Tài liệu Nâng cao chất lượng quản lý thu bảo hiểm y tế phục vụ cân đối quỹ khám chữa bệnh tại bảo hiểm xã hội việt nam

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI TRẦN MINH ĐỨC NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ PHỤC VỤ CÂN ĐỐI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ HÀ NỘI, 2016 VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI TRẦN MINH ĐỨC NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ PHỤC VỤ CÂN ĐỐI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 60.34.04.10 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ HÀ NỘI, 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: Luận văn “Nâng cao chất lượng quản lý thu Bảo hiểm y tế phục vụ cân đối quỹ khám chữa bệnh tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam“ là công trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi. Số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được sử dụng hoặc công bố trong bất kì công trình nào khác. Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Tác giả luận văn Trần Minh Đức LỜI CÁM ƠN Để có thể hoàn thành Luận văn thạc sĩ một cách thuận lợi, tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô giáo tại Học viện Khoa học xã hội đã tận tình hướng dẫn, giảng dạy trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu tại trường. Tôi xin chân thành cám ơn TS. Lê Minh Nghĩa đã chỉ bảo tận tình, chu đáo giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện để em có thể hoàn thành Luận văn một cách tốt nhất. Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện Luận văn một cách hoàn chỉnh, tuy nhiên cũng không thể tránh khỏi sai sót. Tôi rất mong có được sự góp ý của quý thầy, cô để Luận văn của tôi được hoàn thiện hơn. Xin chân thành cảm ơn. MỤC LỤC MỞ ĐẦU ........................................................................................................1 Chương 1.TỔNG QUAN LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ ..................................................................................6 1.1. Bảo hiểm y tế ...........................................................................................6 1.2. Quỹ bảo hiểm y tế ....................................................................................8 1.3. Quản lý thu bảo hiểm y tế ...................................................................... 11 1.4. Quản lý thu Bảo hiểm y tế đối với cân đối quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ................................................................................................................. .15 1.5. Kinh nghiệm quản lý thu bảo hiểm y tế trên thế giới ............................. 16 Chương 2.THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ PHỤC VỤ CÂN ĐỐI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ........................................................................................... 20 2.1. Giới thiệu quá trình phát triển chính sách BHYT ở Việt Nam ............... 20 2.2. Thực trạng công tác quản lý thu bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội Việt Nam ................................................................................................ 31 2.3. Đánh giá thực trạng công tác quản lý thu Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam ................................................................................................ 38 Chương 3.CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ PHỤC VỤ CÂN ĐỐI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ................................................................ 43 3.1. Mục tiêu và quan điểm định hướng nâng cao chất lượng quản lý thu bảo hiểm y tế ....................................................................................................... 43 3.2.Các nhóm giải pháp ................................................................................ 45 3.4. Một số kiến nghị ................................................................................... 56 KẾT LUẬN .................................................................................................. 