Tài liệu Vai trò của siêu âm tim thai trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh trước sinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ KIM TUYẾN VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM THAI TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM BẨM SINH TRƯỚC SINH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh – Năm 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ KIM TUYẾN VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM THAI TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM BẨM SINH TRƯỚC SINH Chuyên ngành : Nội tim mạch Mã số : 62.72.20.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. CHÂU NGỌC HOA Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2014 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả và số liệu trong luận án là trung thực, không sao chép và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Ký tên LÊ KIM TUYẾN ii MỤC LỤC trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục các chữ viết tắt iv Danh mục các bảng v Danh mục các hình vii Danh mục biểu đồ ix Đặt vấn đề 1 Chương 1 : Tổng quan tài liệu 4 1.1 Bệnh tim bẩm sinh: tần suất và các ảnh hưởng 4 1.2 Sinh lý học hệ tim mạch thai nhi 8 1.3 Lịch sử siêu âm tim thai và các mặt cắt cơ bản 11 1.4 Các BTBS thường gặp ở thai nhi 27 1.5 Các lợi ích của chẩn đoán BTBS trước sinh 29 1.6 Sự cần thiết của việc xác định khoảng tham chiếu các kích thước 31 của tim thai bình thường trong chẩn đoán BTBS 1.7Tình hình nghiên cứu siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS 32 trên thế giới và trong nước Chương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 iii Chương 3 : Kết quả 51 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 51 3.2 Giá trị của siêu âm tim thai 55 3.3 Tần số các BTBS trước và sau sinh 66 3.4 Các thông số siêu âm tim thai bình thường 67 Chương 4 : Bàn luận 81 4.1 Vấn đề về cỡ mẫu và đặc điểm dân số 81 4.2 Giá trị của siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS 88 4.3 Các BTBS thường gặp 100 4.4 Xác định khoảng tham chiếu các kích thước của tim thai 112 bình thường 4.5 Hạn chế đề tài 117 Kết luận 118 Kiến nghị 119 Tài liệu tham khảo b Phụ lục 1: Mẫu thu thập số liệu t Phụ lục 2: Danh sách Bác sĩ tham gia nghiên cứu v Phụ lục 3: Phân bố theo tỉnh 2924 thai phụ w Phụ lục 4: Bảng 2x2 của các BTBS thường gặp x Phụ lục 5: Bảng bách phân vị các chỉ số tim thai theo tuổi thai z iv NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN BL BS BTBS BTH2L CDTK CVĐĐM ĐKTPTT ĐKTPTTr ĐKTTTT ĐKTTTTr ĐMC ĐMP HCTSTT HL HLTMPBTTP KLV KMSG KNT KTC NP NT SATT SS TBS TCĐM Teo ĐMP TLN TLT TMCD TMCT TP TP2ĐR TST TT TTĐN TTP TTT v/v V VLT YTNC : van ba lá : Bác sĩ : bệnh tim bẩm sinh : bất tương hợp 2 lần : chấm dứt thai kì : chuyển vị đại động mạch : đường kính thất phải tâm thu : đường kính thất phải tâm trương : đường kính thất trái tâm thu : đường kính thất trái tâm trương : động mạch chủ : động mạch phổi : hội chứng thiểu sản tim trái : van hai lá : hồi lưu TMP bất thường toàn phần. : không lổ van : khoảng mờ sau gáy : kênh nhĩ thất : Khoảng tin cậy : nhĩ phải : nhĩ trái : siêu âm tim thai : sau sinh : tim bẩm sinh : thân chung động mạch : teo tịt van