Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ crp, tnf α huyết thanh và biển đổi một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG TRUNG DŨNG NGHIÊN CƯU ẶC IỂM LÂM SÀ NG, NỒNG Ộ CRP TNF-α HUYẾT THANH V BIẾN ỔI MỘT SÀỐ CHỈ SÀỐ HÌNH THÁI, CHƯC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 9 72 01 07 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SÀĨ Y HỌC H NỘI - 2019 CÔNG TRÌNH ƯỢC HO N TH NH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Hướng dẫn khoa học: 1. PGSÀ. TSÀ. O N VĂN Ệ 2. TSÀ. VIÊN VĂN OAN Phản biện 1: PGSÀ. TSÀ. LÊ THU H Phản biện 2: PGSÀ. TSÀ. PHAN THỊ THU ANH Phản biện 3: PGSÀ. TSÀ. NGUYỄN THỊ PHI NGA Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại Học viện Quân y vào hồi giờ ngày tháng năm 2019. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc Gia - Thư viện Học viện Quân y 1 ẶT VẤN Ề Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh viêm khớp mạn tính tự miễn. Ngoài tổn thương khớp, bệnh có thể gây tổn thương tim, phổi… Đây là một yếu tố tiên lượng nặng có thể dẫn tới tử vong. Protein C phản ứng (C Reactive Protein: CRP) là một protein của phản ứng viêm. Nồng độ CRP còn liên quan đến biến cố tim mạch. Cơ chế bê ̣nh sinh của bê ̣nh VKDT ngày càng được nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò của TNF- α (Tumor Necrosis F-actor alpha). TNFα không những có vai trò đánh giá đáp ứng điều trị mà nó còn là yếu tố nguy cơ tim mạch. Nguyên nhân tử vong của bệnh nhân (BN) VKDT hàng đâu là tổn thương tim mạch. Các biểu hiện tim mạch của bệnh VKDT thường kín đáo. Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, tổn thương tim sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và là nguy cơ tử vong của BN VKDT. Một trong các phương pháp đánh giá đây đủ về hình thái và rối loạn chức năng tim là phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ CRP, TNF-α huyết thanh và biến đổi một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” được tiến hành với hai mục tiêu: 1. Mô ta đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh và mô ̣t sô chỉ sô hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. 2. Tìm hiểu môi liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với mô ̣t sô chỉ sô hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. 2 * Ý nghĩa khoa học Nghiên cứu này góp phân tìm hiểu sự thay đổi nồng độ CRP huyết tương, TNF- α huyết thanh và một số chỉ số hình thái, chức năng tim của BN VKDT so với nhóm chứng và mối liên quan một số chỉ số hình thái, chức năng tim với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. * Ý nghĩa thực tiễn Xác định được nồng độ CRP huyết tương, TNF- α huyết thanh của BN VKDT cao hơn nhóm chứng. Có 35,2% BN VKDT có rối loạn chức năng tâm trương (CNTTr) thất trái, và mối liên quan một số chỉ số hình thái, chức năng tim với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN VKDT. * Những đóng góp mới của luận án Là công trình đâu tiên tại Việt Nam nghiên cứu về siêu âm Doppler mô cơ tim ở BN VKDT. Đề tài đã chỉ ra nồng đô ̣ TNF- α huyết thanh của BN VKDT cao hơn nhóm chứng và không có mối tương quan với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ở BN VKDT. Mă ̣c du BN chưa có triê ̣u chứng tim mạch trên lâm sàng nhưng kết quả của đề tài đã chỉ ra có trên 3 5,2% BN VKDT có rối loạn CNTTr thất trái và có mối tương quan chặt chẽ chỉ số Em ở vách liên