Tài liệu Vai trò của siêu âm nội soi và kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH NGUYỄN VĂN QUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ HỘI CHƢ́NG CONN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC (GIAI ĐOẠN: 1/2013 - 6/2015) Chuyên ngành Mã số : Ngoại khoa : 60.72.01.23 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. Vũ Sơn 2. GS.TS. Trầ n Bin ̀ h Giang THÁI BÌNH - 2015 Sau 2 năm học tập và nghiên cứu, được sự giảng dạy, chỉ bảo tận tình của các thầy giáo, cô giáo, các nhà khoa học và sự nỗ lực của bản thân. Đến nay, tôi đã hoàn thành chương trình học tập và bảo vệ thành công luận văn tốt nghiệp của mình. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Trường ĐH Y Dược Thái Bình, Khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều khiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: TS. Vũ Sơn và GS. TS Trần Bình Giang, hai người thầy đáng kính đã dành thời gian, trí tuệ, tận tình chỉ bảo, dìu dắt, dạy tôi những kiến thức chuyên môn quý báu trong suốt quá trình học tập tại bệnh viện Việt Đức và hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới thầy PGS. TS. Phạm Ngọc Khái – Nguyên phó hiệu trưởng trường Đại học Y Dược Thái Bình, người thầy đã cho tôi cơ hội được học theo trương trình bác sỹ nội trú tại bệnh viện Việt Đức. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn tới: thầy chủ tịch hội đồngPGS.TS Hoàng Mạnh An và các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã dành thời gian và công sức đóng góp những ý kiến quý báu giúp cho luận văn của tôi được hoàn thiện. Tôi cũng xin cảm ơn: bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên giúp đỡ và ủng hộ tôi trong suốt thời gian tôi học tập và nghiên cứu Cuối cùng với tình cảm thân thương nhất, tôi xin cảm ơn toàn thể gia đình, tới vợ và con trai tôi đã luôn động viên hết lòng vì tôi trong quá trình tôi học tập và thực hiện nghiên cứu này. Thái Bình, tháng 12 năm 2015 BS. Nguyễn Văn Quân BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌ NH **** NGUYỄN VĂN QUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ HỘI CHƢ́NG CONN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC (GIAI ĐOẠN: 1/2013 - 6/2015) LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI BÌNH - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Thái Bình, tháng 12 năm 2015 Bs. Nguyễn Văn Quân DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ASA : American Social Anesthesist (Hiệp hội gây mê Mỹ) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BN : Bệnh nhân CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hƣởng từ ĐM : Động mạch ĐMCB : Động mạch chủ bụng ĐMTT : Động mạch thƣợng thận HATD : Huyết áp tối đa HATT : Huyết áp tối thiểu PAC : Plasma aldosterone concentration (Aldosteron trong huyết tƣơng) PRA : Plasma renin activity (Hoạt tính renin huyết tƣơng) SA : Siêu âm SL : Số lƣợng TL : Tỷ lệ TM : Tĩnh mạch TMCD : Tĩnh mạch chủ dƣới TMHD : Tĩnh mạch hoành dƣới TMTT : Tĩnh mạch thƣợng thận TTT : Tuyến thƣợng thận THA : Tăng huyết áp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. Giải phẫu tuyến thƣợng thận ................................................................ 3 1.2 Liên quan của tuyến thƣợng thận với các tạng ..................................... 8 1.3. Sinh lý tuyến thƣợng thận .................................................................. 11 1.4. Hội chứng Conn ................................................................................. 14 1.5. Các phƣơng pháp phẫu thuật u tuyến thƣợng thận ............................ 