Tài liệu Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân – bàn chân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG VẠT CƠ, DA CƠ THON TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG Ở VÙNG CẲNG CHÂN - BÀN CHÂN Chuyên ng ành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS Nguyễn Việt Tiến 2. PGS.TS Lê Văn Đoàn Phản biện 1: PGS.TS. Trần Đình Chiến Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Văn huy Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường tại VIỆN NGHIÊN CỨU KGOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Viện Nghiên Cứu Khoa Hoạc Y Dược Lâm Sàng 108 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng phần mềm (KHPM), khuyết hổng xương (KHX) và khuyết hổng phức hợp phần mềm - xương (KHPH) ở vùng cẳng chân - bàn chân là thường gặp. Với những KHPM sâu rộng gây lộ xương, ổ viêm khuyết ở 1/3D xương chày hoặc xương gót, KHPH ở 1/3 dưới cẳng chân, bàn chân nhiễm khuẩn thì việc điều trị không dễ. Trong những trường hợp này, phương pháp điều trị kinh điển như sử dụng vạt da có cuống mạch ngẫu nhiên, vạt chéo chân hiếm khi có chỉ định. Sử dụng vạt cuống mạch liền đã giải quyết thành công nhiều trường hợp. T uy vậy, không ít trường hợp không có chỉ định sử dụng vạt cuống mạch liền do: Cuống vạt bị tổn thương, vạt không với tới khuyết hổng… Khi đó, chuyển vạt tự do được chỉ định, trong đó có vạt cơ hoặc da - cơ thon. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu cơ thon. Trong lâm sàng, có nhiều nghiên sử dụng vạt cơ , da - cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân - bàn chân. Ở Việt Nam, một số báo cáo có đề cập tới sử dụng vạt cơ, da cơ thon để điều trị những khuyết hổng ở cẳng chân - bàn chân nhưng được phân tích, đánh giá trong điều trị khuyết hổng ở chi thể nói chung, hiện chưa có nghiên cứu nào chuyên về sử dụng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở cẳng chân - bàn chân. Về giải phẫu cơ thon, đã có 2 nghiên cứu. T uy nhiên, giữa 2 nghiên cứu này, nguyên ủy của cuống ĐM chính có sự khác biệt và chưa thấy đề cập tới mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính. T ừ thực tiễn trong nước nêu trên, NCS thực hiện "Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân - bàn chân" với 2 mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh cơ thon ở người Việt trưởng thành. 2. Đánh giá kết quả chuyển vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở cẳng chân - bàn chân; tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới kết quả, nguyên nhân thất bại và di chứng tại nơi cho vạt. 2 NHỮNG ĐÓ NG GÓP MỚ I CỦA LUẬN ÁN 1. Mô tả giải phẫu mạch máu, T K cơ thon, đi sâu vào đặc điểm cuống chính và mạch xuyên tách từ cuống chính cấp máu cho da. 2. Đánh giá kết quả chuyển vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở cẳng chân - bàn chân; bước đầu xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả, nguyên nhân thất bại và di chứng tại nơi cho vạt. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 106 trang (không kể T LT K và phụ lục), gồm : - Đặt vấn đề: 2 trang - Chương 1. Tổng quan: 34 trang - Chương 2. Đối tượng và PP nghiên cứu: 19 trang - Chương 3. Kết quả: 26 trang - Chương 4. Bàn luận: 23 trang - Kết luận: 2 trang - Luận án có 20 bảng, 40 hình - T ài liệu tham khảo: 141 (28 tiếng Việt, 113 tiếng Anh) - Bài báo liên quan đến đề tài đã công bố: 02 3 CHƯƠ NG 1: TỔ NG Q UAN 1.1. Giải phẫu cơ thon 1.1.1. Đại cương Năm 1986, Manktelow R.T. mô tả khái quát giải phẫu mạch máu và TK của cơ thon như sau: Cuống ĐM chính đi vào cơ ở mặt sâu và lệch về bờ trước, tại nơi cách dưới củ mu khoảng 9 cm (6 - 12 cm). Đường kính ngoài của ĐM là 1 - 2 mm, luôn có 2 TM tuỳ hành ĐM. Động mạch cuống chính có thể tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu, hoặc ĐM cơ khép hoặc ĐM mũ đùi trong. Có 1 - 4 cuống ĐM phụ tách từ ĐM đùi nông. Thần kinh vận động cơ t hon là một nhánh của nhánh trước T K bịt. 1.1.2. Những nghiên cứu về giải phẫu cơ thon 1.1.2.1. Trên thế giới Giải phẫu mạch máu, T K cơ thon được nghiên cứu từ những năm 1970 và vẫn tiếp tục trong 3 thập kỷ qua. Kết quả tóm tắt như sau: - Cuống chính: + Sự hiện diện: Luôn có, với đường kính ĐM lớn hơn cả. + Nguyên ủy của ĐM: Tách từ ĐM đùi sâu, hoặc ĐM cơ khép, hoặc ĐM mũ đùi trong với tỷ lệ khác nhau giữa nhiều nghiên cứu. . Từ ĐM cơ khép: 81,25% (Coquerel-Beghin D.), 73% (Juricic M.), 46% (Vigato E.) số trường hợp. . T ừ ĐM đùi sâu: 92,6% (Whitaker I.S.), 87% (Magden O.), 45% (Vigato E.), 6,25% (Coquerel-Beghin D.), 4,4% (Kappler I.) số cơ thon. . T ừ ĐM mũ đùi trong: 100% (Giordano P.A.), 95,6% (Kappler I.), 19,2% (Juricic M.), 13% (Magden O.), 12,5% (Coquerel-Beghin D.), 9% (Vigato E.), 7,4% (Whitaker I.S.) số trường hợp. + Vị trí cuống chính đi vào cơ thon (rốn mạch): Rốn mạch cơ thon cách dưới củ mu trung bình là 6 cm (Magden O.), là 8,2 cm (Giordano P.A.), là 8,63 cm (Shatari T.), là 9,28 cm (Coquerel-Beghin D.), là 10 cm (Kappler I.), là 10 cm 4 (Morris S.F.), là 10,3 cm (Vigato E.), là 8 - 13 cm (Whitaker I.S.), là 9 - 12 cm (Peek A.), là 16,3 cm (Juricic M.). + Chiều dài cuống mạch, đường kính ĐM và TM: . Chiều dài cuống mạch: là 7 - 10 cm (Morris S.F.), là 5,6 11,4 cm (Coquerel-Beghin D.), là 5,4 - 11 cm (Whitaker I.S.), trung bình là 5,4 cm (Magden O.). . Đường kính ĐM: là 1 - 2 mm (Giordano P.A.), là 1,5 - 2,5 mm (Morris S.F.), là 1,08 ± 0,24 mm (Shatari T.), trung bình là 2,5 mm (Coquerel-Beghin D.), trung bình là 2,5 mm (Vigato E.), trung bình là 1,6 mm (Magden O.), là 0,8 - 2,5 mm (Whitaker I.S.). . Đường kính TM lớn: là 1,52 ± 0,43 mm (Shatari T.), trung bình là 1,4 mm (Coquerel-Beghin D.) . + Mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính và diện da ngấm thuốc khi bơm thuốc xanh me thylen vào cuống ĐM chính: . Giordano P.A.: T ỷ lệ cuống ĐM chính tách những nhánh xuyên cân da là 26,64% (8/30). Diện da ngấm thuốc màu có kích thước trung bình là 16,5 x 11 cm. . Kappler I.: Tỷ lệ cơ có 1 mạch xuyên là 34,8% (8/23), có 2 mạch xuyên là 43,5% (10/23), có 3 mạch xuyên là 17,4% (4/23), có 4 mạch xuyên là 4,3% (1/23). Chúng tập trung trong vùng 6 x 6 cm mà tâm là rốn mạch cơ thon. Vùng da ngấm thuốc có chiều dài trung bình là 11 cm và rộng 8 cm, phủ trên cơ phía trung tâm. . Coquerel-Beghin D.: Mỗi cơ thon có ít nhất 1 ĐM xuyên, trung bình là 3,78 mạch/1 cơ. Trên 80% số ĐM xuyên phân bố trong vùng 6 cm mà tâm là rốn mạch cơ thon (+ 3 cm đến - 3 cm). Diện da ngấm thuốc có chiều dài trung bình là 11 cm, chiều rộng là 9,14 cm. . Peek A.: 100% số tiêu bản (43/43 cơ thon) đều có ĐM xuyên tách từ cuống ĐM chính, trung bình là 5 mạch xuyên/1 cơ. . Whitaker I.S.: Tất cả 27 mẫu cơ thon đều có mạch xuyên, trung bình là 7,5 mạch/1 cơ. Vùng da ngấm thuốc hình oval với kích thước 15 x 13 cm (195 cm 2) - 35 x 19 cm (665 cm 2). - Cuống phụ: 5 . Giordano P.A.: Số cơ có 2 cuống phụ là 27/30 (90%), 1 cuống phụ là 3/30 cơ (10%), đều ở phía ngoại vi so với cuống chính, tách từ ĐM đùi nông ở 56% và từ ĐM kheo ở 44% số trường hợp. . Juricic M.: Có ít nhất 1 cuống phụ ở phía ngoại