thất vòng van hai lá (VHL) với thời gian mắc bệnh (TGMB) và tuổi. Vì vâ ̣y, nên tâm soát chức năng tâm trương thất trái ở BN VKDT có TGMB trên 5 năm và trên 60 tuổi. * Bố cục của luận án Luận án gồm 132 trang (chưa kể tài liệu tham khảo và phụ lục) trong đó: Đặt vấn đề: 02 trang, Chương 1 Tổng quan: 34 trang, Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 25 trang, Chương 3 Kết quả nghiên cứu: 33 trang, Chương 4 Bàn luận: 34 trang, Kết luận: 02 trang, Kiến nghị: 01 trang. Luận án có 35 bảng, 18 biểu đồ, 10 hình, 3 sơ đồ và 135 tài liệu tham khảo (17 tài liệu tiếng Việt và 118 tài liệu tiếng Anh). 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN T I LIỆU 1.1. ại cương bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1. Lịch sử nghiên cứu VKDT là một bệnh toàn thân có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp. Bệnh được biết đến từ năm 1940 bởi Waaler. 1.1.2. Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng phổ biến của bệnh bao gồm cứng khớp buổi sáng, sưng đau nhiều khớp đối xứng ở bàn tay, bàn chân, cổ tay, cổ chân, khuỷu, gối, vai, háng. Giai đoạn muộn có thể có các biến dạng ở bàn tay, bàn chân. Các biểu hiện ngoài khớp hay gặp: tổn thương tim, phổi, thiếu máu mạn tính, hạt dưới da. 1.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng Nồng độ CRP, tốc độ máu lắng (TĐML) thường tăng, xét nghiệm RF-, anti CCP, chụp Xquang bàn tay, siêu âm và cộng hưởng từ khớp. 1.1.4. Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp Chẩn đoán VKDT dựa vào tiêu chuẩn ACR 1987. Gân đây, tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 được sử dụng để chẩn đoán sớm VKDT. 1.1.5. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh Đánh giá mức độ hoạt động bệnh là một vấn đề quan trọng trong tiên lượng diễn biến của bệnh VKDT, là cơ sở để quyết định lựa chọn điều trị phu hợp. Ngoài các chỉ tiêu: số khớp sưng, đau, thời gian cứng khớp buổi sáng (TGCKBS), nồng độ CRP, TĐML thì ACR và EULAR khuyến cáo sử dụng chỉ số DAS28 CRP, DAS28 ESR, CDAI, SDAI. 1.1.6. Điều trị viêm khớp dạng thấp Điều trị nội khoa gồm điều trị không dung thuốc và dung thuốc. Các thuốc gồm: chống viêm NSAIDs và glucocorticoid, thuốc giảm đau và các thuốc điều trị cơ bản (DMARDs). Có hai nhóm thuốc điều trị cơ bản, DMARDs không sinh học và DMARDs sinh học. 4 1.2. Cơ chế bệnh sinh và vai trò của CRP, TNF-α 1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bênh ̣ viêm khớp dạng thấp VKDT là một bệnh viêm mạn tính tự miễn dịch hệ thống do phá vỡ cơ chế tự dung nạp miễn dịch, dẫn đến các đáp ứng miễn dịch bất thường với các kháng nguyên. Gen cung với môi trường có thể kích hoạt quá trình phát triển VKDT cung với hoạt hóa tế bào T màng hoạt dịch thông qua T CD4+. Dưới sự điều tiết của tế bào : T CD4+, Th1 và Th17, tế bào lympho B, các cytokine tiền viêm: TNF- α, IL 1, IL 6…gây viêm mạn tính màng hoạt dịch và phá hủy sụn khớp. Hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp dẫn đến xơ hóa, dính và biến dạng khớp. 1.2.2. Protein C phản ứng CRP là một protein được tổng hợp trong quá trình viêm. Nồng độ CRP có liên quan đến nguy cơ cao về biến cố tim mạch ở BN VKDT. Bê ̣nh tim mạch là mô ̣t bê ̣nh ly viêm mạn tính với sự gia tăng của các marker viêm đặc biê ̣t là CRP và TNF- α. CRP ảnh hưởng bê ̣nh sinh của xơ vữa động mạch và rối loạn chức năng tế bào nô ̣i mô. CRP hoạt hóa lớp nô ̣i mạc