Tài liệu Nghiên cứu diễn tiến sạch ký sinh trùng plasmodium vivax sau điều trị thuốc chloroquine phosphate và một số chỉ điểm phân tử tiềm năng liên quan kháng thuốc tại tỉnh gia lai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN HOÀNG LƯƠNG GIANG NGHIÊN CỨU DIỄN TIẾN SẠCH KÝ SINH TRÙNG Plasmodium vivax SAU ĐIỀU TRỊ THUỐC CHLOROQUINE PHOSPHATE VÀ MỘT SỐ CHỈ ĐIỂM PHÂN TỬ TIỀM NĂNG LIÊN QUAN KHÁNG THUỐC TẠI TỈNH GIA LAI Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm Mã số: 8420114 Người hướng dẫn: TS.BS. HUỲNH HỒNG QUANG i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi cùng với các nghiên cứu viên đồng thực hiện tại thực địa huyện Đăk Đoa, tỉnh Gia Lai và La bô của Khoa Nghiên cứu và Điều trị và Khoa Xét nghiệm Sinh học phân tử, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn. Các số liệu về kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn Hoàng Lương Giang ii LỜI CẢM ƠN Luận văn hoàn thành nếu không có sự giúp đỡ của Quý thầy cô, các bạn đồng nghiệp và gia đình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn: TS.BS. Huỳnh Hồng Quang là Thầy giáo - Hướng dẫn khoa học đã dành nhiều thời gian, tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức, giúp đỡ, chỉnh sửa toàn bộ đề cương và luận văn, cũng như động viên tôi trong quá trình học tập và làm luận văn. Trân trọng cảm ơn đến Trường Đại học Quy Nhơn, Ban Giám hiệu Nhà trường, Phòng Đào tạo sau đại học giúp cho hoàn thiện hồ sơ dự tuyển chương trình cao học, đồng thời đã dành mọi điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn đến Quý thầy cô, đồng nghiệp đang công tác tại Khoa Sinh - Kỹ thuật Nông nghiệp, Đại học Quy Nhơn, Khoa Nghiên cứu Điều trị, Khoa Xét nghiệm - Sinh học phân tử, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn đã luôn tạo điều kiện thực hành tốt nhất, đóng góp ý kiến sâu sắc để luận văn hoàn chỉnh. Chân thành cảm ơn đến Quý cán bộ y tế từ TTYT huyện đến các Trạm y tế xã, y tế thôn buôn đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian tham gia thực hiện đề tài tại thực địa. Kính trân trọng cảm ơn cha mẹ - những người luôn mong muốn các con mình tiến bộ, là động lực mạnh mẽ, thay gánh vác việc gia đình cho tôi yên tâm học tập, nghiên cứu khoa học. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn đến tất cả người dân đã chia sẻ thông tin và mẫu bệnh phẩm để số liệu xét nghiệm nghiên cứu một cách đầy đủ nhất. Tác giả luận văn Hoàng Lương Giang iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ........... …. ................................................................................... .i CÁM ƠN ......................... … ................................................................................... .ii MỤC LỤC. ..................... ....................................................................................... iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT. ..................................................................... iv DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN. ............................................... v DANH MỤC CÁC HÌNH TRONG LUẬN VĂN. ............................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ ................. ........................................................................................ 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 4 1.1. Sốt rét do loài Plasmodium vivax ở người ......................................................... 4 1.2. Sốt rét kháng thuốc từ dữ liệu từ Mạng lưới kháng thuốc toàn cầu .................. 6 1.3. Một số khó khăn và thách thức trong loại trừ sốt rét do P. vivax ...................... 8 1.4. Điểm đặc biệt trong chu kỳ sinh học của loài Plasmodium vivax ..................... 9 1.5. Nghiên cứu về Plasmodium vivax kháng chloroquine ................................... 11 1.6. Nghiên cứu về chỉ điểm phân tử để đánh giá kháng trên P. vivax .................. 18 1.7. Một số yếu tố thuận lợi cho ký sinh trùng sốt rét hình thành kháng ............... 23 1.8. Một số đặc điểm của khu vực nghiên cứu ....................................................... 24 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 27 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................................... 