19 1.6. Các nghiên cứu ở trong nƣớc và trên thế giới.................................... 24 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 26 2.1. Địa điểm và đối tƣợng nghiên cứu ..................................................... 26 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................... 26 2.3. Kỹ thuật tiến hành và các biến số cần thu thập .................................. 27 2.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu.................................................................. 40 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................... 40 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 41 3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu .................................................. 41 3.2. Diễn biến trong mổ và hậu phẫu ........................................................ 54 3.3. Kết quả khám kiểm tra sau mổ .......................................................... 60 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 65 4.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu .................................................. 65 4.2. Kết quả trong mổ................................................................................ 75 4.3. Kết quả khám lại sau mổ .................................................................... 83 KẾT LUẬN ................................................................................................... 85 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng Conn .............................. 85 2. Kết quả phẫu thuật nội soi trong phúc mạc điều trị hội chứng Conn ... 86 KHUYẾN NGHỊ ........................................................................................... 87 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Lý do vào viện ..................................................................... 42 Bảng 3.2: Tiền sử bệnh nội khoa ......................................................... 43 Bảng 3.3: Tiền sử bệnh ngoại khoa ....................................................... 44 Bảng 3.4 : Chỉ số BMI của đối tƣợng nghiên cứu ................................. 45 Bảng 3.5. Huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu ..................................... 46 Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng ..................................................... 47 Bảng3.7 : Vị trí u tuyến thƣợng thận .................................................... 48 Bảng 3.8: Xét nghiệm điện giải đồ ....................................................... 48 Bảng 3.9: Phân loại xét nghiệm điện giải ............................................ 49 Bảng 3.10: Xét nghiệm Aldosteron và Renin máu ................................. 50 Bảng 3.11 : Phân loại xét nghiệm Aldosteron và Renin máu ................. 50 Bảng 3.12 : Phát hiên u trên siêu âm ....................................................... 51 Bảng 3.13 : Đặc điểm kích thƣớc khố i u trên SA ................................... 52 Bảng 3.14: Đặc điểm u trên CLVT ........................................................ 52 Bảng 3.15: Đặc điểm u trên cộng hƣởng từ ........................................... 53 Bảng 3.16 : Điê ̣n tim, X-quang tim phổi ................................................ 54 Bảng 3.17: Kết quả phân loại nguy cơ gây mê theo ASA ................. 54 Bảng 3.18: Thời gian phẫu thuật và số trocar ........................................ 55 Bảng 3.19: Thời gian phẫu thuật và bên tuyến thƣợng thận can thiệp .. 