Tài liệu Đánh giá tính khả thi và hiệu quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi trong bệnh lý phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG BÌNH ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI TRONG BỆNH LÝ PHỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG BÌNH ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI TRONG BỆNH LÝ PHỔI Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS TS ĐỖ KIM QUẾ TS VŨ HỮU VĨNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nguyễn Hoàng Bình MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Trang Mục tiêu nghiên cứu .................................................................................................... 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử phát triển PTNS lồng ngực ....................................... 4 1.2 Phôi thai học phổi............................................................................... 5 1.3 Giải phẫu học ứng dụng phẫu thuật cắt thùy phổi ............................. 6 1.4 Một số bệnh lý phổi ....................................................................... 19 1.5 PTNS cắt thùy phổi ......................................................................... 34 1.6 Biến chứng PTNS cắt thùy phổi ..................................................... 36 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu.................................................................. 42 2.3 Qui trình nghiên cứu ........................................................................ 43 2.4 Phương pháp tiến hành ..................................................................... 43 2.5 Thu thập các số liệu.......................................................................... 50 2.6 Xử lí và phân tích số liệu…………………………………………...59 2.7 Phương tiện nghiên cứu ................................................................... 59 2.8 Một số vấn đề được thống nhất trước khi nghiên cứu…………….60 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu .........………………………………….61 3.2 Kết quả của PTNS cắt thùy phổi ....................................................... 70 3.3 Hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi ..................................................... 80 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................ 90 4.2 PTNS cắt thùy phổi khả thi, an toàn ................................................. 98 4.3 Hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi ................................................... 116 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 126 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………...128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ BV Bệnh viện ĐM Động mạch NC Nghiên cứu NSPQ Nội soi phế quản PQ Phế quản PTNS Phẫu thuật nội soi STXT Sinh thiết xuyên thành TM Tĩnh mạch Tp HCM Thành phố Hồ Chí Minh UTPQPNP Ung thư phế quản phổi nguyên phát DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH Từ viết tắt ACOSOG Thuật ngữ The American College of Ý nghĩa Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ Surgeons Oncology Group AJCC American Joint Committee for Ủy ban ung thư Hoa kỳ Cancer ATS The American Thoracic Society Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ Clip CT Scan Computer Tomography Chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt Multislice ESTS The European Society of Thoracic Surgeons . FVC Force Vital Capacity Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu Dung tích sống gắng sức Hem-o-lock Clip có răng khóa mạch máu LND Lymph node dissecsion Phẫu thuật nạo hạch LNS Lymph node sampling Phẫu thuật lấy hạch MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ Nhóm hạch rốn phổi, trong phổi N1 từ hạch số 10 đến hạch số 15 Nhóm hạch trung thất cùng bên, N2 từ hạch số 1 đến hạch số 9 Phân áp oxy trong máu ĐM PaO2 PET SCSGB Positron Emission Tomography Society for Cardiothoracic Surgeons of Great Britain Hội phẫu thuật tim mạch vương quốc Anh TNM Staplers Máy cắt nối tự động Tumor – Lymph Node – Hệ thống phân loại giai đoạn ung Metastasis thư Trocar Trocar VAS Visual Analog Score Thang điểm đánh giá mức độ đau VATS Video assisted thoracoscopic surgery VC Vital Capacity PTNS lồng ngực với sự trợ giúp màn hình video Dung tích sống DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Tuổi trung bình ………………………………………………62 Bảng 3.2. Phân bố lứa tuổi ………………………………………………62 Bảng 3.3. Phân bố về giới ………………………………………………63 Bảng 3.4. Bệnh lý đi kèm ………………………………………………63 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.6. Nội soi PQ ống mềm ……….