ĐMP : thông liên nhĩ : thông liên thất : tĩnh mạch chủ dưới : tĩnh mạch chủ trên : thất phải : thất phải 2 đường ra : tần số tim : thất trái : tâm thất độc nhất : thành bên thất phải : thành sau thất trái : vòng van : vận tốc tối đa qua van : vách liên thất : yếu tố nguy cơ v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Tỷ lệ BTBS qua các nghiên cứu siêu âm tim thai 6 1.2 Các dạng và tỉ lệ bệnh tim bẩm sinh sau sinh 6 1.3 Các BTBS mà có mặt cắt 4 buồng bình thường 13 1.4 Các BTBS có mặt cắt 4 buồng bất thường 13 1.5 Mặt cắt 4 buồng tim và tầm soát BTBS trước sinh 14 1.6 So sánh các nghiên cứu tầm soát BTBS bằng mặt cắt cơ bản và mặt cắt cơ bản mở rộng 17 1.7 Các dạng bệnh tim bẩm sinh được chẩn đoán trước sinh 27 1.8 28 3.9 Các dạng bệnh tim bẩm sinh được chẩn đoán trước sinh (tt) Đặc điểm dân số 3.10 Diễn tiến thai kì 54 3.11 Một số đặc điểm thai nhi 55 3.12 Phân bố bệnh theo chỉ định 55 3.13 Kết quả chọc ối 56 3.14 Bảng 2x2 của các trường hợp có đối chiếu sau sinh 57 3.15 Giá trị của siêu âm tim thai/ 2924 thai nhi 57 3.16 58 3.17 Tóm tắt các thông số trên 2924 thai nhi khi siêu âm tim thai Bất thường kết nối nhĩ – thất 3.18 Bất thường kết nối thất – đại động mạch 59 3.19 Luồng thông trong tim 60 3.20 Bất thường mạch máu lớn 60 3.21 Liệt kê những trường hợp có kết quả âm tính giả 61 3.22 Bảng 2x2 của các trường hợp BTBS nặng có đối chiếu sau sinh Giá trị của siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS nặng 62 3.23 52 59 62 vi 3.24 Bảng 2x2 giả định ở nhóm không theo dõi sau sinh (1) 63 3.25 Bảng 2x2 giả định ở 3910 thai nhi (1) 63 3.26 Giá trị của siêu âm tim thai ở nhóm 3910 thai nhi (1) 64 3.27 Bảng 2x2 giả định ở nhóm không theo dõi sau sinh (2) 64 3.28 Bảng 2x2 giả định ở 3910 thai nhi (2) 65 3.29 Giá trị của siêu âm tim thai ở nhóm 3910 thai nhi (2) 65 3.30 Tần số các BTBS trước sinh 66 3.31 Tần số các BTBS sau sinh 67 3.32 68 3.33 Tóm tắt các thông số trên 2535 thai nhi có kết quả sau sinh bình thường Tóm tắt phân tích hồi qui 3.34 Bảng bách phân vị tỉ lệ tim/lồng ngực 77 3.35 Bảng bách phân vị trục tim thai 77 3.36 Bảng bách phân vị tần số tim thai 78 3.37 Bảng bách phân vị vận tốc tối đa qua van 2 lá 78 3.38 Bảng bách phân vị vận tốc tối đa qua van 3 lá 79 3.39 Bảng bách phân vị vận tốc tối đa qua van ĐMC 79 3.40 Bảng bách phân vị vận tốc tối đa qua van ĐMP 80 3.41 Bảng bách phân vị vận tốc tối đa qua van eo ĐMC 80 4.42 Bảng phân tích mất theo dõi theo nhóm chỉ định 82 4.43 Các nghiên cứu độ nhạy của siêu âm tim thai chi tiết 88 69 vii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Hệ tuần hoàn thai nhi. 10 1.2 Mặt cắt 4 buồng 13 1.3 Mặt cắt 5 buồng 16 1.4 Động mạch phổi chia đôi 16 1.5 Các mặt cắt cơ bản trong siêu âm tim thai 19 1.6 Mặt cắt 3 mạch máu 20 1.7 Mặt cắt 3 mạch máu và khí quản 21 1.8 Mặt cắt dọc 2 tĩnh mạch 22 1.9 Cắt dọc cung ĐMC 23 1.10 Cắt dọc cung ống động mạch 24 1.11 Ngang van 2 lá 25 2.12 Máy siêu âm Philips Envisor C 39 2.13 Cắt TM qua 2 thất 41 2.14 Đo tỉ lệ tim thai/ lồng ngực 41 2.15 Trục tim thai 42 2.16 Đo vòng van 2 lá, 3 lá, kích thước nhĩ trái, phải 42 2.17 Doppler ngang van 2 lá, 3 lá 43 2.18 Doppler qua van ĐMC và tần số tim 43 2.19 Dopper ngang van ĐMP 44 2.20 Doppler eo ĐMC 44 4.21 Mất cân đối kích thước tim phải lớn hơn trái trong hẹp eo ĐMC Kích thước ĐMC và ĐMP trên cùng 1 thai nhi có hẹp eo ĐMC Mặt cắt 4 buồng từ mỏm trong bệnh kênh nhĩ thất thì tâm trương và tâm thu Tỉ lệ chiều dài nhĩ-thất ở tim thai bình thường (A) và ở tim thai bị kênh nhĩ thất (B). 