59 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................... 60 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết đủ Viết tắt BHXH Bảo hiểm xã hội BHXH VN Bảo hiểm xã hội Việt Nam BHYT Bảo hiểm y tế BHYT VN Bảo hiểm y tế Việt Nam CSSK Chăm sóc sức khỏe KCB Khám chữa bệnh KCB BHYT Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế NSNN Ngân sách nhà nước DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng (Biểu) Bảng 2.1 Bảng 2.2 Nội dung Số đối tượng và phát triển đối tượng giai đoạn 2011-2015 Số thu BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc giai đoạn 2011-2015 Trang 35 37 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách xã hội quan trọng thuộc hệ thống an sinh xã hội, có vai trò quyết định trong công tác chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh (KCB) cũng như đảm bảo sự công bằng trong việc tiếp cận với các dịch vụ y tế của các thành viên trong xã hội. Chính sách BHYT của nước ta đã trải qua 3 giai đoạn quan trọng đó là: * Giai đoạn từ 1992 đến 1998: Chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) và được điều chỉnh bổ sung bằng Nghị định 47/CP ngày 6/6/1994 của Chính phủ. Bộ máy quản lý lúc này chỉ tổ chức theo hệ thống dọc từ Trung ương đến các địa phương, BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế để chỉ đạo nghiệp vụ; BHYT các tỉnh, thành phố trực thuộc Sở Y tế các địa phương; BHYT Ngành thuộc các Ngành; vì thế quỹ BHYT quản lý phân tán tại các địa phương và các Ngành, BHYT Việt Nam chỉ thu 2% số thu để điều tiết cho BHYT các địa phương khi rủi ro khách quan và chi phí hành chính sự nghiệp. * Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến 2002: Chính phủ ban hành Nghị định 58/1998/NĐ-CP thay thế Nghị định 299/HĐBT và Nghị định số 47/CP sửa đổi, mở rộng đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc và bổ sung chế độ BHYT tự nguyện. Cơ quan BHYT Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống từ Trung ương đến các địa phương và BHYT Ngành. * Giai đoạn thứ ba là từ năm 2002 đến nay: Thực hiện lộ trình cải cách hành chính của Nhà nước thống nhất việc tổ chức thực hiện các chính sách, chế độ bảo hiểm cho mọi người tham gia và thụ hưởng, Thủ tướng Chính phủ có Quyết định 20/2002/QĐ-TTg ngày 24/1/2002 chuyển giao BHYT Việt Nam sang Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam. Theo đó là Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ thay thế Nghị định 1 58/1998/NĐ-CP và đặc biệt là Luật BHYT được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008 – có hiệu lực thực hiện từ ngày 1/7/2009. Quy định trách nhiệm của các nhóm đối tượng tham gia để đảm bảo lộ trình thực hiện BHYT toàn dân. Với quá trình hình thành và phát triển của chính sách BHYT cho thấy để thực hiện mục tiêu của Đảng và Nhà nước đẩy nhanh tốc độ mở rộng diện bảo phủ BHYT tiến tới BHYT toàn dân, nâng cao chất lượng KCB BHYT đảm bảo quyền lợi người hưởng phải xây dựng quỹ BHYT bền vững. Mà vấn đề quyết định là công tác khai thác phát triển đối tượng, nâng cao chất lượng công tác thu nộp BHYT. Xuất phát từ yêu cầu đó, tôi chọn đề tài “Nâng cao chất lƣợng quản lý thu bảo hiểm y tế phục vụ cân đối quỹ khám chữa bệnh tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam”. 2.Tình hình nghiên cứu đề tài: Dưới đây là một số công trình nghiên cứu có liên quan đến đề tài: - Phạm Lương Sơn(2003), Đề tài khoa học “Thực trạng và giải pháp hoàn thiện về quản lý cung ứng thuốc và giá thuốc cho người bệnh có thẻ BHYT”; - Trần Ngọc Duyến(2004), Đề tài khoa học “Mở rộng bảo hiểm y tế tự nguyện tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng”; - Hoàng Kiến Thiết (2004), Đề tài khoa học “Các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT”; - Mai Thị Cẩm Tú(2004), Đề tài khoa học “Nghiên cứu các phương thức thanh toán bảo hiểm y tế - Thực trạng và giải pháp hoàn thiện”; - Hoàng Kiến Thiết (2008), Đề tài khoa học “Tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam trong tình hình mới”; Các đề tài trên đã đề cập đến các vấn đề: 2 + Hệ thống hóa toàn bộ quá trình hình thành và phát triển chính sách BHYT ở Việt Nam; + Đánh