55 Bảng 3.20: Cách phẫu thuật ................................................................... 56 Bảng 3.21 : Huyết áp tối đa khi vào viện và hậu phẫu ........................... 57 Bảng 3.22 : Sự cải thiện Kali máu tại thời điểm sau mổ ......................... 57 Bảng 3.23 : Sự cải thiện Natri máu tại thời điểm sau mổ ........................ 58 Bảng 3.24 : Sự cải thiện Canxi máu tại thời điểm sau mổ ...................... 59 Bảng 3.25 : Sự cải thiện Clo máu tại thời điểm sau mổ .......................... 59 Bảng 3.26 : Thời gian phẫu thuật và ngày điều trị hậu phẫu ................... 60 Bảng 3.27: Tỷ lệ bệnh nhân kiểm tra sau mổ ........................................ 60 Bảng 3.28 : Tỷ lệ bệnh nhân còn sử dụng thuốc hạ áp ............................ 61 Bảng 3.29 : Huyết áp tối đa khi vào viện và khám lại ............................ 61 Bảng 3.30 : Triê ̣u chƣ́ng lâm sàng khám lại ........................................... 62 Bảng 3.31 : Sự cải thiện Kali máu tại thời điểm khám lại sau mổ ........ 63 Bảng 3.32: Kết quả điều trị .................................................................... 63 Bảng 4.1: So sánh kết quả lâm sàng hội chứng Conn .......................... 69 Bảng 4.2 : Chẩn đoán phân biệt các thể cƣờng aldosteron tiên phát .... 76 DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Cấu trúc tuyến thƣợng thận ...................................................... 4 Hình 1.2: Liên quan giải phẫu tuyến thƣợng thận .................................... 5 Hình 1.3: ĐMTT bên phải ......................................................................... 6 Hình 1.4: ĐMTT bên trái ......................................................................... 6 Hình 1.3: ĐMTT bên phải ........................................................................ 6 Hình 1.5: TMTT bên trái .......................................................................... 7 Hình 1.6: TMTT bên trái .......................................................................... 7 Hình 1.7: Đƣờng ngang .......................................................................... 20 Hình 1.8: Đƣờng giữa ............................................................................. 20 Hình 1.9: Đƣờng dƣới sƣờn 2 bên .......................................................... 20 Hình 1.10: Đƣờng ngực bụng .................................................................. 21 Hình 2.1: Vị trí trocar bên phải .............................................................. 28 Hình 2.2: Cặp clip TM thƣợng thận chính ............................................. 29 Hình 2.3: Vị trí đặt trocar bên trái .......................................................... 31 Hình 2.4: Cặp clip TM thƣợng thận chính trái ....................................... 32 Biể u đồ 3.1: Phân bố theo tuổ i.................................................................... 41 Biể u đồ 3.2: Phân bố theo giới .................................................................... 42 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm thể trạng ................................................................. 45 Biếu đồ 3.4: Phân loại huyế t áp .................................................................. 46 Biểu đồ 3.5: Phân loại tỷ lệ PCA/PRA ....................................................... 