Tài liệu Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ c3, c4, il 6 và hscrp huyết thanh ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ THANH THÚY NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ C3, C4, IL-6 VÀ hsCRP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ THANH THÚY NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ C3, C4, IL-6 VÀ hsCRP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Chuyên ngành: KHOA HỌC Y SINH Mã số: 9720101 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TSKH. PHẠM MẠNH HÙNG 2. PGS.TS. PHẠM NGUYỄN VINH HÀ NỘI – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết quả trình bày trong luận án này là trung thực, chính xác và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Thị Thanh Thúy LỜI CẢM ƠN Tôi xin cảm ơn Ban Giám Hiệu Học Viện Quân Y, Quý Thầy Cô phòng Sau Đại học, Bộ môn Dị ứng và Miễn dịch, đặc biệt PGS.TS.BS. Nguyễn Đặng Dũng- Chủ nhiệm Bộ môn, PGS.TS.BS. Lê Văn Đông- nguyên Phó Chủ nhiệm Bộ môn đã tạo điều kiện, hướng dẫn, giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Với tất cả lòng biết ơn, kính trọng sâu sắc, xin kính gửi đến Thầy hướng dẫn GS.TSKH. BS.Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS.BS. Phạm Nguyễn Vinh đã tận tình hướng dẫn, giảng dạy, sửa chữa luận án, cho tôi kiến thức để học tập tốt. Xin cảm ơn Thầy, GS. Đỗ Đình Hồ, người Thầy kính yêu luôn theo dõi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc. Đặc biệt, với tất cả tình cảm kính yêu, lòng tri ân sâu sắc, luôn biết ơn và kính nhớ về Thầy, cố Viện sĩ - Tiến sĩ - Bác sĩ Dương Quang Trung đã luôn nhắc nhở, động viên tôi cố gắng học tập. Lời dặn dò, sự quan tâm của Thầy là kim chỉ nam, là động lực giúp tôi vượt qua nhiều khó khăn. Xin cảm ơn Ban Giám Đốc Viện Tim TP.HCM, đặc biệt BS. Phan Kim Phương, nguyên Giám Đốc Viện Tim TP.HCM, PGS.TS.BS. Đỗ Quang Huân, Giám Đốc Viện Tim, đã giúp đỡ, động viên, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi hoàn thành việc học tập. Xin cảm ơn BS. Hà Ngọc Bản, Phó Giám Đốc Viện Tim TP. HCM và các đồng nghiệp, các anh chị em khoa Hồi sức Nội đã giúp đỡ tôi trong công trình nghiên cứu khoa học. Xin cảm ơn các bạn bè thân yêu đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, tôi sẽ khó khăn vô cùng nếu không có được sự giúp đỡ quý báu trên. Xin cảm ơn Ba, Má, cảm ơn chồng và các con đã giúp đỡ, ủng hộ, chia sẽ những khó khăn trên con đường học tập. Với tất cả lòng biết ơn và thân thương. Trân trọng. Nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Thanh Thúy MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Dịch tễ học của hội chứng mạch vành cấp ............................................... 3 1.2. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp và vai trò của các yếu tố miễn dịch trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp . 4 1.3. Lâm sàng và chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ................................ 28 1.4. Sự thay đổi của các yếu tố gây viêm và các cytokin trong hội chứng mạch vành cấp....................................................................... 31 1.5. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài .............................................. 