95 4.22 4.23 4.24 95 101 102 viii 4.25 Doppler màu trong bệnh KNT ở thì tâm trương (A) và tâm thu (B) Thông liên thất cơ bè 2mm, được phát hiện nhờ doppler màu Mặt cắt 4 buồng từ mỏm trong HCTSTT ở thai 22 tuần trên 2D (A) và trên doppler màu (B). Mặt cắt 3 mạch máu, dòng chảy ngược trong cung ĐMC Mặt cắt 5 buồng thấy TLT và ĐMC cưỡi ngựa/ Fallot 102 107 4.32 Mặt cắt đường ra thất phải thấy ĐMP nhỏ so ĐMC/ Fallot Doppler màu ở mặt cắt 5 buồng thấy thất phải và trái cùng tống máu qua ĐMC Mặt cắt 4 buồng trong bệnh Ebstein 4.33 Doppler màu trong bệnh Ebstein 109 4.34 Doppler màu mặt cắt 3 mạch máu trong hẹp eo ĐMC 110 4.35 Mặt cắt 4 buồng bình thường với tương hợp nhĩ thất 111 4.26 4.27 4.28 4.29 4.30 4.31 104 105 106 107 107 109 trong CVĐĐM (A), mặt cắt 5 buồng thấy ĐMP ra từ thất trái (B). 4.36 Hai đại động mạch song song ở thai CVĐĐM 112 4.37 Doppler màu cho thấy 2 đại động mạch song song trong chuyển vị đại động mạch 112 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu Tên biểu đồ Trang đồ 1.1 Tỷ lệ BTBS qua 62 nghiên cứu 5 1.2 12 2.3 Chỉ định của 2758 trường hợp tim bẩm sinh ở khoa tim thai bệnh viện Guy’s Luân Đôn. Qui trình nghiên cứu 3.4 Diễn tiến 3910 thai nhi 51 3.5 Phân bố tuổi mẹ 52 3.6 Số con đã có 53 3.7 Phân bố thai phụ theo tỉnh 53 3.8 Số trường hợp siêu âm tim thai qua mỗi năm 54 3.9 Tỉ lệ bệnh theo bề dày của khoảng mờ sau gáy 56 3.10 TTP tâm trương theo tuổi thai trên siêu âm 1 bình diện 70 3.11 TTT tâm trương theo tuổi thai trên siêu âm 1 bình diện 70 3.12 VLT tâm trương theo tuổi thai trên siêu âm 1 bình diện 71 3.13 ĐKTTTTr theo tuổi thai trên siêu âm 1 bình diện 71 3.14 ĐKTPTTr theo tuổi thai trên siêu âm 1 bình diện 72 3.15 ĐKTTTT theo tuổi thai trên siêu âm 1 bình diện 72 3.16 ĐKTPTT theo tuổi thai trên siêu âm 1 bình diện 73 3.17 Kích thước nhĩ trái theo tuổi thai trên siêu âm 2D 73 3.18 Kích thước nhĩ phải theo tuổi thai trên siêu âm 2D 74 3.19 Kích thước vòng van 2 lá theo tuổi thai trên siêu âm 2D 74 3.20 Kích thước vòng van 2 lá theo tuổi thai trên siêu âm 2D 75 3.21 Kích thước vòng van ĐMC theo tuổi thai trên siêu âm 2D 75 3.22 Kích thước vòng van ĐMP theo tuổi thai trên siêu âm 2D 76 3.23 Kích thước eo ĐMC theo tuổi thai trên siêu âm 2D 76 45 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là một trong những dị tật bẩm sinh thường gặp, chiếm tỉ lệ 8-10/1000 trẻ sinh sống [42],[124],[136], và tỉ lệ bệnh này còn cao hơn ở những trường hợp thai bị sẩy [35],[61],[90]. BTBS là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, chiếm gần 40% tử vong sơ sinh do các dị tật bẩm sinh [42],[75],[103]. Hơn nữa, những bất thường của hệ tim mạch thường có liên quan đến những bất thường của các cơ quan khác và bất thường nhiễm sắc thể [131], Rasiah và cs ghi nhận khoảng 50% bệnh kênh nhĩ thất có kèm bất thường ba nhiễm sắc thể 21 [102]. Như vậy, siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS góp phần tầm soát toàn diện cho trẻ, điều này giúp cho việc chẩn đoán và điều trị sau sinh tốt hơn, qua đó làm giảm được bệnh tật, tử vong cũng như chi phí điều trị. Nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho thấy BTBS là một trong những nguyên nhân có chi phí nhập viện cao nhất trong các dị tật bẩm sinh phải nhập viện [138]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy chẩn đoán BTBS trước sinh làm cải thiện tỉ lệ tử vong và bệnh tật của BTBS [31],[47],[123]. Từ cuối những năm 1970, siêu âm tim đã là 1 phương tiện chẩn đóan không xâm nhập và đáng tin cậy trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh và rối lọan chức năng tim mạch [4],[5],[27]. Các nhà phẫu thuật tim bẩm sinh cũng dựa chủ yếu vào kết quả siêu âm tim trước mổ để đưa ra chỉ định và phương pháp phẫu thuật dự kiến [2],[3],[66],[122]. Siêu âm tim thai được giới thiệu vào đầu những năm 1980 [19], nó cho phép phát hiện các bất thường cấu trúc tim cũng như rối loạn nhịp [6],[18]. Trước đây, siêu âm tim thai thường được tiến hành ở thai phụ có nguy cơ cao mắc BTBS, nhưng số thai phụ có YTNC rất ít so với nhóm không YTNC, do 2 đó nếu tập trung ở nhóm có YTNC thì chỉ có 20% trẻ mắc BTBS được phát hiện [49],[52],[107]. Gần đây, tăng khoảng mờ sau gáy là một chỉ điểm quan trọng để phát hiện BTBS ngoài các YTNC kinh điển khác [37],[38],[127]. Đa số trẻ mắc BTBS là ở nhóm không có YTNC [18]; do vậy, để cải thiện khả năng phát hiện BTBS trong cộng đồng, thì siêu âm tim thai phải được xem như 1 xét nghiệm sàng lọc và được chỉ định ở tất cả các thai phụ [11]. Có nhiều nghiên cứu về tầm soát siêu âm tim thai trong cộng đồng cho kết quả đáng khích lệ, nhưng tỉ lệ phát hiện BTBS trong cộng đồng vẫn còn thấp dưới 50%, kém hơn tỉ lệ phát hiện các dị tật khác [93],[121]. Mặc dù siêu âm tim thai chi tiết (siêu âm 1 bình diện, 2 bình diện, doppler màu, doppler xung…) được báo cáo là có độ chính xác cao trong chẩn đoán BTBS trước sinh [112],[117],[140], nhưng chưa được ứng dụng rộng rãi tại các trung tâm chuyên khoa tim mạch, và chúng ta cũng chưa có nghiên cứu lớn nào đánh giá giá trị của siêu âm tim thai ở các trung tâm này. Bên cạnh đó, để tầm soát BTBS trong bào thai có hiệu quả, chúng ta cần biết tần suất của các BTBS thường gặp, nhằm giúp các bác sĩ siêu âm chú ý phát hiện những bệnh này. Trục tim thai, tỉ lệ tim/ lồng ngực, tần số tim…đã là những thông số cơ bản cần thiết trong tầm soát BTBS thai nhi, do đó việc nghiên cứu khoảng tham chiếu của kích thước tim thai bình thường là điều cần thiết cho các Bác sĩ siêu âm. Tại Việt Nam, việc phát hiện BTBS chủ yếu được tiến hành ở các cơ sở sản khoa, và chưa được quan tâm nhiều ở các trung tâm chuyên khoa tim mạch. Do đó, tỉ lệ BTBS chẩn đoán trước sinh còn thấp. Kể từ năm 2005, Viện Tim TP HCM là cơ sở chuyên khoa tim mạch đầu tiên trong cả nước triển khai đơn vị siêu âm tim thai, và tiến hành nghiên cứu đầu tiên về tim thai 3 [8]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu tổng quát là: đánh giá vai trò của siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS trước sinh, và ba mục tiêu cụ thể là: 1. Xác định giá trị của siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS ở cơ sở chuyên khoa tim mạch 2. Xác định tỷ lệ các BTBS thường gặp trong bào thai. 3. Xác định khoảng tham chiếu (reference intervals) của một số kích thước tim thai bình thường từ 16-40 tuần được siêu âm tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh tim bẩm sinh: tần suất và các ảnh hưởng 1.1.1 Tần suất: Bệnh tim bẩm sinh là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong chu sinh và sơ sinh. Việc nhận biết càng sớm bệnh thì càng giúp giảm tỉ lệ tử vong, và tình trạng mắc những bệnh không thể phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn sau sinh. Trên thế giới, việc nghiên cứu bệnh tim bẩm sinh ngày càng đi sâu nhằm phát hiện và điều trị sớm ngay trong bào thai. Tại Việt Nam đã có 1 số công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị bệnh tim bẩm sinh như : xây dựng tiêu chuẩn chỉ định mổ tim bẩm sinh [3], chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật tứ chứng Fallot [5], Khảo sát tần suất dị tật tim thai nhi [8]… Hầu hết các BTBS có nguyên nhân đa yếu tố, có nghĩa là vừa do môi trường, vừa do di truyền. Từ 4 đến 5% những BTBS là do bất thường nhiễm sắc thể, thường gặp nhất là bất thường ba NST 21 [100]. Tần suất BTBS liên quan đến rối loạn NST sẽ cao hơn nếu những bệnh đó được phát hiện trong bào thai. Khoảng 1-2% bệnh nhân là do yếu tố môi trường gây ra các bất thường ở tim [134]. Đến nay thì tần suất mắc bệnh tim bẩm sinh vẫn chưa được xác định chính xác. Có một vài bệnh tim thường gặp như van ĐMC hai mảnh, hoặc sa van hai lá, chỉ có thể phát hiện cho đến khi trẻ sinh ra hoặc lớn lên. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tần suất BTBS trung bình từ 8 đến 10 phần ngàn trẻ sinh sống và có nhiều tác giả cho rằng tần suất này là quá thấp (Biểu đồ 1.1). Trong đó, những bệnh như thông liên thất, còn ống động mạch, thông liên nhĩ, tứ chứng Fallot, hẹp ĐMP là những bệnh thường gặp nhất (Bảng 1.2). Hầu hết các nhà nghiên cứu đều chấp nhận định nghĩa của Mitchell và cộng sự [90]: “BTBS là một bất thường đáng kể cấu trúc của tim hoặc mạch 5 máu lớn trong lồng ngực làm hoặc có khả năng làm rối loạn chức năng có ý nghĩa hệ tuần hoàn”. Loại trừ các bất thường tĩnh mạch hệ thống như tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái (TMCT), cũng như bất thường các nhánh của động mạch chủ. Loạn nhịp mà không kèm bất thường cấu trúc cũng bị loại trừ. Số trung tâm Bệnh tim bẩm sinh/ 1000 trẻ sinh sống Biểu đồ 1.1 : Tỷ lệ BTBS qua 62 nghiên cứu [62] [Nguồn: Hoffman (2002), J Am Coll Cardiol, 39(12), 1890-1900] So với trẻ sau sinh, trẻ trước sinh có tỉ lệ BTBS cao hơn (bảng 1.1). Hơn nữa, trẻ tử vong trước sinh có tỉ lệ BTBS còn cao hơn với bệnh cảnh phức tạp hơn. Đa số những bệnh này thường có liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể. Tổng hợp hàng loạt các nghiên cứu khác nhau, với tiêu chuẩn chọn bệnh khác nhau, không thể cung cấp dữ liệu chính xác về tỉ lệ từng loại BTBS ở những trẻ này, nhưng cũng cho thấy một vài khác biệt đáng kể so với dạng bệnh sau sinh (bảng 1.2 và 1.8). 