51 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hô ̣i chƣ́ng Conn (cƣờng aldosteron tiên phát ) đƣơ ̣c Conn .J.W mô tả năm 1954. Hô ̣i chƣ́ng bao gồ m nhƣ̃ng rố i loa ̣n về lâm sàng và sinh hóa do lớp cầ u của vỏ thƣơ ̣ng thâ ̣n tiế t quá nhiề u aldosteron. Biể u hiê ̣n thƣờng gă ̣p của hô ̣i chƣ́ng Conn là tăng huyế t áp, hạ kali máu, chuô ̣t rút, yế u cơ, đôi khi liê ̣t cơ, đa niê ̣u. Nế u không đƣơ ̣c dùng thuố c liên tu ̣c hoă ̣c không đƣơ ̣c phẫu thuâ ̣t cắ t u tuyến thƣợng thận, thì các triê ̣u chƣ́ng trên ở hô ̣i chƣ́ng Conn rấ t khó kiể m soa.́ t Năm 1926, Roux. S và Mayo. C thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thƣợng thận. Năm 1956 Brown. W thông báo điề u tri ̣khỏi hô ̣i chƣ́ng Conn bằ ng phẫu thuâ ̣t . Năm 1994, Matinot thông báo điều trị phẫu thuật 57 trƣờng hợp hội chứng cƣờng aldosterone tiên phát. Tuy nhiên tỷ lệ tai biến và biến chứng còn rất cao, phẫu thuật nặng nề do các phẫu thuật đƣợc thực hiện mổ hở. Năm 1992 Gagner [35] thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thƣợng thận qua nội soi, nó đã khắc phục đƣợc những nhƣợc điểm của phẫu thuật kinh điển, mở ra trang mới trong lịch sử điều trị ngoại khoa các hội chƣ́ng do u tuyế n thƣơ ̣ng thâ ̣n gây ra trong đó có hội chứng Conn. Tại Việt Nam, phẫu thuật u tuyến thƣợng thận đƣợc thực hiện vào những năm 1960 - 1970 bởi Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều. Năm 1981 Tôn Thất Tùng thông báo 6 trƣờng hợp hội chứng Conn đƣợc điều trị phẫu thuật kinh điển tại Bệnh viện Việt-Đức. Năm 1998 Trần Bình Giang đã thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt u tuyến thƣợng thận qua nội soi đầu tiên [6]. Năm 2000, Trần Bình Giang và Nguyễn Đức Tiến đã báo cáo 30 trƣờng hợp cắt u tuyến thƣợng thận qua nội soi tại Hội nghị nội soi châu Á Thái Bình Dƣơng tổ chức tại Singapore. Năm 2 2004, Vũ Lê Chuyên [4] thông báo 30 trƣờng hợp cắt bỏ u tuyến thƣợng thận qua nội soi trong phúc ma ̣c tại Bệnh viện Bình Dân. Phẫu thuâ ̣t nô ̣i soi cắt u tuyế n thƣơ ̣ng thâ ̣n có thể thực hiện bằng đƣờng trong phúc ma ̣c và đƣờng sau phúc mạc. Với đƣờng trong phúc ma ̣c chúng ta có thể kiểm soát đƣợc tĩnh mạch thƣợng thận chính và toàn bộ tuyến thƣơ ̣ng thâ ̣n. Phẫu thuâ ̣t nô ̣i soi trong phúc ma ̣c điề u tri ̣hô ̣i chƣ́ng Conn gầ n đây đã đƣơ ̣c các tác giả nhắ c đế n khi nghiên cƣ́u phẫu thuâ ̣t u tuyế n thƣơ ̣ng thâ ̣n . Tuy vậy vẫn chƣa có nghiên cứu nào riêng về phẫu thuật nô ̣i soi trong phúc mạc cắt u tuyến thƣợng thận để điề u tri ̣hô ̣i chƣ́ng Conn . Xuấ t phát tƣ̀ thƣ̣c tiễn trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong phúc mac̣ điều trị hội chứng Conn tại Bệnh viện Việt Đức giai đoaṇ : 01/2013 - 06/2015” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hôị chứng Conn 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong phúc mac̣ cắ t u tuyế n thượng thận điều trị hôị chứng Conn. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN THƢỢNG THẬN 1.1.1. Hình thể ngoài và cấu tạo 1.1.1.1. Hình thể ngoài Tuyến thƣợng thận là một tuyến nội tiết, gồm hai tuyến nhỏ nằm ở phía trên thận, tiết ra các hormone có vai trò quan trọng trong hoạt động của cơ thể [12], [13], [15], [19]. Các tuyến thƣợng thận nói chung có hình gần tam giác, tuyến phải gần nhƣ hình tháp không đều, tuyến trái gần nhƣ hình bán nguyệt. Tuyến cao 3 - 5cm, rộng 2 - 3cm và dày dƣới 1cm, nặng khoảng 5g 1.1.1.2. Cấu tạo Về mặt đại thể, tuyến thƣợng thận đƣợc cấu tạo bởi 2 phần: * Vỏ thượng thận Vỏ thƣợng thận bao quanh tủy thƣợng thận, chiếm 85% thể tích tuyến, gồm những tế bào biểu mô lớn, chứa đầy mỡ gọi là những tế bào xốp, xếp thành dải không đều nhau xung quanh những xoang. Vỏ thƣợng thận đƣợc chia làm ba vùng từ ngoài vào trong: - Vùng cầu chiếm 