29 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................. 29 2.4. Quy trình theo dõi bệnh nhân trước, trong và sau điều trị .............................. 30 2.5. Phác đồ thay thế thuốc khi thất bại điều trị .................................................... 31 2.6. Thuốc dùng đồng thời trong nghiên cứu ......................................................... 31 2.7. Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ................................................................ 31 2.8. Quy trình các bước thực hiện theo dõi trên bệnh nhân.................................... 33 2.9. Đánh giá kết quả về hiệu lực thuốc theo hướng dẫn của TCYTTG 2009 ....... 34 2.10. Phân tích và xử lý số liệu ............................................................................... 35 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN .................................................. 37 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu ........................... 37 3.2. Diễn tiến làm sạch ký sinh trùng P. vivax sau khi điều trị .............................. 42 3.3. Một số chỉ điểm phân tử tiềm năng liên quan kháng trên P. vivax ................. 47 KẾT LUẬN..................... ...................................................................................... 54 KHUYẾN NGHỊ ........... ...................................................................................... 55 TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI VÀ KHẢ THI CỦA ĐỀ TÀI ....................... 56 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI LUẬN VĂN .............................................. 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................... 58 PHỤ LỤC iv DANH MỤC CÁC TỪ VIÊT TẮT CDC Centers for Disease Control and Prevention CQ Chloroquine phosphate G6PD Glucose-6- Phosphate Dehydrogenase HC Hồng cầu KSTSR Ký sinh trùng sốt rét LTSR Loại trừ sốt rét PCSR Phòng chống sốt rét PCR Polymerase chain reaction_Phản ứng chuỗi trùng hợp P. falciparum Plasmodium falciparum P. vivax Plasmodium vivax PNMT Phụ nữ mang thai PQ Primaquine phosphate SR Sốt rét SRAT Sốt rét ác tính TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới. TES Therapeutic Efficacy Study_Nghiên cứu hiệu lực thuốc WHO World Health Organization v DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN Bảng 2.1. Liều thuốc Primaquine phosphate sử dụng dùng theo nhóm tuổi 26 Bảng 2.2. Cỡ mẫu tối thiểu dựa trên tỷ lệ thất bại lâm sàng 29 Bảng 2.3. Quy trình và bước thực hiện theo lịch nghiên cứu in vivo 35 Bảng 2.4. Phân loại hiệu quả điều trị theo tiêu chuẩn TCYTTG (WHO, 2009) 33 Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung quần thể bệnh nhân nghiên cứu 38 Bảng 3.2. Một số nguyên nhân loại khỏi nghiên cứu và phác đồ điều trị 39 Bảng 3.3. Một số đặc điểm dân số học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40 Bảng 3.4. Một số đặc điểm lâm sàng và tiền sử sốt bệnh nhân nghiên cứu 41 Bảng 3.5. Một số đặc điêm về ký sinh trùng của bệnh nhân nghiên cứu 42 Bảng 3.6. Phân loại hiệu lực phác đồ chloroquine đối với P. vivax 43 Bảng 3.7. Hiệu lực cắt sốt và làm sạch KSTSR P. vivax của CQ 46 Bảng 3.8. Sự tái xuất hiện ký sinh trùng P. vivax trong thời gian nghiên cứu 47 Bảng 3.9. Diễn tiến làm sạch tải lượng ký sinh trùng P. vivax theo thời gian 47 Bảng 3.10. Chỉ điểm phân tử tiềm năng liên quan kháng thuốc trên P. vivax 48 Bảng 3.101. Tình trạng phân lập P. vivax mang đơn chỉ điểm hay đa chỉ điểm 49 vi v DANH MỤC CÁC HÌNH TRONG LUẬN VĂN Hình 1.1. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium spp. 9 Hình 1.2. Một số vùng Plasmodium vivax kháng thuốc chloroquine được báo 14 cáo Hình 2.1. Địa điểm nghiên cứu tại xã Hà Đông, huyện Đăk Đoa, tỉnh Gia Lai 27 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết và lý do chọn đề tài luận văn Sốt rét tiếp tục là vấn đề y tế công cộng dù số ca mắc và tử vong đã giảm đi đáng kể từ năm 2018 đến nay - theo số liệu báo cáo sốt rét toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới [42]. Trong đó, phần lớn số ca mắc chủ yếu tập trung cao ở châu Phi, Nam Mỹ và một số khác tại châu Á-Thái Bình Dương, đặc biệt tại khu vực Tiểu vùng Sông Mê Kông. Phần lớn số ca tử vong liên quan sốt rét tập trung khu vực cận sa mạc Sahara-châu Phi. Tại Việt Nam, sốt rét là một trong những bệnh ảnh hưởng đến sức khỏe của cộng đồng, đặc biệt khu vực miền Trung-Tây Nguyên. Mặc dù, đạt được nhiều thành quả trong công tác phòng chống sốt rét, song vẫn còn một số thách thức vẫn đang đối mặt như tình trạng dân di biến động, giao lưu biên giới vùng sốt rét khó kiểm soát, muỗi kháng với hóa chất và ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc hiện dùng, thay đổi cơ cấu ký sinh trùng nên có thể đe dọa Chiến lược loại trừ sốt rét. Do đó, công tác giám sát sốt rét nói chung và giám sát thường quy tình hình nhạy kháng thuốc là một trong những điểm then chốt để thay đổi chính sách thuốc phù hợp từng giai đoạn. Không những loài Plasmodium falciparum đa kháng thuốc lan rộng nghiêm trọng ở khu vực Tây Thái Bình Dương là một trở ngại kỹ thuật cho việc lựa chọn thuốc, mà loài Plasmodium vivax cũng đã giảm đáp ứng hoặc kháng với chloroquine tại nhiều nước như Campuchia, Thái Lan, Myanmar, Indonesia, Đông Timor. Thuốc chloroquine đã được dùng tại Việt Nam với đa mục đích như dự phòng và điều trị sốt rét cả Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax trong thời gian gần 60 năm, dù hiện tại chưa có báo cáo kháng chloroquine do Plasmodium vivax tại miền Trung-Tây Nguyên, song nhiều nghiên cứu tại các quốc gia Đông Nam Á đã cho thấy nhiều tỷ lệ kháng khác nhau. Tại một số vùng sốt rét lưu hành ở Việt Nam, theo dõi tính nhạy-kháng thuốc đã phát hiện P. vivax giảm nhạy và kháng với chloroquine như Bình Thuận [14], Bình Phước và Quảng Nam. Tỉnh Gia Lai là một trong số năm tỉnh có số ca mắc sốt rét cao nhất cả nước và một số nghiên cứu thực hiện hàng năm của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn đã xác định 2 có tình trạng loài P. falciparum kháng thuốc phối hợp dihydroartemisininpiperaquine phosphate (DHA-PPQ) và loài P. vivax có dấu hiệu giảm nhạy chloroquine trên một số trường hợp theo dõi. Huyện Đăk Đoa, tỉnh Gia Lai có tình hình sốt rét ổn định với số ca hàng năm giảm đáng kể trong vòng 5 năm qua (2015-2020) và chưa thấy tình trạng kháng thuốc ở đây, số ca mắc mới P. falciparum và P. vivax xuất hiện không nhiều và chủ yếu bệnh nhân mắc sốt rét do giao lưu vùng biên giới với Campuchia hoặc đi làm rừng, rẫy trong địa bàn huyện. Do đó, để sử dụng thuốc hiệu quả, theo dõi diễn tiến nhạy-kháng của các thuốc sốt rét nói chung và hiệu lực thuốc chloroquine phosphate hiện dùng điều trị bệnh nhân sốt rét do Plasmodium vivax là rất cần thiết, đồng thời nhận định diễn biến kháng thuốc do loài ký sinh trùng này, góp phần bổ sung dữ liệu và là cơ sở cho việc thay đổi chính sách thuốc sốt rét trong tương lai. Trên cơ sở đó, tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu diễn tiến sạch ký sinh trùng Plasmodium vivax sau điều trị thuốc chloroquine phosphate và một số chỉ điểm phân tử tiềm năng liên quan kháng thuốc tại tỉnh Gia Lai” 2. Mục tiêu nghiên cứu - Đánh giá diễn tiến làm sạch ký sinh trùng Plasmodium vivax sau điều trị phác đồ chloroquine phosphate tại điểm nghiên cứu; - Mô tả một số chỉ điểm phân tử tiềm năng liên quan đến kháng thuốc trên quần thể loài Plasmodium vivax tại điểm nghiên cứu. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu gồm BNSR nhiễm đơn thuần P. vivax và các phân lập KST P. vivax để phân tích phân tử tìm chỉ điểm tiềm năng kháng thuốc; - Phạm vi nghiên cứu là đánh giá hiệu lực thuốc chloroquine và phân tích tìm chỉ điểm phân tử liên quan kháng thuốc sốt rét trên quần thể P. vivax. 4. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu - Trong chiến lược LTSR từ nay đến năm 2030 là tập trung vào nghiên cứu các khía cạnh liên quan đến làm thế nào điều trị tiệt căn P. vivax; - Với hai mục tiêu từ đề tài nghiên cứu sẽ giải quyết dựa trên các thiết kế nghiên cứu phù hợp là thử nghiệm đánh giá hiệu lực thuốc chloroquine & phân tích phòng thí nghiệm tìm chỉ điểm phân tử tiềm năng liên quan kháng thuốc khi triển khai. 3 5. