Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách do di chứng bỏng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ ĐỨC HIỆP NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH NGỰC LƢNG ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO NÁCH DO DI CHỨNG BỎNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ ĐỨC HIỆP NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH NGỰC LƢNG ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO NÁCH DO DI CHỨNG BỎNG Chuyên ngành: Ngoại Bỏng Mã số: 62.72.01.28 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Nguyễn Văn Huệ 2. PGS. TS. Vũ Quang Vinh HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả đưa ra trong luận án này là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Ngô Đức Hiệp MỤC LỤC Trang phụ bìa LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC AN MỤC C C C VI T T T TRON U N N DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 C ƢƠN 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1 1 ĐẶC ĐIỂM IẢI P U Ố N C ..................................................... 3 Hố n ch ................................................................................................ 3 c thành của hố n ch ......................................................................... 3 c thành ph n trong hố n ch .............................................................. 4 1.1.4. Sự cấp m u cho cơ lưng to ................................................................... 5 1.2. PHÂN LOẠI SẸO CO KÉO VÙNG NÁCH.......................................... 7 1.2.1. Khái niệm sẹo co kéo ........................................................................... 7 1.2.2. Phân loại sẹo co kéo nách do di chứng bỏng ....................................... 7 1.2.3. Phân loại sẹo co kéo n ch theo độ vận động ....................................... 8 1.3. C C P ƢƠN V N N C P PP U T U T ĐIỀU TR SẸO CO O I C ỨN O ỎN ................................................. 8 1.3.1. Ghép da tự thân .................................................................................... 8 1.3.2. Ứng dụng các vạt da ............................................................................ 8 14 T N N N N N U TRON I N CỨU N ĐM N IẢI P U VẠT A C ƢN NƢỚC N O I V NƢỚC...................................................................................... 18 1.4.1. Nghiên cứu về giải phẫu ở nư c ngoài .............................................. 18 1.4.2. Nghiên cứu về giải phẫu ở trong nư c............................................... 24 15 T N U N N I N CỨU ỨN N ĐỘNG MẠC TRON N ỤN C ƢN VẠT A N N NƢỚC N O I V NƢỚC...................................................................................... 28 1.5.1. Nghiên cứu ứng ụng vạt a cân nh nh xuyên động mạch ngực lưng ở nư c ngoài............................................................................... 28 1.5.2. Tình hình ứng dụng vạt a nh nh xuyên động mạch ngực lưng trong nư c........................................................................................... 34 C ƢƠN 2. ĐỐI TƢỢN V P ƢƠN P PN I N CỨU ......... 35 2 1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 36 2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu ......................................................................... 36 2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng.......................................................................... 36 2 2 P ƢƠN P PN I N CỨU ......................................................... 37 2.2.1. Nghiên cứu trên phim chụp DSA....................................................... 37 2.2.2. Nghiên cứu trên x c ........................................................................... 