn Châu Âu ........................................................................................................16 1.5. Một số nghiên cứu có liên quan trên thế giới và trong nước...................18 1.5.1. Trên thế giới .........................................................................................18 1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước..........................................................18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU..................20 2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................20 2.1.1. Số lượng và đặc điểm đối tượng: ..........................................................20 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn lựa mẫu và loại trừ .....................................................20 Thang Long University Library 2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..............................................................................20 2.2.2. Biến số và kỹ thuật thu thập số liệu.......................................................20 2.2.3. Xử lý số liệu .........................................................................................22 2.2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .........................................................22 2.2.5. Vấn đề đạo đức nghiên cứu...................................................................22 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................23 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................................23 3.1.1. Đặc điểm về tuổi...................................................................................23 3.1.2. Đặc điểm về giới tính............................................................................23 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn..............................................24 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ....................................................24 3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo mức độ kinh tế................................................24 3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân.........................................25 3.1.7. Nguyên nhân tổn thương tủy sống ........................................................25 3.1.8. Vị trí tổn thương...................................................................................26 3.1.9. Thời gian từ khi bệnh nhân tai nạn đến khi vào trung tâm PHCN..........26 3.1.10.Mức độ tổn thương ASIA ....................................................................27 3.1.11. Phân bố bệnh nhân theo biện pháp can thiệp.......................................27 3.1.12. Tổn thương thứ cấp.............................................................................28 3.2. Đánh giá sự thay đổi chất lượng cuộc sống trước và sau khi được PHCN ...... 29 3.2.1. Điểm trung bình CLCS qua các thời điểm đánh giá .............................. 29 3.2.2. Sự thay đổi CLCS của bệnh nhân sau khi được PHCN 1 tháng.............29 3.2.3. Sự thay đổi khả năng hoạt động độc lập chức năng............................... 30 3.3. Một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi CLCS ở bệnh nhân..................30 3.3.1. Mối liên quan giữa tuổi và sự thay đổi CLCS sau 1 tháng chăm sóc PHCN.... 30 3.3.2. Mối liên quan giữa giới và sự thay đổi CLCS .......................................31 3.3.3. Mối liên quan giữa nguyên nhân tổn thương và sự thay đổi CLCS........31 3.3.4. Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và sự thay đổi CLCS ....................32 3.3.5. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương ASIA và sự thay đổi CLCS......32 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................33 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................................33 4.1.1. Tuổi......................................................................................................33 4.1.2. Giới tính ............................................................................................... 33 4.1.3. Đặc điểm gia đình, kinh tế - xã hội .......................................................34 4.1.4. Nguyên nhân gây tổn thương tủy sống..................................................34 4.1.5. Vị trí tổn thương tủy sống.....................................................................35 4.1.6. Mức độ tổn thương ASIA .....................................................................35 4.2. Sự thay đổi chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân tổn thương tủy sống sau khi được PHCN................................................................................................ 36 4.3. Sự thay đổi khả năng hoạt động độc lập chức năng ................................ 36 4.4. Một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi CLCS........................................37 4.4.1. Ảnh hưởng của tuổi ..............................................................................37 4.4.2. Ảnh hưởng của giới ..............................................................................38 4.4.3. Ảnh hưởng của vị trí tổn thương ...........................................................38 4.4.4. Ảnh hưởng của mức độ tổn thương ASIA.............................................38 KẾT LUẬN..........................................................................................................39 KIẾN NGHỊ.........................................................................................................40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Thang Long University Library ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương tủy sống (TTTS) là tình trạng bệnh lý gây nên giảm hoặc mất vận động tứ chi hoặc hai chi dưới kèm theo những rối loạn khác về cảm giác, bàng quang, ruột, sinh dục... Bệnh nhân TTTS thường chỉ được quan tâm điều trị trong giai đoạn cấp sau đó xuất viện mà chưa được chú trọng đúng mức đến giai đoạn phục hồi chức năng, giai đoạn sẽ góp phần quyết định đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [5]. Hàng năm trên thế giới, tỷ lệ TTTS có xu hướng ngày càng gia tăng ở các nước phát triển cũng như ở Việt Nam. Nạn nhân phần lớn là nam giới trong độ tuổi lao động. Năm 2004 tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mới mắc là 11.000 người, tỷ lệ hiện mắc là 250.000 người, trong đó nam chiếm 80%, nữ chiếm 20%, độ tuổi trung bình là 31,2, đặc biệt trong độ tuổi lao động từ 16 – 59 chiếm 60%. Hàng năm, nước này phải chi trả hàng trăm triệu đôla cho việc điều trị những bệnh nhân này [21]. Ở Việt Nam, từ năm 2000 đến 2005, mỗi năm Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viện Bạch Mai tiếp nhận điều trị khoảng 50 bệnh nhân bị TTTS trong đó độ tuổi lao động chiếm 86% [16]. Theo nghiên cứu của Lương Tuấn Khanh (1998), nguyên nhân chủ yếu gây TTTS là do tai nạn giao thông và tai nạn lao động [9]. TTTS là bệnh ảnh hưởng nhiều nhất đến cuộc sống của người bệnh. Trước đây, TTTS được coi là một bệnh không thể chữa trị, nhưng ngày nay người ta thấy rằng những