giá thực trạng việc thực hiện chính sách BHYT ở nước ta; + Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện lộ trình BHYT toàn dân; + Đưa ra một hệ thống các giải pháp nhằm hoàn thiện chính sách BHYT ở Việt Nam và biện pháp để thực hiện lộ trình BHYT toàn dân ở Việt Nam. - Phạm Lương Sơn (2012), Đề tài khoa học “Thực trạng và giải pháp phòng chống lạm dụng quỹ BHYT”. Đề tài đã đề cập đến các nội dung: + Đánh giá thực trạng việc lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT tại 1 số địa phương đại diện theo vùng kinh tế xã hội trong 3 năm 2009-2011; + Đề xuất các giải pháp phòng chống, ngăn ngừa và khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT. - Bùi Văn Hồng (2014), Đề tài khoa học “Hoàn thiện các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT”. Đề tài đề cập đến các nội dung + Tăng số người tham gia, thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân; + Tăng thu quỹ BHYT, hạn chế sự lạm dụng quỹ, cân đối quỹ; +Bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT. Tuy nhiên vấn đề “Nâng cao chất lượng quản lý thu BHYT nhằm cân đối quỹ KCB” là một vấn đề mới và chưa có đề tài nào nghiên cứu. 3.Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu *Mục đích chung: Nâng cao chất lượng quản lý thu BHYT phục vụ cân đối quỹ KCB *Nhiệm vụ nghiên cứu: - Làm rõ phần lý luận về BHYT, quỹ BHYT, quản lý thu BHYT, nguồn lực đảm bảo cân đối quỹ KCB... 3 - Phân tích những nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng, hiệu quả công tác thu BHYT; - Đánh giá thực trạng công tác quản lý thu BHYT (2011-2015); - Đưa ra các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng quản lý thu hiện nay. 4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu * Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý thu Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm hiểm xã hội Việt Nam *Phạm vi nghiên cứu: Cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam từ năm 20112015 5. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu: Phƣơng pháp luận: Đề tài dựa trên cơ sở phương pháp lập luận, đánh giá ưu nhược điểm cũng như đưa ra các nguyên nhân nhằm phân tích và đề xuất giải pháp. Phƣơng pháp nghiên cứu: Đề tài dựa trên cơ sở của các phương pháp như thống kê, phân tích thông tin, số liệu cũng như so sánh, khái quát, tổng hợp. Phương pháp phân tích thông tin, số liệu được sử dụng chủ yếu thông qua số liệu thống kê hàng năm cũng như các công trình, đề tài nghiên cứu từ năm 2003 đến nay, từ đó phân tích và đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng. 6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn: - Ý nghĩa lý luận: Quá trình thực hiện luận văn đã mang lại cái nhìn tổng quan về BHYT nói chung và quản lý thu BHYT nói riêng, nhằm cân đối quỹ BHYT; giúp cho tôi nâng cao được khả năng tư duy khoa học, phân tích, tổng hợp, đánh giá vấn đề quản lý thu BHYT một cách toàn diện và sâu sắc. - Ý nghĩa thực tiễn: Những đề xuất giải pháp, kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng quản lý thu BHYT của luận văn là tài liệu tham khảo có ý nghĩa 4 cho cơ quan BHXH Việt Nam và các tỉnh, thành phố, góp phần hoàn thiện hệ thống chính sách BHYT, xây dựng quỹ KCB bền vững, đảm bảo quyền lợi và sự công bằng cho người tham gia, thụ hưởng BHYT. 7. Cơ cấu của luận văn Luận văn được chia làm 3 chương, không kể phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo. Chương 1. Tổng quan lý luận về bảo hiểm y tế và quản lý thu bảo hiểm y tế. Chương 2. Thực trạng công tác quản lý thu bảo hiểm y tế phục vụ cân đối quỹ khám chữa bệnh tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Chương 3. Các giải pháp nâng cao chất lượng quản lý thu bảo hiểm y tế phục vụ cân đối quỹ khám chữa bệnh tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam. 5 Chƣơng 1 TỔNG QUAN LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. Bảo hiểm y tế 1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế “Sức khỏe của nhân dân, tương lai của giống nòi là mối quan tâm thường xuyên của Đảng và Nhà nước, là trách nhiệm của tất cả các ngành, các đoàn thể, là trách nhiệm và lợi ích