Tài liệu Bảo hiểm y tế toàn dân ở việt nam

Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng Mục lục Lời mở đầu......................................................................................................................... 2 Chương 1: Lý luận chung về bảo hiểm y tế........................................................................3 1.1 Bảo hiểm y tế trong đời sống kinh tế xã hội.........................................................3 1.2 Đối tượng vàphạm vi BHYT.................................................................................4 1.3 Phương thức thực hiện BHYT..............................................................................6 1.4 Quỹ BHYT...........................................................................................................6 Chương 2: Thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam.........................8 2.1 Khái niệm:............................................................................................................8 2.2 Sự cần thiết của BHYT toàn dân...........................................................................8  Cơ sở pháp lý của BHYT toàn dân......................................................................10 2.3 Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam.............................................12 2.3.1 Lộ trình thực hiện BHYT toàn dân...................................................................12 2.3.2 Thành quả đạt được..........................................................................................14 2.3.3 Những vấn đề còn tồn tại..................................................................................22 2.3.4 Khó khăn thách thức trong thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam..................25 2.3.5 Mục tiêu trong giai đoạn tới...........................................................................31 Chương 3. Một số đề xuất nhằm thực hiện tốt BHYT toàn dân ở Việt Nam....................33 3.1. Xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT............................................................33 3.2. Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về bảo hiểm y tế................................34 3.3. Nâng cao chất lượng và đáp ứng nhu cầu khám bệnh chữa bệnh BHYT...............34 3.4. Đầu tư trang thiết bị, xây dựng, cải tạo và mở rộng cơ sở hạ tầng.........................35 3.5. Nâng cao năng lực cung cấp dịch vụ y tế tuyến dưới............................................35 3.6. Đổi mới cơ chế tài chính, phương thức thanh toán................................................36 3.7. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra................................................................37 Kết luận............................................................................................................................ 38 Tài liệu tham khảo:.......................................................................................................38 GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 1 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng Đề tài: Bảo hiểm y tế toàn dân Lời mở đầu Trong những năm vừa qua cùng với thay đổi nhanh chóng của đất nước ta về tất cả các mặt kinh tế, chính trị, xã hội. Đời sống của người dân không ngừng được cải thiện, mức sống của đại bộ phận người dân nước ta đang ngày càng được nâng cao, điều đó có sự đóng góp không nhỏ của hệ thống y tế nước ta nói chung và bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hình bảo hiểm xã hội (BHXH) mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Hơn nữa, đối với người lao động, BHYT còn liên quan trực tiếp đến quyền và lợi ích hợp pháp của họ khi không may phải điều trị tại bệnh viện. Trong những năm qua thì Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về hệ thống BHYT, từ đó đã tạo cơ sở pháp lí cần thiết cho sự phát triển của ngành BHYT. Đặc biệt Bảo hiểm y tế Việt Nam đang vượt qua những khó khăn trước mắt để tiến tới thực hiện Bảo Hiểm Y Tế toàn dân. Tuy nhiên bên cạnh những thành tựu đạt được thì việc thực hiện lộ trình BHYT toàn dân đang gặp rất nhiều trở ngại. Từ thực tế trên với những kiến thức đã trang bị được trong nhà trường cùng với sự hướng dẫn giúp đỡ tận tình của cô Nguyễn Thị Chính em đã chọn đề tài “ Bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam” . GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 2 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng Chương 1: Lý luận chung về bảo hiểm y tế 1.1 Bảo hiểm y tế trong đời sống kinh tế xã hội BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT. Mặc dù ở mỗi nước khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có nước tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nước lại coi đây là một trong những chế độ của BHXH. Ở nước ta BHYT đã sáp nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002. Nhưng mặc dù được tổ chức như thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi. Với tính chất là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang bản chất xã hội, vừa mang bản chất kinh tế. Bản chất xã hội Đây là đặc trưng nổi bật của BHYT. BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội. Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện trên các khía cạnh sau: Thứ nhất, sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên của mình: BHYT là một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con người được Tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, đó là quyền được chăm sóc y tế. Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ không phải thuần tuý chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng. Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật. Lẽ đương nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ chức cao đó là sự trợ giúp mang tính Nhà nước. ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lý và bảo trợ. GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 3 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng Thứ hai, sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội: Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính xã hội của BHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập. Các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào một quỹ chung để chăm sóc y tế cho chính mình và các thành viên khác. Bệnh tật và những rủi ro về sức khoẻ không phải khi nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người. Thực tế cho thấy có người ốm lúc này, người ốm lúc khác, có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ, có người hay ốm, người ít ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước. Nếu cứ để ai có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vì không đủ tiền để trang trải. Thực tế này đòi hỏi cần một sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật. Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm chăm sóc cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng. Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật. Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường là người hay đau ốm và cần nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa khi đau ốm lại làm giảm hoặc mất thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế. BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Như vậy, bản chất xã hội của BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tính Nhà nước và sự tương trợ mang tính cộng đồng. BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Bản chất kinh tế BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế - y tế. Thực hiện BHYT có hiệu quả là giải một bài toán về kinh tế y tế. BHYT có chức năng làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập. Có thể thấy được điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ mang tính cộng đồng của BHYT. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khoẻ sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT. Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và nghèo, người thu nhập cao và thu nhập thấp. GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 4 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng 1.2 Đối tượng vàphạm vi BHYT 1.2.1 Đối tượng bảo hiểm Hoạt động BHYT thường bao gồm: Phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.Tùy theo tính chất và phạm vi hoạt động, BHYT ở mỗi quốc gia có những tên gọi khác nhau như bảo hiểm sức khỏe hay BHYT. Dù tên gọi khác nhau nhưng đối tượng BHYT đều là sức khỏe của người được bảo hiểm. Có nghĩa là nếu người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe ( ốm đau, bệnh tật…) thì sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế xem xét và bồi thường. BHYT nói riêng và bảo hiểm sức khỏe nói chung là một dịch vụ bảo hiểm rất phổ biến trên thế giới và được đông đảo nhân dan tham gia. Bất kì ai có sức khỏe, có nhu cầu bảo vệ sức khỏe đều có quyền tham gia bảo hiểm. Như vậy đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của mình hoặc cũng có thể là một người đại diện cho một tập thể đơn vị cơ quan…đó. Trong trường hợp này, mỗi cá nhân tham gia BHYT tập thể sẽ được cấp một văn bản chứng nhận quyền lợi BHYT của riêng mình. Văn bản này có thể có tên gọi khác nhau như giấy chứng nhận bảo hiểm hay thẻ bảo hiểm… ở các nước khác nhau. Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT , thông thường các nước đều có 2 nhóm đối tượng tham gia BHYT : bắt buộc và tự nguyện. Hình thức bắt buộc áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người về hưu có hưởng lương hưu… Hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định tùy theo từng quốc gia. 1.2.2 Phạm vi bảo hiểm BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của các cá nhân tập thể để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. Thông thường, BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài chính của mình, nhà nước chỉ hỗ trợ tài chính khi thật cần thiết. Vì hoạt động trên nguyên tắc cân bằng thu chi như vậy nên tuy mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thỏa thuận gì thêm. Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe như ốm đau bệnh tật.. . đều được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ quan y tế. Tuy nhiên nếu khám chữa bệnh trong trường hợp cố tình tự hủy hoại bản thân, trong GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 5 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng tình trạng say rượu vi phạm pháp luật hoặc một số trường hợp loại trừ theo quy định của BHYT thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm. Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khỏe quốc gia khác nhau, trong đó quy định một số loại bệnh mà người đến khám chữa bệnh đó được ngân sách của chương trình ( hoặc ngân sách của nhà nước) đài thọ chi phí. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với người được BHYT nếu họ khám chữa bệnh thuộc chương trình này. Tuy nhiên do hoạt động BHYT có hình thức bắt buộc và tự nguyện nên có thể có các quy định khác nhau về phạm vi BHYT tự nguyện linh hoạt hơn nhóm BHYT bắt buộc do họ được quyền lựa chọn phạm vi BHYT theo nhu cầu. Nhưng cũng vì vậy mà công tác quản lí cũng phức tạp hơn. 1.3 Phương thức thực hiện BHYT Bảo hiểm trọn gói: BHYT trọn gói là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT. BHYT trừ những ca đại phẫu thuật : Là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu thuật (theo quy định của cơ quan y tế). BHYT thông thường : Là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vũ của người được BHYT. Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT đã có từ lâu và phát triển, có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên. Đối với các nước nghèo, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường. Đối với phương thức BHYT thông thường, có hai hình thức tham gia bảo hiểm đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. BHYT bắt buộc được thực hiện với một số đối tượng nhất định, được quy định trong các văn bản pháp luật về bảo hiểm. Dù muốn hay không nhưng những người thuộc đối tượng này đều phải tham gia BHYT. Số còn lại không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc tùy theo nhu cầu và khả năng có thể tham gia BHYT tự nguyện. Trong thực tế, có một bộ phận của BHYT mang đặc trưng của BHXH và một bộ phận khác cũng liên quan đến hoạt động chăm sóc sức khỏe của con người nhưng mang tính chất kinh doanh như bảo hiểm tai nạn lao động, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật… Hai loại hình này mặc dù có mục đích giống nhau nhưng cũng có những đặc GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 6 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng trưng khác nhau cơ bản như: đối tượng tham gia, hình thức thực hiện, cơ quan quản lý, tính chất bảo hiểm, nguồn quỹ BHYT, phương thức đóng và mức thanh toán tiền BHYT. 1.4 Quỹ BHYT Tất cả những người tham gia BHYT đều phải đóng phí và Quỹ BHYT được hình thành từ phần đóng góp này.Quỹ BHYT là một Quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó. Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ hai nguồn chính là do người sử dụng lao động và người lao động đóng góp, hoặc chỉ do sự đóng góp của người tham gia BHYT. Ngoài ra Quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui định của luật bảo hiểm hoặc theo qui định trong các văn bản pháp luật về BHYT. Phí BHYT là số tiền mà người tham gia BHYT phải đóng góp để hình thành quỹ BHYT. Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT …ngoài ra có thể có nhiều mức phí khác nhau cho những người có khả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa chọn…Trong đó chi phí y tế là yếu tố quan trọng nhất và nó phụ thuộc vào các yếu tố sau: tổng số lượt người khám chữa bệnh ( KCB ) , số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lần KCB, tần suất xuất hiện các loại bệnh… Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó. Phí BHYT bao gồm cả chi phí quản lý cho cơ quan, tổ chức đứng ra thực hiện và thường tính cho một năm. Việc tính phí không hề đơn giản vì nó vừa phải đảm bảo chi trả đủ chi phí KCB của người tham vừa phải đảm bảo quyền lợi tối thiểu với mức phí tương ứng. Công thức tính : P = f + d Trong đó : P phí BHYT/người/năm f : phí thuần d : phụ phí Sau khi hình thành quỹ, quỹ BHYT được sử dụng như sau: Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT : đây là khoản chi thường xuyên, lớn nhất của quỹ BHYT. Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn: khoản chi này thường được tồn tích lại trong thời gian dài nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 7 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng Chi đề phòng hạn chế tổn thất: khoản này được chi ra với mục đích làm giảm thiểu tổn thất đáng lẽ và nặng nề nếu rủi ro xảy ra. Như vậy thực chất là giảm khoản chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT. Chi quản lý: các chi phí quản lý hành chính BHYT, đảm bảo cho bộ máy BHYT hoạt động bình thường. Nếu cơ quan BHYT không phải là đơn vị kinh doanh thì không phải nộp thuế cho nhà nước. Chương 2: Thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam 2.1 Khái niệm: BHYT: theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 của Quốc hội thì Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT. Quan niệm về BHYT toàn dân thì hầu hết mọi người dân trong xã hội đều có BHYT, với những