bệnh nhân TTTS nếu được điều trị và can thiệp sớm, đúng cách thì có thể sống một cuộc sống như bình thường [17]. Mục tiêu của phục hồi chức năng không chỉ phục hồi nhanh nhất các chức năng sinh lý của bệnh nhân mà còn cải thiện được chất lượng cuộc sống ở mức cao nhất cho người bệnh [5]. Theo Van Koppenhagen. CF nghiên cứu tại Pháp (2009), đánh giá sự hài lòng về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân TTTS trong quá trình điều trị nội trú cho thấy: tổng số điểm hài lòng cải thiện từ 5,3 ± 0,16 khi vào viện lên đến 6,5 ± 0,17 lúc xuất viện và vẫn ổn định 6,5 ± 0,16 trong năm đầu tiên sau khi ra viện [30]. Theo Lin. KH và CS nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân TTTS và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bằng cách sử dụng bảng câu hỏi của Hiệp hội chấn thương tủy sống Trung Quốc (1992 -1993) cho thấy bệnh nhân liệt tứ 1 chi hoàn toàn có chất lượng cuộc sống thấp nhất (-0,41), sau đó đến bệnh nhân liệt tứ chi không hoàn toàn (-0,31), bệnh nhân liệt hai chi dưới hoàn toàn (-0,13) và liệt hai chi dưới không hoàn toàn (-0,04) [20]. Hiện nay ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về sự thay đổi chất lượng cuộc sống của bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tủy. Do đó, để góp phần vào công tác điều trị và chăm sóc phục hồi chức năng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân TTTS, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Bước đầu đánh giá sự cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tổn thương tủy sống do chấn thương” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tổn thương tủy sống khi được chăm sóc và phục hồi chức năng. 2. Mô tả bước đầu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tổn thương tủy sống do chấn thương tại khoa phục hồi chức năng – bệnh viện Bạch Mai. . 2 Thang Long University Library CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược giải phẫu chức năng cột sống [2], [11]. 1.1.1. Cột sống Cột sống nằm chính giữa thành sau của thân mình, bắt đầu từ dưới xương chẩm đến hết thành sau của xương cụt. Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, được chia làm 4 đoạn, từ trên xuống dưới: 7 đốt sống cổ - cong lồi ra trước, 12 đốt sống ngực – cong lồi ra sau, 5 đốt sống thắt lưng – cong lồi ra trước, 5 đốt cùng liền nhau – cong lồi ra sau và 4-6 đốt sống cụt dính với nhau tạo thành xương cụt. Các đốt sống được liên kết với nhau bởi các dây chằng. Mỗi đốt sống gồm có thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống. Hình 1.1: Cột sống 3 1.1.2. Tủy sống Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống nhưng không chiếm hết chiều dài ống sống. Ở trên, tủy sống liên tiếp với hành não ở ngang mức bờ trên đốt sống cổ 1; đầu dưới tủy sống ở ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng 2. Tủy sống dài 45 cm, nặng 30 gram, đường kính thay đổi theo từng đoạn. Tủy sống có hình trụ dẹt, màu trắng xám, có hai chỗ phình là phình cổ và phình thắt lưng – cùng. Tủy sống là nơi đi qua của các bó chất trắng dẫn truyền xung động thần kinh từ ngoại vi về não và ngược lại, tủy sống cũng là trung tâm của phản xạ tủy. Tủy sống được cấu tạo bằng chất trắng bọc ở ngoài và chất xám ở trong, ở giữa chất xám có ống trung tâm. 1.2. Đại cương về tổn thương tủy sống 1.2.1. Khái niệm tổn thương tủy sống TTTS là tổn thương đối với các dây thần kinh trong ống tủy sống; phần lớn các trường hợp TTTS có nguyên nhân do chấn thương cột sống, do đó gây ảnh hưởng đến khả năng của tủy sống trong việc gửi và nhận tín hiệu từ não đến các hệ của cơ thể điều khiển cảm giác, vận động của cơ thể dưới mức tổn thương [23]. TTTS là hậu quả của nhiều cơ chế khác nhau [1]: - Tổn thương gập – xoay: + Hay gặp ở cả TTTS cổ và thắt lưng. + Thường tổn thương mất vững do trật khớp một hoặc hai bên, dây chằng dọc sau rách. + Tủy bị kéo dãn và ép: chịu cả lực trực tiếp và thiếu máu tủy. - Tổn thương ép: + Hay gặp ở tủy sống lưng và thắt lưng. + Tổn thương thường vững vì dây chằng và trục sau còn nguyên vẹn. - Tổn thương ưỡn quá mức: + Hay gặp ở tủy cổ. + Chủ yếu tổn thương dây chằng – đĩa đệm. + Thường tổn thương tủy không hoàn toàn và tổn thương tủy trung tâm. 4 Thang Long University Library 1.2.2. Dịch tễ học tổn thương tủy sống 1.2.2.1.Tình hình tổn thương tủy sống trên thế giới Theo thống kê trên thế giới, hàng năm tỷ lệ TTTS thay đổi theo vùng và ngày càng có xu hướng gia tăng ngay cả ở những nước phát triển. Hơn nữa, 80% bệnh nhân (BN) là nam giới đang trong độ tuổi lao động do đó TTTS gây nhiều tổn thất cho gia đình và xã hội [31]. Năm 1990, toàn thế giới có khoảng 15 triệu người bị TTTS. Cùng năm tại Hoa Kỳ tỷ lệ TTTS từ 30 – 32,1 ca/ triệu dân/ năm, tỷ lệ hiện mắc là 906 trường hợp/ triệu dân tương đương với 226.500 người, lứa tuổi 16 – 20 chiếm 60% trong đó nam chiếm 80% [31]. Tại hội nghị các nước ASIAN về TTTS họp tại Katmandu (Nepal) năm 2004, Shinha D.K đã đưa ra tỷ lệ TTTS ở Ấn Độ là 20.000 ca/ năm, trong đó 80% trong độ tuổi lao động [24]. Theo nghiên cứu của Wyndaele. M và Wyndaele. J. J, tỷ lệ TTTS khoảng 223 – 755 ca/ 1 triệu người và tỷ lệ mới mắc hàng năm khoảng 10,3 – 83 ca/ 1 triệu người. Trong số đó khoảng 1/3 số BN TTTS bị liệt hoàn toàn, độ tuổi trung bình của BN TTTS là 33 tuổi, tỷ lệ nam: nữ là 3,8: 1,5 [32]. Thống kê tới tháng 2/2010, Hoa Kỳ có khoảng 262.000 ca TTTS, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 40 ca/ 1 triệu người, tương đương với 12.000 ca bệnh mới mỗi năm, độ tuổi trung bình khi mắc là 40,2 tuổi, tỷ lệ nam: nữ xấp xỉ 4: 1 [28]. 1.2.2.2. Tỷ lệ tổn thương tủy sống ở Việt Nam Tuy chưa có thống kê chính thức nhưng với tình hình gia tăng tai nạn giao thông (TNGT) và tai nạn lao động (TNLĐ) hiện nay, tỷ lệ chấn thương cột sống không tránh khỏi xu hướng ngày một gia tăng, trong đó chấn thương cột sống có liệt tủy chiếm một tỷ lệ khá cao. Theo báo cáo của Viện Điều dưỡng – Phục hồi chức năng thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/1995 - 1/1996 có 150 BN TTTS được điều trị tại viện, trong đó 55,3% BN TTTS cổ và 44,7% BN TTTS lưng – thắt lưng, tuổi từ 21 – 40 chiếm 50%. Nguyên nhân chủ yếu là TNLĐ chiếm 44%, tai nạn sinh hoạt (TNSH) chiếm 23,7% và TNGT chiếm 32,3% [19]. 5 Ở bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/1996 – 9/1997 thống kê được 63 trường hợp TTTS nhưng trong một năm (2002 – 2003) chỉ riêng số trường hợp BN TTTS lưng – thắt lưng đã lên tới 106 người [18]. Theo Đoàn Hoài Linh (2004) từ 1/1/1998 đến 31/12/2003 có 71 BN TTTS được điều trị tại Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viện Bạch Mai [10]. Theo Vũ Thị Hiền Trinh (2005), Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm tiếp nhận khoảng 50 BN bị TTTS, nam gấp 3,2 nữ, độ tuổi từ 20 – 59 chiếm 79,3%, trong đó số BN TTTS cổ chiếm 42,4% [16]. 