thiết thân của mỗi công dân…” Đó là một trong những nội dung quan trọng được khẳng định trong Báo cáo chính trị tại Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ VI – năm 1986 của Đảng Cộng sản Việt Nam, tạo tiền đề cho chủ trương xã hội hóa toàn diện trong lĩnh vực y tế nhằm tìm ra một chính sách xã hội, một cơ chế tài chính mới có khả năng huy động được tối đa tiềm năng hiện có của ngành y tế và của toàn xã hội cho sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân. Thực tiễn tại Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới cho thấy, mặc dù ngân sách nhà nước (NSNN) luôn dành một tỉ lệ ngày càng cao để chi cho các hoạt động y tế, nhưng nguồn tài chính này vẫn không thể đáp ứng nhu cầu kinh phí cho công tác chăm sóc sức khỏe (CSSK) của nhân dân do sự gia tăng liên tục về chi phí y tế cũng như nhu cầu KCB của người dân. Thực trạng đó đòi hỏi phải có một cơ chế chính sách cùng các giải pháp tài chính thích hợp nhằm đảm bảo có được một nguồn lực tài chính đầy đủ, kịp thời và ổn định dành cho y tế, giảm bớt gánh nặng cho NSNN, thực hiện công bằng trong CSSK nhân dân. Một trong các chính sách đó là bảo hiểm y tế. Với vai trò là một chính sách xã hội, bảo hiểm y tế được xác định là một giải pháp hữu hiệu để huy động nguồn tài chính cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân, đồng thời là giải pháp tích cực phục vụ cho bản thân mỗi người dân khi không may gặp rủi ro, ốm đau bệnh tật. Sự ra đời của bảo hiểm y tế là một tất 6 yếu khách quan, đáp ứng được yêu cầu của đại đa số người dân, phù hợp với xu thế phát triển chung của xã hội và theo đúng chủ trương xã hội hóa công tác y tế của Đảng và Nhà nước. Đối với nước ta, bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động và cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật Vậy Theo Luật bảo hiểm y tế năm 2008 [Khoản 1, Điều 2], bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện. Theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ tiền trang trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế. 1.1.2. Vai trò của bảo hiểm y tế Lịch sử hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu bảo hiểm y tế đã trở thành một bộ phận có vai trò quan trọng trong xã hội, là một phần của chính sách an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế được coi là một công cụ nhằm đạt các mục tiêu của chính sách y tế. Vai trò của bảo hiểm y tế được thể hiện ở các điểm sau: - Thứ nhất: Đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi họ bị ốm đau bệnh tật; - Thứ hai: Người tham gia bảo hiểm y tế được chia sẻ gánh nặng tài chính cá nhân khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe; - Thứ ba: Bảo hiểm y tế góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, tạo nguồn tài chính ổn định cho chăm sóc sức khỏe; - Thứ tư: Bảo hiểm y tế góp phần thực hiện công bằng xã hội trong lĩnh vực y tế và tái phân phối thu nhập giữa mọi người; 7 - Thứ năm: Bảo hiểm y tế nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các thành viên trong xã hội. 1.1.3. Nguyên tắc thực hiện bảo hiểm y tế Theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi và bổ sung năm 2008[Điều 3] thì bảo hiểm y tế (BHYT) được thực hiện theo nguyên tắc sau: - Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT; - Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính; - Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT; - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả; - Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. 1.2. Quỹ bảo hiểm y tế Để thực hiện tốt chính sách BHYT, cần phải xây dựng một quỹ BHYT ổn định và bền vững. Thực tiễn tại Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới cho thấy, mặc dù ngân sách nhà nước luôn dành một tỉ lệ ngày càng cao để chi cho các hoạt động y tế, nhưng nguồn tài chính này vẫn không thể đáp ứng nhu cầu kinh phí cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân do sự gia tăng liên tục về chi phí y tế cũng như nhu cầu KCB của người dân. Thực trạng đó đòi hỏi phải có một cơ chế chính sách cùng các giải pháp tài chính thích hợp nhằm đảm bảo có được một nguồn lực tài chính đầy đủ, kịp thời và ổn định dành cho y tế, giảm bớt gánh nặng cho NSNN, thực hiện công bằng trong CSSK nhân dân. Một trong các chính sách đó là BHYT. Với vai trò là một chính sách xã hội, BHYT được xác định là một giải pháp hữu hiệu để huy 8 động nguồn tài chính cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân, đồng thời là giải pháp tích cực phục vụ cho bản thân mỗi người dân khi không may gặp rủi ro ốm đau bệnh tật. Sự ra đời của BHYT là một tất yếu khách quan, đáp ứng được yêu cầu của đại đa số người dân, phù hợp với xu thế phát triển chung của xã hội và theo đúng chủ trương của Đảng và Nhà nước ta. - Quỹ BHYT là một quỹ tiền tệ tập trung, giữ vị trí là khâu tài chính trung gian trong hệ thống tài chính quốc gia. Nó ra đời và tồn tại gắn liền với mục đích bảo đảm cuộc sống của người tham gia BHYT khi bị ốm đau, không nhằm mục đích kinh doanh kiếm lời, nên việc quản lý các hoạt động của quỹ BHYT không thể áp dụng luật doanh nghiệp nhà nước. - Phân phối quỹ BHYT vừa mang tính hoàn trả, vừa mang tính không hoàn trả. Trong nhiều trường hợp phí hoàn trả lớn hơn nhiều lần mức phí đóng góp. Đó là thể hiện tính chất xã hội của BHYT. Quỹ BHYT là quỹ ngắn hạn, thường là một năm nên có nhiều trường hợp người tham gia BHYT không bị ốm đau trong năm đó, nên không được quỹ chi trả. Đó là tính không hoàn lại của quỹ đối với các đối tượng tham gia BHYT nhưng không bị ốm đau. - Sự ra đời và phát triển của quỹ phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế - xã hội của từng quốc gia và điều kiện lịch sử cụ thể của từng thời kì của mỗi quốc gia đó. Nhưng nhìn chung, trình độ kinh tế - xã hội càng phát triển thì nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng cao, theo đó yêu cầu phải có quỹ ổn định, bền vững phát triển thì các dịch vụ y tế cũng phải phát triển, để nâng cao điều kiện chăm sóc sức khỏe cho người dân. Nguồn thu của quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các bên tham gia BHYT đóng góp, cụ thể như sau: - Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng; 9 - Các khoản nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác của nhà nước (nếu có); - Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT; - Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước; - Các khoản thu khác. Trong 5 nội dung trên đây, chủ yếu nguồn thu của quỹ được tập trung vào nguồn thu thứ nhất và nguồn thu thứ hai. Nguồn thu thứ ba nói chung là rất ít, vì quỹ BHYT là quỹ ngắn hạn hàng năm, số thu trong năm chủ yếu để chi trong năm. Quỹ BHYT sau khi được hình thành từ sự đóng góp của các bên tham gia BHYT thì được phân bổ và sử dụng theo Luật bảo hiểm y tế Sửa đổi và Bổ sung năm 2015 [35,tr.57] như sau: - 10 % số tiền đóng BHYT được dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT (trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng). - 90 % số tiền còn lại được dành cho khám bệnh chữa bệnh, được gọi chung là quỹ khám chữa bệnh BHYT. Quỹ này được sử dụng để thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT với cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT hoặc thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh chữa bệnh cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, khám chữa bệnh không đúng quy định và một số trường hợp khác do Bộ Y tế quy định. 10 1.3. Quản lý thu bảo hiểm y tế 1.3.1. Khái niệm thu bảo hiểm y tế Thu Bảo hiểm y tế là việc các đối tượng tham gia phải đóng BHYT (bắt buộc hay tự nguyện) theo Luật định để mua thẻ BHYT. Trên cơ sở đó hình thành, tạo lập một quỹ tiền tệ tập trung nhằm mục đích đảm bảo cho việc chi trả các chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT 1.3.2. Khái niệm quản lý thu bảo hiểm y tế Quản lý thu BHYT là hoạt động bao gồm: - Quản lý và phát triển đối tượng: Mở rộng độ bảo phủ về BHYT, phát triển đối tượng tham gia BHYT bền vững; - Quản lý mức thu nộp; - Quản lý phương thức thu và thời gian tham gia: + Phương thức thu: Thu đúng thu đủ + Thời gian tham gia: thu 1 lần, 2 lần hay nhiều lần… 1.3.3. Vai trò của quản lý thu bảo hiểm y tế Nắm chắc được nguồn thu BHYT: Nguồn thu của quỹ BHYT bao gồm nguồn đóng