vi cuống chính. . Morris S.F.: Có 1 - 3 cuống phụ/1 cơ, ở phía ngoại vi cuống chính, tách từ ĐM đùi nông. . Coquerel-Beghin D.: Có 2,66 cuống phụ/1 cơ (1 - 5 cuống/1 cơ). Đa số cuống phụ (80%) nằm ở phía ngoại vi so với cuống chính. Tỷ lệ cuống phụ tách từ ĐM đùi nông là 85% và từ ĐM kheo là 15%. Đường kính của ĐM tại nguyên ủy là 1,1 mm (0,5 - 1,8 mm). . Vigato E.: 100% các trường hợp có ít nhất 1 cuống phụ ở phía ngoại vi, trung bình là 1,8 cuống phụ/1 cơ (1 - 4 cuống phụ), chúng tách từ ĐM đùi nông hoặc ĐM kheo, đường kính trung bình là 2 mm. - Thần kinh: Các nghiên cứu có chung kết quả là TK vận động cơ thon tách từ nhánh trước TK bịt, đi vào cơ cùng với cuống chính. 1.1.2.2. Ở Việt Nam - T rần Sinh Vương (1996): Cuống mạch thứ nhất: Đây là cuống chính, hằng định ở tất cả 30/30 cơ. Tỷ lệ tách từ ĐM mũ đùi trong là 44%, từ thân ĐM mũ là 12%, từ ĐM đùi sâu là 24%, số còn lại (20%) tách từ ĐM xiên, có chiều dài 5,86 cm (3 - 8 cm), đi vào cơ cách dưới củ mu 9,5 cm (6 12 cm), đường kính t ại nơi t ách t ừ ĐM đùi sâu là 1,35 mm (0,7 - 3 mm). Luôn có 2 T M tùy hành. Diện da ngấm thuốc trung bình là 18,2 x 6,05 cm. Cuống mạch thứ 2: T ất cả 30/30 cơ đều có cuống thứ 2, tách từ ĐM đùi nông (100%), dài 6,8 cm, đường kính là 0,76 mm (0,5 - 1,5 mm). Cuống mạch thứ 3 và thứ 4: 17/30 cơ có cuống thứ 3, tách từ ĐM đùi nông (9/17 cơ), hoặc ĐM gối xuống (6/17), hoặc từ ĐM cơ may (2/17). 2/30 cơ có cuống thứ 4, tách từ ĐM đùi nông hoặc ĐM gối xuống. 6 Thần kinh: Tách từ nhánh trước TK bịt (30/30). - Nguyễn T ài Sơn (2003): Ở 18 cơ thon trên xác, cuống ĐM chính đều tách từ ĐM đùi sâu (18/18), dài 6,72 cm (4 - 7 cm), đi vào cơ cách dưới củ mu 9,13 cm (6 - 12 cm), đường kính ĐM tại nguyên ủy là 1,35 mm (0,8 - 1,8 mm), đường kính T M là 1,52 mm (0,8 - 2,8 mm), da ngấm thuốc xanh dọc theo cơ và có chiều dài 19,23 cm (16 22 cm). Thần kinh vận động tách từ nhánh trước của T K bịt (18/18). Ở 53 BN được phẫu thuật: cuống chính đều tách từ ĐM đùi sâu (53/53), đi vào cơ cách dưới củ mu 9,22 cm (6 - 12 cm), đường kính ĐM tại nguyên ủy là 1,38 mm (0,8 - 1,8 mm), đường kính T M là 1,52 mm (0,8 - 2 mm). 1.2. Điều trị khuyế t hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân 1.2.1. Giải phẫu cẳng chân, bàn chân liên quan đến KH và điều trị 1.2.2. Điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân 1.2.2.1. Các phương pháp kinh điển 1.2.2.3. Chuyển vạt tự do 1.2.2.4. Liệu pháp chân không 1.3. Sử dụng vạt cơ, da cơ thon điều trị KH ở cẳng chân - bàn chân 1.3.1. Điều trị khuyết hổng ở cẳng chân Với khuyết hổng không quá lớn, khi cần vạt cơ thì một số tác giả ưu tiên lựa chọn vạt cơ, da cơ thon. Có thể làm rộng bề ngang của vạt bằng cách cắt bao cơ như Holle J., Redett R.J., Vranckx J.J.,... 1.3.2. Điều trị khuyết hổng vùng bàn chân Nhiều tác giả đã sử dụng vạt cơ, da cơ thon điều trị khuyết hổng vùng bàn chân như: - T amura A. tạo hình phủ KHPM lớn vùng đệm gót và gan bàn chân sau cắt bỏ rộng khối u da ác tính bằng vạt da cơ thon. Tác giả nhận xét rằng vạt da cơ thon nên được lựa chọn trong điều trị KHPM rộng vùng đệm gót và gan bàn chân sau cắt ung thư da. - Jeong J.H. điều trị khuyết hổng vùng gót bằng chuyển cơ thon có ghép da xẻ đôi che phủ cơ. - Loréa P. chuyển cơ thon để điều trị viêm xương tủy xương mạn tính ở cổ chân và bàn chân. Theo tác giả, cơ thon là tin cậy và là 7 lựa chọn đầu tiên trong điều trị viêm xương tủy xương ở cổ chân, bàn chân. - Ghods M. điều trị viêm xương tủy xương gót mạn tính bằng cách lấy bỏ toàn bộ xương xốp, giữ lại thành xương cứng, KHX trong xương gót được trám cơ thon, tất cả liền ổn định, BN đi lại bình thường... 