1.2.3. Nguyên nhân tổn thương tủy sống [4] Có nhiều nguyên nhân gây TTTS: - Do chấn thương: chiếm 65% trường hợp bao gồm: TNGT, TNLĐ, TNSH, tai nạn thể thao, chiến tranh, hành hung tự tử. - Các bệnh tủy sống: ung thư, xơ tủy rải rác, nhiễm trùng,… - Các biến dạng cột sống: gù, vẹo, thoát vị, gai đôi cột sống,… - Bệnh mạch máu hay huyết khối mạch tủy. - Bệnh do thầy thuốc gây nên: phẫu thuật tim mạch, chụp X-quang có cản quang,… Theo Segun T.D (2001) tại Hoa Kỳ, tỷ lệ TTTS do TNGT là 44,5%, do ngã cao là 18,1% (xảy ra chủ yếu ở người > 45 tuổi), do hành hung bạo lực là 16,6%, do tai nạn thể thao là 12,7% [23]. Theo thống kê của Trung tâm thống kê TTTS Hoa Kỳ (2009), nguyên nhân TTTS do TNGT là 40,3%, do ngã cao là 20,2%, do bạo lực là 17,8%, do tai nạn thể thao là 10,4% [27]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lương Tuấn Khanh (1998) cho thấy tỷ lệ TTTS do TNLĐ là 56%, do TNSH là 32%, do TNGT là 12% [9]. Theo Đoàn Hoài Linh (2004), tỷ lệ TTTS do TNGT và TNLĐ là nguyên nhân chủ yếu chiếm tới 85,9%, trong đó TNGT là 53,5% [10]. 1.2.4. Phân loại tổn thương tủy sống [4] 1.2.4.1. Phân loại theo tổn thương thần kinh - Tổn thương tủy hoàn toàn: thuật ngữ này được dùng khi không có chức năng vận động và cảm giác ở đoạn tủy cùng thấp nhất. 6 Thang Long University Library - Tổn thương tủy không hoàn toàn: nếu còn bảo tồn một phần chức năng cảm giác và/hoặc vận động bên dưới mức thần kinh và bao gồm đoạn tủy cùng thấp nhất, tổn thương được định nghĩa là không hoàn toàn. Một số hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn theo giải phẫu: + Hội chứng tủy trung tâm: một thương tổn xảy ra chủ yếu ở vùng cổ, vẫn còn cảm giác tủy cùng và yếu chi trên hơn chi dưới. + Hội chứng tủy bên: hay còn gọi là hội chứng tủy cắt ngang, liệt và mất cảm giác cảm thụ bản thể (cảm giác sâu) cùng bên, mất cảm giác đau và nhiệt bên đối diện. + Hội chứng tủy trước: một thương tổn tạo ra sự mất chức năng vận động và mất nhạy cảm đau và nhiệt trong khi vẫn giữ được thụ cảm bản thân. + Hội chứng tủy sau: liệt vận động kèm theo mất chức năng cảm giác của sừng sau tủy sống. 1.2.4.2. Phân loại theo ASIA (Hiệp hội chấn thương tủy sống Mỹ) Phân loại này dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm tra đánh giá TTTS theo tổng điểm vận động và cảm giác, chia làm 5 loại: A = Hoàn toàn: không có chức năng vận động hoặc cảm giác được bảo tồn ở các khoanh tủy cùng S4 – S5. B = Không hoàn toàn: chức năng cảm giác còn nhưng chức năng vận động không còn bên dưới mức thần kinh và bao gồm các khoanh tủy cùng S4 – S5. C = Không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức thần kinh và hơn phân nửa số cơ chính bên dưới mức thần kinh có điểm cơ dưới 3 (0 – 2 điểm). D = Không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức thần kinh và ít nhất phân nửa số cơ chính bên dưới mức thần kinh có điểm >= 3. E = Bình thường: chức năng vận động và cảm giác bình thường. 1.2.5. Biểu hiện lâm sàng của liệt tủy [4] 1.2.5.1. Các dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào hai yếu tố sau: - Vị trí tổn thương. - Mức độ tổn thương. Khi tủy sống bị tổn thương gây nên hội chứng liệt tủy biểu hiện: 7 Rối loạn vận động: - Liệt vận động: mất hoặc giảm vận động dưới mức thương tổn. - Liệt tứ chi: có thể kèm liệt cơ hô hấp và cơ hoành. Khó khăn khi thở, ho và khạc đờm. - Liệt hai chân: kèm liệt cơ thân mình. Rối loạn cảm giác gồm: - Rối loạn cảm giác nông: đau, sờ mó, cảm giác nóng lạnh,… - Rối loạn cảm giác sâu: vị trí, tư thế, rung âm thoa,… - Rối loạn dị cảm: tê bì, kiến bò,… - Rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện không tự chủ. - Mất khả năng kiểm soát bàng quang và đường ruột. - Tăng phản xạ hoặc co cứng. - Giảm khả năng tình dục. 1.2.5.2. Diễn biến lâm sàng chia làm hai giai đoạn: - Giai đoạn choáng tủy: Choáng tủy là hậu quả của việc cắt đứt về mặt sinh lý và giải phẫu của tủy sống, là hiện tượng