39 2.2.3. Nghiên cứu lâm sàng: nghiên cứu tiến cứu ....................................... 43 C ƢƠN 3. K T QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 55 3.1. K T QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN PHIM CHỤP DSA....................... 55 3.2. K T QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PH U.............................................. 58 3.3. K T QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG ................................. 67 C ƢƠN 4. N U N ............................................................................. 87 4.1. BÀN LU N K T QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PH U ........................ 87 4 ĐM ngực lưng qua phim chụp mạch DSA ........................................ 87 4 ết quả nghiên cứu giải phẫu động mạch ngực lưng ........................ 88 4.1.3. ết quả nghiên cứu nh nh xuyên của động mạch ngực lưng ............ 91 4.2. ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN NHÁNH XUYÊN CỦA ĐỘNG MẠCH NG C ƢN ĐIỀU TR SẸO CO KÉO VÙNG NÁCH DI CHỨNG BỎNG ...................................................................................................... 99 4 o ch n vạt a cân nh nh xuyên động mạch ngực lưng .............. 99 4 ết quả ứng dụng lâm sàng ............................................................. 101 T U N .................................................................................................. 120 I NN ................................................................................................. 122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ K T QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LU N ÁN T I I U T AM ẢO PHỤ LỤC 1. P ƢƠN P P ĐO I N ĐỘ V N ĐỘNG PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH XÁC PH U TÍCH PHỤ LỤC 3. AN S C N N N C ỤP SA PHỤ LỤC 4. AN S C N N N PHỤ LỤC 5. N NT MT T PHỤ LỤC 6. MỘT SỐ TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG MINH HỌA DANH MỤC CÁC CH Thứ tự Ph n vi t tắt VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Ph n vi t ủ 1. BA ệnh n 2. BVCR ệnh viện h Rẫy 3. BN ệnh nhân 4. cs Cộng sự 5. DSA Digital subtraction angiography hụp mạch m u k thuật số x a nền 6. ĐHYD Đại h c Y Dư c 7. ĐM Động mạch 8. ĐMN Động mạch ngực lưng 9. MSX M số x c 10. NX Nh nh xuyên 11. ROM Range o motion 12. TAP Thoracodorsal artery perforator iên độ vận động Nh nh xuyên động mạch ngực lưng 13. TM T nh mạch 14. TK Th n kinh 15. VBQG Viện ỏng Quốc Gia DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Nguyên ủy của động mạch ngực lưng trên phim chụp DSA .............. 55 3.2. Số lư ng phân nhánh của động mạch ngực lưng trên phim chụp DSA ............................................................................ 56 3.3. Nguyên ủy của động mạch ngực lưng khi phẫu t ch ........................... 59 3.4. Đường k nh động mạch ngực lưng ...................................................... 59 3.5. Độ ài động mạch ngực lưng ............................................................... 60 3.6. Số lư ng nhánh xuyên của động mạch ngực lưng............................... 61 3.7. Chiều dài nhánh xuyên của động mạch ngực lưng .............................. 63 3.8. Đường k nh nh nh xuyên động mạch ngực lưng................................. 64 3.9. Khoảng cách từ rốn mạch động mạch ngực lưng t i nhánh xuyên ..... 65 3.10. Khoảng cách từ nh nh xuyên động mạch ngực lưng đến bờ ngoài cơ lưng to .................................................................................................. 66 3.11. Khoảng cách từ nh nh xuyên động mạch ngực lưng đến nếp gấp nách ................................................................................. 