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài luận văn 5.1. Về mặt khoa học - Nghiên cứu đã chỉ ra thời gian làm sạch ký sinh trùng P. vivax nhanh, trong vòng 48 giờ (2 ngày), đáp ứng lâm sàng và KST đầy đủ với thuốc chloroquine phosphate (CQ) còn cao (> 95%), tuy nhiên tái xuất hiện lại P. vivax trên một số ca trong quá trình theo dõi 28-42 ngày như một chỉ số giảm nhạy với CQ; - Một số chỉ điểm phân tử tiềm năng có thể liên quan đến kháng thuốc CQ của loài P. vivax tại vùng nghiên cứu đã được phân tích làm rõ; - Các dữ liệu về hiệu lực thuốc kết hợp phân tích khía cạnh phân tử sẽ cung cấp đầy đủ về tình hình kháng thuốc sốt rét CQ do P. vivax tại tỉnh Gia Lai. 5.2. Ý nghĩa thực tiễn - Dữ liệu về nhạy kháng thuốc sẽ góp phần bổ sung, thay đổi chính sách thuốc sốt rét theo từng giai đoạn sao cho sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong điều trị; - Qua tham gia nghiên cứu sẽ giúp nâng cao kỹ năng chuyên môn cho cán bộ về kỹ năng nghiên cứu thực địa, kiến tập kỹ thuật làm lam máu, xử lý nhuộm và soi tìm KSTSR dưới kính hiển vi, khâu tách chiết bệnh phẩm, chạy mẫu, phân tích kết quả về chỉ điểm phân tử kháng thuốc. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sốt rét hiện vẫn còn là một bệnh phổ biến và hiện đang lưu hành tại nhiều quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới, nhất là tại khu vực các quốc gia châu Phi, Nam Mỹ, Đông Nam Á [42]. Hàng năm sốt rét (SR) đã gây mắc và tử vong lên đến hàng triệu người và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và ảnh hưởng đến sức khỏe và phát triển kinh tế cho cộng đồng dân các vùng miền cao nguyên Việt Nam. Mặc dù, SR trong thời gian gần 5 năm qua đã giảm thấp, song khu vực miền Trung-Tây Nguyên vẫn phải đối mặt với thách thức và khó khăn do đặc điểm phức tạp: vector truyền bệnh chính vẫn tồn tại và có nguy cơ tái phục hồi, cơ cấu ký sinh trùng sốt rét với Plasmodium falciparum (P. falciparum) chiếm trên 70%, dân di biến động quy mô lớn nên khó có biện pháp phòng chống hiệu quả, đặc biệt tình trạng đa kháng thuốc lan rộng, dẫn đến bệnh diễn tiến nặng, tái phát nhiều, tỷ lệ chuyển SR ác tính và tử vong do SR cao hơn. 1.1. Sốt rét do loài Plasmodium vivax ở người Mặc dù, sốt rét trên toàn cấu trong thời gian gần 20 năm qua đã cải thiện rất rõ với số ca mắc và tử vong giảm thấp, nhưng thời gian qua do nhiều nguyên nhân khác quan lẫn chủ quan cho thấy bệnh SR khiến thế giới phải đối mặt với nhiều thách thức và khó khăn, phức tạp. Việt Nam thời gian qua cũng đạt được nhiều thành quả quan trọng trong Chương trình phòng chống sốt rét (PCSR), đặc biệt từ đầu năm 2015 đến nay vẫn còn biến động tại một số vùng và số bệnh nhân sốt rét (BNSR) và ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) tăng đáng kể tại một số huyện trọng điểm trong khu vực miền Trung-Tây Nguyên và Nam bộ Lâm Đồng với nhiều yếu tố góp phần vào như sự phục hồi các vector truyền bệnh chính, tình hình KSTSR kháng thuốc đang dùng, quần thể dân di biến động, dân giao lưu biên giới, dân đi rừng ngủ rẫy quy mô lớn chưa có biện pháp phòng chống hiệu quả. Đồng thời, phải kể đến tình trạng đa kháng thuốc do P. falciparum đang lan rộng ở vùng SRLH. Sốt rét do P. vivax đang đe dọa ít nhất 40% dân số toàn cầu, phần lớn số ca này từ Đông Nam Á, châu Phi và Tây Thái Bình Dương, Nam Mỹ. P. vivax với sự phân bố về mặt địa lý trên toàn cầu khá rộng, lên đến 2,85 tỷ người có nguy cơ 5 nhiễm và khoảng 250 triệu ca mắc P. vivax mỗi năm (trong đó 75% số ca xảy ra ở Nam Á và Đông Nam Á), kể cả SRAT và tử vong do P. vivax, có những năm tỷ lệ P. vivax chiếm đến 25-40% của gần 515 triệu BNSR chung trên toàn cầu. Về gánh nặng của bệnh, cho dù P. vivax được đánh giá ít nghiêm trượng hơn P. falciparum, nhất là tại các vùng châu Phi, châu Á, song chúng đã gây tác hại không nhỏ đến sức khỏe cộng đồng và số liệu sốt rét toàn cầu đều chỉ ra P. vivax lan truyền ở toàn bộ vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, ôn đới, ngoại trừ Tây Phi. P. vivax vẫn là một mối đe dọa sức khỏe cộng đồng quan trọng và nhiễm trùng mạn tính, có khả năng gây ra các đợt tái phát xa sau thời gian “ngủ đông” kéo dài, có thể gây các biến chứng, thậm chí tử vong. Gần đây, P. falciparum giảm đáng kể tại nhiều vùng, vì thế trong cơ cấu KSTSR thấy có vẻ P. vivax tăng lên tương đối, điều đó cho thấy vai trò ‘thể ngủ” cần chú ý và tình trạng lan