mạch máu làm tổn thương xơ vữa đô ̣ng mạch. 1.2.3. Yếu tố hoại tử khối u alpha TNF- α là một cytokine tiền viêm đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh VKDT. TNF- α không chỉ là một cytokine tự kích thích tế bào tiết ra nó mà còn kích thích các tế bào tiết ra các cytokine viêm khác như IL 1, IL 6, IL 8… TNF- α điều chỉnh cân bằng giữa quá trình tạo xương và hủy xương, chỉ huy quá trình viêm khớp và quá trình phá hủy sụn khớp. TNF- α tham gia vào bê ̣nh sinh của nhiều bê ̣nh ly tim mạch như xơ vữa đô ̣ng mạch, nhồi máu cơ tim, suy tim và viêm cơ tim. 1.3. Tổn thương tim và vai trò của siêu âm Doppler mô cơ tim trong đánh giá hình thái, chức năng tim 1.3.1. Tổn thương tim trong bệnh viêm khớp dạng thấp Nguyên nhân: do tình trạng viêm làm tăng nồng độ CRP, TĐML, TNF- α, RF-. Do ảnh hưởng của thuốc điều trị: Glucocorticoid, NSAIDs, Methotrexate, thuốc kháng TNF- α. 5 Tổn thương tim bao gồm: viêm màng ngoài tim, bệnh cơ tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, nhiễm bột tim, rối loạn nhịp tim, bệnh van tim Cơ chế tổn thương tim: do tế bào lympho T, T CD4+, T ‘CD28null’ 1.3.2. Vai trò của siêu âm Doppler mô cơ tim trong đánh giá hình thái, chức năng tim Đánh giá hình thái thất trái trên siêu âm TM: đo các chỉ số Dd, Ds, IVSTd, IVSTs, LVPWd, LVPWs, LVM, EVD, ESV, F-S, EF-, CO. Siêu âm Doppler qua van hai lá (VHL): đo các chỉ số sóng E, sóng A, tỷ lệ E/A, DT, IVCT, IVRT, ET. Chỉ số Tei thất trái = (IVCT + IVRT)/ ET Siêu âm Doppler mô cơ tim ở vách liên thất và thành bên vòng VHL: đo các sóng: Sm, Em, Am, tỷ lệ E/Em, Em/Am. 1.4. Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước 1.4.1. Các nghiên cứu ở nước ngoài Theo Shrivastava A.K. và cs (2015) và Hanan M. và cs (2015): nồng độ CRP huyết tương, TNF- α huyết thanh nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng. Theo Arslam S. và cs (2006), Wislowska M. và cs (2008), Sitia S. và cs (2012), F-atma E. và cs (2015): chỉ số về hình thái thất trái nhóm bệnh và nhóm chứng tương tự nhau. Có biến đổi chỉ số chức năng tim đă ̣c biê ̣t CNTTr thất trái ở BN VKDT so với nhóm chứng. Các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan một số chỉ số chức năng tim với tuổi, TGMB, CRP, TNF- α ở BN VKDT. 1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam Cho đến nay, ở Viê ̣t Nam chưa có nghiên cứu nào về vai trò của TNF- α và mô ̣t số chỉ số về hình thái , chức năng tim bằng siêu âm Doppler mô cơ tim và mối liên quan của mô ̣t số chỉ số hình thái, chức năng tim với các đă ̣c điểm lâm sàng và cận lâm sàng được công bố. 6 CHƯƠNG 2: ỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 2.1. ối tượng nghiên cứu 122 BN VKDT và 51 người bình thường. 2.1.1. Nhóm bệnh Tiêu chuẩn chọn: Chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn Hội thấp Mỹ ACR 1987. Không có biểu hiện bệnh ly tim mạch trên lâm sàng. Đồng y tham gian nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ BN có bệnh ly tim mạch như: bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, mức hở van độ 2 trở lên, rối loạn nhịp tim. BN có các bệnh ly: viêm phổi, lao phổi, tràn dịch màng phổi, viêm khớp nhiễm khuẩn, đái tháo đường, bệnh tăng huyết áp, xơ cứng bì, bệnh Lupus ban đỏ hệ thống. BN không đồng y tham gia nghiên cứu. 2.1.1. Nhóm chứng Tiêu chuẩn chọn: Là những người bình thường tương đồng về tuổi và giới. Không có tiền sử bệnh