38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 44 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 56 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 56 3.2 Nồng độ các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu được xác định trên nhóm bệnh và nhóm chứng ....................................................................... 61 3.3 Khảo sát liên quan giữa nồng độ các yếu tố C3, C4, IL-6, hsCRP trong hội chứng mạch vành cấp với một số yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh lý .................................................................................... 63 3.4 Khảo sát tương quan giữa các yếu tố trong hội chứng mạch vành cấp .. 78 3.5 Sự thay đổi nồng độ các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu trước và sau điều trị ............................................................................................... 81 3.6 Sự thay đổi nồng độ các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu trước và sau điều trị theo các phương pháp điều trị khác nhau............................. 82 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 87 4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 87 4.2 Sự thay đổi nồng độ các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu trong hội chứng mạch vành cấp........................................................................ 92 4.3 Khảo sát mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu trong hội chứng mạch vành cấp với một số yếu tố...... 106 4.4 Mối tương quan giữa các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu .................. 110 4.5 Sự thay đổi nồng độ các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu sau điều trị 112 KẾT LUẬN ................................................................................................... 119 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ACCF : American College of Cardiology Foundation AHA : American Heart Association (Hội Tim mạch Mỹ) APC : Antigen Presenting Cell ( Tế bào trình diện kháng nguyên) BMV : Bệnh mạch vành CD : Cluster of differentiation (Cụm biệt hóa) CD40L : CD 40 ligand (Phối tử của CD40) CRP : C-reactive protein (Protein phản ứng C) CS : Cộng sự ĐMV : Động mạch vành ĐTB : Đại thực bào ĐTN : Đau thắt ngực ĐTNKOĐ : Đau thắt ngực không ổn định. ĐTĐ : Đái tháo đường ECG : Eletrocardiogram (Điện tâm đồ) ESC : European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu) HCMVC : Hội chứng mạch vành cấp HDL : High-density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao) hsTroponin : High sensitive Troponin (Troponin độ nhạy cao) ICAM : Intercellular adhesion molecules (Phân tử kết dính nội bào) INF : Interferon IL : Interleukin LDL : Low-density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp) MAC : Membrane attack complex (Phức hợp tấn công màng) MHC : Major histocompatibility complex MMPs : Matrix metallo proteinases (Chất nền ngoại bào) MXV : Mảng xơ vữa MCP-1 : Monocyte chemoattractant protein-1 ( Protein-1 hấp dẫn mono bào) NMCT : Nhồi máu cơ tim NĐTB : Nồng độ trung bình NK cell : Natural Killer cell (tế bào giết tự nhiên) OCT : Optical Tomography Coherence (Phép chụp cắt lớp quang học) PPARs : Peroxisome proliferator-activated receptors (Thụ thể tăng sinh tố được hoạt hóa của perixome) PAI-1 : Plasminogen activator inhibitor-1 (Ức chế tố-1 của hoạt hóa tố của plasminogen) RLLM : Rối loạn lipid máu Th : Helper T Lympho cell (Tế bào Lympho T hỗ trợ ) Treg : Regulatory T Lympho cell (Tế bào Lympho T điều hòa) TB : Trung bình THA : Tăng huyết áp TNF : Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u) TLR : Toll-like receptor (Thụ thể giống Toll) TGF : Transforming growth factor tPA : tissue Plasminogen activator uPA : urokinase Plasminogen activator VCAM- 1 : Vascular cell adhesion molecule -1 (Phân tử -1 kết dính của tế bào mạch máu) VSMC : Vascular smooth muscle cell (Tế bào cơ trơn của mạch máu) WHF : World Heart Federation (Liên đoàn Tim thế giới) XVĐM : Xơ vữa động mạch DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 56 3.2 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ và tăng bạch cầu 58 3.3 Số lượng và nồng độ trung bình một số các yếu tố 61 3.4 Nồng độ trung vị IL-6 ở nhóm bệnh và nhóm chứng 61 3.5 Nồng độ trung bình C3, C4 ở nhóm bệnh và nhóm chứng 62 3.6 Nồng độ trung vị các yếu tố khác ở nhóm bệnh và nhóm 62 chứng 3.7 Nồng độ trung vị IL-6 giữa hai nhóm tuổi 63 3.8 Nồng độ trung bình C3, C4 giữa hai nhóm tuổi 63 3.9 Nồng độ trung vị các yếu tố khác giữa hai nhóm tuổi 64 3.10 Nồng độ trung vị IL-6 giữa nam và nữ 64 3.11 Nồng độ trung bình C3, C4 giữa nam và nữ 65 3.12 Nồng độ trung vị các yếu tố khác giữa nam và nữ 65 3.13 Nồng độ trung vị IL-6 theo yếu tố tăng huyết áp 66 3.14 Nồng độ trung bình C3, C4 theo yếu tố tăng huyết áp 66 3.15 Nồng độ trung vị các yếu tố khác theo tăng huyết áp 67 3.16 Nồng độ trung vị IL-6 theo tình trạng rối loạn lipid máu 67 3.17 Nồng độ trung bình C3, C4 theo tình trạng rối loạn lipid máu 68 3.18 Nồng độ trung vị các yếu tố khác theo rối loạn lipid máu 68 3.19 Nồng độ trung vị IL-6 theo tiền sử hút thuốc lá 69 3.20 Nồng độ trung bình C3, C4 theo tiền sử hút thuốc lá 69 3.21 Nồng độ trung vị các yếu tố khác theo tiền sử hút thuốc lá 70 3.22 Nồng độ trung vị IL-6 theo bệnh lý đái tháo đường 70 Bảng Tên bảng Trang 3.23 Nồng độ trung bình C3, C4 theo bệnh lý đái tháo đường 71 3.24 Nồng độ trung vị các yếu tố khác theo bệnh lý đái tháo đường 71 3.25 Nồng độ trung vị IL-6 theo kết quả chụp động mạch vành 72 3.26 Nồng độ trung bình C3, C4 theo kết quả chụp động mạch 72 vành 3.27 Nồng độ trung vị các yếu tố khác theo kết quả chụp động 73 mạch vành 3.28 Nồng độ trung vị IL-6 giữa nhồi máu cơ tim ST chênh lên và 73 đau thắt ngực không ổn định 3.29 Nồng độ trung bình C3, C4 giữa nhồi máu cơ tim ST chênh 74 lên và đau thắt ngực không ổn định 3.30 Nồng độ trung vị các yếu tố khác giữa nhồi máu cơ tim ST 74 chênh lên và đau thắt ngực không ổn định 3.31 Nồng độ trung vị của IL6 giữa nhồi máu cơ tim không ST 75 chênh lên và đau thắt ngực không ổn định 3.32 Nồng độ trung bình C3, C4 giữa nhồi máu cơ tim không ST 75 chênh lên và đau thắt ngực không ổn định 3.33 Nồng độ trung vị các yếu tố khác giữa nhồi máu cơ tim không 76 ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định 3.34 Nồng độ trung vị IL-6 giữa nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực 76 không ổn định 3.35 Nồng độ trung bình C3, C4 giữa nhồi máu cơ tim và đau thắt 77 ngực không ổn định 3.36 Nồng độ trung vị các yếu tố khác giữa nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực không ổn định 77 Bảng Tên bảng Trang 3.37 Bảng phân tích mối liên quan đơn biến giữa các yếu tố 78 3.38 Mối liên quan đa biến giữa các