truyền sốt rét do loài này là cần chú trọng đặc biệt bởi muỗi sốt rét sẽ tiếp tục làm lan truyền bệnh trong cộng đồng [42]. Đặc biệt trong bối cảnh chúng ta đang tiến đến loại trừ sốt rét (LTSR) tại nhiều nước thì sự gia tăng P. vivax sẽ là một thách thức. Việc loại trừ P. vivax cần phải có chiến lược mới làm thế nào xác định ổ chứa ký sinh trùng, đảm bảo thuốc điều trị tiệt căn, đủ liều, an toàn và hiệu quả trên cả thể trong máu và trong tế bào gan. Hiện nay, nhóm làm việc liên quan đến P. vivax trên thế giới đang tập trung nghiên cứu các khía cạnh này. Các nghiên cứu phần lớn tập trung giám sát sự di chuyển của ký sinh trùng P. vivax nội tại và xuyên biên giới các nước vì tính di chuyển loài P. vivax lớn hơn P. falciparum, phát hiện sớm các ổ chứa và ứng phó các ổ dịch P. vivax nên một số tiếp cận mới nhằm xác định và xác định quy mô ổ chứa P. vivax, phát triển công cụ tìm các chỉ điểm phân tử để đánh giá kháng thuốc do P. vivax với chloroquine phosphate (CQ). Tính đa dạng của P. vivax cao tại các vùng tiền LTSR, số ca P. vivax “nhập khẩu” sẽ là ổ chứa ký sinh trùng quan trọng. Các nghiên cứu gần đây cũng đã chỉ ra có mã vạch mới đối với các phân lập lâm sàng P. vivax, các hệ thống giải trình tự khác đang phát triển để xác định nguồn gốc địa lý của nhiễm trùng nhưng cần có nhiều chỉ điểm hơn. Các nhà khoa học ở Đại học Menzies (Úc) đã thiết lập bộ gen P. vivax toàn cầu để xác định các chỉ điểm mới, điều này sẽ hỗ trợ 6 cho công tác giám sát và đưa ra các biện pháp can thiệp phòng chống và xác định cơ chế kháng đối với loài P. vivax. 1.2. Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc trên toàn cầu và tại Việt Nam Nửa đầu thế kỷ 20, việc giảm tình hình SR dựa vào rất nhiều biện pháp phòng chống sốt rét (PCSR) có hiệu quả. Các thành công sớm này đã được nâng lên thêm nhờ vào việc sử dụng chloroquine (CQ) rộng rãi. Vào những năm 1950, chiến lược loại trừ SR đã khởi động trong một thập niên đã đạt được một phần tham vọng của mục đích là khắc phục các thử thách cũng như ngăn chặn chủng P. falciaprum. Nửa sau thế kỷ cuộc chiến chống lại đã có phần suy giảm khi KSTSR phát triển và hình thành kháng CQ và rồi đến các thuốc khác. Dù có nhiều tiến bộ trong “thiết kế” các liệu pháp thuốc mới song các hoạt chất đó vẫn có tuổi thọ ngắn vì tình trạng kháng diễn ra quá nhanh và có tính ảnh hưởng toàn cầu. Chính vì vậy, chiến lược PCSR đã phần nào suy giảm và gánh nặng bệnh tật vì thế tăng thêm. Triển vọng toàn cảnh sốt rét vào đầu thế kỷ 21 có vẻ khả quan hơn. Một nguồn tài chính khổng lồ sẵn sàng phát triển cho cơ sở hạ tầng và các nhu cầu thiết yếu để ngăn chặn KSTSR. Một trong những cơ sở nền tảng của chương trình phòng chống hôm nay là chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời ca bệnh SR với thuốc hiệu lực cao. Các liệu pháp thuốc mới có thành phần artemisinin và dẫn chất là trọng tâm của tiếp cận mới này, từ đó về khía cạnh thực hành chúng đã cho ra các liệu pháp điều trị với tỷ lệ chữa khỏi cao và tiềm năng ngăn chặn lan truyền tốt nhất [42]. Tác động một thời gian ngắn nhưng với hiệu lực cao đã làm giảm đi dung khối KSTSR rất lớn và số KSTSR còn lại vẫn bị loại bỏ bởi lượng thuốc tồn lại nhưng hiệu quả kém hơn, do đó cần thuốc đi cặp đôi. Dưới sự khuyến cáo của TCYTTG, hiện đã có ít nhất 80 quốc gia dùng liệu pháp thuốc phối hợp có gốc artemisinin (Artemisinine-based Combination Therapies_ACTs) tại các vùng sốt rét lưu hành (SRLH). Về định nghĩa, kháng thuốc là khả năng của một chủng KSTSR sống sót hoặc nhân lên mặc dù đã được chỉ định một liều thuốc SR hợp lý và bản thân bệnh nhân có hấp thu thuốc bình thường. Kháng với một thuốc SR có thể là một hậu quả của mối liên quan đáp ứng giữa nồng độ - hiệu quả thuốc đó. Vì đặc tính dược động học của thuốc SR thay đổi rất rộng tùy thuộc giữa các bệnh nhân với nhau, khi xét 7 về định nghĩa của kháng thuốc SR cũng có khi gặp phải trường hợp nồng độ thuốc trong huyết tương bình thường (vì chúng còn liên quan chuyển hóa, phân bố, thải trừ thuốc trong cơ thể). Kháng thuốc không nhất thiết luôn xem nó như một ca thất bại điều trị nghĩa là thất bại với việc làm sạch KSTSR trong máu và/ hoặc giải quyết các triệu chứng lâm sàng khi đã chỉ định thuốc đúng thuốc sốt