67 3.12. Phân ố ệnh nhân theo tu i và gi i.................................................... 67 3.13. o nhập viện ................................................................................... 68 3.14. Tiền sử đ điều tr sẹo co k o v ng n ch ............................................. 68 3.15. Tác nhân gây bỏng ............................................................................... 68 3.16. Thời gian từ khi b bỏng đến khi phẫu thuật........................................ 69 3.17. Tính chất sẹo ........................................................................................ 69 3.18. Mức độ co kéo của sẹo......................................................................... 69 3.19. Phân loại độ co kéo vùng nách theo Ogawa R. và cs. ......................... 70 Bảng 3.20. Tên bảng Trang ch thư c vạt a V nh nh xuyên động mạch ngực lưng................. 71 3.21. Số lư ng nhánh xuyên ......................................................................... 72 3.22. Chiều dài của nhánh xuyên .................................................................. 73 3.23. Khoảng cách từ nhánh xuyên t i bờ ngoài cơ lưng to ........................ 74 3.24. V trí nhánh xuyên so v i nếp gấp nách ............................................. 75 3.25. Tình trạng nơi cho vạt .......................................................................... 76 3.26. Đặc điểm vạt da ................................................................................... 76 3.27. Liên quan giữa đặc điểm vạt và phương ph p m ............................... 77 3.28. Tình trạng vạt ....................................................................................... 78 3.29. ROM trư c m ..................................................................................... 79 3.30. ROM sau m ........................................................................................ 80 3.31. ROM sau m 3 tháng ........................................................................... 80 3.32. ROM sau m 6 tháng ........................................................................... 81 3.33. ROM sau m 12 tháng ......................................................................... 82 3.34. Thất bại và biến chứng g n sau m ..................................................... 83 3.35. Kết quả s m sau m ............................................................................. 84 3.36. c iến chứng xa sau m ................................................................... 85 3.37. ết quả xa sau m ................................................................................ 86 4.1. So s nh kết quả chiều ài động mạch ngực lưng ................................. 89 4.2. So s nh đường k nh động mạch ngực lưng.......................................... 90 4.3. So s nh số lư ng nh nh xuyên của động mạch ngực lưng .................. 91 4.4. So s nh chiều ài nh nh xuyên động mạch ngực lưng ........................ 94 4.5. So s nh đường k nh nh nh xuyên động mạch ngực lưng .................... 94 4.6. So s nh chiều ài cuống mạch động mạch ngực lưng ......................... 97 4.7. V tr nh nh xuyên động mạch ngực lưng ........................................... 98 Bảng Tên bảng Trang 4.8. So sánh diện tích vạt da l n nhất ....................................................... 109 4.9. So s nh ROM trư c và sau phẫu thuật ứng ụng vạt a cân nh nh xuyên động mạch ngực lưng trong điều tr sẹo co k o n ch .. 115 4.10. ROM sau m sẹo co k o n ch của c c phương ph p phẫu thuật kinh điển ............................................................................................ 116 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Tên hình Trang Các dạng vạt v i nguồn cấp máu khác nhau từ động mạch ngực lưng, nh nh động mạch răng trư c, nh nh liên sườn ..................................... 