yếu tố viêm 79 3.39 Mối liên quan đa biến giữa IL-6, C3, C4, hsCRP và các yếu tố 80 khác 3.40 Nồng độ trung vị IL-6 trước và sau điều trị 81 3.41 Nồng độ trung bình C3 và C4 trước và sau điều trị 81 3.42 Nồng độ trung vị các yếu tố khác trước và sau điều trị 82 3.43 Nồng độ trung vị IL-6 trước và sau điều trị trong nhóm điều 82 trị nội khoa 3.44 Nồng độ trung bình C3, C4 trước và sau điều trị trong nhóm 83 điều trị nội khoa 3.45 Nồng độ trung vị các yếu tố khác trước và sau điều trị nhóm 83 điều trị nội khoa 3.46 Nồng độ trung vị IL-6 trước và sau điều trị trong nhóm can 84 thiệp động mạch vành 3.47 Nồng độ trung bình C3, C4 trước và sau điều trị trong nhóm 84 can thiệp động mạch vành 3.48 Nồng độ trung vị các yếu tố khác trước và sau điều trị nhóm 84 can thiệp động mạch vành 3.49 Nồng độ trung vị IL-6 trước và sau điều trị trong nhóm phẫu 85 thuật 3.50 Nồng độ trung bình C3, C4 trước và sau điều trị trong nhóm 85 phẫu thuật 3.51 Nồng độ trung vị các yếu tố khác trước và sau điều trị trong nhóm phẫu thuật 86 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân bố theo tuổi. 56 3.2 Phân bố theo tuổi trung bình trên nhóm nghiên cứu 57 3.3 Phân bố giới tính trên nhóm bệnh nhân và nhóm chứng 57 3.4 Phân bố theo kết quả chụp động mạch vành 58 3.5 Phân bố theo kết quả siêu âm tim 59 3.6 Phân loại các nhóm bệnh hội chứng mạch vành cấp 59 3.7 Phân nhóm các phương pháp điều trị. 60 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1 Sơ đồ chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp 42 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 46 2.3 Sơ đồ phản ứng đo IL-6. 48 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Tổn thương xơ vữa động mạch. 7 1.2 Thâm nhiễm LDL kích hoạt viêm trong thành động mạch 9 1.3 Sự tham gia của hệ thống miễn dịch tự nhiên và miễn dịch thích ứng với sư hiện diện các tế bào miễn dịch tại mảng xơ vữa 14 1.4 Quá trình viêm gây vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối 17 1.5 Dòng thác cytokin. 19 1.6 Các yếu tố tham gia vào cơ chế sinh bệnh của hội chứng mạch vành cấp 19 1.7 Vai trò của viêm trong vỡ mảng xơ vữa và huyết khối 23 1.8 Phân loại hội chứng mạch vành cấp dựa trên cơ chế gây ra 1.9 mảng xơ vữa không ổn định ở các nhóm bệnh nhân khác nhau 28 Hoạt động đa chức năng của IL-6 33 1.10 Con đường họat hóa bổ thể trong xơ vữa mạch máu. 37 1.11 Vai trò của viêm trong xơ vữa động mạch và hội chứng mạch vành cấp 97 1.12 Sự tham gia của IL-6 trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp 104 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành (ĐMV) là một trong những bệnh có xu hướng gia tăng và phổ biến ở cả các nước phát triển và đang phát triển trong đó có Việt Nam. Bệnh động mạch vành chiếm một tỷ lệ lớn các trường hợp nhập viện gây tử vong, chủ yếu ở tuổi trung niên và người già. Bệnh động mạch vành bao gồm cả hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) và bệnh động mạch vành mạn do huyết khối xơ vữa trong lòng mạch vành gây hẹp hay bít tắc trong lòng mạch gây ra những biến cố nguy hiểm [1]. Một số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim (NMCT) nhưng không có các yếu tố nguy cơ cổ điển. Nhiều nghiên cứu đã tìm được các dấu ấn sinh học quan trọng liên quan đến quá trình xơ vữa động mạch (XVĐM) và biến cố tim mạch [2], [3], [4]. Các dữ liệu