rét. Do vậy, trong khi kháng thuốc sẽ dẫn đến thất bại điều trị, nhưng không phải tất cả trường hợp thất bại điều trị đều là do kháng thuốc. Thất bại điều trị có thể do sử dụng liều không đúng, vấn đề chấp nhận điều trị của bệnh nhân, chất lượng thuốc kém, tương tác giữa các thuốc, hấp thu thuốc kém, hoặc chẩn đoán nhầm bệnh. Hiện tại, tình trạng kháng thuốc diễn biến rất phức tạp, nên việc giám sát cần xem như một công việc thường quy để theo dõi sự xuất hiện kháng cũng như quy mô lan rộng là cần thiết. Các thông tin ghi nhận được từ các nghiên cứu kháng thuốc sẽ giúp hướng dẫn lựa chọn phác đồ điều trị và tiên đoán mô hình kháng trong tương lai. Lịch sử kháng thuốc SR đã cho thấy bức tranh toàn cảnh về tình hình và quy mô ký sinh trùng sốt rét (KSTSR), đặc biệt là loài P. falciparum kháng thuốc trên thế giới, các thông tin cập nhật về nghiên cứu đánh giá hiệu lực thuốc SR toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới [39] cũng chứng minh rằng dùng thuốc chống SR đơn trị liệu trong phạm vi rộng và thời gian dài là một trong những nguyên nhân làm P. falciparum phát triển kháng với tất cả thuốc sốt rét. Một số thuốc sốt rét tổng hợp vừa mới ra đời đã xuất hiện kháng ngay sau đó chưa đầy 1 năm (sulfadoxin/pyrimethamin ra đời năm 1967 và cũng trong năm đó xuất hiện kháng; Atovaquone ra đời và xuất hiện kháng năm 1996; thuốc Proguanil trong năm 1949) hoặc có loại thuốc sau khi giới thiệu chỉ 5 - 7 năm (CQ ra đời 1945 và xuất hiện kháng đầu tiên năm 1957; mefloquine ra đời 1977 và xuất hiện kháng 1982); tuy nhiên với các thuốc sốt rét có nguồn gốc thiên nhiên như quinine ra đời rất lâu trong lịch sử (1632) nhưng xuất hiện quá trình phát triển kháng rất chậm (mãi đến năm 1910), artemisinin và dẫn xuất ra đời vào những năm 1990 và đến năm 2009 đã ghi nhận kháng tại biên giới Thái Lan - Campuchia. Quá trình hình thành và phát triển kháng thuốc có thể chia thành hai phần: một là các yếu tố liên quan đến di truyền phát sinh và hình thành các đột biến 8 kháng và thứ hai chính là quá trình chọn lọc kháng thuốc do lan truyền đột biến kháng, nên kháng sẽ lan rộng. Nếu không có kháng thuốc, các đột biến kháng ở các phân lập có thể có bất lợi về mặt sống sót và vấn đề gia tăng áp lực thuốc nên đánh giá trong vùng SRLH. Kháng với một thuốc có thể chọn lọc kháng với một thuốc kháng mà ở đó cơ chế kháng tương tự hay kháng chéo. 1.3. Một số khó khăn và thách thức trong loại trừ sốt rét Plasmodium vivax Sốt rét hiện vẫn còn là một vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng với nhiều quốc gia có SRLH nặng, gây mắc và tử vong cao ở nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt các quốc gia châu Phi và tiểu vùng sông Mê Kông, trong đó có Việt Nam. Hàng năm sốt rét (SR) đã ảnh hưởng lên hàng triệu người, nhất là ở cận sa mạc Sahara, châu Phi, Nam Mỹ và Đông Nam Á và được xem là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và ảnh hưởng đến sức khỏe, góp phần chậm phát triển kinh tế cho cộng đồng. Mặc dù, SR trên toàn cấu trong thời gian gần 20 năm qua đã cải thiện rất rõ với số ca mắc và tử vong giảm thấp đáng kể, song thời gian qua do nhiều nguyên nhân khác quan lẫn chủ quan cho thấy bệnh SR khiến thế giới phải đối mặt với nhiều thách thức và khó khăn, phức tạp [11],[17]. Việt Nam, một quốc gia có SRLH, thời gian qua cũng đạt được nhiều thành quả quan trọng trong Chương trình PCSR, song diễn tiến bệnh gần đây, đặc biệt từ đầu năm 2009 đến nay vẫn còn phức tạp với tỷ lệ BNSR và tỷ lệ KSTSR tăng đáng kể tại một số vùng trọng điểm SR trong khu vực miền Trung - Tây Nguyên và Nam bộ Lâm Đồng với nhiều yếu tố góp phần vào như sự phục hồi các vector truyền bệnh chính, tình hình KSTSR, quần thể dân di biến động, dân giao lưu biên giới, dân đi rừng ngủ rẫy quy mô lớn nên khó có biện pháp phòng chống hiệu quả. Trong một thập niên qua, tại nhiều vùng SRLH nặng có cơ cấu KST đảo ngược, thậm chí cân bằng với số lượng BNSR mắc P. falciparum và P. vivax, đặc biệt tại các tỉnh ven biển miền Trung và Tây Nguyên. SR do P. vivax hiện đang đe dọa ít nhất 40% dân số thế giới. Hầu hết số ca này từ Đông Nam Á, châu Phi và Tây Thái Bình Dương, Nam Mỹ. KSTSR P. vivax với sự phân bố về mặt địa lý trên toàn cầu khá