1.3.3. Biến chứng và di chứng tại nơi cho vạt cơ, da cơ thon Trong nghiên cứu của Holle J., Jeong J.H., Loréa P., Vranckx J.J., Carr M.M., Deutinger M., Pülzl P., Barbara L.C., biến chứng sớm có thể là chảy máu, nhiễm khuẩn, toác vết mổ, đau, giảm cảm giác tạm thời ở vùng T K bịt chi phối; di chứng ảnh hưởng đến vận động là không đáng kể; sẹo vết mổ có thể dãn rộng, ngứa, đau, phì đại. 1.3.4. Những yếu tố liên quan đến kết quả chuyển cơ thon tự do - Những yếu tố thuộc về BN: T uổi cao không phải là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới kết quả. Nghiện thuốc lá, béo phì, tiểu đường ảnh hưởng xấu tới kết quả (Coskunfirat O.K., Malata C.M., Serletti J.M.). - Những yếu tố thuộc về phẫu thuật viên: Loại vạt và nơi cho vạt được chọn không ảnh hưởng xấu đến kết quả (Koll S.S., Melissinous E.G). Ghép mạch làm tăng tỷ lệ thất bại (Khouri R.K., Souminen S.). 1.3.5. Nghiên cứu sử dụng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở chi thể tại Việt Nam Năm 2011, Nguyễn Việt T iến báo cáo chuyển 471 vạt tự do vớ i 14 lo ại v ạt khác nha u trong điề u trị khuyết hổn g ở chi thể với tỷ lệ vạt sống là 96,2% (453/471 vạt). T rong đó, có 90 vạt cơ và da cơ thon với tỷ lệ vạt sống hoàn toàn là 93,3% (84/90), hoại tử một phần là 1,1% (1/90), hoại tử toàn bộ là 5,6% (5/90). T rong báo cáo này, tác giả không nêu rõ là điều trị khuyết hổng ở vùng nào của chi thể. 8 Chương 2 ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU 2. 1. Đối tư ợng nghiê n cứu 2. 1.1. Nghiê n cứ u giả i p hẫ u 40 đùi c ủa 20 x ác n gườ i Việt tr ưởn g thà nh, gồm 13 xác bảo quản trong formalin và 7 xác tươi được bảo quản lạnh sâu. 2. 1.2. Nghiê n cứ u trê n lâm sà ng - 33 BN có khuyết hổng ở cẳng chân - bàn chân. - T iêu chuẩn chọn BN: Có KHPM, KHX, KHPH ở cẳng chân – bàn chân - yêu cầu điều trị là che phủ, tram độn bằng vạt cơ hoặc da cơ. Mạch máu vùng nhận (ĐM và TM) đảm bảo cho chuyển vạt tự do. Nơi lấy vạt cơ thon hoặc da cơ thon không bị tổn thương. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu - Phương pháp: Mô tả cắt ngang. - Kỹ thuật thực hiện: Theo kỹ thuật kinh điển. 2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng Nghiên cứu tiến cứu, phẫu thuật ở loạt BN, theo dõi đánh giá kết quả định kỳ, không nhóm chứng. 2.2.2.1. Chuẩn bị trước mổ chuyển vạt Chuẩn bị BN Chuẩn bị dụng cụ chuyên dụng Lựa chọn phương pháp vô cảm Kỹ thuật mổ: Theo Manktelow và Strauch mô tả. The o dõi sau mổ, điều trị sau mổ 2.2.2.2. Theo dõi và đánh giá kết quả - Các chỉ tiêu đánh giá kết quả: T ình trạng nuôi dưỡng của vạt ghép (sống hoàn toàn, hoại tử một phần, hoại tử hoàn toàn phải tháo bỏ). Thời gian điều trị nội trú sau chuyển vạt. Tình trạng liền tổn thương (liền kỳ đầu, liền kỳ hai, viêm rò kéo dài). T ình trạng to xù của vạt, loét tại vạt. T ình trạng nơi lấy vạt: rối loạn tại sẹo (sẹo xù, sẹo phì đại), rối loạn cảm giác và ảnh hưởng chức năng của chi thể. - Phân loại kết quả: + Kết quả chuyển vạt: 9 . Vạt sống hoàn toàn. . Vạt hoại tử một phần. . Vạt hoại tử toàn bộ, phải tháo bỏ. + Kết quả điều trị (đánh giá sau mổ 3 tháng, 6 tháng và những khoảng thời gian lâu hơn): • Tốt: Khuyết hổng liền ổn định, không viêm rò, vạt không bị loét, không to xù, đạt yêu cầu về thẩm mỹ. • Vừa: Vùng nhận viêm rò, phải can thiệp nhiều lần để làm liền hoặc vạt to xù nhưng BN chấp nhận và tổn thương liền ổn định. • Xấu: Vùng nhận viêm rò, can thiệp không thành công hoặc vạt bị loét và can thiệp không hiệu quả. 10 Chương 3. KẾT Q UẢ NGHIÊN C ỨU 3.1. Nghiên cứu giải phẫu 3.1.1. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch chính - Nguyên uỷ của ĐM (n = 40): + Động mạch cơ khép: 31/40 (77,5%). + Động mạch đùi sâu: 7/40 (17,5%). + Động mạch mũ đùi trong: 2/40 (5%). - Cuống đôi (cuống kép): 1/40 (2,5%). - Vị trí đi vào cơ, chiều dài cuống mạch: Vị trí đi vào cơ của cuống chính cách dưới củ mu ở xác ướp trung bình là 6,95 cm (5,5 - 11 cm), ở xác tươi là 7,96 cm (5,5 - 9,5 cm). Chiều dài cuống mạch chính ở xác khô trung bình là 5,91 cm (4 - 8,5 cm) và ở xác tươi là 5,75 cm (4 - 7 cm). - Số lượng ĐM và TM: + Số lượng ĐM (n = 40): 1 ĐM: 39/40 (97,5%). 2 ĐM: 1/40. + Số lượng TM (n = 40): 2 TM: 37/40 (92,5%), 1 TM: 3/40. - Đường kính ngoài của ĐM và TM: Đường kính ngoài trung bình của ĐM là 1,67 mm, của TM lớn là 1,93 mm. Ở 37 trường hợp có 2 TM thì đường kính trung bình của TM nhỏ là 1,6 mm. - Số lượng, vị trí mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính: + Ở 26 tiêu bản xác ướp, 2/26 cơ thon (7,7%) không có mạch xuyên tách từ cuống chính, đa số có 1 mạch (26,9%) và 2 mạch (30,8%). T ổng số mạch xuyên của 26 cơ là 55 mạch, trung bình là 2,1 mạch/1 cơ. + Đa số mạch xuyên nằm ở vùng trước trên và trước dưới rốn mạch, cách rốn mạch 3,09 ± 1,44 cm. 11 Trê n 4 c 3 2 Trước 4 3 2 2 3 4 c Sau Rốn 2 3 4 Dưới Hình phân bố mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính - Da ngấm thuốc khi bơm thuốc màu vào cuống ĐM chính: Diện da ngấm thuốc màu có chiều dài trung bình là 14,4 cm (10 - 17 cm), chiều rộng trung bình là 10,0 cm (6 - 10 cm). 3.1.2. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch phụ - Số lượng, vị trí: Đa số có 1 cuống phụ, đi vào cơ ở 1/3 giữa. - Nguyên ủy cuống ĐM phụ (n = 35/26 cơ trên xác ướp): + ĐM đùi sâu: 2 (đi vào cơ ở vùng 1/3 trung tâm) + ĐM đùi nông: 33/35 (94,3%), đi vào cơ vùng 2/3 dưới của cơ. 3.1.3. Thần kinh chi phối Đều tách từ nhánh trước của T K bịt, đi từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, đi vào cơ cùng cuống chính. 3.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng 3.2.1. Đặc điểm đối tượng - Tổng số BN: 33 BN, gồm 28 nam và 5 nữ, tuổi từ 15 - 82 (X = 40,66). Có 8/33 BN trên 60 tuổi, trong đó có BN tuổi già ( 75 tuổi và 82 tuổi). Có 1 BN được chuyển vạt da cơ thon lần 2 do lần đầu bị thất bại. 12 - Bệnh kèm theo: 1 BN nam 61 tuổi bị tiểu đường type II và cao huyết áp. Nghiện thuốc lá (>20 điếu/ngày): không có. Béo phì: không có. - Nguyên nhân gây khuyết hổng (n = 33): + Chấn thương: 17 BN + Di chứng vết thương khỏa khí (VT HK): 9 BN + Sau cắt khối u: 4 BN + Viêm xương tủy xương (VXT X) đường máu mạn tính: 3 BN - Vị trí (n = 33): + 1/3 giữa (1/3G) cẳng chân: 3 BN. + 1/3 dưới (1/3D) cẳng chân: 18 BN. + Cổ chân: 3 BN. + Mu bàn chân: 3 BN. + Gót chân: 4 BN. + Gan bàn chân: 2 BN. - Tổn thương giải phẫu (n= 33): + KHPM: 4 BN (1 ở gan bàn chân, 3 ở cẳng chân). + KHX: 11 BN (7 ở xương chày, 2 ở xương gót, 1 ở xương đốt bàn chân, 1 ở xương tụ cốt cổ chân). + KHPH: 18 BN (KHPM kèm theo khuyết hổng ở xương chày: 11 BN, kèm theo khuyết ở xương gót: 3 BN, kèm theo khuyết ở xương đốt bàn chân: 2 BN, kèm theo khuyết ở xương tụ cốt bàn chân: 2 BN). - Phẫu thuật tạo hình thất bại trước khi chuyển cơ, da cơ thon: 1 BN (chuyển vạt hiển điều t rị KHPM vùng củ gót) - Nhiễm khuẩn tại khuyết hổng khi chuyển vạt (n= 33): + Cấp tính: không có. + Bán cấp: 18 BN. Cấy khuẩn dịch VT của 12/18 BN, khuẩn mọc ở 9/12 BN (P.aeruginosa: 