khớp viêm, bệnh tim mạch và các bệnh nội khoa. Đồng y tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ BN có chẩn đoán xác định hay nghi ngờ có bệnh ly tim mạch: dựa vào thăm khám lâm sàng và điện tâm đồ: đau ngực khi thăm khám, tiền sử đau thắt ngực, tiền sử nhồi máu cơ tim đã có chẩn đoán xác định, suy tim, rối loạn nhịp tim. Dựa vào kết quả siêu âm tim: hẹp VHL và/hoặc van động mạch chủ và/hoặc van ba lá ở bất cứ mức độ nào, hở VHL và/hoặc van động mạch chủ và/hoặc van ba lá từ độ 2 trở lên, rối loạn chức năng tâm thu (CNTTh) thất trái, rối loạn vận động các vung của thành tim, dày vách liên thất và/hoặc thành sau thất trái, giãn thất trái. BN không đồng y tham gia nghiên cứu. 7 2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 04 năm 2018, tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích. 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: 2 . p.q Công thức tính cỡ mẫu: n  Z 1 a / 22 d Theo Liang K.P. và cs (2010) 31% BN VKDT có rối loạn CNTTr thất trái. Chọn p = 0,31 đưa vào công thức cỡ mẫu tối thiểu 82 BN. Nghiên cứu này thu thâ ̣p được n = 122 BN. 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF- α huyết thanh, chụp Xquang tim phổi, ghi điện tâm đồ, siêu âm Doppler mô cơ tim. BN VKDT khám đặc điểm lâm sàng và đánh giá mức độ hoạt động bệnh: TGMB, TGCKBS, số khớp sưng, số khớp đau, điểm VAS, chỉ số CDAI, SDAI, DAS28 CRP, DAS28 ESR. Xét nghiệm công thức máu, TĐML 1h, 2h, yếu tố dạng thấp (RF-) Xét nghiệm nồng độ CRP bằng phương pháp: miễn dịch đo đô ̣ đục trên máy AU 5800 với test của hãng Beckman Coulter. Xét nghiệm nồng độ TNF- α bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang (CLIA) trên máy Immulite 1000 System của hãng Siemens. Chụp Xquang tim phổi thẳng. Ghi điện tim. Siêu âm Doppler mô cơ tim. Đánh giá hình thái trên siêu âm TM: đo các chỉ số Dd, Ds, IVSTd, IVSTs, LVPWd, LVPWs, LVM, EVD, ESV, F-S, EF-, CO. Siêu âm Doppler qua VHL: đo các chỉ số sóng E, sóng A, tỷ lệ E/A, DT, IVCT, IVRT, ET. 8 Chỉ số Tei thất trái. Siêu âm Doppler mô cơ tim ở vách liên thất và thành bên vòng VHL: đo các sóng: Sm, Em, Am, tỷ lệ E/Em, Em/Am. 2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu Đánh giá chỉ số BMI theo phân loại của tổ chức y tế Thế giới. Chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn của ACR 1987. Đánh giá triệu chứng lâm sàng: TGMB, TGCKBS, số khớp sưng, số khớp đau, điểm VAS. Chẩn đoán mức độ hoạt động bệnh DAS28 CRP. Chẩn đoán thiếu máu theo tổ chức y tế Thế giới theo Hb. Chẩn đoán suy CNTTh thất trái theo EF-%. Chẩn đoán rối loạn CNTTr thất trái theo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ 2009. 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu Chỉ tiêu lâm sàng: tuổi, giới, BMI, BSA, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương. TGMB: chia 3 nhóm ≤ 1 năm; 1 đến 5 năm; ≥ 5 năm. TGCKBS: < 45 phút; 45 đến 60 phút; > 60 phút. Số khớp sưng, số khớp đau. Điểm VAS theo 3 mức đô ̣ đau: 10 40; 50 60; 70 100 Chỉ số CDAI, SDAI. Chỉ số DAS28 CRP: DAS28 CRP < 2,6 ; 2,6 ≤ DAS28 CRP < 3,2; 3,2 ≤ DAS28 CRP ≤ 5,1; DAS28 CRP > 5,1. 2.2.5.