6 1.2. Sơ đồ thiết kế vạt 7 trong điều tr sẹo co kéo vùng nách ....................... 9 1.3. Sơ đồ thiết kế vạt da cánh tay sau ........................................................ 12 1.4. Sơ đồ thiết kế vạt da bả vai và cạnh bả vai .......................................... 13 1.5. Sơ đồ các dạng nhánh xuyên trực tiếp và gián tiếp ............................. 17 1.6. Sơ đồ v trí nhánh xuyên của ĐM ngực lưng....................................... 20 1.7. Loại I các nhánh xuyên của động mạch ngực lưng ............................. 22 1.8. Loại II các nhánh xuyên của động mạch ngực lưng ............................ 23 1.9. V trí có thể tìm thấy nhánh xuyên của động mạch ngực lưng ............ 24 1.10. Khảo s t nh nh xuyên động mạch ngực lưng ằng siêu âm Doppler màu và sơ đồ nh nh xuyên tương ứng ................................................ 30 3.1. Các dạng nhánh xuyên của động mạch ngực lưng .............................. 62 DANH MỤC CÁC ẢNH Ảnh Tên ảnh Trang 1.1. Vạt a cơ lưng to điều tr sẹo co kéo nách........................................... 11 1.2. Sử dụng vạt da cạnh bả điều tr sẹo co kéo vùng nách ........................ 14 1.3. Vạt xoay trong điều tr sẹo co kéo vùng nách ..................................... 15 1.4. Ảnh 3 chiều của nh nh xuyên động mạch ngực lưng .......................... 22 1.5. Vạt a cân nh nh xuyên động mạch ngực lưng điều tr sẹo co kéo vùng nách ............................................................................................ 28 1.6. Vạt Thoracodorsal Artery Perforator trong tái tạo sau cắt ư u s i th n kinh ở mắt cá chân phải ......................................................... 29 1.7. Vạt Thoraco orsal artery per orator điều tr viêm tuyến mồ hôi nách mãn tính ............................................................................................... 31 2.1. Động mạch ngực lưng, hình thấy rõ nguyên ủy, nhánh ngang (nhánh trong), nhánh xuống (nhánh ngoài) và một số phân nhánh của động mạch ngực lưng ................................................................................... 39 2.2. Thư c kẹp k thuật Palmer .................................................................. 40 2.3. c ư c tiến hành trong phẫu tích ..................................................... 43 2.4. Phân loại sẹo co kéo nách do di chứng bỏng ....................................... 44 2.5. Thư c đo g c vận động ....................................................................... 45 2.6. Đo g c vận động trư c và sau m ....................................................... 45 2.7. Mức độ sẹo co kéo nách do di chứng bỏng ......................................... 46 2.8. Các dạng thiết kế vạt da ....................................................................... 47 2.9. c ư c phẫu thuật vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng .......................................................................... 54 Ảnh Tên ảnh Trang 3.1. Động mạch ngực lưng c nguyên ủy từ động mạch ư i vai.............. 55 3.2. Động mạch ngực lưng c nguyên ủy từ động mạch nách ................... 56 3.3. 4 phân nhánh động mạch ngực lưng .................................................... 57 3.4. Đo đường k nh động mạch ngực lưng ................................................. 60 3.5. 2 nhánh xuyên trên xác trữ lạnh -300C ................................................ 63 3.6. Đo chiều dài nhánh xuyên trên xác ...................................................... 64 3.7. Khoảng cách từ rốn mạch động mạch ngực lưng t i v trí nhánh xuyên ......................................................................................... 