trường hợp không có BHYT thì có những cơ chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho học được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Vấn đề bao phủ BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân của Tổ chức y tế thế giới bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về bảo hiểm y tế, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh . Theo quy định của Luật Bảo vệ và Chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi người dân có quyền được chăm sóc sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y tế. Sử dụng cơ chế tài chính y tế thông qua bảo hiểm y tế để đạt được mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân. Thực tế là phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm có ảnh hưởng quan trọng đến mở rộng bao phủ BHYT. Tuy nhiên, xuất phát từ thực tế điều kiện kinh tế - xã hội của Việt Nam hiện nay, vấn đề thực hiện BHYT toàn dân hướng tới việc gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT được xác định là mục tiêu ưu tiên hàng đầu, trước khi cân nhắc mở rộng phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm. 2.2 Sự cần thiết của BHYT toàn dân GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 8 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng Từng bước tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân theo đường lối của Đảng, pháp luật của nhà nước về BHYT như một cột trụ của chính sách an sinh xã hội vì mục tiêu phát triển bền vững, đảm bảo mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe. BHYT toàn dân sẽ có tác động tích cực đến hiệu quả kinh tế xã hội. Về chính trị và tác động xã hội Khi cơ bản các nhóm đối tượng trong xã hội, khoảng 75% dân số đã tham gia BHYT thì sẽ tạo phong trào, động lực và cơ hội thúc đẩy những đối tượng còn lại tham gia BHYT. Khi đó quỹ BHYT khi đã bảo đảm chí phí KCB sẽ giảm gánh nặng chi tiêu từ mỗi cá nhân có tác động xã hội to lớn, góp phần củng cố chính sách an sinh xã hội. Đối với mỗi cá nhân, khi tham gia BHYT là thể hiện nghĩa vụ và trách nhiệm của mỗi công dân trong thực hiện chính sách pháp luật về BHYT. Xem việc tham gia BHYT là một cách thức dự phòng rủi ro về tài chính khi ốm đau bệnh tật có tính ổn định và đảm bảo, giảm gánh nặng chi tiêu từ tiền túi cá nhân, tránh rơi vào bẫy nghèo đói do chi phí y tế. Hình thành một nếp suy nghĩ mới, một thói quen mới và một cách ứng xử văn minh, có văn hóa, có trách nhiệm với bản thân, gia đình và cộng đồng về khía cạnh chăm sóc sức khỏe. Đối với các doanh nghiệp, khi buộc phải nghiêm túc thực hiện mua BHYT cho người lao động theo quy định sẽ góp phần đảm bảo quyền lợi của người lao động, khắc phục được một trong những nguyên nhân phát sinh đình công, lãn công, ảnh hưởng đến hiệu quả sản xuất, thiệt hại về vật chất và tác động bất lợi đến môi trường đầu tư. Hiệu quả kinh tế Tăng nguồn thu của quỹ BHYT, đảm bảo cân đối thu chi theo nguyên tắc xác định trong Luật BHYT. Việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT sẽ đảm bảo nguồn thu của Quỹ BHYT, là cơ sở quan trọng để đảm bảo quyền lợi BHYT. Theo lý thuyết về BHYT và từ thực tiễn cho thấy, khi số người tham gia nhiều và thuộc nhiều nhóm đối tượng khác nhau về độ tuổi, giới tính, kiến thức, điều kiện làm việc .v.v. thì sự chia sẻ giữa những người tham gia cao hơn. Với những người thuộc nhóm người trẻ tuổi, người trong độ tuổi lao động có sức khỏe tốt, ít phải sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh thì quỹ KCB BHYT do những người này đóng sẽ chia sẻ cho nhóm người cao tuổi hay ốm đau bệnh tật. Không những thế, nhóm người lao động còn là nhóm có mức đóng BHYT cao hơn nhóm khác. Đây là một điều kiện quan trọng để cân đối quỹ BHYT. Nguyên nhân mất cân đối quỹ BHYT trong nhiều năm vừa qua có liên quan rõ đến quy mô và đặc điểm đối tượng tham gia BHYT. Thúc đẩy tiến trình cải cách nền tài chính y tế theo mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 9 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng Khi việc tham gia BHYT ở quy mô lớn, quỹ BHYT đảm bảo hầu hết nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, cân đối được thu chi thì đây vừa là điều kiện vừa là cách thức để điều chỉnh chính sách viện phí, chính sách phân bổ tài chính từ nguồn ngân sách nhà nước, theo mục tiêu thay vì đầu tư cho cơ sở cung ứng dịch vụ sang đầu tư cho người hưởng lợi- mà trong trường hợp này là người tham gia BHYT. Việc đổi mới cơ chế viện phí theo hướng tính đúng, tính đủ, đảm bảo cơ sở y tế đủ điều kiện hoạt động, lúc đó hiệu quả hoạt động phụ thuộc vào chất lượng dịch vụ, số lượng khách hàng (người bệnh có thẻ BHYT). Tác động đến hoạt động của doanh nghiệp và người lao động, người có điều kiện kinh tế khó khăn Thực hiện nghiêm việc đóng BHYT cho người lao động có thể tác động đến chi phí sản xuất và lợi ích doanh nghiệp. Người lao động cũng bị giảm thu nhập do phải đóng BHYT, đặc biệt khi họ phải đóng cho thân nhân. Kết quả có thể xảy ra là, để giảm tối đa chi phí, doanh nghiệp có thể làm chậm thời gian lên lương của người lao động (ảnh hưởng đến thu nhập của người lao động), hoặc tăng giá thành sản phẩm. Tuy