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cận lâm sàng Xét nghiệm công thức máu, TĐML 1h, 2h. 9 Chẩn đoán thiếu máu: Hb < 130 (g/L) ở nam và Hb < 120 (g/L) ở nữ Phân loại: Hb > 110 (g/L): thiếu máu nhẹ; Hb: 80 109 (g/L): thiếu máu vừa; Hb < 80 (g/L): thiếu máu nặng. Xét nghiệm miễn dịch: nồng độ RF- (IU/mL). Đánh giá: RF- < 14 IU/mL: âm tính; 14 IU/mL ≤ RF- ≤ 42 IU/mL: dương tính thấp; RF> 42 IU/mL: dương tính cao. 2.2.5.3. Chỉ tiêu đánh giá mức độ viêm Xét nghiệm định lượng nồng đô ̣ CRP huyết tương (mg/dL) Xét nghiệm định lượng nồng đô ̣ TNF- α huyết thanh (pg/mL) 2.2.5.4. Chỉ tiêu siêu âm Doppler mô cơ tim - Chỉ tiêu hình thái tim: + Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd mm) + Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds mm) + Chiều dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd mm) + Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs mm) + Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LVPWd mm) + Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu (LVPWs mm) + Khối lượng cơ thất trái (LVM g) - Chỉ tiêu chức năng tâm thu thất trái: + Thể tích thất trái cuối tâm trương (EDV ml) + Thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV ml) + Cung lượng tim (CO l/ph) + Phân suất co cơ (F-S%) + Phân số tống máu thất trái (EF-%) - Chỉ tiêu chức năng tâm trương thất trái: + Vận tốc tối đa dòng đổ đây nhanh đâu tâm trương qua VHL (E cm/s) + Vận tốc tối đa dòng đổ đây cuối tâm trương qua VHL (A cm/s) 10 + Tỷ lệ E/A + Thời gian giảm tốc độ của dòng đổ đây đâu tâm trương (DT ms) + Thời gian giãn cơ đồng thể tích (IVRT ms) + Chỉ số Tei thất trái - Chỉ tiêu siêu âm Doppler mô cơ tim ở vách liên thất và thành bên vòng van hai lá: + Vận tốc cơ tim tối đa tâm thu (Sm cm/s) + Vận tốc cơ tim tối đa đâu thì tâm trương (Em cm/s) + Vận tốc cơ tim tối đa cuối thì tâm trương (Am cm/s) + Tỷ lê ̣ E/Em + Tỷ lê ̣ Em/Am - Phân độ rôi loạn CNTTr thất trái: độ I, độ II, độ III. 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu được giải thích đây đủ và tự nguyê ̣n tham gia nghiên cứu. Quy trình thực hiêṇ nghiêm túc quy định của Bô ̣ Y tế. 2.3. Xử lý số liệu Các số liệu thu được đã được xử ly theo phương pháp thống kê y học bằng phân mềm thống kê Excel plus và SPSS 20.0. 2.4. SÀơ đồ nghiên cứu 11 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU 3.1. ặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh và một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 3.1.1. ă ̣c điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ă ̣c điểm Tuổi (năm) Nam, n (%) Giới Nữ, n (%) Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) BMI (kg/m²) BSA (m²) Nhóm bệnh (n = 122) Nhóm chứng (n = 51) 48,9 ± 11,3 48,1 ± 11,7 19 (15,6%) 8 (15,7%) 103 (84,4%) 43 (84,3%) 155,99 ± 5,78 158,09 ± 6,47 51,23 ± 7,28 54,80 ± 7,52 21,00 ± 2,65 21,87 ± 2,15 1,48 ± 0,12 1,54 ± 0,13 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 12 Huyết áp tâm thu (mmHg) 119,30 ± 5,73 117,55 ± 8,27 > 0,05 Huyết áp tâm trương (mmHg) 77,21 ± 4,55 76,57 ± 4,74 > 0,05 Biểu đồ 3.1 và 3.2. Tuổi BN VKDT gặp nhiều nhất từ 40 59 tuổi chiếm 55,7%. Có 67,2% BN VKDT có BMI bình thường. Bảng 3.2. Mô ̣t số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Nhóm bênh ̣ (n = 122) ă ̣c điểm lâm sàng Trung vị Min Max X ± SD Thời gian mắc bê ̣nh 5,37 ± 5,25 3,60 0,3 25,0 Thời gian cứng khớp buổi sáng 61,48 ± 27,64 60 10 180 Số khớp đau 13,30 ± 4,34 13 4 23 Số khớp sưng 9,95 ± 3,71 10 1 19 Điểm VAS 67,38 ± 11,49 70 30 90 Chỉ số CDAI 36,72 ± 9,08 37,00 11 60 Chỉ số SDAI 39,28 ± 11,03 40,50 11,02 72,64 Chỉ số DAS28 CRP 5,77 ± 0,94 6,02 2,85 7,86 Chỉ số DAS28 ESR 6,35 ± 0,89 6,54 3,50 8,11 Bảng 3.3. TGMB từ 1 đến 5 năm chiếm 48,4%, trên 5 năm chiếm 35,2%. TGCKBS từ 45 đến 60 phút chiếm 45,9%, trên 60 phút chiếm 34,4%. BN ở mức đô ̣ đau nă ̣ng 70 100 điểm chiếm 61,2%. Biểu đồ 3.3. Chỉ số DAS28 CRP có 74,6% hoạt đô ̣ng mạnh và 23,8% ở hoạt động trung bình. 