6 Bảng 1.1: Tỷ lệ BTBS qua các nghiên cứu siêu âm tim thai Tác giả/ năm Copel & cs 1987 [39] Achiron & cs 1992 [12] Tegnander & cs 1995 [119] Gill & cs 2003 [58] Oggè & cs 2006 [94] Kovavisarach & cs 2011 [72] Cỡ mẫu Tỷ lệ BTBS 1022 5347 7459 6640 6368 852 74/1000 4,3/1000 12/1000 27/1000 9,1/1000 77/1000 Bảng 1.2 : Các dạng và tỉ lệ bệnh tim bẩm sinh sau sinh [62] Dạng bệnh Tỉ lệ/1000 trẻ sinh sống Thông liên thất Thông liên nhĩ Còn ống động mạch Hẹp ĐMP Tứ chứng Fallot Hẹp eo ĐMC Hẹp ĐMC Kênh nhĩ thất Chuyển vị đại động mạch Thiểu sản tim trái Thiểu sản tim phải Thất phải 2 đường ra Không lổ van ĐMP Bệnh Ebstein Thân chung động mạch Tâm thất độc nhất Hồi lưu TMP bất thường toàn phần Không lổ van 3 lá 3,570 0,941 0,799 0,729 0,421 0,409 0,401 0,348 0,315 0,266 0,222 0,157 0,132 0,114 0,107 0,106 0,094 0,079 1.1.2 Ảnh hưởng của BTBS: Cho đến nay, BTBS vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, chiếm gần 40% tử vong sơ sinh do dị tật bẩm sinh [42],[75],[103]. BTBS thường liên quan đến các dị tật khác ngoài tim, bất thường nhiễm sắc thể, và ở trong các hội chứng di truyền [102],[131]. 7 Có khoảng 50% trẻ mắc BTBS cần can thiệp phẫu thuật hoặc thông tim can thiệp trong năm đầu tiên của cuộc sống. Có một vài dạng bệnh không thể sửa chữa hoàn toàn (BTBS chỉ có thể sửa chữa thành 1 thất: tâm thất độc nhất, không lổ van 3 lá …), hoặc cần theo dõi về sau (tứ chứng Fallot, chuyển vị đại động mạch, kênh nhĩ thất…). Nhóm bệnh này dù đã được phẫu thuật, nhưng thường có khả năng gắng sức kém hơn người bình thường, và đôi khi bị di chứng thần kinh sau phẫu thuật, làm ảnh hưởng đến khả năng học tập và làm việc về sau [26],[49],[123],[129]. Một số BTBS phức tạp sau khi sửa chữa hoàn toàn cũng cần theo dõi sau đó, với các nguy cơ của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, rối loạn nhịp, đột tử, thiếu máu cơ tim, suy tim … Mặc dù ít được đề cập trong các y văn, khía cạnh tài chính và các lo âu, căng thẳng của gia đình đóng vai trò quan trọng trong việc chăm sóc lâu dài ở những bệnh nhân này. Những căng thẳng trong gia đình có thể bị ảnh hưởng đáng kể khi có sự hiện diện của trẻ mắc BTBS, với tỉ lệ ly hôn cao hơn và các dấu hiệu khác của rối loạn chức năng gia đình [129]. Với tỉ lệ BTBS khoảng 8/1000, trong số khoảng 130 triệu trẻ em sinh ra trên thế giới, có hơn 1 triệu trẻ sinh ra mắc BTBS mỗi năm [29]. Tỉ lệ tử vong khác nhau rõ rệt giữa các nước phát triển và các nước đang phát triển, tỉ lệ này tương ứng 3-7% và 20%. Một cuộc điều tra của hội nhi khoa và phẫu thuật tim bẩm sinh thế giới từ 2007 đến 2009 cho thấy: ở Bắc Mỹ và Châu Âu có khoảng 1 phẫu thuật viên TBS trên 3,5 triệu dân, ở Nam Mỹ là 1 trên 6,5 triệu dân, ở Châu Á là 1 trên 25 triệu dân và ở Châu Phi là 1 trên 38 triệu dân. Nếu chúng ta xem số phẫu thuật viên ở các nước phương Tây là tối ưu, thì cả thế giới cần có thêm 1250 phẫu thuật viên TBS để đáp ứng nhu cầu cơ bản [29]. Dữ liệu này chưa cho thấy các thông tin liên quan đến việc thiếu các BS tim mạch, y tá chuyên khoa, trang thiết bị hoặc các cơ sở hạ tầng cần thiết. 8 Garson và cs [53] ước tính chi phí điều trị BTBS (từ lúc sinh đến 40 tuổi) dao động từ 47515 đến 73606 đô la Mỹ, hoặc tương đương 650 đô la Mỹ mỗi năm. Việc điều trị bệnh tim bẩm sinh ở Việt Nam cũng rất tốn kém, chi phí cho một lần mổ tim hở tại Viện Tim TP HCM trung bình khoảng 70 triệu đồng. Không ít những bệnh nhân này khi lớn lên xin việc cũng khó khăn hơn, và tỉ lệ không nhỏ cần sự trợ giúp của xã hội và người thân [114]. 