65 3.8. Khoảng cách từ nh nh xuyên đến bờ trư c cơ lưng to ........................ 66 3.9. Vạt da rộng 11cm, sau m năm ........................................................ 72 3.10. Vạt da có 3 nhánh xuyên ...................................................................... 73 3.11. Đo chiều dài nhánh xuyên ................................................................... 73 3.12. Khoảng cách từ nhánh xuyên t i bờ ngoài cơ lưng to ......................... 74 3.13. Khoảng cách v tr nh nh xuyên đến nếp gấp nách ......................... 75 3.14. Các loại vạt da ...................................................................................... 77 3.15. Vạt da kết h p giữa da lành và da sẹo, sau m năm ......................... 78 3.16. Làm mỏng vạt ...................................................................................... 79 3.17. ROM trư c và sau m 3 tháng ............................................................. 81 3.18. Sẹo co k o n ch trư c m và sau m 6 tháng ..................................... 82 3.19. Sẹo co kéo nách nặng trư c m và sau m năm............................... 83 3.20. Hoại tử 1 ph n vạt ................................................................................ 84 3.21. Tái phát co kéo sau m l n 1 ............................................................... 85 4.1. Đo chiều ài động mạch ngực lưng ..................................................... 90 4.2. Các nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống của động mạch ngực lưng ............................................................................................. 92 Ảnh 4.3. Tên ảnh Trang Nhánh xuống của động mạch ngực lưng nằm d c bờ ngoài cơ lưng to ............................................................................................. 93 4.4. Đo đường k nh nh nh xuyên động mạch ngực lưng ........................... 96 4.5. V trí nhánh xuyên so nếp gấp nách .................................................... 99 4.6. Vạt sẹo thiết kế theo trục d c............................................................. 108 4.7. Vạt da có chiều dài 25cm ................................................................... 109 4.8. Phẫu tích cuống mạch ........................................................................ 112 4.9. Khâu kín 1 ph n vùng cho vạt và ghép da b sung sau m 6 tháng .. 113 4.10. ROM trư c m và sau m .................................................................. 117 1 ĐẶT VẤN ĐỀ T n thương ỏng sâu v ng n ch khi đư c điều tr khỏi thường để lại sẹo gây co kéo, làm hạn chế t m vận động của kh p vai và vì vậy n ảnh hưởng nặng nề đến chức năng lao động, sinh hoạt, chất lư ng sống của bệnh nhân. Theo báo cáo của các tác giả trên thế gi i và Việt Nam, sẹo co k o v ng n ch chiếm – trong t ng số c c sẹo i chứng ỏng trên cơ thể người bệnh. Theo o c o của Trung tâm Bỏng incinati Shriner‘s, trong số bệnh nhân b bỏng vùng nách điều tr nội trú c ệnh nhân b sẹo co k o vùng nách sau khi khỏi bỏng [114]. Phẫu thuật điều tr sẹo co kéo vùng nách có nhiều phương ph p ao gồm những phương ph p đơn giản như gh p a mảnh mỏng, gh p a nửa ày, gh p a ày toàn l p kiểu WK, sử dụng vạt da Z – Plasty, vạt a xoay nh nh xuyên hình c nh quạt c phương ph p phẫu thuật phức tạp hơn như vạt a c nh tay sau, vạt a cơ lưng to, vạt a ả vai, vạt a cạnh ả vai, vạt tự o thường đư c ứng dụng trong điều tr những trường h p co kéo nặng. c phương ph p trên c một số ưu điểm, nhưng m i phương ph p vẫn c n một số t hạn chế nhất đ nh Phương pháp ghép a thường để lại sẹo co kéo tái phát và không đạt yêu c u về thẩm m ; phương ph p sử dụng vạt Z-Plasty ch điều tr những trường h p sẹo co k o nhẹ; các vạt da ngẫu nhiên tại ch và vạt nh nh xuyên hình c nh quạt thì ch thiết kế