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Bảng 3.4. và 3.5. Trung vị TĐML 1h và 2h đều ở mức cao. Có 25,4% BN thiếu máu, thiếu máu nhẹ 16,4%, thiếu máu vừa 9,0%. Bảng 3.6. Nồng độ RF- 85,73 ± 73,74. Có 63,1% dương tính cao 3.1.3. Nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh đôi tương nghiên cưu Bảng 3.7. Đặc điểm xét nghiêm ̣ nồng độ CRP huyết tương, TNF- α huyết thanh Chỉ số Nồng đô ̣CRP huyết tương (mg/dL) Nồng đô ̣TNF- α huyết thanh (pg/mL) Nhóm bệnh (n = 122) 2,56 ± 2,81 1,77 (0,02 14,64) 15,32 ± 7,37 13,70 (6,22 38,50) Nhóm chứng (n = 51) 0,12 ± 0,12 0,08 (0,01 0,50) 8,84 ± 2,17 9,18 (4,51 12,90) p < 0,01 < 0,01 13 Nồng đô ̣ CRP huyết tương, TNF- α huyết thanh ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng với p < 0,01. Bảng 3.8. Nồng độ CRP huyết tương có tương quan thuận với: số khớp đau, số khớp sưng, TGCKBS, TĐML giờ đâu và chỉ số DAS28 CRP, DAS28 ESR với r lân lượt là: 0,416; 0,475; 0,634; 0,632; 0,820; 0,716 với p < 0,001. Nồng độ CRP huyết tương không tương quan với nồng độ TNF- α huyết thanh với r = 0,136 và p > 0,05. Bảng 3.9. Trung vị nồng độ TNF- α huyết thanh ở BN có DAS28 CRP > 5,1 không khác biệt BN có DAS28 CRP ≤ 5,1 với p > 0,05. Bảng 3.10. Nồng độ TNF- α huyết thanh không tương quan với: số khớp đau, số khớp sưng, TGCKBS, nồng đô ̣ CRP huyết tương, TĐML giờ đâu và chỉ số DAS28 CRP, DAS28 ESR với p > 0,05. 3.1.4. Một sô chi sô hình thái, chưc năng tim cua đôi tương nghiên cưu Bảng 3.11. Một số chỉ số về hình thái và CNTTh thất trái của nhóm bệnh và nhóm chứng tương đồng nhau với p > 0,05. Chỉ có chỉ số IVSd, IVSs và LVPWs nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng với p < 0,05. Bảng 3.12. Sóng A nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng với p < 0,01. Chỉ số Tei thất trái nhóm bệnh không khác biệt nhóm chứng với p > 0,05. Tỷ lê ̣ E/A, IVRT và DT nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng với p < 0,05. Bảng 3.13. Doppler mô ở vách liên thất vòng VHL: chỉ số Em nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng với p < 0,05. Tỷ lê ̣ Em/Am nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng với p < 0,01. Chỉ số Sm, chỉ số Am và tỷ lê ̣ E/Em nhóm bệnh không khác biệt nhóm chứng với p > 0,05. Doppler mô ở thành bên vòng VHL: chỉ số Em và tỷ lê ̣ Em/Am nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng với p < 0,05. Chỉ số Sm, chỉ số Am và tỷ lê ̣ E/Em nhóm bệnh không khác biệt nhóm chứng với p > 0,05. 14 Bảng 3.14. và 3.15. Tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái ở BN VKDT là 35,2 % cao hơn nhóm chứng 17,7 % với p < 0,01. Trong 35,2 % BN VKDT có rối loạn CNTTr thất trái thì 16,4% rối loạn CNTTr độ I, 18,0 % rối loạn CNTTr độ II và 0,8 % rối loạn CNTTr độ III. 3.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 3.2.1. Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số hình thái thất trái Bảng 3.16. Chỉ số IVSd, IVSs và LVPWd tuơng quan thuận với tuổi và TGMB. Chỉ số EF- và F-S tương quan nghịch với DAS28 CRP. Bảng 3.17. Chỉ số IVSd, IVSs, LVPWd, LVPWs và LVM tương quan thuận với RF-. Chỉ số EF-, F-S tương quan nghịch với CRP huyết tương. Chỉ số IVSs, LVPWd tương quan thuận với TNF- α huyết thanh. 