Tài liệu Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan [tt]

24   SUGGESTIONS In this study, we have 2 suggestions: 2. In terms of the efficacity in esophageal variceal eradication, the prevention of esophageal variceal rebleeding and bleeding of all causes, esophageal variceal ligation combined propranolol is the method of choice in comparison with propranolol group. 3. Esophageal variceal ligation combined propranolol neither aggravate portal hypertensive gastropathy nor increase gastric variceal formation. However, it is necessary to follow up these lesions in other studies to have a total assessment of this combined method. ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN PHẠM CHÍ THE PUBLISHED ARTICLES RELATED TO THE STUDY 1. Tran Pham Chi, Tran Nhu Nguyen Phuong, Lam Thi Vinh (2009), “Endoscopic esophageal variceal ligation”, Clinical Journal of medicine, Hue central Hospital, Hue University, 1, pp.3-8. 2. Tran Pham Chi, Hoang Trong Thang (2013), “Efficacity of esophageal variceal rebleeding by propranolol and propranolol combined esophageal variceal ligation in cirrhotic patients”, Journal of medicine and pharmacology, Hue college of Medicine and Pharmacy, 15, pp. 107-114 3. Tran Pham Chi, Hoang Trong Thang, Ho Ngoc Sang (2013), “The endoscopic and histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy, Journal of medicine and pharmacology, Hue college of Medicine and Pharmacy, 16, pp. 62-67 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Huế - 2014 23   ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN Chuyên ngành Mã số : : Nội Tiêu Hóa 62 72 01 43 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG Huế - 2014 2. Characteristics and efficacity of the treatment methods in the prevention of esophageal variceal rebleeding 2.1 Characteristics of the treatment methods 2.1.1. Esophageal variceal ligation The average sessions of ligation is 2.71 ± 0.81 with the total average bands at 13.31 ± 4.16 2.1.2. The average dose of propranolol: 68.43 ± 16.99 mg/day. 2.1.3. Complications of esophageal variceal ligation 29.1% of the patients had dysphagia, 21.8% had transitory chest pain, 1.8% had big ulcer after ligation. 2.1.4. Propranolol side effects 3.6% of the patients in the study group and 4.2% of the patients in propranolol group had bradycardia, 2.1% had to stop the treatment. 2.2. The efficacity of the treatment methods Esophageal variceal ligation combined propranolol significantly reduced the ratio of esophageal variceal rebleeding in comparison with that of propranolol group (p < 0.01, RR = 5.07, 95% CI = 1.54-16.73). The ratio of all causes bleeding after ligation in the study group was significantly lower than that of propranolol group (p < 0.05, RR = 2.7, 95% CI = 1.14-6.54). 3. The impact of the treatment methods on portal hypertensive gastropathy and gastric varices 3.1. The impact on the distribution and severity of portal hypertensive gastropathy Esophageal variceal ligation combined propranolol did not significantly change the distribution and severity of portal hypertensive gastropathy and gastric erosions in comparison with the propranolol group during the time of follow- up (p > 0.05). The combined group did not significantly change the histology results in comparison with the propranolol group after 6 months (p > 0.05). 3.2. The impact on the gastric variceal formation Esophageal variceal ligation did not significantly increase the gastric variceal formation in comparison with the propranolol group at the moments: after 3 months and after 6 months (p > 0.05) 22   vessel formation. We could not recognize the difference between the 2 groups about other histologic images. That may also have a relation with the effect of propranolol. There was not much change about lymphocytes infiltration (Table 3.30), fibrosis and hyperplasia at the moment T0 and T2. The lymphocytes were usually seen on antrum but could be seen on corpus. Many lymphoctes on antrum could be explained by H. pylori which is highly infectious among Vietname people. CONCLUSIONS During the research in 102 patients with esophageal variceal bleeding divided into 2 groups: esphageal variceal ligation combined propranolol group and propranolol group, we have reached some conclusions: 1. Endoscopic and histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy 1.1. Endoscopic characteristics of portal hypertensive gastropathy The ratio of portal hypertensive gastropathy is 90.2%, distributed much on corpus: 89.2% and fundus: 90.2%, less on antrum: 4.9% (p < 0.001). The ratio of mild/severe portal hypertensive gastropathy: 89.1%/10.9%. The rate of gastric erosions: 16.7%, much on antrum: 15.7%, less om corpus: 2.0%, non on fundus (p < 0.01). There was no significant relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and grade of esophageal varices, Child Pugh classification, acites level but there was a significant relation with alcoholic cirrhosis (p < 0.001). 1.2. Histologic characteristics The ratio of mucosa edema: 81.4%, capillary ectasia: 67.6%, angiogenesis: 46.1%. These images distribute more on corpus than on antrum. The difference was significant for capillary ectasia and angiogenesis (p < 0.01). The ratio of lymphocytes infiltration: 15.7%, epithelium hyperplasia: 13.7%, hyperfibrosis: 16.7%. These images distribute more on antrum than on corpus but the difference is not significant (p > 0.05). 1  MỞ ĐẦU Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý đường tiêu hóa ở nước ta cũng như trên thế giới, có xu hướng ngày càng gia tăng, là gánh nặng của nền kinh tế cũng như xã hội. Bệnh nhân xơ gan thường tử vong do các biến chứng của hội chứng tăng áp cửa mà đứng đầu là xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Do đó, việc dự phòng và điều trị xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là rất quan trọng. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tăng áp cửa có liên quan đến sự hình thành và tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày. Ngoài ra, một số nghiên cứu bắt đầu chú ý đến vết trợt dạ dày trong bệnh dạ dày tăng áp cửa. Cơ chế hình thành bệnh dạ dày tăng áp cửa, giãn tĩnh mạch dạ dày và vết trợt dạ dày vẫn chưa hoàn toàn được rõ. Phương pháp đầu tiên điều trị dự phòng xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu là propranolol, hạn chế của propranolol là có thể có tác dụng phụ. Gần đây, phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi được chứng tỏ có hiệu quả cao và an toàn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy phương pháp này có liên quan đến tiến triển xấu của bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày. Do đó, việc kết hợp hai phương pháp này có thể làm tăng hiệu quả và làm giảm biến chứng điều trị. Qua tìm hiểu, chúng tôi nhận thấy chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tác động của phương pháp này lên tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày. Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan” với những mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. 2. Tìm hiểu đặc điểm và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. 3. Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch thực quản. 2  21   - Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án + Ý nghĩa khoa học Nghiên cứu giúp tìm hiểu cơ chế tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày, hiểu rõ hơn cơ chế hình thành và tiến triển của hai đặc điểm bệnh lý này. Đồng thời, nghiên cứu cũng sẽ giúp tìm hiểu thêm bản chất của vết trợt dạ dày trong bệnh dạ dày tăng áp cửa. + Ý nghĩa thực tiễn Nghiên cứu giúp xác định tần suất, phân bố, phân độ bệnh dạ dày tăng áp cửa. Hiệu quả của phương pháp điều trị trong phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Xác định phác đồ điều trị cụ thể của phương pháp về số vòng thắt, số lần thắt, liều propranolol trung bình ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam - Đóng góp mới của luận án Luận án là một trong số ít đề tài nghiên cứu về bệnh dạ dày tăng áp cửa vốn vẫn còn rất ít đề cập đến ở Việt Nam. Đặc biệt, luận án nêu được diễn tiến của bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày dưới tác động của phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol. Luận án giúp có một cái nhìn toàn diện về hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol. Cấu trúc luận án: Gồm 119 trang: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Luận án có 32 bảng, 20 hình, 4 biểu đồ, 2 sơ đồ, có 157 tài liệu tham khảo: 29 tài liệu tiếng Việt, 126 tài liệu tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp. The ratio of varices eradicated may depend on the liver failure, grade of EV and the experience of endoscopist. 