đư c vạt k ch thư c nhỏ và còn b phụ thuộc vào diện tích da lành xung quanh sẹo do đ thường chưa đủ để tạo hình vùng nách khi b co kéo nặng; vạt ả vai và vạt cạnh ả vai c cuống ngắn, ày; vạt cơ lưng to ày làm cộm vùng nách và làm mất chức năng cơ lưng to Vì vậy, xu hư ng của các tác giả trên thế gi i là nghiên cứu tìm ra một dạng vạt da m i vừa có ưu điểm của các vạt da trên đây nhưng lại không có những như c điểm của chúng khi ứng dụng trên lâm sàng. 2 Vạt a cân nh nh xuyên động mạch ngực lưng đ đư c Angrigiani C. và cộng sự [22] nghiên cứu và ứng ụng từ năm 99 v i tên g i vạt a cơ lưng to không c muscle). Đến năm [111] cơ latissimus orsi musculocutaneous lap without , một số tác giả như Mun G. H. [91], Schaverien M. đ tiến hành nghiên cứu đ y đủ về giải phẫu vạt a cân nh nh xuyên động mạch ngực lưng và đ nh giá tính hiệu quả việc ứng dụng vạt da này trong điều tr sẹo co kéo vùng nách, sau đ vạt a này m i đư c ứng ụng rộng r i trong phẫu thuật tạo hình ở nư c ngoài Theo các tác giả trên, vạt da cân nh nh xuyên ĐM ngực lưng c c c ưu điểm: không xâm lấn cơ lưng to nên không ảnh hưởng t i chức năng của cơ này, vạt da có thể làm mỏng đư c khi đưa vào tạo hình trong hõm nách vì thế không làm cộm hõm nách sau m , mạch máu cung cấp cho vạt da tương đối hằng đ nh nên việc thiết kế vạt và thao tác trong phẫu thuật của các phẫu thuật viên đư c chủ động hơn.. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện chưa c công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về kích thư c, nguyên ủy, đường đi, vùng cấp máu của nhánh xuyên động mạch ngực lưng và đ nh giá một cách đ y đủ tính hiệu quả việc ứng dụng vạt da này để điều tr sẹo co kéo nặng vùng nách trên lâm sàng Vì những l o nêu trên ch ng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ―Nghi n cứu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên ộng mạch ngực lƣng iều trị sẹo co kéo nách do di chứng bỏng‖ nhằm mục tiêu: 1. 2. do 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1 1 ĐẶC ĐIỂM IẢI P 111 U ỐN C ốn Hố n ch là khoang đư c tạo nên ởi c nh tay, kh p vai và v ng elta ở ngoài, thành ngực và v ng ngực ở trư c và trong, v ng vai ở sau Hố n ch đư c coi như một hình th p ốn cạnh v i ốn thành, đ nh ở trên và nền ở ư i [5]. 112 C n ủ ốn - Thành ngoài: gồm c xương c nh tay, cơ nh đ u c nh tay, cơ quạ c nh tay và cơ Delta - Thành trong: gồm c 4 xương sườn, c c cơ gian sườn đ u tiên và ph n trên của cơ răng trư c c ngoài cơ là l mạc nông, giữa cơ và l mạc c động mạch ngực ngoài và ây th n kinh ngực ài - Thành trư c: là v ng ngực v i ốn cơ xếp thành cơ ngực l n đư c ao ngực c trong mạc ngực và cơ quạ c nh tay a cơ này đư c p sâu c l p p nông c a cơ: cơ ư i đ n, cơ c trong ao chung là mạc đ n ngực - Thành sau: là v ng vai, gồm c năm cơ: cơ ư i vai, trên gai, ư i gai, tr n , tr n l n Ngoài ra c n c đ u ài của cơ tam đ u, cơ thang, cơ lưng rộng đi từ lưng t i. - Đ nh: đ nh của hố n ch là khe sườn đ n, nằm giữa xương đ n và xương sườn - Nền: nền của hố n ch c 4 l p từ nông vào sâu là: da, t chức tế bào ư i da, mạc nông, mạc sâu. 4 Gồm c t chức m , đ m rối th n kinh c nh tay, động mạch và t nh mạch n ch, c c hạch ạch huyết - Đ m rối th n kinh c nh tay: đ m rối c nh tay đư c cấu tạo ởi nh nh trư c của c c ây th n kinh gai sống c IV đến ngực I Đ m rối th n kinh c nh tay cho c c nh nh ên t ch ra từ c c thân hoặc c c để vận động cho c c cơ của hố n ch - Động mạch n ch: động mạch n ch o động mạch ư i đ n đ i tên khi chui qua khe sườn đ n ở điểm giữa ờ sau xương đ n Động mạch n ch khi đến ờ ư i cơ ngực l n đ i tên thành động mạch c nh tay Trên đường đi động mạch n ch cho ra c c ngành ên ch nh là:  Động mạch ngực trên: cho c c nh nh vào c c cơ ở ngực.  