nhiên, điều này có thể khắc phục được khi các quy định của Bộ Luật Lao động, Luật BHXH, Luật BHYT được thực hiện nghiêm túc, cùng với cơ chế thanh tra, kiểm tra được thực hiện thường xuyên. Với người lao động, khi tham gia BHYT họ có được sự đảm bảo về tài chính khi bản thân hoặc người thân ốm đau, họ yên tâm làm việc, góp phần làm năng suất và hiệu quả lao động tăng. Và vì thế, thì nguy cơ tăng giá thành sản phẩm là không đáng lo ngại. Trong thực tế, các doanh nghiệp nhà nước, doanh nghiệp có vốn đầu tư ngước ngoài đã thực hiện tương đối nghiêm pháp luật về BHYT trong nhiều năm qua. Đối với nhóm đối tượng là học sinh, sinh viên khi tham gia BHYT có thể sẽ là gánh nặng đối với gia đình nhưng nếu họ thuộc hộ gia đình nghèo hay cận nghèo sẽ được nhà nước hỗ trợ toàn bộ hay một phần mức đóng, hoặc ít nhất là 50% mức đóng theo đề án này. Đối với hệ thống khám chữa bệnh Nguồn kinh phí do quỹ BHYT thanh toán sẽ ngày càng tăng theo mức độ mở rộng đối tượng tham gia BHYT và mức độ mở rộng phạm vi quyền lợi. Tỷ trọng kinh phí do quỹ BHYT thanh toán hiện chiếm khoảng 30%-70% tổng thu ngân sách của các Bệnh viện. Tỷ trọng này ngày càng tăng, cùng với việc đổi mới phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT sẽ tạo điều kiện để giám sát chi phí hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh thông qua BHYT.  Cơ sở pháp lý của BHYT toàn dân GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 10 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng Để thực hiện lộ trình BHYT toàn dân, các tổ chức, cá nhân đều được quy định cụ thể về trách nhiệm tham gia, phương thức tham gia và mức đóng, mức hưởng BHYT. Luật BHYT cũng quy định rõ ràng và quyền và trách nhiệm của các Bộ, UBND các cấp, BHXH Việt Nam và các cơ quan, tổ chức liên quan trong thực hiện các quy định về BHYT trên các phương diện về xác định quyền lợi về BHYT, sự hỗ trợ của nhà nước đối với một số nhóm đối tượng chính sách xã hội, quản lý và sử dụng quỹ BHYT, tổ chức khám chữa bệnh, xử phạt các vi phạm quy định về BHYT. Luật BHYT năm 2008 xác định BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật đều có trách nhiệm tham gia BHYT. Luật BHYT quy định từ 01/01/2014 là thời điểm các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT, được gọi là lộ trình BHYT toàn dân. Ngày 27/7/2009, Chính phủ ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, trong đó xác định cụ thể việc tham gia BHYT của từng nhóm đối tượng, trách nhiệm của các cơ quan, tổ chức trong thực hiện lộ trình BHYT toàn dân trong việc đảm bảo quyền lợi người tham gia, phương thức quản lý và sử dụng quỹ BHYT, truyền thông về BHYT, tổ chức khám chữa bệnh và thanh toán chi phí. Sau thời điểm Luật BHYT có hiệu lực 01/7/2009, Chính phủ, liên bộ Y tế - Tài chính, Bộ Y tế và các Bộ đã ban hành các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thực hiện bao gồm: Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế Thông tư liên tịch của bộ y tế - bộ tài chính số 09/2009/TTLT-BYT-TC ngày 14 tháng 8 năm 2009 hướng dẫn thực hiện BHYT. Thông tư số 10/2009/TT-BYT Hướng dẫn ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Thông tư số 11/2009/TT-BYT Ban hành danh mục dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng và số ngày bình quân một đợt điều trị của một số bệnh, nhóm bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán. Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH Hướng dẫn thực hiện Quyết định số 170/2008/QĐ-TTG của Thủ tướng Chính phủ về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp . Thông tư số 19/2010/TT-BTC Về việc quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm y tế. GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 11 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng Thông tư liên tịch số 25/2010/TTLT-BQP-BYT-BTC Hướng dẫn quản lý, tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế đối với người lao động trong quân đội và thân nhân quân nhân tại ngũ. Thông tư số 31/2011/TT-BYT Ban hành và hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán. Thông tư liên tịch số 39/2011/TTLT-BYT-BTC Hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông. Thông tư liên tịch số 03/2012/TTLT-BQP-BYT-BTC Hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế đối với người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu và thân nhân người đang làm công tác cơ yếu Và nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn khác. Để tăng cường sự lãnh đạo và chỉ đạo của các cấp uỷ đảng và chính quyền đối với việc phát triển bảo hiểm y tế, góp phần bảo đảm an sinh xã hội và công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, ngày 7/9/2009 Ban Bí thư đã ban hành Chỉ thị số 38 - CT/TW về đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới. Nội dung Chỉ thị ghi rõ trách nhiệm của các cấp ủy Đảng, chính quyền trong mở rộng bao phủ BHYT, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tiến tới BHYT toàn dân. Thủ tướng Chính phủ đã quyết định lấy ngày 1/7 hàng năm là Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam Như vậy, hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật được xây dựng và ban hành kịp thời, đảm bảo chất lượng và đáp ứng các yêu cầu đặt ra, đã khẳng định tính phù hợp thực tiễn của Luật BHYT. Các bên liên quan đến BHYT, trong đó có cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh đã thực hiện đầy đủ các quy định, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT. 2.1 Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam 2.3.1 Lộ trình thực hiện BHYT toàn dân Bắt đầu từ ngày 1/7/2009 Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT) có hiệu lực thi hành sau khi được Quốc hội thông qua tháng 11/2008. Đây là cơ sở sở pháp lý cao nhất để thể chế hóa quan điểm, định hướng của Đảng và Nhà nước trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế thông qua BHYT với mục tiêu BHYT toàn dân, xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển. Sau hơn 3 năm triển khai thực hiện, Luật BHYT đã thực sự đi vào cuộc sống. GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 12 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng quyền lợi của người có thẻ BHYT ngày càng được mở rộng và bảo đảm; người có công, người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội, trẻ em dưới 6 tuổi đã được Nhà nước quan tâm hỗ trợ trong việc tiếp cận và thụ hưởng các dịch vụ y tế; Quỹ BHYT tạo nguồn tài chính đáng kể cho công tác khám chữa bệnh BHYT. Trong khi nhiều quốc gia phải mất hàng chục năm để thực hiện bao phủ BHYT toàn dân, quá trình này ở Việt Nam đã được rút ngắn hơn. Theo báo cáo của Bộ Y tế, Số người tham gia BHYT tăng nhanh từ 5,6% dân số năm 1993 lên khoảng 64% số dân tham gia BHYT tính đến cuối tháng 12/2012. Đặc biệt, các đối tượng khác nhau sẽ có mức hỗ trợ BHYT khác nhau: trẻ em dưới 6 tuổi được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh; các đối tượng ưu tiên như người dân tộc thiểu số, hộ nghèo... được chi trả 95% chi phí. Những người thuộc hộ cận nghèo được BHYT hỗ trợ 50% chi phí khám chữa bệnh. Các đối tượng còn lại sẽ được BHYT hỗ trợ 20% chi phí. Mục tiêu của ngành y tế là đến năm 2020, hơn 90% dân số nước ta tham gia BHYT. BHYT cũng sẽ nỗ lực hướng đến hỗ trợ 100% chi phí khám chữa bệnh và các dịch vụ y tế cho nhóm đối tượng là người dân tộc thiểu số; đồng thời chú trọng phát triển mạng lưới bác sỹ gia đình, đầu tư hơn nữa cho y tế thôn bản... coi đó là tiền đề tiến tới thực hiện BHYT toàn dân. Số lượng người tham gia BHYT theo Luật BHYT gia tăng nhanh so với thời điểm trước khi luật BHYT có hiệu lực, chủ yếu tập trung vào nhóm đối tượng được hỗ trợ hoàn toàn mức đóng BHYT như người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và một số đối tượng thuộc nhóm chính sách xã hội khác. Với nhóm đối tượng này, do nhà nước đã đảm bảo ngân sách đóng BHYT nên vấn đề còn lại chỉ là trách nhiệm của các cơ quan chức năng thực hiện đúng và đầy đủ nhiệm vụ tổ chức, quản lý đối tượng, lập danh sách và cấp phát thẻ BHYT là đả đảm bảo sự tham gia BHYT đầy đủ theo quy định. Điều này cho thấy, đối với các chính sách xã hội như việc tham gia BHYT thì sự hỗ trợ của nhà nước đóng vai trò cơ bản và quan trọng hàng đầu. Mục tiêu của Đề án thực hiện lộ trình BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 là đến năm 2015 đạt trên 75% dân số tham gia BHYT, năm 2020 đạt 85%. Bên cạnh đó, có sự đổi mới từng bước cơ chế tài chính, phấn đấu đến năm 2015. từng bước đổi mới cơ chế tài chính theo hướng đầu tư trực tiếp cho người thụ hưởng dịch vụ y tế thông qua hình thức hỗ trợ tham gia bảo hiểm y tế, bảo đảm cân đối thu – chi quỹ bảo hiểm y tế, giảm chi tiêu trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình xuống dưới 40% Nguồn kinh phí từ ngân sách từ ngân sách nhà nước đóng và hỗ trợ một phần mức đóng cho các nhóm đối tượng. Cụ thể: GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 13 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng Giai đoạn 2012 – 2015, dự kiến tỷ lệ ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế so với tổng thu quỹ bảo hiểm y tế khoảng từ 40,6 – 45,5%. Dự toán ngân sách nhà nước tăng thêm theo các năm như sau: năm 2013, khoảng 4.817 tỷ đồng; năm 2014, khoảng 6.448 tỷ đồng và năm 2015, khoảng 8.034 tỷ đồng để hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế trong điều kiện mức đóng bảo hiểm y tế không thay đổi. Giai đoạn từ 2016 – 2020, ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế thực hiện theo quy định mới của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật bảo hiểm y tế. Kinh phí để thực hiện các nội dung Đề án được lấy từ nguồn ngân sách chi thường xuyên và các nguồn huy động hợp pháp khác cho các hoạt động chủ yếu sau: Tuyên truyền; quản lý, lập danh sách và phát hành thẻ bảo hiểm y tế tới các đối tượng; kiểm tra, giám sát; nghiên cứu, đánh giá; hội thảo, hội nghị, tập huấn; đào tạo, nâng cao năng lực 2.3.2 Thành quả đạt được Bao phủ về dân số tham gia BHYT Việc triển khai áp dụng về trách nhiệm tham gia BHYT của các đối tượng theo Luật BHYT đã được thực hiện đúng đối tượng, đúng thời điểm theo quy định (trừ đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân1). Tính đến 12/2012, tổng số người tham gia BHYT là 57 triệu, tương đương với 65% dân số tăng hơn 4 triệu so với cùng kì năm 2011. Đồng thời đã có 2.453 cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, trong đó có 1.982 cơ sở khám chữa bệnh nhà nước và 471 cơ sở tư nhân; khoảng 20% số người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã và tương đương; 61% đăng ký tại bệnh viện huyện và tương đương; 19% đăng ký tại các cơ sở tuyến tỉnh và trung ương. Năm 2011, đã có 114 triệu lượt người khám chữa bệnh bằng BHYT (8,9 triệu lượt điều trị nội trú và 105,5 triệu lượt điều trị ngoại trú…). Năm 2011, tổng thu BHYT là 29.980 tỷ đồng, tổng chi là 25.564 tỷ đồng, kết dư quỹ 7.232 tỷ đồng. Năm 2012 ước tổng thu BHYT là 39.607 tỷ đồng, tổng chi ước là 37.506 tỷ đồng (Bảng 1). 