4/47(8.51%) patients in the compared group had EV downgraded to grade I. Table 3.21 showed the number of rebleeding in the propranolol group: 14 patients (29.8%), significantly higher than that in the study group: 3 patients (5.5%), p < 0.01. Although the study group had 1more PHG bleeding and 2 more gastric varices bleeding, the total bleeding rate after ligation in the study group was significantly lower than that of compared group (p < 0.05). So, although propranolol does not reduce totally the complications of gastric variceal formation and PHG aggravation but it could partially reduce these complications. 4.4. IMPACT OF THE TREATMENT METHODS ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES 4.4.1. Impact of the treatment methods on the endoscopic images In Table 3.22, the ratio of PHG had tendency to increase in the study group during the time of follow up but the difference was not significant between the 2 groups. Concerning the PHG severity (Table 3.23), the scores of PHG had the tendency to increase in the study group during the time of follow up but there was no significant difference between the moments T1, T2 and T0. There was no significant difference between the 2 groups at the moments T1 and T2. The results in Tables 3.22 and 3.23 could explain the efficacity of propranolol in reducing the severity of PHG after esophageal variceal ligation. After 3 months, gastric varices began to appear in both groups. The number of gastric varices increased after 6 months (Table 3.25). There was only fundus varices in the study group. In the meanwhile, the majority of gastric varices in the compared group was on lesser curve. The difference between the 2 groups was not significant. These results were in accordance with those of Sarin S.K. study. 4.4.2. Impact of the treatment methods on gastric histology In Table 3.29, angiogenesis appeared much more on corpus than on antrum at the moment T0, T2 in the study group, the compared group and the both of 2 groups. The difference was significant in the compared group and both of 2 groups. The difference that was no more significant at the moment T2 could be explained by propranolol effect on reducing portal pressure and gastric blood flow. This effect could reduce the pressure impact on VEGF, reduce the capability of new Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN 1.1.1. Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày 1.1.1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp cửa là sự gia tăng độ chênh giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Áp lực tĩnh mạch cửa được đo gián tiếp qua độ chênh áp tĩnh mạch gan HVPG. Giá trị bình thường của HVPG:1-5 mmHg. Trong xơ gan, nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề 20   3  blood flow, NO is indicated as a main cause of gastric vascular ectasia of cirrhotic patients. NO is a major vasodilatation factor which is hyperprodutive in the peripheric vascular epithelium cell under portal hypertension. Moreover, the particular anatomy of gastric vascularity can partially explain this phenomenon. The increased angiogenesis on corpus may be explained by the role of VEGF under the influence of portal hypertension. Also table 3.11 indicated the distribution of lyphocytes infiltration, epithelium hyperplasia and hyperfibrosis were more on antrum than corpus, however the difference was not significant (p > 0.05). The possible reason is the high rate of H. pylory infection in Vietnam that higher on antrum than on corpus. 4.3. CHARACTERISTICS AND EFFICACITY OF THE TREATMENT METHODS 4.3.1. Characteristics of the treatment methods The average sessions of variceal ligation to get varices eradicated or downgraded to grade I is: 2.71 ± 0.81 with the average total bands: 13.31 ± 4.16. According to most of the related studies, the usual variceal ligation sessions are 2-4. In our study, if the varices were not eradicated after 3 sessions, we stop the procedure and consider this is not an eradicated case. The complications of esophageal variceal ligation were not much (Table 3.14). Only 1patient (1.8%) had big esophageal ulcer 2 weeks after ligation, healed with IPP therapy. 16 patients (29.1%) had transitory dysphagia and 12 patients (21.8%) had transitory chest pain. These results are in accordance with those in the study of Nguyen Manh Hung, Tran Van Huy, Perez-Ayouso R. The propranolol side effects can be seen in table 3.15. The most usual complication is bradycardia: 2 patients (3.6%) in the study group and 2 patients (4.2%) in the compared group, 1 patient in compared group must stop the treatment even with the lowest dose of propranolol: 20 mg/day. In comparison with the other study in Western countries, the side effect in our study are lower, this may be explained by the difference of patients study. 4.3.2. Efficacity of the treatment methods Follow the table 3.17, the ratio of the patients who got varices eradicated or downgraded to grade I in the study group was 78.2%, in accordance with the studies of de Pena, Vu Van Khien, Tran Van Huy. kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm. 1.1.1.2. Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn 1.1.1.3. Gia tăng đề kháng của hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ Đề kháng của tuần hoàn bàng hệ lớn hơn đề kháng của tĩnh mạch cửa bình thường nên sự hình thành giãn tĩnh mạch thực quản không làm giảm áp lực cửa 1.1.1.4. Rối loạn chức năng các yếu tố nội mạc Xơ gan làm giảm hoạt các tế bào nội mạc xoang gan, làm giảm sản xuất và đáp ứng với NO, gây co mạch. Ngược lại các tế bào nội mạc mạch máu ngoại biên lại tăng hoạt, tăng đáp ứng NO gây giãn mạch, làm nặng thêm tình trạng tăng áp cửa. 1.1.2. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch Cơ chế được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ với những thay đổi về huyết động, gia tăng áp lực thủy tĩnh bên trong tĩnh mạch giãn cùng với sự gia tăng kích thước và giảm độ dày giãn tĩnh mạch. 1.2. BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Theo Baveno III: BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các đa giác hình khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng. BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và là nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt. Một số nghiên cứu nhận thấy vết trợt dạ dày có thể cũng là một dạng của BDDTAC. Vết trợt dạ dày xuất hiện với tần suất cao hơn ở bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp vào loại BDDTAC nặng, một số khác không đề cập đến. 1.2.2. Tần suất và diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa 1.2.2.1.Tần suất: Thay đổi nhiều từ 4-98% tùy nghiên cứu. 1.2.2.2 Diễn tiến tự nhiên 1.2.3. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan 1.2.3.1. Áp lực tĩnh mạch cửa Là yếu tố quan trọng nhất, BDDTAC sẽ giảm hoặc biến mất khi điều trị bằng các phương pháp giảm áp lực cửa. Một số nghiên cứu cho thấy BDDTAC có liên quan đến áp lực cửa, phân độ GTMTQ nhưng một số khác cho kết quả ngược lại. 1.2.3.2. Mức độ suy gan 4  19   1.2.3.3. Yếu tố dòng chảy Gia tăng dòng chảy đến dạ dày nhưng không đồng đều, giảm tưới máu đến niêm mạc nhưng lại tăng ở các vùng hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc. 1.2.3.4. Rối loạn các yếu tố thể dịch NO là chất gây giãn mạch mạnh được phóng thích từ tế bào nội mô của tế bào nội mô thành mạch. Có sự gia tăng nồng độ NO trong huyết thanh cũng như tại niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. Vai trò của prostaglandins còn chưa rõ trong BDDTAC. 