3.2.2. Liên quan đặc điểm lâm sàng với chỉ số chức năng tim * Liên quan một số chỉ số chức năng tim với tuổi Bảng 3.18. Sóng A BN < 60 tuổi thấp hơn BN ≥ 60 tuổi với p < 0,05. Tỷ lê ̣ E/A BN < 60 tuổi cao hơn BN ≥ 60 tuổi với p < 0,05. Chỉ số Tei thất trái BN < 60 tuổi không khác biệt BN ≥ 60 tuổi với p > 0,05. Biểu đồ 3.4. và 3.5. Có tương quan thuận sóng A, IVRT, Tei thất trái và tương quan nghịch tỷ lê ̣ E/A với tuổi BN VKDT với p < 0,01. Bảng 3.19. Doppler mô tại vách và thành bên vòng VHL: chỉ số Em, tỷ lê ̣ Em/Am BN < 60 tuổi cao hơn BN ≥ 60 tuổi với p < 0,05. Chỉ số Am BN < 60 tuổi thấp hơn BN ≥ 60 tuổi với p < 0,01. Biểu đồ 3. 6, 3.7, 3.8 và 3.9: Có tương quan nghịch Em, tỷ lê ̣ Em/Am và tương quan thuận Am, tỷ lê ̣ E/Em trên siêu âm Doppler mô ở vách liên thất và thành bên vòng VHL với tuổi với p < 0,01. * Liên quan chỉ số chức năng tim với thời gian mắc bệnh 15 Bảng 3.20. Sóng E BN có TGMB ≤ 1 năm không khác biệt BN có TGMB > 1 năm với p > 0,05. Sóng A BN có TGMB ≤ 1 năm không khác biệt BN có TGMB > 1 năm với p > 0,05. Biểu đồ 3.10 và 3.11: Có tương quan nghịch sóng E, tỷ lệ E/A và tương quan thuận sóng A, chỉ số IVRT với TGMB với p < 0,05. Bảng 3.21. Doppler mô ở vách liên thất vòng VHL: BN VKDT có TGMB càng dài thì tỷ lê ̣ E/Em tăng, chỉ số Sm, chỉ số Em và tỷ lê ̣ Em/Am giảm với p < 0,01. Doppler mô ở thành bên vòng VHL: BN VKDT có TGMB càng dài thì chỉ số Em, tỷ lê ̣Em/Am giảm với p < 0,01. Biểu đồ 3.12. Có tương quan chỉ số Sm và chỉ số Em ở vách liên thất vòng VHL với TGMB với p < 0,001. Biểu đồ 3.13 và 3.15. Có tương quan thuận tỷ lê ̣ E/Em và tương quan nghịch tỷ lê ̣ Em/Am ở vách liên thất và thành bên vòng VHL với TGMB với p < 0,001. Biểu đồ 3.14. Có tương quan nghịch chỉ số Em và tương quan thuận chỉ số Am ở thành bên vòng VHL với TGMB với p < 0,001. 3.2.3. Liên quan cận lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim Bảng 3.22. Có tương quan nghịch tỷ lệ E/A với RF- với p < 0,05. Bảng 3.23: Có tương quan nghịch Em ở vách liên thất vòng VHL với nồng độ RF- và tỷ lệ E/Em ở thành bên vòng VHL với nồng độ Hb. 3.2.4. Liên quan CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh với chi sô chưc năng tim 16 Bảng 3.24. Có tương quan thuận nồng độ CRP huyết tương và chỉ số Tei thất trái với r = 0,283; p < 0,01. Bảng 3.25. Không có tương quan nồng độ CRP huyết tương và chỉ số siêu âm Doppler mô vách liên thất vòng VHL với p > 0,05. Biểu đồ 3.16. Có tương quan thuận nồng đô ̣ CRP huyết tương với chỉ số Am thành bên vòng VHL với p < 0,05. Bảng 3.26. và 3.27. Có tương quan thuận nồng độ TNF- α huyết thanh với DT, tỷ lệ E/Em vách liên thất vòng VHL và tương quan nghịch chỉ số Em, tỷ lệ Em/Am ở vách liên thất vòng VHL, tỷ lê ̣ E/Em ở thành bên vòng VHL với p < 0,05. Biểu đồ 3.17. và 3.18. Có tương quan nghịch Em, tỷ lê ̣ Em/Am vách liên thất vòng VHL, chỉ số Em thành bên vòng VHL và tương quan thuận tỷ lê ̣ E/Em thành bên vòng VHL với nồng đô ̣ TNF- α huyết thanh với p < 0,05. 