mất hoàn toàn tạm thời tất cả hoặc hầu hết các hoạt động phản xạ tủy tại mức tổn thương và dưới mức thương tổn. Giai đoạn này thường xảy ra ngay sau tai nạn, biểu hiện lâm sàng như sau: + Liệt mềm nhẽo hoàn toàn dưới mức thương tổn. + Mất hoàn toàn cảm giác nông và cảm giác sâu dưới mức thương tổn. + Mất các phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski (phản xạ da bàn chân) không đáp ứng hai bên. + Đại tiểu tiện không tự chủ. Trong giai đoạn này khó xác định vị trí, mức độ tổn thương. Thời gian từ khi bị thương đến khi xuất hiện hồi phục đầu tiên càng ngắn thì kết quả phục hồi chức năng càng tốt. - Giai đoạn hồi phục: 8 Thang Long University Library Bắt đầu khi có sự xuất hiện trở lại của bất kỳ dấu hiệu thần kinh nào bao gồm: phản xạ, vận động, cảm giác ở dưới mức thương tổn. Lúc này bệnh cảnh lâm sàng sẽ rõ rệt tùy theo vị trí và mức độ tổn thương, với các hội chứng rối loạn vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn, rối loạn dinh dưỡng, rối loạn thần kinh thực vật. 1.2.6. Thương tổn thứ cấp thường gặp Thương tật thứ cấp là các biến chứng xảy ra sau quá trình bệnh lý, do BN nằm bất động lâu hoặc không được chăm sóc đúng. Thương tật thứ cấp có thể xảy ra ở nhiều cơ quan bộ phận khác nhau của cơ thể như cơ quan vận động, hô hấp, tuần hoàn, tiết niệu,…như teo cơ, tụt huyết áp tư thế, nhiễm trùng tiết niệu, loét,… Hình 1.2: Loét 1.3. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân tổn thương tủy sống. 1.3.1. Định nghĩa Phục hồi chức năng (PHCN) cho BN TTTS là các biện pháp y học, xã hội, hướng nghiệp, giáo dục làm hạn chế tối đa giảm chức năng, tạo cho người tàn tật có cơ hội tham gia các hoạt động để hội nhập, tái hội nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng trong cộng đồng xã hội. Điều dưỡng trong PHCN là một ngành chuyên biệt, là quá trình giải quyết vấn đề, là một sự quan tâm chăm sóc đặc biệt làm giảm những khó khăn do tàn tật gây nên để mục đích cuối cùng là giúp họ sớm có cơ hội tham gia các hoạt động cộng đồng. 1.3.2. Ý nghĩa chức năng của các mức tủy sống bị tổn thương 9 Đánh giá mối tương quan giữa mức TTTS và khả năng phục hồi của BN có ý nghĩa vô cùng quan trọng để đề ra những mục tiêu thực tiễn trong chương trình phục hồi cho người bệnh. Tổn thương từ C4 trở lên: rất khó khăn cho vận động. Tổn thương ở C5: có thể độc lập khi vệ sinh và ăn uống bằng việc sử dụng các dụng cụ trợ giúp. Tổn thương ở C6: BN có thể độc lập hoạt động ở phần trên cơ thể, trợ giúp ở phần thân thể dưới. Tổn thương ở C7: độc lập hoàn toàn trong hoàn cảnh thích hợp. Tổn thương ở C8: tự ngồi được, cầm nắm chủ động, độc lập được trong hầu hết sinh hoạt hàng ngày. Tổn thương từ D10 trở xuống: có thể đi lại bằng nạng, nẹp. 1.3.3. Nhiệm vụ, vai trò của điều dưỡng trong PHCN Điều dưỡng có vai trò quan trọng trong việc phục hồi cho BN ở mọi giai đoạn, đặt ra kế hoạch và đánh giá được quá trình thực hiện kế hoạch, từ đó xác định mức độ hồi phục của BN. - Chăm sóc giúp đỡ BN phục hồi. - Giáo dục gia đình trong việc tự chăm sóc BN. - Giải thích cho gia đình và cộng đồng hiểu, cảm thông với hoàn cảnh người bệnh. - Phòng ngừa biến chứng. - Xác định nhu cầu của BN cần được đáp ứng . - Giúp họ phát huy khả năng còn lại để tái hội nhập xã hội. 1.3.4. Các giai đoạn điều dưỡng phục hồi chức năng [4] PHCN có thể chia làm nhiều giai đoạn. Mỗi giai đoạn dài ngắn khác nhau. Có khi ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng nhưng đều tuân theo nguyên tắc phục hồi qua ba giai đoạn: Giai đoạn đầu: Là giai đoạn có tính chất cấp tính, từ lúc BN bị TTTS đến