rộng, lên đến 2,85 tỷ người có nguy cơ nhiễm [18] và khoảng 80 - 390 triệu ca mắc SR do P. vivax mỗi năm (trong đó 80% số ca xảy ra ở Nam Á và Đông Nam Á), kể cả SRAT và tử vong do 9 P. vivax, có những năm tỷ lệ P. vivax chiếm đến 25 - 40% của gần 515 triệu ca SR chung trên toàn cầu. Về gánh nặng của bệnh, cho dù P. vivax vẫn được xem nhẹ hơn P. falciparum, nhất là tại châu Phi, châu Á, song chúng gây tác hại không nhỏ đến sức khỏe cộng đồng. P. vivax đã được ghi nhận truyền bệnh toàn bộ vùng nhiệt đới, ngoại trừ Tây Phi. 1.4. Điểm đặc biệt trong chu kỳ sinh học của loài Plasmodium vivax Với sự tiến bộ khoa học, đặc biệt về sinh học phân tử, các nhà khoa học gần đây đã phân tích giải trình tự toàn bộ gen P. vivax, đồng thời nhấn mạnh “cần xem P. vivax cũng quan trọng không khác gì loài P. falciparum”. Tuy nhiên, vì đặc điểm sinh học và phát triển trong chu kỳ của loài P. vivax, khó có thể cắt được lan truyền P. vivax; nên các nhà khoa học cho biết với các kỹ thuật sẵn có không đủ để xác định việc điều trị sạch P. vivax; nên việc phát triển các công cụ mới là một ưu tiên đầu tư và phải hiểu chu kỳ sinh học, cơ chế bệnh sinh P. vivax [42],[43]. Hình 1.1. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium spp. Nguồn http://www.cddep.org, 2013 10 Về chu kỳ, so với loài P. falciparum thì P. vivax cũng tương tự, nghĩa là sau khi thoi trùng vào dòng tuần hoàn vào tế bào gan, ở đó chúng phân chia thành thể phân liệt mô gồm nhiều thể hoa thị. Rời tế bào gan, các merozoite này xâm nhập vào hồng cầu và sinh sản. Sau 48 giờ, đủ thể hoa thị làm vỡ hồng cầu nhiễm, dẫn đến cơn sốt xuất hiện. Một số thể hoa thị phát triển thành thể cái và đực. Song, so với P. falciparum, thì P. vivax cũng có một số điểm khác là bản thân P. vivax thích xâm nhập vào các hồng cầu non, kích thước nhỏ hơn so với P. falciparum có thể tấn công vào bất cứ hồng cầu nào [8]. Chúng có thể tạo nên trạng thái “ngủ” phức tạp trong tế bào gan từ 3 tuần đến nhiều năm, rồi sau đó tái hoạt bất kỳ lúc nào, gây bệnh trở lại (tái phát xa). Nghiên cứu về thể ngủ đến nay vẫn còn nhiều tranh luận và còn những điểm vẫn chưa thấu hiểu hết, do vậy nhiều tác giả đưa ra các thuật ngữ theo cách ghi nhận riêng như ngủ đông, giai đoạn ngủ dài, hay thể ẩn, ngủ. Chính điểm quan trọng này chỉ ra một thách thức trong nhận định tái phát hay tái nhiễm hay kháng thuốc CQ thật sự do P. vivax và ngay cả khâu phân tích di truyền kháng thuốc đối với loài này cũng phức tạp hơn so với P. falciparum. P. vivax có tỷ lệ gây biến chứng ít hơn, chiếm ưu thế cao ở các vùng ôn đới và lan rộng hơn P. falciparum..Điểm quan trọng là P. vivax chưa phát hiện thấy hiện tượng dính vào tế bào nội mô mạch máu nên hiếm gây tắc nghẽn mạch, xuất huyết đa cơ quan ở các ca SRAT do nhiễm P. vivax. Trong một số trường hợp SR do P. vivax biểu hiện sẽ không điển hình, thậm chí đủ tiêu chuẩn phân loại vào SRAT mà trước đây chưa từng xảy ra. Từ lâu, SR do P. vivax bị xem nhẹ với ý niệm là lành tính và nhiễm trùng tự giới hạn, nên đã có những khoảng trống kiến thức về sự hiện diện của các phân lập kháng, sự thay đổi khoảng thời gian tái phát và biến động cũng như xuất hiện P. vivax. Nhiều nghiên cứu tổng hợp quy mô lớn đã làm rõ các triệu chứng và hình thái lâm sàng: SR do P. vivax kinh điển thay đổi hình thái lâm sàng 5 năm gần đây. Thử nghiệm tại Hàn Quốc và nhiều nghiên cứu đã tổng kết đặc điểm lâm sàng trên 101 ca nhiễm P. vivax, trong đó thời gian nhiễm tiềm tàng trên 6 tháng (66,2%); sốt cách nhật chỉ 68,3%, giảm tiểu cầu 29,6%, mật độ KSTSR trung bình là 1287/l, đánh giá về mặt lâm sàng ghi nhận không có biểu hiện cơn bộc phát sốt (22,8%), đau đầu kiểu migraine (4,5%), đau cơ (6,3%), nổi ban đỏ, ngứa và dạng 11 mày đay từng đợt (1,8%), chậm nhịp tim (13,6%), hạ huyết áp (2,7%) được xem là các đặc điểm lâm sàng không điển hình, góp phần vào thể bệnh SRAT do P. vivax. Bên cạnh đó, một số dấu chứng biểu hiện SRAT là vàng da (7,2%), rối loạn thần kinh (0,9%), thiếu máu nặng (7,2%), giảm tiểu cầu (3,6%), giảm huyết cầu toàn thể (0,9%) [22]. Khi điều trị CQ, có 2 ca kháng thuốc CQ (1,8%). Nghiên cứu trên cho thấy SR do P. vivax có nhiều biểu hiện lâm sàng không điển hình và kháng thuốc CQ, đây là dấu hiệu cảnh