đã chứng minh vai trò các dấu ấn viêm, cả ở tại chỗ và toàn thân, đóng vai trò chìa khóa trong sự phát triển mảng xơ vữa. Đặc biệt, sự tăng nồng độ của dấu ấn viêm hệ thống, C-reactive protein (CRP), có kết hợp với nguy cơ tăng cao của những biến cố bệnh lý tim mạch [5], [6], [7]. Nhiều công trình nghiên cứu mới đây cho thấy viêm có vai trò quan trọng trong sự khởi đầu cũng như diễn tiến của các mảng xơ vữa (MXV) [8], [9], [10]. Có sự liên quan giữa quá trình viêm và bệnh lý xơ vữa động mạch cũng như hội chứng mạch vành cấp. Do đó, việc khảo sát các dấu ấn liên quan đến quá trình viêm ngày càng được quan tâm, giúp phân tầng các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành cũng như cải thiện khả năng tiên lượng bệnh động mạch vành. Trong số các loại dấu ấn, các dấu ấn viêm và miễn dịch không đặc hiệu high sensitive C-reactive protein (hsCRP), bổ thể C3, C4 và interleukin-6 (IL-6) được quan tâm nhiều. Các nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy, xác định nồng độ các yếu tố này có thể góp phần trong việc tiên lượng tình trạng nặng nhẹ của bệnh và qua đó có thể gợi ý hướng điều trị phù 2 hợp hơn cho bệnh. Ở Việt Nam đã có một số công trình khảo sát yếu tố hsCRP và cytokin trong hội chứng mạch vành cấp [11], [12], [13], [14]. Mặc dù hsCRP có vai trò nhất định trong tiên lượng hội chứng mạch vành cấp, vẫn cần phải khảo sát thêm các yếu tố khác cũng như liên quan giữa các yếu tố với nhau để giúp cho nhận định được toàn diện hơn [3], [15], [16]. Trong các đáp ứng viêm, luôn có sự tham gia của tế bào miễn dịch, tác động vào cơ chế viêm qua các cytokin. Theo hướng này, các nghiên cứu đã khảo sát các yếu tố của quá trình viêm từ dấu ấn bề mặt tế bào miễn dịch, các cytokin khác nhau, yếu tố đông máu, thụ thể bề mặt tiểu cầu[17], [18], [19]. Ngoài hsCRP, còn nhiều cytokin, các yếu tố viêm cần được nghiên cứu thêm để nhấn mạnh được vai trò cytokin trong hội chứng mạch vành cấp. Tuy nhiên, hiện nay ở nước ta chưa có nghiên cứu nào đề cập đồng thời nhiều yếu tố viêm, yếu tố miễn dịch không đặc hiệu bao gồm hsCRP, interleukin-6, các bổ thể C3, C4 cùng với các yếu tố tiên lượng trong hội chứng mạch vành cấp được công bố. Từ những cơ sở lý luận và thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ C3, C4, IL-6 và hsCRP huyết thanh ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp” nhằm các mục tiêu sau: 1. Khảo sát biến đổi nồng độ các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu C3, C4, interleukin-6, và hsCRP huyết thanh ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp. 2. Đánh giá mối liên quan giữa sự biến đổi của các yếu tố C3, C4, interleukin-6 và hsCRP với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong hội chứng mạch mành cấp trước và sau điều trị. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. DỊCH TỂ HỌC CỦA HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Vào cuối thế kỷ 18, các nhà y học đã có quan tâm đến bệnh ĐMV. Trong các y văn cổ xưa, những triệu chứng của bệnh ĐMV lần đầu tiên đã được mô tả. Bệnh ĐMV được biết rõ hơn từ cuộc sinh thiết giải phẫu bệnh lý ĐMV của một bệnh nhân bị vôi hóa nhiều năm được thực hiện vào năm 1793, bệnh nhân đã có những cơn đau thắt ngực (ĐTN). Khoảng giữa các năm 1920 và 1950, các nhà y học phân tích trên một số lượng lớn bệnh nhân có đối chiếu