1 GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 14 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng Bảng 1. Tình hình tham gia BHYT theo nhóm đối tượng 2011 (Đơn vị tính: người) Tỷ lệ % có BHYT Chưa có BHYT Tỷ lệ % chưa có BHYT Chỉ số Đối tượng đích Có BHYT I. Đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT 66.529.387 50.399.870 75,76 16.129.517 1. Do người LĐ và NSDLĐ đóng 15.211.486 8.948.041 58,82 6.263.445 Hành chính sự nghiệp 2.329.158 2.329.158 100 Doanh nghiệp và tổ chức khác, trong đó: 12.882.328 6.618.041 51,37 6.264.287 48,63 - Doanh nghiệp nhà nước 1.248.952 - Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài 2.265.500 - Doanh nghiệp tư nhân 2.750.060 - Cơ quan, Tổ chức khác 348.871 24,24 41,18 0 2. Do BHXH đóng 2.420.000 2.419.914 99,9 86 0,1 Hưu trí, trợ cấp BHXH 2.420.000 2.419.914 100 86 0 0 Trợ cấp thất nghiệp 3. Do NSNN đóng 29.579.063 27.152.414 91,80 2.426.649 8,20 Cán bộ xã hưởng trợ cấp từ NSNN 41.431 38.809 93,67 2.622 6,33 Người có công với cách mạng 1.851.245 1.851.245 100 0 0 Cựu chiến binh 421.330 401.949 95,40 19.381 4,60 GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 15 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng Đại biểu quốc hội, HĐND 124.294 109.033 87,72 15.261 12,28 Bảo trợ xã hội 916.916 695.442 75,85 221.474 24,15 Người nghèo, dân tộc thiểu số 14.374.981 14.116.231 98,20 258.750 1,80 Thân nhân Quân đội, Công an, Cơ yếu 1.633.240 1.633.240 100 0 0 Trẻ em dưới 6 tuổi 10.209.304 8.300.143 81,30 1.909.161 18,70 4. Tự đóng và NSNN hỗ trợ 19.318.839 11.879.501 61,49 7.439.338 38,51 Cận nghèo 6.400.000 1.616.912 25,26 4.783.088 74,74 Học sinh, sinh viên II. Đối tượng tự nguyện tham gia BYTE 12.812.221 10.262.589 80,10 2.549.632 19,90 21.257.640 5.527.577 26,01 15.730.063 74,1 Tổng số 87.780.706 55.927.447 63,71 31.853.259 36,29 Nguồn: Báo cáo số 1833/BHXH-CSYT ngày 16/5/2012 của BHXH Việt Nam Luật BHYT hiện nay đang quy định có 25 nhóm đối tượng và được xếp thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng BHYT. Kết quả thực hiện BHYT năm 2011 của từng nhóm theo trách nhiệm đóng cho thấy: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng đạt tỷ lệ 58,8%, trong đó đối tượng hành chính sự nghiệp có tỷ lệ tham gia đạt 100%; Nhóm do quỹ BHXH đóng đạt tỷ lệ 99,9% Nhóm do NSNN đóng có tỷ lệ 91,8%. Một số nhóm đối tượng do NSNN đóng vẫn chưa đạt tỉ lệ 100% như: cán bộ xã hưởng trợ cấp từ NSNN, Trẻ em dưới 6 tuổi, điều này có liên quan đến cách thức tổ chức thực hiện và cơ chế phối hợp của các cơ quan liên quan trong thực hiện BHYT đối với đối tượng thuộc trách nhiệm quản lý. Nhóm được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng như: cận nghèo đạt 25,2% và học sinh, sinh viên đạt 80,01%; GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 16 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng Nhóm tự đóng toàn bộ mức đóng BHYT (tự nguyện tham gia BHYT) bao gồm nông dân, thân nhân người lao động, lao động trong các hợp tác xã đạt tỷ lệ 26%. Trong khoảng 37% dân số chưa tham gia BHYT, bao gồm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT, đối tượng được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng và đối tượng phải tự đóng toàn bộ mức đóng. Khoảng gần 74,7% người cận nghèo, 48,6% người lao động trong các doanh nghiệp và 74% nông dân, người lao động phi chính thức và các đối tượng khác chưa tham gia BHYT. Tỷ lệ gia tăng số người tham gia BHYT thì năm 2009 tăng nhanh do có khoảng 8 triệu trẻ em dưới 6 tuổi chuyển từ hình thức thẻ KCB miễn phí sang hình thức BHYT, năm 2010 tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 1,8% so với 2009; năm 2011 tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 3,7% so với 2010. Bao phủ về gói quyền lợi bảo hiểm y tế Cơ sở khám chữa bệnh BHYT Người tham gia BHYT được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu và được chuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn, trên cơ sở phân tuyến kỹ thuật của mạng lưới khám chữa bệnh. Các cơ sở thực hiện KCB BHYT bao gồm các cơ sở nhà nước, tư nhân ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến huyện, tỉnh, trung ương. Năm 2011, có 2.303 cơ sở KCB ký hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, bao gồm: 1.922 cơ sở KCB nhà nước và 381 cơ sở tư nhân. Số trạm y tế xã thực hiện KCB BHYT là 8.656 trạm, bằng khoảng 80% tổng số trạm y tế xã trên cả