lúc cột sống đã ổn định (thông thường trong 4 tuần đầu). Xử trí ban đầu: bất động cột sống cổ là bắt buộc, tư thế cổ ngửa hơi ưỡn. 10 Thang Long University Library Đảm bảo các chức năng sống cho BN: hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn, đặc biệt phải đảm bảo huyết áp tránh thiếu máu tủy. Corticoid: dùng liều cao khi BN đến sớm trong vòng 12 giờ đầu, có hiệu quả cao trong việc phòng và hạn chế thương tật thứ cấp. Giai đoạn này tốt nhất là chăm sóc tại bệnh viện hoặc trung tâm y tế. Mục tiêu: - Tìm nguyên nhân và giải quyết nguyên nhân. - Phòng ngừa các thương tật thứ cấp: loét do đè ép, nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng tiết niệu, co rút, cứng khớp. - Chăm sóc đường tiết niệu. - Chăm sóc đường tiêu hóa. - Chăm sóc đường hô hấp. Các biện pháp cụ thể: Tìm và giải quyết nguyên nhân: Nguyên nhân nội khoa: giải quyết theo nguyên nhân. Nguyên nhân ngoại khoa: có thể phẫu thuật hoặc không phẫu thuật tùy vào quan điểm của phẫu thuật viên (Hiện nay chưa có một nghiên cứu nào chứng minh được là phẫu thuật tốt hơn không phẫu thuật). Phòng ngừa các thương tật thứ cấp: + Chăm sóc đề phòng loét do đè ép: - Giữ da BN khô ráo, sạch sẽ. Kê đệm nước ở các vùng tỳ đè như: chẩm, bả vai, khuỷu, mỏm cụt, gót chân,… - Lăn trở thường xuyên 2 – 3h/lần. - Cung cấp cho BN chế độ ăn giàu đạm như trứng, thịt, sữa, các vitamin và khoáng chất. Khi đã có vết loét thì phải tránh tỳ đè, không băng kín vùng loét. Thay rửa hàng ngày, chiếu tia tử ngoại hoặc tắm nắng. + Chăm sóc đường ruột: Mục tiêu: tạo được thói quen hoạt động của đường ruột có thể dự báo được và hạn chế tối thiểu các sự cố của đường ruột. Can thiệp: - Đánh giá kiểu bài tiết phân trước đây. 11 - Đánh giá nhu động ruột. - Đánh giá lượng nước nhập vào của BN và độ lỏng của phân. - Trong 1 – 2 ngày đầu cho ăn bằng đường tĩnh mạch hoặc ống thông dạ dày. Những ngày sau đó, cho BN ăn bằng đường miệng. Chế độ ăn giàu đạm, dễ hấp thu, ít chất bã, cung cấp đủ nước. - Tập thói quen đại tiện đúng giờ. Nếu BN không đi đại tiện được thì phải ứng dụng nhiều cách từ đơn giản đến phức tạp để tống phân ra khỏi ruột BN: dùng tay xoa theo khung đại tràng từ phải sang ngang rồi qua trái, dùng tay móc phân ra ngoài, thụt tháo phân, sử dụng thuốc nhuận tràng. + Chăm sóc đường tiết niệu: Mục tiêu: - Giữ mạch chậm trong suốt quá trình làm đầy bàng quang và khi tiểu tiện. - Làm rỗng bàng quang thường xuyên và hoàn toàn. - Giúp BN kiểm soát được tiểu tiện. - Tránh gây các biến chứng nhiễm trùng tiết niệu. - Tránh gây trào ngược từ bàng quang lên thận. Can thiệp: - Hàng ngày vệ sinh vùng bộ phận sinh dục ngoài. - Nếu BN bí tiểu tiện thì đặt sonde tiểu cho BN. Quá trình đặt sonde phải đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn. Chăm sóc ống thông hàng ngày. Theo dõi đánh giá số lượng, màu sắc nước tiểu. Lấy nước tiểu làm xét nghiệm. - Cho BN uống nhiều nước (1,5 – 2 lít/ ngày), ăn nhiều hoa quả có vitamin C toan hóa nước tiểu chống nhiễm trùng tiết niệu. - PHCN đường niệu sớm: hướng dẫn BN kẹp sonde tiểu từ 3 – 4 giờ mở ra một lần với sonde tiểu lưu. Rút sớm khi có dấu hiệu của phản xạ bàng quang. + Đặt tư thế đúng cho BN và tập thụ động: - Tư thế đầu và cột sống phải thuận lợi tránh gây tổn thương thêm. - Tập thụ động cho BN theo nguyên tắc càng sớm càng tốt, thường xuyên cố định cột sống trước mỗi lần tập, tập từ đơn giản đến phức tạp, khối lượng luyện tập tăng dần. Mục đích của bài tập là tăng cường tuần hoàn chống teo cơ, cứng khớp. Khi tình trạng BN khá hơn bắt đầu tập chủ động. 12 Thang Long University Library