5, S.aureus: 2, E.Coli: 1, Acinetobacter:1) + Mạn tính: 14 BN. Cấy khuẩn dịch VT của 10/14 BN, khuẩn mọc ở 5/10 bệnh phẩm (P.aeruginosa: 3, S.aureus: 2). + Vô khuẩn: 1 BN. 13 - Phẫu thuật chuẩn bị trước khi chuyển vạt cơ, da cơ thon: Cắt lọc tổ chức hoại tử và đặt VAC: 17/33 khuyết hổng. 3.2.2. Kết quả phẫu thuật 3.2.2.1. Kết quả bóc vạt 34 vạt gồm 18 cơ và 16 vạt da cơ thon được bóc tách an toàn. 3.2.2.2. Kết quả chuyển vạt - Sự sống của vạt (n = 34): + Vạt sống hoàn toàn: 32/34 vạt (94%). + Hoại tử toàn bộ: 1/34 vạt (3%). + Hoại tử một phần: 1/34 (3%). - Biến chứng tắc mạch và kết quả xử trí: 3 BN + T ắc ĐM: 1 BN, được phát hiện vào giờ thứ 4 sau mổ, xử trí bằng cắt bỏ mối nối bị tắc, bơm rửa và nối lại, kết quả là vạt sống hoàn toàn, tổn thương liền kỳ đầu và ổn định. + T ắc T M: 1 BN, được phát hiện vào giờ thứ 4 sau mổ, xử trí bằng cắt bỏ mối nối bị tắc, bơm rửa và nối lại 2 T M, kết quả là vạt sống hoàn toàn, tổn thương liền kỳ đầu và ổn định. + T ắc ĐM và T M: 1 BN, do phát hiện muộn (sau mổ 18 giờ) nên không còn khả năng xử trí để cứu vạt. - Đánh giá những yếu tố liên quan tới kế t quả chuyển vạt: + Liên quan giữa nguyên nhân và kết quả chuyển vạt (n =34): Kết quả chuyển vạt giữa 4 nhóm nguyên nhân (chấn thương, VT HK, VXT X đường máu, sau cắt u) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với kiểm định Fisher,s exact test). + Liên quan giữa vị trí khuyết hổng và kết quả chuyển vạt (n =34): Kết quả chuyển vạt giữa 6 nhóm vị trí (1/3G cẳng chân, 1/3D cẳng chân, cổ chân, mu chân, gót chân, gan chân) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >0,05 với kiểm định Fisher,s exact test). + Liên quan giữa TT giải phẫu và KQ chuyển vạt (n =34): Kết quả chuyển vạt giữa 3 nhóm tổn thương giải phẫu (KHPM, KHX, KHPH) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05 với kiểm định Fisher,s exact test). + Liên quan giữa mạch nuôi vùng nhận và chuyển vạt (n=34): 14 Kết quả chuyển vạt giữa 6 nhóm mạch nuôi tại vùng nhận (bó mạch chày trước, chày sau, gan chân trong, mu chân, ống gót và mạch nuôi cơ dép) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05 với Fisher,s exact test). + Liên quan giữa nhiễm khuẩn tại khuyết hổng và kết quả chuyển vạt (n=34): Kết quả chuyển vạt giữa 3 nhóm (nhiễm khuẩn bán cấp, mạn tính, vô khuẩn) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05 với Fisher,s exact test). + Liên quan giữa chủng vi khuẩn và kết quả chuyển vạt (n =15) Kết quả chuyển vạt giữa 4 nhóm chủng vi khuẩn tại khuyết hổng (P.aeruginosa, S. aureus, E.coli, Acinetobacter) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p= 0,42 với Fisher,s exact test). 3.2.2.3. Tình trạng nhiễm khuẩn và thời gian điều trị sau chuyển vạt Ở nhóm nhiễm khuẩn bán cấp tính, số ngày điều trị nội trú trung bình sau chuyển vạt là 18,4 ngày (11 - 29 ngày), số ngày điều trị trung bình ở nhóm có khuẩn mọc, không mọc và 4 nhóm chủng vi khuẩn khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,56). Ở nhóm nhiễm khuẩn mạn tính cũng có kết quả tương tự (p = 0,28). Số ngày điều trị trung bình giữa 3 nhóm (nhiễm khuẩn bán cấp, mạn tính, vô khuẩn) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p= 0,749 với kiểm định Kruskal-Wallis test). 3.2.2.3. Kết quả điều trị khuyết hổng - Thời gian the o dõi, đánh giá kế t quả điều trị (n = 33 BN): Thời gian theo dõi trung bình là 39,3 tháng (3 tháng - ≥ 5 năm). - Những biến chứng và can thiệ p bổ sung: + Viêm rò tại vùng nhận: 1 BN. + Thu gọn vạt: 1 BN. + Ghép xương mào chậu làm liền ổ gãy 1/3D xương chày: 2 BN + Kết xương căng giãn và nén ép theo nguyên lý Ilizarov để giải quyết mất đoạn xương chày: 2 BN - Kế t quả điều trị (n = 33): + Tốt: 32/33 BN (97%). 