báo sớm. Tổng hợp số liệu cũng chỉ ra P. vivax cũng có thể có các thể SRAT và gây tử vong không khác gì P. falciparum. Một tổng kết khác từ Ấn Độ báo cáo 11 ca bệnh SRAT P. vivax điển hình có biến chứng thể não, trụy mạch, suy thận, thiếu máu nặng, tiểu ra hemoglobin niệu, xuất huyết, suy hô hấp và vàng da, đặc biệt các ca này xác định sinh học phân tử PCR chỉ nhiễm đơn loài P. vivax. Năm 2006, một báo cáo tại Thổ Nhĩ Kỳ cũng đã cho biết một bệnh nhi bị SRAT do P. vivax, biểu hiện bệnh lý não lan tỏa với cơn co giật, động kinh, rối loạn sóng trên điện não đồ. 1.5. Nghiên cứu về Plasmodium vivax kháng chloroquine phosphate (CQ) Khi các nỗ lực phòng chống và điều trị SR do loài P. falciparum chưa dứt điểm, đặc biệt là vấn đề kháng thuốc tại các quốc gia tiểu vùng sông Mê Kông thì tỷ lệ số ca SR do P. vivax cũng đang gia tăng. Dự án Malaria Atlas Project của TCYTTG ước tính có khoảng 2,85 tỷ người có nguy cơ nhiễm bệnh vào năm 2009. Trong khi tử vong so SR ở P. vivax ít hơn nhiều so với P. falciparum, thì P. vivax lại là nguồn bệnh chính trong cơ cấu tỷ lệ bệnh tật do KSTSR chưa kiểm soát đầy đủ, đặc biệt trên phụ nữ và trẻ em ở vùng nghèo và khoảng 3,1% số ngân sách toàn cầu dành cho nghiên cứu đang tập trung vào P. vivax trong thời gian 2007-2009 và hiện nay loài P. vivax đang là mối quan tâm của cộng đồng khoa học. CQ vẫn còn là liệu pháp đầu tay trong điều trị P. vivax tại nhiều quốc gia trên thế giới (ngoại trừ Campuchia, Indonesia). Song thuốc này đang bị đe dọa bởi sự xuất hiện và lan rộng chủng P. vivax kháng thuốc CQ, kể từ khi báo cáo đầu tiên tại Papua New Guinea cách nay 20 năm. Trong những năm 1990, việc sử dụng các công cụ đơn giản để xác định kháng thuốc do P. vivax - các nghiên cứu lâm sàng theo dõi thời gian ngắn và không có phân tích sinh học phân tử đã dẫn đến trì hoãn công bố trước khi chúng ta nhận ra tiến trình kháng của P. vivax đối với CQ như 12 thế nào. Giờ đây, đã có bằng chứng rằng hiệu lực thuốc CQ chống lại P. vivax đang giảm tại nhiều vùng SRLH của các quốc gia mà P. vivax chiếm tỷ trọng không nhỏ trong cơ cấu KST, trong đó tỷ lệ kháng cao nhất và là nơi phát hiện đầu tiên là tại đảo Papua New Guinea. Không giống như P. falciparum, loài P. vivax lại có thể ngủ trong gan và có khả năng tái hoạt và khởi động lại một giai đoạn nhiễm trùng trong máu nhiều tuần hoặc nhiều năm kể từ lần nhiễm đầu tiên. Chính chu kỳ phức tạp này đã khiến cho khó khăn trong phân biệt tái phát với kháng thuốc. Một số nhóm nghiên cứu như Mạng lưới kháng thuốc toàn cầu, Viện nghiên cứu y sinh học São Paulo, Brazil đang cùng nhau nghiên cứu xác định các chỉ điểm phân tử phân biệt các chủng P. vivax. Trong la-bô họ cũng đang chuẩn hóa các chỉ điểm phân tử để giúp các thầy thuốc xác định sự tái phát của P. vivax với thất bại thật sự, khác biệt giữa tái phát và tái nhiễm. P. vivax thực tế dù đưa đến tỷ lệ SRAT và tử vong thấp hơn rất nhiều so với P. falciparum, song chúng vẫn được xem là gánh nặng bệnh tật không nhỏ khi xem xét tổng thể bệnh SR trong phạm vi toàn cầu và là nguyên nhân chính gây bệnh tại châu Á. Tại vùng SRLH, phụ nữ mang thai và trẻ em có liên quan các biến chứng thiếu máu nặng, suy thai và trẻ sơ sinh cân nặng thấp. Dù sốt rét do P. vivax không phải là mối đe dọa quan trọng về tử vong như P. falciparum, nhưng gánh nặng tại một số quốc gia có tỷ lệ P. vivax trong cơ cấu tương đối cao thì lại là vấn đề y tế nghiêm trọng (Indonesia, Papua New Guinea, Đông Timor, Thái Lan, Ethiopia, Triều Tiên, Thỗ Nhĩ Kỳ) vì các cơn SR tái phát cùng với nhiều đợt tái nhiễm khiến cho sức khỏe cộng đồng giảm sút. Ngoài ra, quan điểm cho rằng P. vivax gây sốt cách nhật, lành tính đã khiến nhiều BNSR P. vivax dường như bị lãng quên trên lâm sàng, thêm vào đó là tình trạng kháng thuốc CQ do P. vivax qua nhiều báo cáo khiến tình trạng gánh nặng bệnh tật nặng hơn. Nhiều nghiên cứu công bố sự kháng thuốc của P. vivax đối với những thuốc cổ điển như CQ tại Papua New Guinea, Indonesia, Myanmar, Nam Mỹ, Ethopia và Đông Ấn Độ [15]. Những mối quan tâm gần đây đối với tính kháng thuốc của P. vivax tại khu vực Nam Á làm gia tăng nhu cầu cấp bách để xác định hiệu lực của các dẫn xuất artemisinin trên các bệnh nhân sốt rét do P. vivax.