BHYT của NLĐ và chủ sử dụng lao động, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ viện trợ của các tổ chức và cá nhân trong nước và nước ngoài… Để nắm chắc được các nguồn thu trên phải tăng cường công tác quản lý chặt chẽ các nguồn thu. Đối với từng nguồn thu khác nhau phải có phương pháp quản lý thích hợp. Tăng thu đảm bảo cân đối quỹ BHYT: Thu BHYT có vai trò rất lớn trong việc cân đối quỹ BHYT. Hơn thế nữa thu BHYT còn quyết định đến sự tồn tại và phát triển của hệ thống BHYT Việt Nam. Để tăng thu BHYT có một số biện pháp sau: - Tăng số người tham gia đóng BHYT. Đây là biện pháp có tính chất quyết định. Trong điều kiện nền kinh tế nước ta chưa phát triển, chúng ta 11 chưa thể tăng nhanh mức đóng BHYT, mà phải tăng từ từ. Từ thực tế đó việc tăng số người tham gia đóng BHYT có ý nghĩa thực tế và có tính quyết định trong việc cân đối quỹ BHYT; - Thu đúng đối tượng, thu đủ số lượng và đảm bảo đúng thời gian quy định. Bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT: Đây là quyền lợi chính đáng và hợp pháp của NLĐ. Nhưng nếu người tham gia không thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng góp BHYT thì trước hết bản thân người tham gia không đủ điều kiện quy định của pháp luật để hưởng các quyền lợi theo quy định, mặt khác không có nguồn thu để đảm bảo chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia khi các sự kiện bảo hiểm xảy ra, bởi lẽ chính sách BHXH, BHYT trong cơ chế thị trường được xây dựng trên nguyên tắc “có đóng có hưởng”. Nếu tăng cường công tác quản lý thu, phát hiện các trường hợp trốn đóng, đóng thiếu và có các biện pháp xử lý đúng đắn sẽ là cơ sở, tiền đề để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia Tham gia vào thị trường tài chính, đầu tư phát triển: ở tầm vĩ mô, vai trò quản lý thu còn được thể hiện khi số thu lớn hơn số chi, quỹ BHYT được Chính phủ cho phép thực hiện các biện pháp đầu tư, tăng trưởng, cung ứng lượng tiền tạm thời nhàn rỗi trên thị trường tài chính, mang lại hiệu quả kinh tế - xã hội. 1.3.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý thu bảo hiểm y tế Như các hoạt động kinh tế - xã hội khác, hoạt động quản lý thu BHYT cũng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau. Công tác quản lý thu BHYT thực hiện dễ dàng hay không, đạt được kết quả tốt hay xấu là phụ thuộc vào sự tác động của các nhân tố: Trình độ dân trí: 12 - Có thể nói, một địa phương có trình độ dân trí cao, văn hóa xã hội phát triển, khả năng có thể tiếp cận với thông tin, khoa học – kĩ thuật của người dân dễ dàng sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho các chính sách xã hội phát triển, đi sâu vào đời sống người dân hơn so với một địa phương có trình độ dân trí kém phát triển. - Đối với chính sách BHYT, trong điều kiện trình độ nhận thức của người dân tiến bộ thì việc đưa chính sách vào thực tiễn cuộc sống cũng trở nên đơn giản hơn rất nhiều. Người dân nhanh chóng nắm bắt được ý nghĩa to lớn của chính sách, chế độ BHYT thông qua công tác thông tin, tuyên truyền . Khi nhận thức của đại bộ phận người dân, đặc biệt là những người lao động và người sử dụng lao động được nâng lên rõ rệt sẽ tác động tích cực đến công tác quản lý thu BHYT, giảm bớt tình trạng trốn đóng, nợ đọng BHYT đã và đang gây khó khăn cho công tác quản lý thu BHYT. Điều kiện kinh tế xã hội - Điều kiện kinh tế - xã hội cũng là một trong những nhân tố quan trọng tác động đến công tác quản lý thu BHYT. Theo tháp nhu cầu của Maslow, nhu cầu được bảo hiểm của con người chỉ được nghĩ đến khi các nhu cầu cần thiết về ăn, mặc, ở đã được đảm bảo. Vì vậy, chỉ khi nào kinh tế - xã hội phát triển, đời sống vật chất của mọi người dân trong xã hội được cải thiện thì chính sách BHYT mới phát huy được vai trò to lớn của mình - Khi kinh tế phát triển, số lượng người lao động có việc làm sẽ tăng lên do có sự mở rộng về quy mô sản xuất xã hội, từ đó làm cho đối tượng thuộc diện tham gia bảo hiểm không ngừng được tăng lên. Người lao động và người sử dụng lao động không vì lợi ích kinh tế trước mắt mà tìm mọi cách né tránh chính sách BHYT thiết thực này Chính sách tiền công – tiền lương 13