1.2.3.5. Suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc Có sự suy giảm đáng kể bề dày lớp niêm mạc và số lượng tế bào tuyến tiết ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC. 1.2.4. Giải phẫu bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa Hình ảnh thường gặp: phù nề niêm mạc, giãn mạch máu niêm mạc dạ dày, tăng độ dày thành mạch, tăng sinh mạch máu. Các hình ảnh ít gặp: xâm nhập tế bào lympho, xơ hóa. 1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG PROPRANOLOL VÀ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN 1.3.1. Propranolol 1.3.1.1. Cấu trúc hoá học Công thức hóa học: propranolol chlohydride C16 H21NO2. HCl. 1.3.1.2. Cơ chế tác dụng Propranolol ức chế không chọn lọc thụ thể beta-adrenergic bằng cách ngăn chặn chất hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Propranolol làm giảm áp lực cửa thông qua 2 cơ chế: - Co mạch tạng qua ức chế thụ thể bêta 2. - Giảm cung lượng tim bằng cách ức chế thụ thể bêta 1 Trong các thuốc CBKCL, propranolol được sử dụng nhiều nhất do tính hiệu quả, phổ biến, rẻ tiền. 1.3.1.3. Dược động học và chuyển hoá thuốc 1.3.1.4. Điều trị dự phòng biến chứng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản CBKCL có tác dụng làm giảm nguy cơ xuất huyết tiên phát cũng như tái phát, tăng khả năng sống còn. Liều điều trị CBKCL, nâng liều CBKCL tăng dần cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55/phút. 1.3.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi Nguyên lý của phương pháp là dùng những vòng cao su được gắn quanh một ống nhựa kết nối với đầu ống nội soi. Bằng các động tác hút và bắn các vòng cao su, thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn, gây hoại tử và rụng đi. gastrin. The gastric depressed mucosa was broken up by gastric acidity, biliary fluid, facilitating the gastric erosions to develop. Table 3.7 showed that there was no significant relation between the PHG appearance and EV grade as well as the relation between PHG classification and EV grade. This result was in accordance with the studies of Curvêlo L.A. and Gupta R. Table 3.7 also showed that there was no significant relation between gastric erosions appearance and EV grade. Some studies indicated that gastric erosions have a relation with the portal hypertension. However, we have not found out any researcher concerning the relation between the gastric erosions and portal hypertension or EV grade. Table 3.8 indicated the relation between PHG, gastric erosions and etiology of cirrhosis. There was a significant relation between the alcoholic cirrhosis, alcoholic combined hepatitis B cirrhosis and PHG. Also, there was a significant relation between the alcoholic cirrhosis and gastric erosions appearance (p < 0.001). The study of Auroux J. showed that there is a relation between gastric erosions appearance in cirrhotic patients and portal hypertension as well as alcohol. The study of Luca A. showed that alcohol, different than the other causes of cirrhosis, is also the direct cause of portal hypertension. Table 3.9 showed that the PHG prevalence is higher in Child B (94%) than Child A (88%) and Child C (85.2%), the difference was not significant (p > 0.05). Similarly, gastric erosions prevalence was higher in Child C and Child B (18%) than Child A (8%) but the difference was not significant. So, the relation between PHG, gastric erosions and liver function is not clear. This indicates that the pathophysiology of PHG is still not elucidated, the development of PHG may have the contribution of many factors including the liver function. 3.2.2. The histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy The results of table 3.11 indicated that the mucosa edema prevalence was very high: 81.4%, much more on the corpus (61.7%) than antrum (51%). The increased blood flow to the stomach under the influence of portal hypertension and mucosa blood stasis could explain these results. The images of capillary ectasia, angiogenesis are much more on corpus than antrum (p < 0.01). This result was in accordance with those of McCormack T.T. study: capillary ectasia was much more on corpus and fundus than on antrum. Beside disturbance of gastric 18   5  4.1.1.2. Gender and etiology Table 3.2: Alcoholic cirrhosis is a major cause with 69.6% while cirrhosis due to hepatitis B is 21.6%. This suggests that there may be a change in epidemiology of cirrhosis in Vietnam. The majority of alcoholic cirrhosis is male: 89/96 males in comparison with 1/6 females. This may indicate a wide tendency of alcohol addiction in Vietnamese men. 4.1.2. Clinical and paraclinical characteristics 4.1.2.1. Child-Pugh Score The average Child-Pugh Score is 8.00±1.83, equal Child B.   Serum albumin, bilirubin concentration and INR are equivalent to 2 points in the Child-Pugh Score. These results are almost the same with those of dela Pena J. and Lo G.H, supporting AASLD consensus recommendation: the more severe of liver failure, the more risky of EV development. All the patients had history of esophageal variceal bleeding. It meant that the pressure on the vascular wall is so high, the vessel dilated and ruptured. This can be elucidated by table 3.4: EV grade III 94.1%, the rest is EV grade II, no EV grade I. 4.2. ENDOSCOPIC AND HISTOLOGIC CHARACTERISTICS OF PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY 4.2.1. Endoscopic characteristics of portal hypertensive gastropathy and gastric erosions Table 3.5 showed that PHG appeared mostly on corpus (89.2%) and fundus (90.2%) but less on antrum (4.9%), p < 0.001. This can be explained by the anatomy of the gastric venous system: the left gastric vein is a big branch of portal vein, responsible for blood drainage from fundus corpus, lower esophagus to the portal vein. In contrast, the right gastric vein is a small one, responsible for antrum. As a consequence, when the portal pressure is elevated, the coprus and fundus get more pressure than antrum, more capillary ectasia and PHG on corpus and fundus than on antrum. In our study, the ratio of severe PHG/mild PHG was 89.1/10.9%. This was higher than the other studies but it was still in usual range. Table 3.6 showed that the gastric erosions concentrated mostly on antrum (15.9%) than corpus (2.0%), no on fundus (p < 0.05). Some recent researches have proved that PHG goes along with decreased gastric mucus layer, decreased parieal cell mass, increased serum Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ đề nghị khoảng cách giữa hai đợt thắt được là từ 1 – 2 tuần cho đến khi giãn tĩnh mạch thực quản biến mất hoặc còn là độ I. Một số nghiên cứu ở nước ngoài và Việt Nam cho thấy thắt GTMTQ có hiệu quả cầm máu cao, ít biến chứng. Tuy nhiên, một số khác cho thấy thắt GTMTQ có thể làm gia tăng hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và làm nặng BDDTAC. 1.3.3. Điều trị kết hợp chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh mạch thực quản trong phòng ngừa xuất huyết tái phát Hai nghiên cứu của Lo G.H. và de la Pena J. cho thấy phương pháp điều trị kết hợp thắt GTMTQ và CBKCL làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát so với thắt GTMTQ đơn thuần. Dựa vào kết quả này, các hội nghị đồng thuận khuyến cáo ưu tiên dùng phương pháp điều trị kết hợp này trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ GTMTQ mặt dù cơ sở khoa học chưa vững chắc. 1.4. TÁC ĐỘNG CỦA THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ĐƠN THUẦN HAY PHỐI HỢP PROPRANOLOL LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN 1.4.1. Cấu trúc giải phẫu tĩnh mạch cửa và hệ thống tĩnh mạch dạ dày  TM vị trái là một nhánh lớn của TM cửa phân bố ở thực quản, thân và phình vị, TM vị phải là nhánh nhỏ của tĩnh mạch cửa phụ trách vùng hang môn vị. Khi có tăng áp cửa, TM vị trái chịu áp lực nhiều hơn so với TM vị phải, làm dễ hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC. 1.4.2. Ảnh hưởng của các phương pháp triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản bằng phương pháp nội soi lên BDDTAC và giãn tĩnh mạch dạ dày 1.4.2.1. Chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản 1.4.2.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản Nghiên cứu của Perez-Ayuso R.M.: Thắt GTMTQ làm gia tăng nguy cơ chảy máu từ giãn tĩnh mạch dạ dày. Sarwar S.: Thắt GTMTQ làm xấu BDDTAC và tăng hình thành giãn tĩnh mạch thực quản so với tiêm xơ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại. 1.4.2.3. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol Nghiên cứu của Lo G.H so sánh 2 phương pháp điều trị thắt GTMTQ đơn thuần với thắt GTMTQ phối hợp propranolol trong phòng ngừa chảy máu tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Nhóm thắt GTMTQ tăng tỉ lệ và độ nặng BDDTAC so với phương pháp kết hợp. Propranolol có thể làm giảm tác động của thắt GTMTQ lên BDDTAC. 6  17  Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 102 bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ GTMTQ hay vào viện vì đợt xuất huyết cấp do vỡ GTMTQ đã được điều trị ổn định, đồng ý tham gia quá trình nghiên cứu. Thời gian thu thập mẫu nghiên cứu: 8/2009 đến 3/2012. Lứa tuổi từ 18-75 tuổi.  2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa do vỡ GTMTQ được điều trị ổn định. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Có tiền sử điều trị thắt GTMTQ. Điều trị thuốc CBKCL trong vòng một tháng trở lại. Ung thư gan trên nền xơ gan. Có tiền sử đặt TIPS hay phẫu thuật nối thông cửa chủ. Giãn tĩnh mạch dạ dày. Loét dạ dày hành tá tràng. Chống chỉ định với thuốc CBKCL. Suy gan nặng có điểm Child Pugh > 12 hay bilirubin > 170 µmol/L. Chống chỉ định nội soi dạ dày. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu so sánh. Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi các mục tiêu trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu nghiên cứu. 2.2.1. Cách thức chọn mẫu, cỡ mẫu Bệnh nhân được chọn và phân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu điều trị thắt GTMTQ kết hợp propranolol và nhóm so sánh điều trị propranolol đơn thuần. Cỡ mẫu được tính theo công thức định sẵn và dựa trên nghiên cứu trước đó của Trần Văn Huy với tỉ lệ xuất huyết do vỡ GTMTQ tái phát trong 6 tháng là 0,5% và với mức chính xác d= 0,07, chúng tôi tính được cỡ mẫu: N=37. Trên thực tế mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 55 bệnh nhân và mẫu so sánh có 47 bệnh nhân. 2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân Nguyên nhân gây xơ gan được phân ra các loại: Viêm gan B, Viêm gan C, xơ gan do rượu, Viêm gan B kết hợp C, Viêm gan B kết hợp rượu, Viêm gan C kết hợp rượu và nguyên nhân khác. 2.2.3. Thang điểm Child – Pugh Chức năng gan được đánh giá bằng thang điểm Child – Pugh hay gọi tắt là Child. Thang điểm Child – Pugh thay đổi từ 5 – 15 điểm. + Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5 - 6 điểm. + Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7 - 9 điểm. + Mức độ suy gan nặng, Child C: ≥ 10 điểm. of 2 groups at the moment T0 (p < 0.05). There was no significant difference about this image between antrum and corpus at the moment T2 (p > 0.05). 3.4.2.4. The progression of lymphocytes infiltration distribution Table 3.30. The progression of lymphocytes infiltration distribution Compared Study group Total group (n = 55) (n = 102) Location Moment p (n = 47) n % n % n % Antrum T0 7 12.7 7 14.9 14 13.7 > 0.05 5 9.1 6 12.8 11 10.8 > 0.05 T2 5 9.1 2 4.3 7 6.9 > 0.05 T0 Corpus 3 5.5 1 2.1 4 3.9 > 0.05 T2 8 14.5 8 17.0 16 15.7 > 0.05 T0 Total 6 10.9 6 12.8 12 11.8 > 0.05 T2 > 0.05 > 0.05 > 0.05 T0 p > 0.05 > 0.05 > 0.05 T2 Lymphocytes infiltration was much more on the antrum than it was on the corpus in the study group, compared group and both of 2 groups. There was no significant difference between the 2 groups about the lymphocytes infiltration at the moment T0 and T2 (p > 0.05). 3.4.2.5. The progression of fibrosis distribution in histology 3.4.2.6. The progression of epithelium hyperplasia in his tology Chapter 4 DISCUSSION 4.1. PATIENTS COMMON CHARACTERISTICS 4.1.1 Epidemiology 4.1.1.1. Age Table 3.1 showed that the ages affected were around 49 years old. This was similar the other studies in Vietnam and Asia. In the meanwhile, the ages affected by cirrhosis in Western countries were about 60 years old. This difference could be explained by the factors like genotype, etiology, nutritional status. 16   7  There was no significant difference between the 2 groups at the moment T0, T1, T2 on the same location antrum, corpus and fundus. The PHG on the fundus and corpus were more significantly severe than it was on the antrum at the 3 moments: T0, T1, T2 (p < 0.001). 3.3.1.4. The gastric varices appearance after 3 months 3.4.1.5. The gastric varices appearance after 6 months Table 3.25. Gastric varices after 6 months Total Study group Compared group p (n = 102) (n = 55) Location Grade (n = 47) 2.2.4. Nội soi dạ dày Nội soi dạ dày được thực hiện tại khoa Nội soi - Bệnh viện trung ương Huế, do người nghiên cứu kết hợp với các bác sĩ, nhân viên khoa Nội soi tiến hành. 2.2.5. Ghi nhận các tổn thương trên nội soi 2.2.5.1. Giãn tĩnh mạch thực quản + Độ I (nhỏ): Giãn tĩnh mạch nổi gờ lên bề mặt niêm mạc. + Độ II (trung bình): Giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo chiếm nhỏ hơn 1/3 lòng thực quản. + Độ III (lớn): GTMTQ chiếm hơn 1/3 lòng thực quản. Đồng thời, các dấu đỏ trên bề mặt GTMTQ cũng được ghi nhận. 2.2.5.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày - Định nghĩa và phân loại BDDTAC theo tiêu chuẩn Baveno III: + BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các hình đa giác dạng khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng. + BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt niêm mạc dạ dày. - Cho điểm BDDTAC: không có: 0 điểm, nhẹ: 1 điểm, nặng: 2 điểm. - Vết trợt dạ dày: Tổn thương dạng khuyết khu trú ở lớp niêm mạc dạ dày, kích thước từ 0,3 - 0,5 cm. 2.2.5.3. Giãn tĩnh mạch dạ dày Phân loại, đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S.K. + GTMTQ dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1). + GTMTQ dạ dày phía phình vị (GOV2). 2.2.6. Lấy mẫu sinh thiết, xử lý và đọc kết quả giải phẫu bệnh Lấy mẫu sinh thiết qua quá trình nội soi tại vị trí hang vị và thân vị thời điểm lúc vào viện và sau 6 tháng. Xử lý, nhuộm và đọc kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện trung ương Huế. 2.2.7. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản Bộ thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su loại 6 vòng hiệu Wilson Cook. 2.2.8. Sử dụng propranolol Bệnh nhân được sử dụng propranolol liều ban đầu 20 mg chia 2 lần/ngày và tăng dần liều lên mỗi 3 ngày cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55 lần/phút. 2.2.9. Theo dõi bệnh nhân 2.2.9.1. Theo dõi định kỳ 2.2.9.2. Theo dõi không định kỳ 2.2.9.3. Theo dõi thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản Triệt tiêu GTMTQ: GTMTQ được thắt định kỳ 10-14 ngày cho đến khi GTMTQ triệt tiêu hay về độ I. n % n % n % 0 0 1 2.1 1 1.0 Small GOV1 0 1 2.1 1 1.0 Medium 0 0 0 0 0 0 0 Large 4 7.3 0 0 4 3.9 Small 0 1 2.1 1 1.0 > 0.05 Medium 0 GOV2 1 1.8 0 0 1 1.0 Large 5 patients in the study group had fundus varices (GOV2). In the compared group, 2 patients had lesser curve varices (GOV1), 1 had fundus varices. The difference between 2 groups was not significant (p > 0.05). 3.4.2. Impact of the treatment methods in histologic results 3.4.2.2. Progression of the capillary ectasia distribution 3.4.2.3. Progression of angiogenesis distribution Table 3.29. Progression of angiogenesis distribution Total Study group Compared group (n = (n = 55) Location Moment p (n = 47) 102) n % n % n % 12 21.8 5 10.6 17 16.7 > 0.05 T0 Antrum 8 14.5 13 27.7 21 20.6 > 0.05 T2 22 40.0 16 34.0 38 37.3 > 0.05 T0 Corpus 13 23.6 12 25.5 25 24.5 > 0.05 T2 28 50.9 19 40.4 47 46.1 > 0.05 T0 Total 18 32.7 23 48.9 41 40.2 > 0.05 T2 > 0.05 < 0.05 < 0.01 p (antrum T0 & corpus) > 0.05 > 0.05 > 0.05 T2 The angiogenesis on the corpus was much more than it was on antrum in the study group, compared group as well as the total of 2 groups. The difference was significant in the compared group and total 8  15   GTMTQ được gọi là không triệt tiêu sau 3-4 lần thắt mà vẫn không thay đổi về phân độ giãn tĩnh mạch. 2.2.9.4. Theo dõi tình trạng xuất huyết Xuất huyết do vỡ GTMTQ, dạ dày, BDDTAC. 2.2.9.5. Theo dõi biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản Loét thực quản, xuất huyết ổ loét, khó nuốt, đau ngực kéo dài 2.2.9.6. Theo dõi tác dụng phụ do propranolol Mệt mỏi, đau bụng, đau đầu, nhịp chậm, hạ huyết áp. 2.2.10. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu Phân tích số liệu theo phương pháp phân tích theo phân bổ ngẫu nhiên ban đầu. Tất cả các dữ liệu được đưa vào máy vi tính, xử lý trên Excel-2000, phần mềm thống kê SPSS phiên bản 19.0. 1.3. Đạo đức nghiên cứu khoa học 3.4. IMPACT OF THE TREATMENT METHODS ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES 3.4.1. Impact of the treatment methods on the endoscopic images 3.4.1.1. The progression of portal hypertensive gastropathy distribution Table 3.22. The progression of portal hypertensive gastropathy distribution Study Compared Total group group (n = 102) Location Moment (n = 55) p (n = 47) n % n % n % 2 3.6 3 6.4 5 4.9 > 0.05 T0 Antrum 6 10.9 4 8.5 10 9.8 > 0.05 T1 4 7.3 3 6.4 7 6.9 > 0.05 T2 50 90.9 41 87.2 91 89.2 > 0.05 T0 Corpus 50 90.9 38 80.9 88 86.3 > 0.05 T1 43 78.2 36 76.6 79 77.5 > 0.05 T2 51 92.7 41 87.2 92 90.2 > 0.05 T0 Fundus 51 92.7 37 78.7 88 86.3 > 0.05 T1 44 80.0 36 76.6 80 78.4 > 0.05 T2 51 92.7 41 87.2 92 90.2 > 0.05 T0 Total 51 92.7 38 80.9 89 87.3 > 0.05 T1 44 80.0 36 76.6 80 78.4 > 0.05 T2 The PHG appeared the most on the corpus and fundus, less on antrum in the study group, compared group and also in the total of 2 groups at the 3 moment T0, T1, T2. There was no significant difference between the 2 groups about the ratio of PHG at the moments T0, T1, T2. 