15% thể tích vỏ thƣợng thận, là lớp mỏng, nằm ở nông nhất, tạo bởi những vòng tròn nhỏ chứa các tế bào xếp thành đám không đều nhau, có dạng hình cầu và bài tiết các hormone chuyển hóa muối, nƣớc. Hormone chính của vùng này là aldosteron. - Vùng bó chiếm 78% thể tích vỏ thƣợng thận, dày nhất chứa nhiều lipid, gồm những dải tế bào sắp xếp hình tia, bài tiết cortisol và androgènes. - Vùng lƣới chiếm 7% thể tích vỏ thƣợng thận, nằm ở sâu nhất, là 4 những dải tế bào xếp hình lƣới, bao bọc quanh tủy thƣợng thận, bài tiết androgènes. Ba vùng của vỏ thƣợng thận chịu ảnh hƣởng của các yếu tố hoàn toàn khác nhau. Những yếu tố làm tăng sinh lớp cầu và tăng bài tiết aldosteron hoàn toàn không có tác dụng với hai lớp kia. Ngƣợc lại những yếu tố làm tăng bài tiết cortisol và androgens thì không làm ảnh hƣởng tới lớp cầu. Vùng bó và lƣới chịu ảnh hƣởng của Adreno - Cortico - Trophine - Hormone (ACTH), nếu thiếu ACTH hai vùng này sẽ teo lại. Hình 1.1: Cấu trúc tuyến thượng thận [17] * Tủy thượng thận Tủy thƣợng thận nằm trung tâm tuyến ở dạng keo, có màu hồng chiếm 15% thể tích tuyến. Tủy thƣợng thận cấu tạo bởi những tế bào đa diện, điểm những hạt rất mảnh ƣa chrome, giàu mạch máu và thần kinh, chế tiết catecholamime. 5 1.1.2. Mạch máu, thần kinh và bạch mạch của tuyến thƣợng thận Hình 1.2: Liên quan giải phẫu tuyến thượng thận (Atlas giải phẫu học của Netler, người dịch Nguyễn Quang Quyền, NXB Y học, 1995, Tr341) [15] 1.1.2.1. Động mạch tuyến thượng thận Tuyến thƣợng thận là tuyến nội tiết nên đƣợc cấp máu phong phú, do động mạch thƣợng thận trên, giữa và dƣới cấp máu. Động mạch thượng thận (ĐMTT) trên: tách ra từ thân hoặc nhánh sau của động mạch hoành dƣới. Ở bên phải, động mạch này nằm sâu, sau tĩnh mạch chủ dƣới và thƣờng có 1 thân, trong một số trƣờng hợp bất thƣờng 6 ĐMTT trên có thể phát sinh từ động mạch chủ bụng hoặc động mạch thận dƣới dạng thân chung với ĐMTT giữa [12]. Động mạch thượng thận giữa: tách ra từ động mạch chủ bụng, dƣới động mạch thân tạng. ĐMTT giữa phải đi sau tĩnh mạch chủ dƣới, tiếp cận bờ trong tuyến thƣợng thận, một trong các nhánh của nó đi vào rốn tuyến ở mặt trƣớc, chia thành các nhánh lên và xuống, tiếp nối với các nhánh xuống của động mạch thƣợng thận trên và nhánh lên của động mạch thƣợng thận dƣới [12]. ĐMTT trên ĐMTT trên ĐMTT giữa ĐMTT giữa ĐMTT ĐMTT dƣới dƣới Hình 1.3:ĐMTT bên phải [17] Hình 1.4: ĐMTT bên trái [17] Động mạch thượng thận dưới: tách ra từ động mạch thận hoặc các nhánh của nó hoặc từ động mạch cực trên thận, cho nhánh đi lên tiếp nối nhánh xuống của ĐMTT giữa. Số lƣợng động mạch có thể thay đổi từ 0 đến 2 động mạch. Sự vắng mặt của ĐMTT dƣới đƣợc bù lại bằng một động mạch giữa phát triển hơn hoặc bởi các nhánh đến từ động mạch bao thận [12]. 7 1.1.2.2. Tĩnh mạch tuyến thượng thận Tĩnh mạch thượng thận (TMTT) chính: là tĩnh mạch quan trọng nhất thu nhận hầu hết máu tĩnh mạch của tuyến thƣợng thận, đổ trực tiếp hoặc gián tiếp qua tĩnh mạch thận vào tĩnh mạch chủ dƣới. + Bên phải: TMTT chính đi ra từ rốn tuyến đƣờng kính 3-6mm, dài 6mm, hƣớng đi chếch lên trên, ra sau tĩnh mạch chủ dƣới đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới [12]. TMTT chính TMTT chính Hình 1.5:TMTT chính phải [17] Hình 1.6: TMTT chính trái [17] + Bên trái: TMTT chính đi ra từ rốn tuyến, đƣờng kính 5mm, dài 15 mm, đổ vào bờ trên tĩnh mạch thận trái với khoảng cách trung bình đến rốn thận là 2,793 cm (2-5cm) [12], trên đƣờng đi nhận nhánh tĩnh mạch hoành dƣới hoặc nhận nhánh tĩnh mạch phụ khác. TMTT chính trái có các biến đổi: Có một