với kết quả sinh thiết giải phẫu bệnh lý, giúp hiểu biết rõ hơn về lâm sàng, cận lâm sàng, tiên lượng bệnh nhân NMCT. Từ năm 1930 đến năm 1940, NMCT là chẩn đoán thường gặp và xuất độ ngày càng tăng. Năm 1940, qua nghiên cứu bệnh mạch vành, mối liên quan chặt chẽ giữa lâm sàng, bệnh học XVĐM và huyết khối với cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ) và NMCT được xác định [20]. HCMVC là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu với tỷ lệ ngày càng tăng. Khoảng 15 triệu bệnh nhân mỗi năm nhập khoa Cấp cứu do NMCT ở Mỹ và Châu Âu [1]. Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành (BMV) ở các nước phương Tây đã giảm trong vài thập niên qua, nhưng tỷ lệ mắc bệnh vẫn đang tăng và một số lớn bệnh nhân vẫn bị HCMVC và đột tử tim mạch. HCMVC xảy ra như một kết quả của thiếu máu cục bộ cấp cơ tim và biểu hiện của nó gồm NMCT và ĐTNKOĐ [21]. Ở Mỹ, năm 2006 số bệnh nhân bị HCMVC là 1,365 triệu bệnh nhân, trong đó khoảng 60% là NMCT, 40% là ĐTNKOĐ. Bệnh tim mạch được xem là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ. Tại các nước phát triển, NMCT là một trong các bệnh thường gặp nhất. Tần suất NMCT cấp thay đổi tùy theo nước phát triển hay nước 4 đang phát triển, tại Mỹ có thể có một triệu bệnh nhân NMCT cấp mỗi năm, các nước Châu Á một khi phát triển như các nước phương Tây cũng có tần suất NMCT gia tăng, tại Việt Nam, tần suất bệnh cũng ngày càng cao. Tại bệnh viện Chợ Rẫy: vào cuối thập niên 1970 có 45 trường hợp NMCT cấp trong 10 năm (1970- 1980). Vào cuối thập niên 1980 có 20 trường hợp mỗi năm và vào cuối thập niên 1990 là 40 trường hợp mỗi năm. Theo thống kê của Sở Y Tế TP. Hồ Chí Minh thì chỉ riêng năm 2000 đã có 3 222 trường hợp bị NMCT và đã tử vong 122 trường hợp. Trong 6 tháng đầu năm 2001, đã có 1725 bệnh nhân bị NMCT [20]. Đây là bệnh có tử vong cao (khoảng 30%), trong đó khoảng một nửa số bệnh nhân chết trước khi kịp đến bệnh viện [1]. 1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ VAI TRÒ CỦA CÁC YẾU TỐ MIỄN DỊCH TRONG CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Nhiều chứng cứ cho thấy có quá trình viêm trong cơ chế bệnh sinh của HCMVC [22], [23], [24] . Những tế bào viêm khu trú phóng thích các cytokin làm hoạt hóa nội mô, thêm vào đó các cytokin tiền viêm thúc đẩy MXV bong ra. Từ thập niên 90, các nghiên cứu đã cho thấy rõ vai trò của các dấu ấn sinh học viêm trong HCMVC [25], [26], [27]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy viêm đóng vai trò chìa khóa trong bệnh ĐMV và các biểu hiện xơ cứng động mạch khác. Tế bào miễn dịch hiện diện nhiều ở các tổn thương của xơ vữa mạch mới. Các yếu tố trung gian được tiết từ tế bào miễn dịch làm tăng tiến triển của tổn thương và hoạt hóa quá trình viêm tại MXV, đưa đến HCMVC [28], [29]. Với ảnh hưởng nghiêm trọng trên toàn cầu, thúc đẩy chúng ta chú ý đến bệnh tim mạch và xem xét các chiến lược mới trong tiên lượng, dự phòng và điều trị từ các nghiên cứu về cơ chế sinh bệnh nền tảng [30], [31]. 