3.4.1.2. The progression of portal hypertensive gastropathy severity Table 3.23. The progression of portal hypertensive gastropathy severity Study Compared Total group group p Location Moment X  SD Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh Tổng cộng (n = 55) (n = 47) (n = 102) Nhóm tuổi p n % n % n % 1 1,8 1 2,1 2 2,0 < 30 10 18,2 4 8,5 14 13,7 30-39 21 38,2 22 46,8 43 42,2 > 0,05 40-49 16 29,1 14 29,8 30 29,4 50-59 7 12,7 6 12,8 13 12,7 ≥ 60 55 47 102 Tổng cộng Độ tuổi trung bình 48,62 ± 10,89 49,36 ± 10,29 48,96 ± 10,57 > 0,05 X  SD Lứa tuổi trung bình mắc bệnh 48,96 ± 10,57, tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 40 - 59 tuổi, chiếm 71,6% ở cả 2 nhóm. Antrum Corpus Fundus Total p T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 X  SD 0.04 ± 0.19 0.13 ± 0.40 0.11 ± 0.38 0.96 ± 0.38 1.06 ± 0.37 1.11 ± 0.44 1.00 ± 0.38 1.08 ± 0.33 1.11 ± 0.38 1.00 ± 0.38 1.08 ± 0.33 1.13 ± 0.40 < 0.001 < 0.001 < 0.001 X  SD 0.09 ± 0.35 0.12 ± 0.39 0.10 ± 0.38 0.98 ± 0.49 1.00 ± 0.49 1.00 ± 0.45 1.00 ± 0.51 1.00 ± 0.53 1.03 ± 0.48 1.00 ± 0.51 1.02 ± 0.51 1.03 ± 0.48 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.06 ± 0.28 0.13 ± 0.39 0.11 ± 0.38 0.97 ± 0.43 1.03 ± 0.42 1.06 ± 0.45 1.00 ± 0.44 1.04 ± 0.44 1.07 ± 0.43 1.00 ± 0.44 1.05 ± 0.42 1.08 ± 0.44 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.363 0.899 0.895 0.817 0.483 0.216 1.000 0.355 0.350 1.000 0.476 0.254 14   9  The ratio of variceal eradication or grade I in study group: 78.2%. 8.5% patients in compared group had EV grade I. There was significant difference between the 2 groups about variceal eradication or varices downgraded to grade I (p < 0.001). 3.3.2.5. Rebleeding after ligation Table 3.21. Ratio of rebleeding Compared Study group RR group Bleeding p (95%CI) n % n % 5.07 3 5.5 14 29.8 < 0.01 EV rebleeding (1.54-16.73) 1 1.8 0 0 PHG 2 3.6 0 0 Gastric varices 2.731 6 10.9 14 29.8 < 0.05 Total (1.14 - 6.54) The ratio of rebleeding in compared group was higher than that of study group (p < 0.01, RR = 5.07, 95% CI = 1.54-16.73). The ratio of bleeding of all causes after ligation in the study group was significantly lower than that of compared group (p < 0.05, RR = 2.7, 95% CI = 1.14-6.54). 3.3.2.6. Ratio of survival 3.1.1.3. Nguyên nhân xơ gan Bảng 3.2. Tỉ lệ nguyên nhân xơ gan Nhóm nghiên Nhóm so Tổng cộng cứu Nguyên nhân sánh (n = 102) p (n = 55) xơ gan (n = 47) n % n % n % Viêm gan B 3 5,5 4 8,5 7 6,9 Viêm gan C 1 1,8 1 2,1 2 2,0 Do rượu 41 74,6 30 63,8 71 69,6 > 0,05 VGB + Rượu 8 14,6 7 14,9 15 14,7 VGC + Rượu 1 1,8 3 6,4 4 3,9 Khác 1 1,8 2 4,3 3 2,9 Chung 55 100 47 100 102 100 Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số với tỉ lệ 69,6%. Tỉ lệ xơ gan do rượu kết hợp với viêm gan virus B, C lên đến 88,2%. Có 1/6 bệnh nhân nữ và 89/96 bệnh nhân nam xơ gan do rượu hoặc kết hợp. 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Nhóm Nhóm Nhóm so Tổng cộng nghiên cứu sánh p (n = 102) (n = 55) (n = 47) Đặc điểm n % n % n % 56,4 26 55,3 57 55,9 Không có 31 Cổ 41,8 20 42,6 43 42,2 > 0,05 Nhẹ, Vừa 23 trướng 1 1,8 1 2,1 2 2,0 Căng 0 0 0 0 0 0 Độ I GTMTQ Độ II 1 1,8 5 10,6 6 5,9 > 0,05 54 98,2 42 89,4 96 94,1 Độ III 0 0 0 0 0 0 Độ I Dấu đỏ 1/1 1,8 3/5 6,4 4/6 3,9 Độ II GTMTQ > 0,05 54/54 98,2 41/42 87,2 95/96 93,1 Độ III 15 27,3 10 21,3 25 24,5 A Child 25 45,5 25 53,2 50 49,0 > 0,05 B Pugh 15 27,3 12 25,5 27 26,5 C 7,95 ± 1,90 8,06 ± 1,77 8,00 ±1,83 > 0,05 Điểm Child - Pugh 28,36 ± 4,78 29,43 ± 8,85 28,85 ± 6,94 > 0,05 Albumin (mg/L) Bilirubin (µmol/L) 36,34 ± 34,42 31,77 ± 31,73 34,24 ± 33,12 > 0,05 1,65 ± 0,49 1,80 ± 0,65 1,72 ± 0,57 > 0,05 INR 9,42 ± 2,10 9,22 ± 2,37 9,32 ± 2,22 > 0,05 Hemoglobin Tiểu cầu (x 109/L) 86,61 ± 37,73 92,73 ± 64,03 89,44 ± 51,40 > 0,05 Figure 3.3. Proportion of survival There was no significant difference about the proportion of survival between the study group and the compared group during 6 month follow up. 10   13   Điểm trung bình Child-Pugh: 8,00±1,83, nồng độ albumin: 28,85 ± 6,94 mg/L, bilirubin: 34,24 ± 33,12 µmol/L, INR: 1,72±0,57, tiểu cầu: 89,44 ± 51,40 x 109/L. Không có GTMTQ độ I, GTMTQ độ III: 94,1%, độ II: 5,9%. Dấu đỏ xuất hiện chủ yếu ở GTMTQ độ III (95/96 bệnh nhân) so với GTMTQ độ II (4/6 bệnh nhân), p < 0,05. 3.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA 3.2.1. Đặc điểm nội soi bệnh lý dạ dày tăng áp cửa dày và vết trợt dạ dày 3.2.1.1. Phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi Bảng 3.5. Phân bố và mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi Nhóm Nhóm so Tổng cộng nghiên cứu sánh p (n = 102) Vị trí Mức độ (n = 55) (n = 47) n % n % n % 93,6 97 95,1 Không có 53 96,4 44 Hang vị Nhẹ 2 3,6 2 4,3 4 3,9 > 0,05 0 0,0 1 2,1 1 1,0 Nặng 9,1 6 12,8 11 10,8 Không có 5 Thân vị Nhẹ 47 85,5 36 76,6 83 81,4 > 0,05 3 5,5 5 10,6 8 7,8 Nặng 7,3 6 12,8 10 9,8 Không có 4 Phình vị Nhẹ 47 85,5 35 74,5 82 80,4 > 0,05 4 7,3 6 12,8 10 9,8 Nặng 7,3 6 12,8 10 9,8 Không có 4 Tổng 47 85,5 35 74,5 82 80,4 > 0,05 Nhẹ cộng 4 7,3 6 12,8 10 9,8 Nặng BDDTAC xuất hiện rất ít ở vùng hang vị 5/102=4,9%, nhiều ở thân vị: 89,2% và phình vị: 90,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chung cả 2 nhóm là 90,2%. Tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng: 89,1%/10,9%. 3.2.1.2. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày trên nội soi Bảng 3.6. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày Nhóm so Nhóm Tổng cộng sánh nghiên cứu (n = 102) Vị trí p (n = 47) (n = 55) 3.3. CHARACTERISTICS AND EFFICACITY OF THE TREATMENT METHODS 3.3.1. Characteristics of the treatment methods 3.3.1.1. Esophageal variceal ligation Average of ligation sessions : 2.71 ± 0.81 with total bands: 13.31 ± 4.16 3.3.1.2. Propranolol dose The average dose of propranolol: 68.43 ± 16.99 mg/day. 3.3.1.3. Complications of esophageal variceal ligation Table 3.14. Complications of esophageal variceal ligation Study group Compared group (n = 55) (n = 47) Complications n % n % 1 1.8 0 0 Ulcers 16 29.1 0 0 Dysphagia 12 21.8 0 0 Chest pain Dysphagia: 16/55 patients (29.1%), transitory chest pain after ligation: 12/55 patients (21,8%), 1.8% patients had big ulcers after ligation. 3.3.1.4. Propranolol’s side effects Table 3.15. Propranolol’s side effects Study group Compared group (n = 55) (n = 47) Side effects p n % n % 0 0 1 2.1 Fatigue 2 3.6 2 4.2 > 0.05 Bradycardia 0 0 1 2.1 Headache 0 0 1 2.1 Hypotension Study group: 3.6% bradycardia. Compared group: 4.2% bradycardia, 2.1% stopped propranolol. There was no significant difference about propranolol side effects between 2 groups (p > 0.05). 3.3.2. Efficacity of the treatment methods 3.3.2.1. Eradication of esophageal variceal Table 3.17. Eradication of esophageal variceal Study group Compared Total group (n = 55) (n = 102) Grade of EV p (n = 47) Hang vị Thân vị Phình vị Tổng cộng Có Có Có Có n 8 1 0 9 % 14,6 1,8 0,0 16,4 n 8 1 0 8 % 17,0 2,1 0 17,0 n 16 2 0 17 % 15,7 2,0 0,0 16,7 0,944 0,546 0,859 Eradicated or grade I n % n % n % 43 78.2 4 8.5 47 46.1 Grade II & III 12 21.8 43 91.5 55 53.9 < 0.001 12   11   3.2.1.5. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and Child- Pugh Score Table 3.9. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and Child- Pugh Classification Child A Child B Child C p p Child – Pugh (A&B) (A&C) n % n % n % Vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở hang vị: 16,7% so với thân vị: 2,0% và phình vị: 0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. 3.2.1.3. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản Bảng 3.7. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản 3 12.0 3 6.0 4 14.8 No > 0.05 > 0.05 PHG 22 88.0 47 94.0 23 85.2 Present 23 92.0 41 82.0 21 77.8 Gastric No > 0.05 > 0.05 erosions Present 2 8.0 9 18.0 6 22.2 There was no significant relation between PHG, gastric erosions and Child-Pugh Classification (p > 0.05) 3.2.2. Histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy Table 3.11. Histologic characteristics p Antrum Corpus Total Location (antrum n % n % n % &corpus) Histology Mucosa edema No Present No Ectasia Present No Angiogenesis Present Lymphocytes No infiltration Present 50 49.0 39 38.2 19 18.6 52 85 17 85 17 88 51.0 83.3 16.7 83.3 16.7 86.3 63 36 66 64 38 95 61.8 35.3 64.7 62.7 37.3 93.1 83 33 69 55 47 86 81.4 32.4 67.6 53.9 46.1 84.3 14 13.7 7 6.9 16 15.7 > 0.05 < 0.001 0.002 > 0.05 90 88.2 95 93.1 88 86.3 No > 0.05 12 11.8 7 6.9 14 13.7 Present 90 88.2 95 93.1 85 83.3 No > 0.05 Hyperfibrosis 12 11.8 7 6.9 17 16.7 Present Mucosa edema: 81.4%, ectasia: 67.6%, angiogenesis: 46.1%. The appearance of ectasia, angiogenesis on the corpus were more than those on the antrum, the difference was significant (p < 0.01). Lymphocytes infiltration, hyperplasia, and hyperfibrosis on the antrum were more than those on the corpus (p > 0.05). Hyperplasia Phân độ GTMTQ Độ II n Độ III % n % p Không có 0 0 10 10,4 BDDTAC Nhẹ 0,650 6 100 81 84,4 Nặng 0 0 5 5,2 0,572 Vết trợt dạ Không 6 100 79 82,3 dày Có 0 0 17 17,7 Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC, vết trợt dạ dày và phân độ GTMTQ (p > 0,05). 3.2.1.4. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và nguyên nhân xơ gan Bảng 3.8. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và nguyên nhân xơ gan VG B VG C VG B VG C Rượu Khác Nguyên nhân &Rượu &Rượu n (%) n (%) n (%) (%) n (%) n (%) Không có 2 (28,6) 0 (0,0) 6(8,5) 2(13,3) 0 (0,0) 0 (0,0) BDDTAC 5 (71,4) 2(100,0) 65(91,5) 13(86,7) 4(100,0) 3(100,0) Có > 0,05 < 0,001 < 0,001 p Vết trợt dạ Không 5(71,4) 2(100,0) 62(87,3) 10(66,7) 3(75,0) 3(100,0) dày 2(28,6) 0(0,0) 9(12,7) 5(33,3) 1(25,0) 0(0,0) Có > 0,05 < 0,001 > 0,05 > 0,05 p Có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC và nguyên nhân xơ gan do rượu và viêm gan B kết hợp rượu (p < 0,001). Có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết trợt dạ dày và nguyên nhân xơ gan do rượu (p < 0,001). 12   11   3.2.1.5. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ Child - Pugh Bảng 3.9. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ Child - Pugh Child A Child B Child C p p Phân độ Child - Pugh (A&B) (A&C) n % n % n % The gastric erosions have been seen mostly on antrum: 16.7%, less on corpus: 2.0% and fundus: 0%. The difference is significant: p < 0.05. 3.2.1.3. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and grade of esophageal varices Table 3.7. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and esophageal variceal grade Không có 3 12,0 3 6,0 4 14,8 > 0,05 > 0,05 22 88,0 47 94,0 23 85,2 Có 23 92,0 41 82,0 21 77,8 Vết trợt dạ Không > 0,05 > 0,05 dày 2 8,0 9 18,0 6 22,2 Có Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC vết trợt dạ dày và phân độ Child - Pugh (p > 0,05). 3.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh bệnh dạ dày tăng áp cửa Bảng 3.11. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh p Hang vị Thân vị Tổng cộng Vị trí (hang vị n % n % n % &thân vị) Hình ảnh GPB BDDTAC Phù nề Không có 50 49,0 39 38,2 19 18,6 > 0,05 niêm mạc Có 52 51,0 63 61,8 83 81,4 Không có 85 83,3 36 35,3 33 32,4 < 0,001 Giãn mạch 17 16,7 66 64,7 69 67,6 Có Mạch máu Không có 85 83,3 64 62,7 55 53,9 0,002 tân tạo Có 17 16,7 38 37,3 47 46,1 Xâm nhập Không có 88 86,3 95 93,1 86 84,3 > 0,05 tế bào 14 13,7 7 6,9 16 15,7 lympho Có Không có 90 88,2 95 93,1 88 86,3 > 0,05 Quá sản 12 11,8 7 6,9 14 13,7 Có Tăng sinh Không có 90 88,2 95 93,1 85 83,3 > 0,05 xơ 12 11,8 7 6,9 17 16,7 Có Tỉ lệ xuất hiện hình ảnh niêm mạc phù nề: 81,4%, giãn mạch: 67,6%, mạch máu tân tạo: 46,1%. Hình ảnh phù nề và giãn mạch, mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều ở thân vị hơn ở hang vị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Hình ảnh xâm nhập tế bào lympho, quá sản biểu mô tuyến và tăng sinh xơ xuất hiện nhiều hơn ở hang vị so với thân vị (p > 0,05). Grade of EV Grade II n % Grade III n % p No 0 0.0 10 10.4 0.650 Mild 6 100.0 81 84.4 Severe 0 0.00 5 5.2 0.572 No Gastric 6 100.00 79 82.3 erosions Present 0 0.00 17 17.7 There was no significant relation between PHG, gastric erosions and grade of esophageal varices. 3.2.1.4. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and cirrhotic etiology Table 3.8. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and cirrhotic etiology Hep B Hep C Hep B Hep C Alcohol Others Etiologies &Alcohol &Alcohol n (%) n (%) n (%) (%) n (%) n (%) 2 (28.6) 0 6(8.5) 2(13.3) 0 (0.0) 0 (0.0) No PHG Present 5 (71.4) 2(100.0) 65(91.5) 13(86.7) 4(100.0) 3(100.0) > 0.05 < 0.001 < 0.001 p 5(71.4) 2(100.0) 62(87.3) 10(66.7) 3(75.0) 3(100.0) No Gastric erosions Present 2(28.6) 0(0.0) 9(12.7) 5(33.3) 1(25.0) 0(0.0) > 0.05 < 0.001 > 0.05 > 0.05 p There was a significant relation between PHG and the alcoholic cirrhosis, and hepatitis B combined alcoholic cirrhosis (p < 0.001). There was a significant relation between gastric erosions and alcoholic cirrhosis (p < 0.001). PHG 10   13   The average Child-Pugh Score was 8.00 ± 1.83, serum albumin level: 28.85 ± 6.94 mg/L, bilirubin: 34.24 ± 33.12 µmol/L, INR: 1.72 ± 0.57, platelets: 89.44 ± 51.40 x 109/L. There was no EV grade I, grade II: 4.9%, grade III: 94.1%. The red signs were in majority of EV grade III (95/96 patients) much higher than in EV grade II (4/6 patients), p < 0.05. 3.2. ENDOSCOPIC AND HISTOLOGIC CHARACTERISTICS OF PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY 3.2.1. Endoscopic characteristics of portal hypertensive gastropathy and gastric erosions 3.2.1.1. Endoscopic distribution and severity of portal hypertensive gastropathy Table 3.5. Endoscopic distribution and severity of portal hypertensive gastropathy Study Compared Total group group p (n = 102) Location Degree (n = 55) (n = 47) n % n % n % 53 96.4 44 93.6 97 95.1 No Antrum Mild 2 3.6 2 4.3 4 3.9 > 0.05 0 0.0 1 2.1 1 1.0 Severe 5 9.1 6 12.8 11 10.8 No Corpus Mild 47 85.5 36 76.6 83 81.4 > 0.05 3 5.5 5 10.6 8 7.8 Severe 4 7.3 6 12.8 10 9.8 No Fundus Mild 47 85.5 35 74.5 82 80.4 > 0.05 4 7.3 6 12.8 10 9.8 Severe 4 7.3 6 12.8 10 9.8 No Total 47 85.5 35 74.5 82 80.4 > 0.05 Mild 4 7.3 6 12.8 10 9.8 Severe PHG was less in antrum: 5/102= 4.9%, much in corpus: 89.2% and fundus: 90.2%. The ratio of mild/severe PHG: 89.1%/10.9% 3.2.1.2. Endoscopic distribution of gastric erosions Table 3.6. Endoscopic distribution of gastric erosions Total Study group Compared group (n = 102) (n = 55) Location p (n = 47) 3.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 3.3.1. Đặc điểm các phương pháp điều trị 3.3.1.1. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản Số lần thắt trung bình: 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng: 13,31 ± 4,16 3.3.1.2. Liều propranolol: Liều propranolol trung bình: 68,43 ± 16,99 mg/ngày 3.3.1.3. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản Bảng 3.14. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh (n = 55) (n = 47) Biến chứng n % n % 1 1,8 0 0 Loét 16 29,1 0 0 Khó nuốt 12 21,8 0 0 Đau ngực Có 16/55 bệnh nhân (29,1%) khó nuốt, 12/55 (21,8%) bệnh nhân đau ngực thoáng qua sau thắt, 1,8% bệnh nhân loét lớn thực quản. 3.3.1.4. Tác dụng phụ do điều trị propranolol Bảng 3.15. Tác dụng phụ do điều trị propranolol Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh (n = 55) (n = 47) Tác dụng phụ p n % n % 0 0 1 2,1 Mệt 2 3,6 2 4,2 > 0,05 Nhịp chậm 0 0 1 2,1 Đau đầu 0 0 1 2,1 Hạ huyết áp Nhóm nghiên cứu: 3,6% có nhịp chậm. Nhóm so sánh có 4,2% có nhịp chậm, 2,1% ngưng điều trị propranolol. Không có sự khác biệt có về tác dụng phụ của propranolol giữa 2 nhóm (p > 0,05). 3.3.2. Hiệu quả phương pháp điều trị 3..3.2.1 Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản Bảng 3.17. Tỷ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản Nhóm nghiên Nhóm so Tổng cộng cứu sánh (n = 102) Phân độ GTMTQ p (n = 55) (n = 47) Antrum present Corpus present Fundus present Total present n 8 1 0 9 % 14.6 1.8 0 16.4 n 8 1 0 8 % 17.0 2.1 0 17.0 n 16 2 0 17 % 15.7 2.0 0 16.7 0.944 0.546 0.859 Triệt tiêu hoặc độ I n % n % n % 43 78,2 4 8,5 47 46,1 Độ II & III 12 21,8 43 91,5 55 53,9 < 0,001 14   9  Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về độ I ở nhóm nghiên cứu đạt: 78,2%. Có 8,5% bệnh nhân nhóm so sánh có GTMTQ trở về độ I. Có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ có triệt tiêu GTMTQ hay về độ I (p < 0,001). 3.3.2.5. Tỷ lệ xuất huyết sau thắt Bảng 3.21. Tỷ lệ xuất huyết sau thắt Nhóm Nhóm so sánh Biến chứng RR nghiên cứu p xuất huyết (95%CI) n % n % 5,07 Do vỡ GTMTQ 3 5,5 14 29,8 < 0,01 (1,54-16,73) tái phát 1 1,8 0 0 Do BDDTAC 2 3,6 0 0 Do GTMDD 2,731 6 10,9 14 29,8 < 0,05 Tổng cộng (1,14 - 6,54) Tỉ lệ xuất huyết tái phát ở nhóm so sánh nhiều hơn so với nhóm nghiên cứu (p < 0,01, RR = 5,07, với 95% CI = 1,54 - 16,73). Tỉ lệ xuất huyết sau thắt do các nguyên nhân ở nhóm nghiên cứu vẫn ít hơn có ý nghĩa so với nhóm so sánh (p < 0,05, RR = 2,7 với 95% CI = 1,14-6,54). 