1.2 Sinh lý học hệ tim mạch thai nhi: Có sự khác biệt về sinh lý và cấu trúc giữa hệ tim mạch thai nhi và người lớn (hình 1.1). Sự trao đổi khí ở thai nhi (Oxy và Carbonic oxy) xảy ra ở bánh nhau. Ở thai nhi có các vị trí thông nối: ống tĩnh mạch, lổ bầu dục, ống động mạch để máu giàu oxy đi đến các cơ quan quan trọng và máu nghèo oxy trở về bánh nhau để lấy oxy. Hơn nữa, cả 2 thất trái và phải ở thai nhi cùng tống máu song song vào hệ tuần hoàn, chứ không phải theo trình tự khép kín [106]. Trong bào thai, máu giàu oxy từ bánh nhau vào thai nhi qua tĩnh mạch rốn với lưu lượng trung bình 175 ml/kg/phút. Độ bão hòa oxy trong máu khoảng 85%. Khi vào thai nhi, phần lớn máu này vào ống tĩnh mạch đi thẳng đến tĩnh mạch chủ dưới. Phần còn lại vào các xoang gan và hòa lẫn với tuần hoàn tĩnh mạch cửa. Ống tĩnh mạch có cơ chế như một cơ vòng nằm ở cuối tĩnh mạch rốn để điều hòa lưu lượng máu tĩnh mạch rốn thông qua các xoang gan. Người ta cho rằng cơ vòng này đóng lại do co thắt bào thai, khi lượng tĩnh mạch trở về quá cao, do đó làm ngăn ngừa quá tải đột ngột của tim. Lượng máu vào TMC dưới, trộn lẫn với máu nghèo oxy trở về từ phần dưới cơ thể, sau đó vào nhĩ phải. Phần lớn máu vào TMC dưới từ ống tĩnh mạch chảy trực tiếp vào nhĩ trái qua lỗ bầu dục. Hiện tượng này xảy ra do đường kính ống tĩnh mạch nhỏ làm lượng máu qua nó với vận tốc cao hơn so 9 với dòng máu từ tĩnh mạch gan. Một lượng nhỏ bị chặn lại do gờ phía dưới của vách thứ phát (cựa phân chia), nằm cưỡi ngựa trên TMC dưới. Dòng máu này hòa lẫn với máu nghèo oxy trở về từ phần trên qua TMC trên và cùng dòng máu di chuyển chậm của TMC dưới từ các tĩnh mạch gan. Sau đó chúng xuống thất phải và đi vào ĐMP. Do trong bào thai sức cản mạch máu phổi cao, phần lớn lượng máu vào ĐMP chảy trực tiếp qua ống động mạch đến ĐMC xuống. Máu từ nhĩ phải qua nhĩ trái hòa lẫn với lượng nhỏ máu nghèo oxy trở về từ phổi qua các TMP. Máu từ nhĩ trái xuống thất trái và bơm vào ĐMC lên. Phần lớn lượng máu này cung cấp phần đầu và chi trên của thai nhi qua các mạch máu xuất phát từ cung ĐMC. Lượng máu còn lại tiếp tục vào ĐMC xuống, hòa lẫn với dòng máu chảy qua ống động mạch. Từ đây, dòng máu ra khỏi thai nhi qua 2 động mạch rốn và đến bánh nhau. Dòng máu này có độ bão hòa oxy khoảng 58% [105]. Vào lúc sinh, có nhiều thay đổi xảy ra ở hệ tim mạch. Những thay đổi này xảy ra do tuần hoàn thai nhi tách khỏi bánh nhau và bắt đầu hô hấp ở phổi. Ống động mạch hầu như đóng tức thì sau sinh. Khi đã đóng hoàn toàn, ống động mạch tạo dây chằng động mạch. Đóng lổ bầu dục do tăng áp lực trong nhĩ trái. Tăng áp lực trong nhĩ trái kết hợp với giảm áp lực trong nhĩ phải do ngừng dòng máu từ bánh nhau làm vách tiên phát và thứ phát áp sát vào nhau. Điều này làm đóng lổ bầu dục về mặt chức năng. Đóng hoàn toàn lổ bầu dục thường trước 1 tuổi. Động mạch rốn đóng ngay sau sinh. Việc này xảy ra do co thắt cơ trơn trong thành mạch, do kích thích nhiệt, cơ học và thay đổi nồng độ oxy. Động mạch rốn đóng hoàn toàn trước 2-3 tháng tuổi và phần xa động mạch rốn thành dây chằng rốn giữa.