vòng nối với tĩnh mạch lách, có một thân chung với tĩnh mạch sinh dục cùng bên, nhận một tĩnh mạch cực trên thận trái. TMTT chính trái cũng có thể đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dƣới ngay phía trên của tĩnh mạch thận cùng bên, đồng thời nó cũng nhận một tĩnh mạch hoành dƣới. Có thể có hai TMTT chính trái: TMTT chính trái ngoài và trong đổ riêng biệt vào tĩnh mạch thận trái. Có trƣờng hợp TMTT chính trái đổ thẳng vào thân chung tạo bởi tĩnh 8 mạch thận trái và tĩnh mạch tinh trái, cũng có trƣờng hợp không có TMTT chính trái, thay vào đó là những tĩnh mạch đi ra từ tuyến đổ tực tiếp vào tĩnh mạch hoành dƣới [12]. 1.1.2.3. Bạch huyết và thần kinh TTT Đƣờng dẫn bạch huyết của tuyến thƣợng thận tạo nên bởi hai mạng: Mạng nông trải ra trên bề mặt tuyến, mạng sâu thoát ra từ rốn tuyến bằng một số nhánh lớn. Hai mạng này hình thành hai dòng chảy đổ vào hệ thống hạch xung quanh ĐMCB và tĩnh mạch chủ dƣới. Ngoài ra, từ mặt sau và đỉnh của tuyến tách ra những đƣờng dẫn đi qua trụ cơ hoành và đổ vào các hạch trung thất hay đổ trực tiếp vào ống ngực. Thần kinh của tuyến thƣợng thận xuất phát từ các thần kinh tạng lớn và tạng bé, thần kinh X phải và những hạch bán nguyệt. Chúng tạo nên cuống sau trong trải quanh ĐMTT giữa và cuống trong đến trực tiếp từ hạch bán nguyệt nối với những đám rối lân cận nhƣ chủ - thận và chủ - mạc treo [17]. 1.2. LIÊN QUAN CỦA TUYẾN THƢỢNG THẬN VỚI CÁC TẠNG 1.2.1. Liên quan phía trƣớc 1.2.1.1. Bên phải Qua phúc mạc, phần trên tuyến thƣợng thận liên quan với mặt dƣới gan, phần dƣới và trong của tuyến đƣợc phủ bởi gối trên tá tràng dính với phúc mạc thành sau. Mặt này liên kết với gan bằng các nếp phúc mạc gọi là dây chằng gan - chủ dƣới và dây chằng gan - thƣợng thận [13], [15], [19]. 1.2.1.2. Bên trái Qua phúc mạc, phần trên tuyến thƣợng thận liên quan với phình vị lớn (đáy) dạ dày, phần lớn đƣợc tụy và các mạch lách che phủ; lách đƣợc nối với thận và tuyến thƣợng thận bằng dây chằng lách thận; dây chằng này chứa phần cuối đuôi tụy và bó mạch lách [13], [15], [19]. 9 1.2.2. Liên quan phía sau Tuyến thƣợng thận nằm tựa trên cột trụ hoành, chỗ bám vào sƣờn cột sống của cơ hoành chủ yếu là dây chằng vòng cung và cơ gân ngang bụng, đối diện với góc trƣớc ngoài của thân đốt sống. Liên quan ở mặt sau với rễ trong thần kinh tạng, tĩnh mạch đơn lớn ở bên phải và bán đơn dƣới ở bên trái khi chúng đi qua trụ cơ hoành. Vùng này tổ chức lỏng lẻo nghèo mạch máu thuận lợi hơn khi phẫu tích. 1.2.3. Liên quan phía trong Bên phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt sau tĩnh mạch chủ dƣới (TMCD). Bờ trong của tuyến có nhiều nhánh tĩnh mạch phụ đi ra khỏi tuyến đổ vào TMCD và nhận một số nhánh động mạch nhỏ từ động mạch chủ bụng (ĐMCB) rồi cùng mạch bạch huyết và thần kinh tạo nên cuống mạch chính. Bên trái trụ cơ hoành đã đẩy tuyến thƣợng thận ra khỏi bờ trái của ĐMCB bởi những lá liên kết đặc xiết quanh cuống mạch thƣợng thận giữa và những sợi thần kinh đến từ hạch bán nguyệt. Bên trái liên quan ít phức tạp hơn so với bên phải. 1.2.4. Liên quan phía ngoài Tuyến thƣợng thận bên phải nằm trên bờ cong lồi của cực trên thận phải, bên trái nằm trên bờ trong của đỉnh thận trái, ngăn cách với thận bởi tổ chức mỡ quanh thận và tuyến thƣợng thận, chìm trong tổ chức này là những nhánh mạch rất nhỏ, ít có nguy cơ khi phẫu tích. Liên quan phía ngoài xa hơn là thành bụng bên. 1.2.5. Liên quan phía trên Vị trí tuyến thƣợng thận thay đổi từ đốt sống ngực T10 đến đốt sống thắt lƣng L1. Tuyến thƣợng thận liên quan với màng