3.3.2.6. Tần suất sống còn Age average: 48.96 ± 10.57, the ages most affected were 40 – 59 with 71.6%. 3.1.1.3. Etiology Table 3.2. Etiologies of cirrhosis Compared Study group Total group Etiologies (n = 55) (n = 102) p (n = 47) n % n % n % Hepatitis B 3 5.5 4 8.5 7 6.9 Hepatitis C 1 1.8 1 2.1 2 2.0 Alcohol 41 74.6 30 63.8 71 69.6 > 0.05 Hep B + Alcohol 8 14.6 7 14.9 15 14.7 Hep B + Alcohol 1 1.8 3 6.4 4 3.9 Others 1 1.8 2 4.3 3 2.9 Total 55 100 47 100 102 100 The ratio of alcohol was 69.6%. This ratio could increase to 88.2% if combined with hepatitis B and C. 1/6 females and 89/96 males are alcoholics. 3.1.2. Clinical and paraclinical characteristics Table 3.4. Clinical and paraclinical characteristics Group Study group Compared Total group (n = 55) (n = 102) p (n = 47) Characteristic n % n % n % 31 56.4 26 55.3 57 55.9 No Mild. Ascites 23 41.8 20 42.6 43 42.2 > 0.05 Average 1 1.8 1 2.1 2 2.0 Intense 0 0 0 0 0 0 Grade I EV 1 1.8 5 10.6 6 5.9 > 0.05 Grade II 98.2 42 89.4 96 94.1 Grade III 54 0 0 0 0 0 0 Grade I Red signs Grade II 1/1 1.8 3/5 6.4 4/6 3.9 > 0.05 Grade III 54/54 98.2 41/42 87.2 95/96 93.1 15 27.3 10 21.3 25 24.5 A Child 25 45.5 25 53.2 50 49.0 > 0.05 B Pugh 15 27.3 12 25.5 27 26.5 C 8.06 ± 1.77 8.00 ±1.83 > 0.05 Child - Pugh Score 7.95 ± 1.90 28.36 ± 4.78 29.43 ± 8.85 28.85 ± 6.94 > 0.05 Albumin (mg/L) Bilirubin (µmol/L) 36.34 ± 34.42 31.77 ± 31.73 34.24 ± 33.12 > 0.05 1.65 ± 0.49 1.80 ± 0.65 1.72 ± 0.57 > 0.05 INR 9.42 ± 2.10 9.22 ± 2.37 9.32 ± 2.22 > 0.05 Hemoglobin 86.61 ± 37.73 92.73 ± 64.03 89.44 ± 51.40 > 0.05 Platelets (x 109/L) Biểu đồ 3.3: Tần suất sống còn theo thời gian Không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh về tần suất sống còn trong thời gian theo dõi 6 tháng (p > 0,05). 3.4. TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY 3.4.1. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh nội soi 3.4.1.1. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian 8  15   2.2.9. Patients follow – up 2.2.9.1. Regular follow - up 2.2.9.2. Irregular follow - up 2.2.9.3. Esophageal variceal eradication follow - up Esophageal variceal eradication: Esophageal varices were ligated every 7 – 14 days until eradication or the varices downgraded to grade I. Esophageal varices were considered as not eradicated if the size of varices did not change after 3 sessions of ligation. 2.2.9.4. Bleeding follow - up Causes of bleeding: Esophageal varices, gastric varices, PHG. 2.2.9.5. Esophageal variceal ligation complications follow up Esophageal ulcer, bleeding from esophageal ulcer, dysphagia, prolonged chest pain. 2.2.9.5. Propranolol side effects Fatigue, abdominal cramp, headache, bradycardia, hypotension. 2.2.10. Statistics and data analysis The data analysis was based on intention - to - treat principle. All data was assessed by Excel -2000 and SPSS version 19.0. 2.3. Ethics in the study Bảng 3.22. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian Nhóm so sánh Tổng cộng nghiên cứu Nhóm Thời (n = 47) (n = 102) Vị trí p (n = 55) điểm n % n % n % 2 3,6 3 6,4 5 4,9 > 0,05 T0 Hang vị T1 6 10,9 4 8,5 10 9,8 > 0,05 4 7,3 3 6,4 7 6,9 > 0,05 T2 50 90,9 41 87,2 91 89,2 > 0,05 T0 Thân vị T1 50 90,9 38 80,9 88 86,3 > 0,05 43 78,2 36 76,6 79 77,5 > 0,05 T2 51 92,7 41 87,2 92 90,2 > 0,05 T0 Phình vị T1 51 92,7 37 78,7 88 86,3 > 0,05 44 80,0 36 76,6 80 78,4 > 0,05 T2 51 92,7 41 87,2 92 90,2 > 0,05 T0 Tổng 51 92,7 38 80,9 89 87,3 > 0,05 T1 cộng 44 80,0 36 76,6 80 78,4 > 0,05 T2 BDDTAC xuất hiện nhiều ở thân và phình vị, rất ít ở hang vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm < 0,001 ở cả 3 thời điểm T0, T1, T2. Không có sự khác biệt về tỉ lệ BDDTAC ở các thời điểm T0 với T1 và T2 tại cùng vị trí hang vị, thân vị hay phình vị giữa 2 nhóm. 3.4.1.2. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian Bảng 3.23. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian Nhóm Nhóm so Tổng cộng sánh p Vị trí Thời điểm nghiên cứu X  SD Chapter 3 RESULTS 3.1. PATIENTS COMMON CHARACTERISTICS 3.1.1. Epidemiology 3.1.1.1 Age Table 3.1. Age Compared Study group Total group Age p (n = 55) (n = 102) (n = 47) n % n % n % 1 1.8 1 2.1 2 2.0 < 30 10 18.2 4 8.5 14 13.7 30-39 21 38.2 22 46.8 43 42.2 > 0.05 40-49 16 29.1 14 29.8 30 29.4 50-59 7 12.7 6 12.8 13 12.7 ≥ 60 55 47 102 Total Age average 48.62 ± 10.89 49.36 ± 10.29 48.96 ± 10.57 > 0.05 X  SD X  SD X  SD 0,04 ± 0,19 0,09 ± 0,35 0,06 ± 0,28 0,363 T0 Hang vị 0,13 ± 0,40 0,12 ± 0,39 0,13 ± 0,39 0,899 T1 0,11 ± 0,38 0,10 ± 0,38 0,11 ± 0,38 0,895 T2 0,96 ± 0,38 0,98 ± 0,49 0,97 ± 0,43 0,817 T0 Thân vị 1,06 ± 0,37 1,00 ± 0,49 1,03 ± 0,42 0,483 T1 1,11 ± 0,44 1,00 ± 0,45 1,06 ± 0,45 0,216 T2 1,00 ± 0,38 1,00 ± 0,51 1,00 ± 0,44 1,000 T0 Phình vị 1,08 ± 0,33 1,00 ± 0,53 1,04 ± 0,44 0,355 T1 1,11 ± 0,38 1,03 ± 0,48 1,07 ± 0,43 0,350 T2 1,00 ± 0,38 1,00 ± 0,51 1,00 ± 0,44 1,000 T0 Tổng 1,08 ± 0,33 1,02 ± 0,51 1,05 ± 0,42 0,476 T1 cộng 1,13 ± 0,40 1,03 ± 0,48 1,08 ± 0,44 0,254 T2 < 0,001 < 0,001 < 0,001 T0 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 T1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 T2 Không có sự khác biệt về mức độ nặng giữa 2 nhóm tại các thời điểm T0, T1 hay T2 ở cùng vị trí hang vị, thân vị hay phình vị. Độ nặng BDDTAC vùng thân vị và phình vị cao hơn so với hang vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm ở cả 3 thời điểm T0, T1, T2 (p < 0,001). 7  16   3.4.1.4. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 3 tháng 3.4.1.5. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng Bảng 3.25. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng Nhóm Nhóm so Tổng cộng nghiên cứu sánh (n = 102) Vị trí Mức độ (n = 55) (n = 47) p n % n % n % 0 0 1 2,1 1 1,0 Nhỏ GOV1 0 0 1 2,1 1 1,0 TB 0 0 0 0 0 0 Lớn 4 7,3 0 0 4 3,9 Nhỏ 0 0 1 2,1 1 1,0 > 0,05 TB GOV2 1 1,8 0 0 1 1,0 Lớn Có 5 bệnh nhân nhóm nghiên cứu xuất hiện GTM dạ dày phía phình vị (GOV2). Ở nhóm so sánh có 2 bệnh nhân xuất hiện GTM dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1), 1 xuất hiện GTM dạ dày phía phình vị (GOV2), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 3.4.2. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh giải phẫu bệnh 3.4.2.2. Phân bố hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh theo thời gian 3.4.2.3. Phân bố hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo thời gian Bảng 3.29. Phân bố hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo thời gian Tổng Nhóm Nhóm so cộng sánh Thời nghiên cứu (n = Vị trí p (n = 55) (n = 47) điểm 102) n % n % n % 12 21,8 5 10,6 17 16,7 > 0,05 T0 Hang vị 8 14,5 13 27,7 21 20,6 > 0,05 T2 22 40,0 16 34,0 38 37,3 > 0,05 T0 Thân vị 13 23,6 12 25,5 25 24,5 > 0,05 T2 28 50,9 19 40,4 47 46,1 > 0,05 Tổng cộng T0 18 32,7 23 48,9 41 40,2 > 0,05 T2 > 0,05 < 0,05 < 0,01 p (hang vị T0 & thân vị) > 0,05 > 0,05 > 0,05 T2 Hình ảnh mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với hang vị ở cả 2 nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh cũng như chung cả 2 nhóm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm so sánh 2.2.4. Gastroscopy The gastroscopy was implemented in Hue Central Hospital by the researcher and the staff of Endoscopy Unit. 2.2.5. Lesions in gastroscopy 2.2.5.1. Esophageal varices + Grade I (Small): Minimally elevated veins above the esophageal mucosal surface + Grade II (Medium): Tortuous veins occupying less than one third of the esophageal lumen + Grade III (Large): Occupying more than one-third of the esophageal lumen. The red signs on the varices were also recognized. 2.2.5.2. Portal hypertensive gastropathy and gastric erosions PHG definition and classification according to Baveno III: + PHG: small polygonal (mosaic like pattern) areas surrounded by a whitish yellow depressed border. + Mild PHG: mosaic like pattern without redness of aveola. + Severe PHG: mosaic like pattern is superimposed by red sign or if any other any red sign is present. No PHG: 0 point, Mild PHG: 1 point, Severe PHG: 2 points. Gastric erosion definition: Gastric erosions have been described as a defect in the mucosa with a necrotic base less than 3–5 mm in diameter. 