Động mạch c ng vai ngực: chui qua mạc đ n ngực cho 4 nhánh cùng: nh nh c ng vai, nh nh đ n, nh nh elta, nh nh ngực.  Động mạch ngực ngoài: chạy vào thành bên ngực, cho các nhánh vú ngoài.  Động mạch ư i vai: chui qua l tam gi c vai tam đ u chia làm hai nhánh: động mạch ngực lưng, động mạch mũ vai  Động mạch mũ c nh tay trư c.  Động mạch mũ c nh tay sau đi c ng v i dây th n kinh nách qua l tứ giác để vào vùng delta. - c nh nh ên của động mạch n ch tạo nên c c v ng nối động mạch - V ng nối quanh vai: o sự tiếp nối giữa động mạch ư i vai v i động mạch vai trên và vai sau của động mạch ư i đ n - V ng nối quanh ngực: o động mạch ngực ngoài, động mạch c ng vai ngực nối v i động mạch ngực trong, động mạch gian sườn trên của động mạch ư i đ n 5 - V ng nối v i động mạch c nh tay: o động mạch mũ c nh tay trư c nối v i động mạch mũ c nh tay sau và động mạch c nh tay sâu của động mạch c nh tay - T nh mạch n ch: c một t nh mạch n ch đi ph a trong động mạch n ch nhận c c ngành ên là c c t nh mạch k m c c ngành động mạch Ngoài ra c n nhận t nh mạch nông là t nh mạch đ u và t nh mạch nền - Hạch ạch huyết gồm c : nh m c nh tay, nh m ngực, nh m vai. ạch huyết của của cả a nh m trên đ về nh m trung ương và nh m ư i đ n rồi sau c ng đ về t nh mạch ư i đ n ạch huyết ên phải và tr i c thể nối v i nhau 1.1.4. Sự cấp m u o ơ lƣng to Sự cấp m u cho cơ lưng to đ ng một vai tr đặc biệt quan tr ng, vì những ứng dụng của việc sử dụng cơ lưng to như một vạt cơ hay vạt cơ a trong phẫu thuật tạo hình. Cấp m u cho cơ lưng to chủ yếu o ĐM ngực lưng [1], [5], [9], [29]. Sau khi ĐM ư i vai t ch ra nh nh mũ vai, ph n còn lại ư i ch tách ĐM mũ vai đư c g i là ĐM ngực lưng thoraco orsal artery ĐM ngực lưng c ng v i một TM (hiếm khi có 2 TM) và TK ngực lưng tạo nên một cuống mạch T đi vào cơ ngực lưng ở rốn mạch trên mặt trong (mặt sườn) của cơ, c ch ĐM ư i vai 6-12cm và cách bờ ngoài của cơ này từ 1- 4cm. Ở g n rốn mạch, trư c khi phân chia để vào cơ lưng to, ĐM ngực lưng t ch ra khoảng 1- 3 nhánh l n cho cơ răng trư c Thông thường ĐM ngực lưng ở rốn mạch chia đôi thành hai nhánh: nhánh ngoài (lateral branch) l n hơn, chạy song song v i bờ trư c của cơ lưng to một đoạn từ 1- 4 cm. Nhánh nhỏ hơn chạy vào trong nh nh trong và tạo cùng nhánh ngoài ở ch chia đôi của ĐM ngực lưng một góc 450 trường h p ĐM ngực lưng chia thành 3 nhánh, ngoài 2 nhánh trên nó còn cho một nhánh nhỏ quặt ngư c cấp m u cho ph n g n cơ lưng to, nhưng c t i 20% nhánh thứ ba là một 6 nhánh l n chạy t i ph n xa cơ lưng to Đôi khi nh nh ngoài của ĐM ngực lưng t ch thêm một nhánh bên t i cấp m u cho cơ răng trư c. Ph n xa của cơ lưng to là vùng liền kề v i ch bám của cơ vào xương sườn, vào mỏm gai và vào chậu hông đư c cấp m u ởi c c ĐM xuyên lưng (dorsal perforating arteries) tách ra từ c c ĐM gian sườn sau thứ 9, 10, 11 và c c ĐM thắt lưng , , ch ng đi vào trên mặt sâu của cơ Thường c ĐM xuyên l n còn nhiều ĐM xuyên nhỏ. Những ĐM xuyên này sẽ b thắt và phân tách ra cùng lúc lấy vạt cơ lưng to. Trư c đây, vai trò cấp m u của c c ĐM xuyên này đư c xem là rất nhỏ. Ngày nay người ta nhận ra rằng ở một số động vật c v trong đ c con người, các mạch xuyên này có thể kéo dài, mở rộng diện cấp m u t i 2/3 diện cơ lưng to ơ sở sự sống của các vạt lấy ở ph n xa từ cơ lưng to là sự xuất hiện của một loạt các ống nối, mà các ống này tạo nên như những nh p c u nối giữa đ a phận của ĐM ngực lưng v i c c ĐM xuyên. Hình 1.1. Các dạng vạt với nguồn cấp máu khác nhau từ ộng mạch ngực lƣng, nhánh ộng mạch răng trƣớc, nhánh li n sƣờn A: vạt có cuống v i các nguồn cấp máu khác nhau ĐMN , nh nh răng trư c và nh nh liên sườn., B: vạt nh nh xuyên ĐMMN , : vạt liên sườn., D: vạt cơ lưng to I., E: vạt cơ lưng to II., F: vạt cơ lưng to III. *Nguồn: theo Hamdi M. và cs. (2004) [53]