phổi, với những xƣơng sƣờn cuối và khoảng gian sƣờn qua trung gian cơ hoành, tuyến dính vào cơ hoành bởi bó mạch cực trên tuyến thƣợng thận. 10 1.2.5. Liên quan phía dƣới Tuyến thƣợng thận nằm phía trên cuống thận, tiếp xúc với động mạch và một phần tĩnh mạch thận. Góc dƣới trong TTT phải nằm trong góc giữa tĩnh mạch thận phải và TMCD. Góc dƣới trong của TTT trái tƣơng ứng với góc tạo bởi tĩnh mạch thận trái và ĐMCB. Cuống thận là mốc quan trọng khi phẫu tích vào cực dƣới kiểm soát bó mạch thƣợng thận dƣới. Đặc biệt tĩnh mạch thận trái là mốc để tìm tĩnh mạch thƣợng thận chính trái. Tóm lại, khi tiế p câ ̣n u tuyế n thƣơ ̣ng thâ ̣n bằ ng đƣờng trong phúc mạc ta cần thực hiện nhƣ sau : - Đối với tuyến thƣợng thận bên phả i: Mở phúc mạc thành bụng sau, trƣớc tiên phải hạ dây chằng tam giác tới chỗ bám vào chân cơ hoành phải. Mở phúc mạc thành bụng sau theo đƣờng bắt đầu từ mặt trƣớc cực trên thận phải, chạy sát bờ phải của tĩnh mạch chủ dƣới, đi lên trên qua chỗ đổ của TMTT chính phải vào TMCD, mở tiếp sang phải ngay cực trên u là đƣờng lật xuống của phúc mạc từ mặt dƣới gan phải, đi tiếp tới dừng lại thành bụng bên. Sau đó cắ t nế p p húc mạc giữa gan và thận phải , gan đƣơ ̣c nâng lên cao bô ̣c lô ̣ u tuyế n thƣơ ̣ng thâ ṇ phải . - Đối với tuyến thƣợng thận bên trái : Hạ đại tràng góc lách , mở phúc mạc thành bụng sau. Đƣờng rạch phúc mạc ở mặt trƣớc cực trên thận trái, giải phóng lách và đuôi tụy, ở tƣ thế nằm nghiêng, trọng lƣợng của lách đã làm cho nó tự rơi về giữa bụng, cách xa mặt trƣớc thận trái. Cực trên của thận và bờ trên TTT sẽ dần dần đƣợc bộc lộ. Mở tiếp phúc mạc theo hƣớng từ dƣới lên trên, dọc thành bụng bên, lên tới tận cơ hoành và dừng lại ở túi phình lớn dạ dày, nơi những nhánh ngắn từ động lách đi tới dạ dày. Đƣờng mở phúc mạc mặt trƣớc thận trái đƣợc đi tiếp tới giữa bờ dƣới của TTT, khi đó toàn bộ cực trên thận, bờ dƣới TTT đƣợc bộc lộ rõ dần. 11 1.3. SINH LÝ TUYẾN THƢỢNG THẬN Tuyến thƣợng thận tuy nhỏ nhƣng có vai trò rất quan trọng đối với hoạt động sống của cơ thể. Thực nghiệm trên động vật cho thấy khi nạo bỏ phần tủy của cả hai tuyến thƣợng thận, con vật sẽ bị rối loạn huyết áp mặc dù một thời gian sau sẽ trở lại bình thƣờng. Nếu nạo phần vỏ của cả hai tuyến, con vật sẽ chết trong tình trạng rối loạn điện giải và stress [5],[14],[19]. 1.3.1. Vỏ thƣợng thận 1.3.1.1. Nhóm hormone chuyển hóa hữu cơ Glucocorticoid * Đặc điểm Nhóm hormone này gồm: cortisol (Hydrocortisone) tác dụng rất mạnh, chiếm 95% tổng hoạt tính, còn lại là cortisone và corticosteron, có tác dụng yếu hơn. Quá trình tổng hợp: Các hormone này đƣợc tổng hợp từ các mẩu acetate theo con đƣờng cholesterol. Cortisol đƣợc tiết ra hàng ngày khoảng 15 - 30 mg (40 - 80mol/l) theo nhịp ngày đêm. Trong máu cortisol chủ yếu ở dạng kết hợp (90%), còn lại ở dạng tự do có tính sinh học. Ở mô đích, cortisol có tác dụng và bị phá hủy trong vòng 1-2 giờ, bị thoái hóa chủ yếu ở gan, bài tiết chủ yếu qua nƣớc tiểu. Điều hòa bài tiết: Là điều hòa ngƣợc âm tính. Khi tuyến thƣợng thận tiết ra nhiều cortisol, nồng độ cortisol máu cao sẽ ức chế tuyến yên bài tiết ACTH, ức chế vùng dƣới đồi bài tiết CRH và ngƣợc lại [14], [19]. * Tác dụng của glucocorticoid trên chuyển hoá - Chuyển hóa glucid: Tăng tạo đƣờng ở gan, tăng tổng hợp glycogen ở gan, giảm tiêu thụ glucose ở tế bào. - Chuyển hóa protein: Làm tăng thoái hóa protein ở hầu hết các tế bào, tăng huy động các acidamin từ cơ vào gan để tổng hợp glucose, giảm sinh tổng hợp, do đó làm giảm dự trữ protein ở tất cả các tế bào trừ tế bào gan.