3.2.5. Liên quan mức độ hoạt động bệnh với chỉ số chức năng tim Bảng 3.28. Siêu âm Doppler qua VHL: BN VKDT có DAS28 CRP > 5,1 sóng E và tỷ lê ̣ E/A không khác biệt BN có DAS28 CRP ≤ 5,1 với p > 0,05. Bảng 3.29. Doppler mô ở vách liên thất và thành bên vòng VHL: BN VKDT có DAS28 CRP > 5,1 Em, tỷ lê ̣ E/Em và tỷ lê ̣ Em/Am không khác biệt BN có DAS28 CRP ≤ 5,1 với p > 0,05. Bảng 3.30 và 3.31. Chỉ số DAS28 CRP không tương quan với chỉ số siêu âm Doppler qua VHL, chỉ số Tei thất trái và chỉ số siêu âm Doppler mô ở vách liên thất và thành bên vòng VHL với p > 0,05. Bảng 3.32. Liên quan rối loạn CNTTr thất trái với DAS28 CRP Chỉ số DASÀ28 CRP ≤ 5,1 > 5,1 Tổng Có rối loạn CNTTr (n = 43) 11 32 43 Không rối loạn CNTTr (n = 79) 20 59 79 OR = 0,986 (CI 95%: 0,421 - 2,313); χ²; 0,001; p = 0,974 Tổng n 31 91 122 17 Nguy cơ rối loạn CNTTr thất trái không có sự khác biệt giữa những BN có DAS28 CRP > 5,1 và BN có DAS28 ≤ 5,1với OR = 0,986 (CI 95%: 0,421 2,313), p = 0,974. CHƯƠNG 4: B N LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh và một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Tuổi, giới, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương nhóm bệnh và nhóm chứng tương đồng nhau với p > 0,05. Chiều cao, cân nă ̣ng, BMI, BSA nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng với p < 0,05. TGMB 5,37 ± 5,25 năm. TGCKBS 61,48 ± 27,64 (phút). Số khớp sưng 9,95 ± 3,71 khớp, số khớp đau 13,30 ± 4,34 khớp. Điểm VAS 67,38 ± 11,49 điểm. DAS28 CRP 5,77 ± 0,94. 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Nồng độ Hb 129,44 ± 14,32 (g/L). Có 25,4% BN VKDT có thiếu máu, thiếu máu nhẹ 16,4 % và thiếu máu vừa 9%. Nồng đô ̣ RF- 85,73 ± 73,74 (IU/mL), RF- âm tính 24,6%, RFdương tính thấp 12,3%, RF- dương tính cao 63,1%. 4.1.3. Nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh đôi tương nghiên cưu Nồng độ CRP huyết tương nhóm bê ̣nh 2,56 ± 2,81 (mg/dL) cao hơn nhóm chứng 0,12 ± 0,12 (mg/dL) với p <0,01. Nồng độ CRP huyết tương có tương quan thuận: số khớp đau, số khớp sưng, TGCKBS, TĐML giờ đâu và chỉ số DAS28 CRP, DAS28 ESR với p < 0,001. Nồng độ CRP huyết tương không tương quan với TNF- α huyết thanh. 18 Theo Shrivastava A.K. và cs (2015), Yildirim K. và cs (2004) và Nguyễn Huy Thông (2017) kết quả chúng tôi tương tự tác giả trên. 4.1.3.2. Nồng đô ̣ TNF-α huyết thanh Nồng độ TNF- α huyết thanh nhóm bệnh 15,32 ± 7,37 (pg/mL) (6,22 38,50; trung vị 13,70) cao hơn nhóm chứng 8,84 ± 2,17 (pg/mL) (4,51 12,90; trung vị 9,18) với p < 0,001. Theo Hanan M. và cs (2015), Shrivastava A.K. và cs (2015) , Tomas L. và cs (2013) và Ebrahimi A.A. và cs (2009) kết quả của chúng tôi tương tự các tác giả trên. BN VKDT có DAS28 CRP > 5,1 nồng đô ̣ TNF- α huyết thanh 16,02 ± 7,50 (pg/mL), trung vị 14,10 không khác biệt BN có DAS28 CRP ≤ 5,1 nồng đô ̣ TNF- α huyết thanh 13,26 ± 6,64 (pg/mL), trung vị 11,30 với p > 0,05. Theo Beyazal M.S. và cs (2017) kết quả tương tự chúng tôi. Nồng đô ̣ TNF- α huyết thanh không tương quan: số khớp đau, số khớp sưng, TGCKBS, nồng đô ̣ CRP huyết tương, TĐML giờ đâu và chỉ số DAS28 CRP và DAS28 ESR. 4.1.4. Một sô chi sô hình thái, chưc năng tim cua đôi tương nghiên cưu 4.1.4.1. Môṭ số chỉ số hình thái thất trái và chức năng tâm thu của đối tựng nghiên cứu Chỉ số Dd, Ds, LVPWd, LVM nhóm bệnh và nhóm chứng đều tương đồng nhau với p > 0,05. Chỉ số IVSd, IVSs và LVPWs nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng với p < 0,05. Chỉ số EF- %, F-S %, EDV, ESV, CO của nhóm BN VKDT và nhóm chứng tương đồng nhau với p > 0,05. Theo Muizz A.M. và cs (2011), Udayakumar N. và cs (2007), Rexhepaj N. và cs (2006) cho kết quả tương tự của chúng tôi.