15 + Vừa: 1/33 BN (3%). + Xấu: Không có - Kế t quả điều trị và những yếu tố liên quan: + Liên quan giữa kết quả điều trị và nguyên nhân (n =33): Kết quả điều trị giữa 3 nhóm nguyên nhân (chấn thương, VT HK, sau cắt u) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test). + Liên quan giữa kết quả điều trị và vị trí khuyết hổng (n= 33): Kết quả điều trị giữa 6 nhóm vị trí khuyết hổng (1/3G cẳng chân, 1/3D cẳng chân, cổ chân, mu chân, gót chân, gan chân) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test). + Liên quan giữa kết quả điều trị và TT giải phẫu (n =33): Kết quả điều trị giữa 3 nhóm tổn thương giải phẫu (KHPM, KHX, KHPH) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test). + Liên quan giữa KQ điều trị và nhiễm khuẩn nơi nhận (n =33): Kết quả điều trị giữa 3 nhóm tình trạng nhiễm khuẩn tại nơi nhận (nhiễm khuẩn bán cấp, mạn tính, vô khuẩn) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test). + Loét vạt và liên quan với vị trí tổn thương (n =33): Không gặp trường hợp nào loét vạt cơ hoặc da cơ thon sau tạo hình ở khu vực cẳng chân và bàn chân. + Kết quả thẩm mỹ và liên quan với vị trí tổn thương (n =33): 32 vạt bằng phẳng với xung quanh (1 vạt đã được thu gọn), đạt yêu cầu về thẩm mỹ. Có 1 vạt to xù và có chỉ định thu gọn. 3.2.2.4. Ảnh hưởng tại nơi cho vạt - Sẹo dãn: 3/15 BN được lấy vạt da cơ. - Sẹo xù: 1 BN - Sẹo lồi: không có - Ngứa tại sẹo: không có - Rối loạn cảm giác vùng T K bịt chi phối: không có - Giảm lực khép đùi: không có (theo chủ quan của BN) 16 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh cơ thon 4.1.1. Cấp máu cho cơ, da cơ thon 4.1.1.1. Cuống chính - Tính hằng định về sự hiện diện: Ở 40 tiêu bản, tất cả cơ thon đều có 2 - 5 cuống mạch, trong đó có 1 cuống với đường kính ĐM lớn hơn những cuống khác, đi vào cơ ở vùng 1/3 trên, đây là cuống chính theo phân loại của Mathes S.J và Nahai F., tương tự như các nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nước. - Nguyên ủy: Trong nghiên này, nguyên ủy của cuống ĐM chính là ĐM cơ khép chiếm đa số (31/40 = 77,5%), t iếp theo là ĐM đùi sâu (7/40 = 17,5%), chỉ gặp 2/40 (5%) mẫu nghiên cứu có nguyên ủy là ĐM mũ đùi trong. Kết quả này tương tự như trong nghiên cứu của CoquerelBeghin D. và Juricic M., nhưng khác biệt so với nhiều nghiên cứu khác. Về sự khác biệt này, có thể do đối tượng và cỡ mẫu trong mỗi nghiên cứu khác nhau và cách xác định nguyên ủy trong mỗi nghiên cứu không đồngnhất. Theo cách tiếp cận thuần về giải phẫu thì những trường hợp tách từ ĐM cơ khép trong nghiên cứu của này thuộc nhóm tách từ ĐM đùi sâu, theo đó thì tỷ lệ tách từ ĐM đùi sâu sẽ là 95%, tách từ ĐM mũ đùi trong là 5%. Còn theo cách tiếp cận liên quan t ới ứng dụng lâm sàng thì việc xác định cuống chính t ách từ ĐM cơ khép có ý nghĩa giúp cho phẫu thuật viên dự kiến khả năng gặp khó khi bóc tách vạt. - Vị trí đi vào cơ: Trong nghiên cứu này, nơi cuống chính đi vào cơ thon cách dưới củ mu với khoảng cách trung bình là 6,95 cm ở 26 tiêu bản xác bảo quản và 7,96 cm ở 14 tiêu bản xác tươi. Khoảng cách này trung bình là 9,5 cm trong nghiên cứu của T rần Sinh Vương, là 9,13 cm trên tiêu bản xác và 9,22 cm trên BN được phẫu thuật của Nguyễn T ài Sơn. 17 Trong nghiên cứu của tác giả nước ngoài, khoảng cách trung bình này là 6 cm (Magden O.), là 8,2 cm (Giordano P.A.), và trong nghiên cứu