5 Cơ chế bệnh sinh của HCMVC là kết hợp nứt hoặc vỡ mảng xơ vữa gây tổn thương thành động mạch dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn ĐMV một phần hay hoàn toàn [1].Từ cơ chế bệnh sinh này, trên lâm sàng, HCMVC được chia thành ba nhóm: 1) Cơn đau thắt ngực không ổn định. 2) NMCT không ST chênh lên. 3) NMCT có ST chênh lên. Cơ chế bệnh sinh của HCMVC bắt đầu từ MXV, với các đặc điểm và biến đổi tại MXV đưa đến vỡ MXV tạo huyết khối và gây bít tắc lòng mạch vành. 1.2.1. Sự xơ vữa mạch trong cơ chế sinh bệnh của hội chứng mạch vành cấp Theo tài liệu kinh điển, HCMVC do quá trình XVĐM, gây tắc nghẽn động mạch từ sự lắng đọng chất béo. Thực tế, một số lớn bệnh nhân NMCT có tình trạng hẹp dưới 50%. Trong nghiên cứu Framingham, cho thấy nhiều bệnh nhân với BMV có lượng cholesterol toàn phần dưới 200 mg/dl [32]. Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu ( RLLM), đái tháo đường ( ĐTĐ) cũng như cách sống (ví dụ hút thuốc lá) gây tăng nguy cơ bệnh ĐMV, tuy nhiên khoảng 40% bệnh nhân tử vong do bệnh ĐMV có nồng độ cholesterol không cao [33], [34]. Trong suốt thập niên 90, nhiều nghiên cứu cho thấy nhiều yếu tố khác như đông máu, huyết khối, yếu tố gây viêm, yếu tố di truyền cũng có ảnh hưởng lớn đến bệnh ĐMV [24], [35], [36]. Thành động mạch không phải là cấu trúc tĩnh, nó có thể tự thích ứng bằng cách tái cấu trúc, tăng đường kính bên ngoài để thích ứng với sự phát triển của MXV mà không gây hẹp lòng động mạch. Kích thước MXV không quan trọng bằng tính ổn định của MXV bị suy giảm, đưa đến sự tổn thương cho bệnh nhân do huyết khối động mạch. Nhiều yếu tố có thể đưa đến sự mất 6 ổn định của MXV và hậu quả là biến cố HCMVC [37], [38], [39]. Một số cơ chế được đưa ra như chức năng tế bào nội mô suy yếu, có thể do mất tế bào nội mô, sự bộc lộ collagen và yếu tố mô, sự hình thành huyết khối trên bề mặt MXV. Tính ổn định của MXV suy giảm được đánh dấu bằng sự hiện diện lõi lipid lớn và chỏm mô sợi mỏng với vài tế bào cơ trơn. Sự kết tập tiểu cầu với lõi lipid khởi đầu sự hình thành huyết khối. Hoạt động miễn dịch của tế bào lympho T và đại thực bào (ĐTB) đóng góp vào sự bong của MXV. Tất cả các thay đổi trên kết hợp với nhau tạo nên các nguy cơ đối với BMV. Quá trình XVĐM có sự tham gia của nhiều yếu tố tạo thành, và được ghi nhận rõ phản ứng viêm trong vùng tổn thương đóng góp quan trọng đối với sự khởi đầu và tiến triển của MXV, trong khi một số khảo sát về bệnh học mô và hóa miễn dịch tế bào cho thấy quá trình viêm cấp có thể làm mất ổn định mô sợi do đó khởi phát sự vỡ của MXV đưa đến nguy cơ huyết khối mạch vành. Một cách khác, các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy một sự kết hợp chặt chẽ giữa biểu hiện lâm sàng của bệnh XVĐM và các dấu ấn hệ thống của sự viêm, như số lượng bạch cầu, các protein của giai đoạn viêm cấp. XVĐM có sự dày lên bất đối xứng từ lớp áo trong, gồm tế bào, mô liên kết và các mảnh vụn tế bào. Tế bào viêm và miễn dịch chiếm phần quan trọng trong MXV, phần còn lại là tế bào nội mô mạch máu và tế bào cơ trơn. MXV bắt đầu bằng một vệt chất béo tích tụ ở lớp dưới nội mạc. Ở trung tâm MXV, tế bào bọt và lipid tạo thành lõi của MXV, được phủ xung quanh là vỏ áo sợi với tế bào cơ trơn và chất nền giàu collagen. Tế bào lympho T, ĐTB và tế bào mast thâm nhiễm ở vùng tổn thương và đặc biệt nhiều hơn ở vùng chuyển tiếp, nơi MXV phát triển. Nhiều tế bào miễn dịch biểu hiện dấu hiệu hoạt hóa và sản xuất các cytokin viêm. NMCT xảy ra khi MXV phát triển ngăn dòng máu ĐMV. Hầu hết các trường hợp NMCT do tạo thành huyết khối tắc nghẽn trên bề mặt. Hai nguyên nhân chính gây huyết khối ĐMV: vỡ MXV và loét nội mạc. Vỡ MXV phát hiện