2.2.5.3. Gastric varices Gastric varices classification following Sarin S.K.: Esophageal varices extend below gastroesophageal junction along the lesser curve of the stomach: GOV1. Esophageal varices extend beyond gastroesophageal junction into the fundus of the stomach: GOV2 2.2.6. Stomach biopsy and histology Stomach biopsies were made during gastroscopy at the position of antrum and corpus. The biopsies were then prepared, stained and examined in the department of Pathology – Hue Central Hospital. 2.2.7. Esophageal variceal ligation The variceal ligation set included 6 rubber bands of Wilson Cook. 2.2.8. Propranolol The initial dose of propranolol was 10 mg/day twice per day, gradually increase every 3 days until a reduction in the resting heart of 25% but not lower than 55 bpm. 6  17   Chapter II PATIENTS AND METHODS và chung cả 2 nhóm tại thời điểm T0 (p < 0,05). Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hang và thân vị ở thời điểm T2 (p > 0,05). 3.4.2.4. Phân bố hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh theo thời gian Bảng 3.30. Phân bố hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh theo thời gian Nhóm Nhóm so sánh Tổng cộng Thời nghiên cứu (n = 47) (n = 102) Vị trí p (n = 55) điểm n % n % n % 2.1 PATIENTS The study recruited 102 cirrhotic patients who had the history of esophageal variceal bleeding or hospitalization because of acute hemorrhage due to esophageal variceal bleeding. All of them agreed to join in the study. Duration of the study: from August, 2009 to March, 2012. Age of patients: 18-75. 2.1.1. Inclusion criteria The patients included all the cirrhotic patients who had signs of upper intestinal hemorrhage due to esophageal variceal bleeding. 2.1.2. Exclusion criteria History of EVL, under NSBB in 1 recent month, liver cancer, history of TIPS or shunt surgery, gastric varices, duodenal gastric ulcers, Contraindication to NSBB, severe liver failure with Child Pugh > 12 or serum bilirubin > 170 µmol/L, contraindication to gastroscopy. 2.2. Methods As a prospective study, the study targets were followed during 6 months from the moment when the patients joined the study. 2.2.1. Patients sample and sample size The recruited patients were randomly divided into 2 groups: EVL combined propranolol and propranolol alone. The sample size was calculated according to predetermined formulae based on the results of Tran Van Hay’s study with the ratio of esophageal variceal rebleeding during 6 months at 0,5%, and with the accuracy of 0.007, a sample size N = 37 was obtained. In reality, we have 55 patients in the studied group and 47 patients in the compared group. 2.2.2. Etiology Etiologies of cirrhosis: Hepatitis B, C, alcohol, hepatitis B and alcohol, hepatitis C and alcohol, others. 2.2.3. Child – Pugh Score Hepatic function was evaluated by Child – Pugh Score or abbreviated as Child. The Child – Pugh Score varied from 5 to 15 points. Mild hepatic failure, Child A: 5 – 6 points Average heptic failure, Child B: 7 – 9 points Severe hepatic failure, Child C: 10 – 15 points. Hang vị Thân vị Tổng cộng p T0 7 12,7 7 14,9 T2 T0 T2 T0 T2 T0 T2 5 5 3 8 6 9,1 9,1 5,5 14,5 10,9 > 0,05 > 0,05 6 2 1 8 6 12,8 4,3 2,1 17,0 12,8 > 0,05 > 0,05 14 13,7 > 0,05 11 10,8 7 6,9 4 3,9 16 15,7 12 11,8 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Hình ảnh xâm nhập tế bào lympho xuất hiện nhiều ở hang vị hơn so với thân vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh xâm nhập tế bào lympho giữa hang vị và thân vị tại các thời điểm T0 và T2 (p > 0,05). 3.4.2.5. Phân bố hình ảnh xơ hóa trên giải phẫu bệnh theo thời gian 3.4.2.6. Phân bố hình ảnh quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh theo thời gian Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học 4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi Bảng 3.1 cho thấy tuổi mắc bệnh dao động quanh độ tuổi 49, phù hợp với các nghiên cứu ở Việt Nam và ở châu Á khác. Trong khi lứa tuổi mắc bệnh của xơ gan mất bù ở các nước Âu Mỹ khoảng 60. Sự khác biệt 18   5  này có thể là do các yếu tố như thể trạng, kiểu gen, nguyên nhân gây bệnh, tình trạng dinh dưỡng… 4.1.1.2. Đặc điểm về giới và nguyên nhân gây xơ gan Theo bảng 3.2: Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số lên đến 69,6% trong khi xơ gan do nguyên nhân virus B giảm còn 21,6%. Điều này chứng tỏ có thể có sự thay đổi về dịch tễ học nguyên nhân xơ gan. Xơ gan do rượu đa số là nam giới: 89/96 so với nữ 1/6. Điều này nói lên tình trạng nghiện bia rượu ở nam giới nước ta. 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 4.1.2.1 Thang điểm Child - Pugh Số điểm trung bình của thang điểm Child - Pugh là 8,00±1,83 được xếp vào loại Child B, tương tự với nồng độ albumin, bilirubin huyết thanh và INR ở mức độ 2 điểm trong thang điểm Child - Pugh. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của de la Pena J. và Lo G.H và cũng phù hợp với nhận định của AASLD: mức độ suy gan càng nặng, tỉ lệ xuất hiện GTMTQ càng nhiều. Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều có tiền sử xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chứng tỏ áp lực tác động lên thành mạch và trong lòng mạch là rất lớn, gây giãn mạch và vỡ. Điều này có thể thấy trong bảng 3.4: GTMTQ độ III chiếm 94,1%, còn lại là GTMTQ độ II, không có GTMTQ độ I. 4.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA 4.2.1. Đặc điểm nội soi bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày Bảng 3.5 cho thấy hình ảnh BDDTAC xuất hiện chủ yếu ở thân vị (89,2%) và phình vị (90,2%) so với hang vị (4,9%), p < 0,001. Điều này có thể là do cấu trúc hệ thống tĩnh mạch ở dạ dày: Tĩnh mạch vị trái có kích thước khá lớn phụ trách dẫn máu từ vùng thân phình vị, tĩnh mạch thực quản đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cửa. Ngược lại, vùng hang môn vị chủ yếu do tĩnh mạch vị phải - là một tĩnh mạch nhỏ phụ trách. Do đó khi có tình trạng tăng áp cửa vùng thân và phình vị chịu nhiều áp lực hơn vùng hang môn vị, gây tình trạng giãn mạch và hình ảnh BDDTAC ở thân và phình vị hơn hang vị. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng là 89,1%/10,9%, một tỉ lệ khá cao trong các nghiên cứu nhưng vẫn nằm trong tỉ lệ thống kê thường gặp. Bảng 3.6 cho thấy phân bố của vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở hang vị (15,7%) so với thân vị (2,0%), không có ở phình vị (p < 0,05). Một số nghiên cứu gần đây cho thấy BDDTAC đi kèm với sự giảm bề dày lớp AASLD recommended the interval between EVL sessions be 7-14 days until the varices are eradicated or downgraded to grade I. Some Vietnamese and foreign studies showed that EVL is of high efficacity in controlling variceal bleeding and fewer complications. However, some others suggested that EVL could increase gastric varices formation and worsen PHG. 1.3.3. Esophageal variceal ligation combined non selective beta blockers in variceal rebleeding The studies of Lo G.H. and de la Pena have showed that EVL combined NSBB was more effective than EVL alone in the prevention of esophageal variceal rebleeding. Follow these results, the hepatology conferences have reached a consensus that this combined method be recommended as a priority choice in the prevention of esophageal variceal rebleeding although the scientific basis is not strong enough. 1.4. THE IMPACT OF ESOPHAGEAL VARICEAL LIGATION ALONE OR COMBINED PROPRANOLOL ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES IN CIRRHOTIC PATIENTS 1.4.1 Anatomy of portal and gastric vein system The left gastric vein is a big branch of portal vein distributed on esophagus, proximal stomach while right gastric vein is a small one distributed on antrum. In consequense, left gastric vein gets more pressure than right gastric vein under the circumstance of portal hypertension, facilitating the gastric varices and PHG formation. 1.4.2. The impact of edoscopic management in variceal eradication on PHG and gastric formation 1.4.2.1. Esophageal sclerotherapy 1.4.2.2. Esophageal variceal ligation Perez – Ayuso R.M.’s study showed that EVL increases the risk of gastric variceal bleeding. Meanwhile, Sarwar S. indicated that EVL worsened PHG and increases the risk of gastric varices formation more than EST did. However, some other studies had contradictory results. 1.4.2.2. Esophageal variceal ligation combined propranolol The study of Lo G.H. compared EVL alone with EVL combined propranolol in the prevention of esophageal variceal rebleeding. The group of EVL alone worsened PHG more than EVL combined propranolol did. Propranolol could reduce the impact of EVL on PHG.