khác là 8,63 cm, là 9,28 cm, là 10 cm , là 8 - 13 cm, là 9 12 cm, là 10 - 13 cm. - Chiều dài: Trong nghiên cứu này, chiều dài cuống mạch chính là 5,91 cm trên xác bảo quản và 5,75 cm trên xác tươi, khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu của Whitaker I.S. và Trần Sinh Vương. Chiều dài này trong nghiên cứu khác là: 7,61 cm (CoquerelBeghin D.), 5,4 cm (Whitaker I.S., 6,72 cm (Nguyễn T ài Sơn), 5,86 cm (Trần Sinh Vương). - Đường kính mạch: Đường kính ngoài trung bình của ĐM là 1,67 mm, của T M lớn là 1,93 mm, của T M nhỏ là 1,6 mm. Kết quả này khác với nhiều nghiên cứu khác, đó có thể do sự không đồng nhất về đối tượng nghiên cứu. 4.1.1.2. Cuống phụ - Tính hằng định: 26/26 cơ thon có cuống phụ, tương tự nhiều nghiên cứu khác. - Số lượng: Trong nghiên cứu này, cơ thon có 1 - 4 cuống phụ, trung bình là 1,35 cuống/1 cơ, nhưng cơ có 1 cuống phụ chiếm đa số (76,9%), những cơ có 3 - 4 cuống phụ là rất ít (2/26 cơ = 7,6%). Kết quả này khác biệt không có ý nghĩa so với của T rần Sinh Vương. Trong nghiên khác: có 1 - 2 cuống phụ/1 cơ, nhưng đa số (90%) có 2 cuống phụ (Giordano.P.A.), 1 - 3/1 cơ thon (Morris S.F.), 1 - 5 cuống phụ /1cơ thon (Coquerel-Beghin D). - Vị trí, nguyên ủy: Trong nghiên cứu này, đa số cuống phụ tách từ ĐM đùi nông (94,3% số cuống phụ), chủ yếu đi vào cơ ở vùng 1/3G hoặc 1/3G giáp 1/3D (94,3% số cuống phụ) có 2/35 cuống phụ (5,7%) ở 2 cơ tách từ ĐM đùi sâu và đi vào cơ ở vùng 1/3 trên. Kết quả này khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với những nghiên cứu ở trong và ngoài nước. 18 4.1.1.3. Mạch xuyên và diện da ngấm thuốc xanh từ cuống chính - T rong nghiên cứu này, có 2,1 mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính/1 cơ, cơ có 1 mạch và 2 mạch xuyên chiếm đa số (26,9% và 30,8%), chúng phân bố chủ yếu ở vùng trước trên, trước dưới và trên sau rốn mạch, cách rốn mạch 3,09 ± 1,44 cm. Nghiên cứu của Kappler U.S.: có 1,9 mạch/1 cơ thon, tỷ lệ cơ có 1 mạch là 34,8%, có 2 mạch là 43,5%, có 3 mạch là 17,4% và 4 mạch là 4,3% , chúng nằm trong vùng 6 x 6 cm (36 cm2 ) mà tâm là rốn mạch cơ thon. Nghiên cứu của Coquerel-Beghin D.: có 3,78 mạch/1 cơ (1 - 6 mạch/1 cơ) và trên 80% số ĐM này phân bố t rong vùng 6 cm dọc theo cơ mà tâm là rốn mạch cơ thon (+ 3 cm đến - 3 cm). - Trong nghiên cứu này, diện da ngấm thuốc màu có chiều dài là 14,4 cm (10 - 17 cm), rộng là 10,0 cm (6 - 10 cm), tương tự như trong nghiên cứu của Trần Sinh Vương, Coquerel-Beghin D. 4.1.2. Thần kinh vận động T K chi phối cơ thon đều tách từ nhánh trước T K bịt, nằm giữa cơ khép dài và cơ khép ngắn, đi chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, từ trước ra sau, ngay phía trên cuống mạch chính và đi vào cơ cùng cuống chính, tương tự như những nghiên cứu trong và ngoài nước. 4.2. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng 4.2.1. Đặc điểm đối tượng 33 BN trong nghiên cứu này có khuyết hổng phức tạp, đều không có chỉ định sử dùng vạt quanh vùng tổn thương (regional flap), việc điều trị là một thách thức không nhỏ đối với phẫu thuật phục hồi trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình. 4.2.2. Chỉ định sử dụng cơ, da cơ thon phục hồi ở cẳng - bàn chân 4.2.2.1. Sử dụng cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở cẳng chân T ất cả 21 khuyết hổng ở cẳng chân (3 ở 1/3G và 18 ở 1/3D) trong nghiên cứu này đều không có chỉ định áp dụng phương pháp điều trị kinh điển và chuyển vạt cuống mạch liền. Có 4/21 KHPM rộng, có chỉ định sử dụng cơ lưng to cơ thẳng bụng, những được sử