nước, tăng 28% so với năm 2010. Khám chữa bệnh BHYT và tiếp cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT Quyền lợi về khám chữa bệnh của người tham gia BHYT tương đối toàn diện cả về dự phòng, khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, kể cả bệnh bẩm sinh, khám và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS, một số dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn theo danh mục Bộ Y tế quy định (Đặt Stent, mổ tim…) cũng được BHYT chi trả tối đa 40 lần tháng lương tối thiểu cho 1 lần sử dụng dịch vụ. Hầu hết các loại thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hành tại các bệnh viện đều thuộc phạm vi chi trả từ quỹ BHYT. GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 17 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng Bảng 2: Số lượt KCB nội trú, ngoại trú theo tuyến năm 2010 Chỉ số 2009 % 2010 % Tổng chung 92.509.665 100 106.170.852 100 Nội trú 6.745.170 7,29 8.658.504 8,47 Ngoại trú 85.764.495 92,71 97.512.348 91,53 Tuyến TƯ 3.527.361 3,81 3.465.511 3,39 Tuyến tỉnh 21.602.705 23,35 23.733.861 23,23 Tuyến huyện 42.219.030 45,64 43.233.283 42,31 Tuyến xã 25.160.569 27,20 31.738.197 31,06 Nguồn: baohiemxahoi.gov.vn Người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế ở tất cả các tuyến. Tỷ lệ tiếp cận tại các tuyến khá ổn định. Trong năm 2010 đã có khoảng 106 triệu lượt người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh (97,5 triệu lượt điều trị ngoại trú và 8,5 triệu lượt điều trị nội trú). Tần suất khám chữa bệnh bình quân 2,1 lần/người/năm. Số lượt KCB tuyến tỉnh, huyện bằng khoảng 70-80% tổng số lượt KCB BHYT. Số lượt khám chữa bệnh BHYT năm 2011 là 114 triệu. Bảng 3: Chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại các tuyến Đơn vị tính: triệu đồng Nội dung Năm 2010 Năm 2011 1. KCB tại tuyến xã 1.038.308 1.181.779 2. KCB tại các tuyến khác 17.857.126 22.147.543 2.1. Ngoại trú 8.190.299 10.131.454 2.2. Nội trú 9.666.826 12.016.089 Nguồn baohiemxahoi.gov.vn GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 18 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng Việc tổ chức khám chữa bệnh tại trạm y tế xã đã tạo điều kiện cho người tham gia BHYT được tiếp cận các dịch vụ y tế ngày từ tuyến cơ sở, chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT tại tuyến xã năm 2011 đã tăng 13,82% so với năm 2010 . Bao phủ về chi phí khám chữa bệnh và cân đối thu chi của Quỹ BHYT Trẻ em dưới 6 tuổi và người có công được cấp thẻ BHYT từ Ngân sách nhà nước và được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB kể cả dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn. 70% số đối tượng tham gia BHYT hiện nay được Ngân sách nhà nước bảo đảm, hỗ trợ mức đóng, chiếm 40% tổng quỹ BHYT. Tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình tuy đã giảm nhưng vẫn ở mức 49,3% năm 2009. Điều này cho thấy vai trò của Chính phủ trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, đồng thời số liệu sử dụng dịch vụ y tế của các nhóm có thể phản ánh vấn đề liên quan đến công bằng trong tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế của người tham gia BHYT. (Bảng 4) Bảng 4:Thu, chi của các nhóm đối tượng theo trách nhiệm đóng BHYT năm 2010 Đơn vị tính: nghìn người, tỷ đồng Đối tượng Số người tham gia Tổng thu BHYT Tổng chi KCB Cân đối thu-chi Tổng 52.407 25.541 19.081 6.459 Do NLĐ &NSDLĐ đóng 8.445 8.954 3.386 5.568 Do Quỹ BHXH đóng 2.223 2.250 3.178 -928 Do NSNN đóng 26.300 9.849 8.063 1.786 Tỷ lệ %/tổng số 50,1% 38,5% 42,2% Được NSNN hỗ trợ 11.279 2.943 1.504 Tỷ lệ %/tổng số 21,5% 11,5% 7,9% Do cá nhân tự đóng 4.159 1.546 2.950 1.439 -1.404 Nguồn Baohiemxahoi.gov.vn Trong hai năm 2010 và 2011, Quỹ BHYT đã đảm bảo cân đối thu chi. Có một số nguyên nhân sau đây đóng góp cho kết quả này: Gia tăng số người tham gia BHYT đảm GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 19 Đềề án môn học – Nguyềễn Thị Hằềng bảo sự chia sẻ giữa các đối tượng tham gia; Tăng mức đóng BHYT (bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội hoặc mức tiền lương tối thiểu so với trước năm 2009 là 3%); Mức tiền lương tối thiểu cũng được điều chỉnh tăng theo lộ trình; Áp dụng cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh với hầu hết các nhóm đối tượng tham gia BHYT; Thay đổi bước đầu về phương thức thanh toán chi phí (áp dụng phương thức định suất tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu) và trần thanh toán đối với người bệnh chuyển tuyến; Tăng cường các biện pháp giám sát, đánh giá sử dụng dịch vụ y tế tại cơ sở khám chữa bệnh. Bảng 5: Cân đối thu chi quỹ BHYT (Đơn vị: Tỷ đồng) STT Chỉ tiêu Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010 I Số dư đầu năm -4,98 -6555,5 -3083,0 II Tổng thu 9.743,3 13.053,9 25.579,3 1 Thu BHYT 9.608,6 13.034,9 25.540,6 2 Lãi đầu tư tài chính 103,7 3 Thu khác 31,0 18,9 26,2 III Tổng chi 10.393,8 15.481,4 19.685,7 1 Chi KCB BHYT 10.393,8 15.481,4 19.080,6 2 Chi phí quản lý IV Cân đối (tỷ đồng) -650,5 -2.427,5 5.893,5 V Lũy kế (tỷ đồng) -655,5 -3.083,0 2.810,5 12,5 605,1 Nguồn Baohiemxahoi.gov.vn GV hướng dẫễn: Tiềến sĩ Nguyềễn Thị Chính Page 20