……………………………………65 Bảng 3.7. Hình ảnh tổn thương trên CT Scan ngực….……………………...65 Bảng 3.8. Hình ảnh hạch cạnh ĐM thùy phổi trên CT Scan ngực …………66 Bảng 3.9. Kích thước u trên CT Scan ………………………………………67 Bảng 3.10. Kích thước u < 4cm………………………………………………67 Bảng 3.11. Chức năng hô hấp trước phẫu thuật Bảng 3.12. Bệnh lý được phẫu thuật………………………………………….69 Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật ………………………………………………70 Bảng 3.14. Lượng máu mất trong phẫu thuật ………………………………...70 Bảng 3.15. Phân bố phổi dính ……………………………………………….73 Bảng 3.16. Phân bố rãnh liên thùy …………………………………………….74 Bảng 3.17. Vị trí thùy phổi được phẫu thuật ..…………………………………72 Bảng 3.18. Hạch cạnh ĐM thùy phổi…………………………………………..75 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa mức độ biến chứng và các yếu tố ……………76 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa các yếu tố và chuyển mổ mở …..………………78 Bảng 3.21. Thời gian hậu phẫu………………………………………………….80 Bảng 3.22. Thời gian dẫn lưu màng phổi …………………..………………….80 Bảng 3.23. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ………………..………….…..81 Bảng 3.24. Điểm đau sau phẫu thuật………….…..……………………………..82 Bảng 3.25. Mức độ sử dụng thuốc giảm đau …………………………………..83 Bảng 3.26. Chức năng hô hấp sau phẫu thuật…………………….. …………..83 …………………………………………..64 ………………………..68 Bảng 3.27. Giải phẫu bệnh UTPQPNP không tế bào nhỏ sau phẫu thuật …..84 Bảng 3.28. So sánh giai đoạn ung thư phổi trước và sau phẫu thuật ………...86 Bảng 3.29. Tỷ lệ bệnh nhân còn sống ………………………………………87 Bảng 4.1. Vị trí đường mổ vào lồng ngực ..………………………………...101 Bảng 4.2. Biến chứng, chuyển mổ mở, tử vong trong PTNS …………….103 Bảng 4.3. So sánh PTNS – Mổ mở: biến chứng, tử vong ………………...104 Bảng 4.4. Lượng máu mất, thời gian phẫu thuật Bảng 4.5. So sánh PTNS – Mổ mở: Lượng máu mất, thời gian phẫu thuật ..105 Bảng 4.6. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật, thời gian dẫn lưu ………….117 Bảng 4.7. Tỷ lệ còn sống UTPQPNP không tế bào nhỏ giai đoạn I……...…120 Bảng 4.8. Tỷ lệ bệnh nhân còn sống UTPQPNP không tế bào nhỏ ………121 ……….………………105 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi…………………….………………………….61 Biểu đồ 3.2. Phân bố về giới…………………………………………….62 Biểu đồ 3.3. Kích thước khối u………………………………………….66 Biểu đồ 3.4. Phân bố kích thước u < 4cm…….. ………………………...67 Biểu đồ 3.5. Phân bố về biến chứng……………………………………..71 Biểu đồ 3.6. Kết quả phẫu thuật….……………………………………....72 Biểu đồ 3.7. Phân bố phổi dính…………………………………………..72 Biểu đồ 3.8. Phân bố rãnh liên thùy phổi………………………………...73 Biểu đồ 3.9. Phân bố hạch cạnh ĐM thùy phổi…………………………..75 Biểu đồ 3.10. Phân bố giai đoạn ung thư trước phẫu thuật………………..85 Biểu đồ 3.11. Phân bố di căn hạch N1……………………………………..80 Biểu đồ 3.12. Phân bố giai đoạn ung thư sau phẫu thuật ……….……..…..86 Biểu đồ 3.13. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân còn sống.……………………….....88 Biểu đồ 3.14. Phân bố kết quả trung hạn bệnh phổi lành tính…………….89 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Các thùy của hai phổi………………………………………………6 Hình 1.2. ĐM, TM, Phế quản thùy trên phổi phải…………………………..…9 Hình 1.3. ĐM, TM, Phế quản thùy giữa phổi phải……………………………10 Hình 1.4. ĐM, Phế quản thùy dưới phải…………………………………..…..12 Hình 1.5. ĐM, TM, Phế quản phổi trái………………………………………..13 Hình 1.6. Các nhánh ĐM cho thùy trên, dưới phổi trái……………………….14 Hình 1.7. Cắt cầu nhu mô giữa thùy trên với thùy giữa, dưới phổi phải……..15 Hình 1.8. Cắt cầu nhu mô của thùy trên và thùy giữa phổi phải.……………..15 Hình 1.9. Cắt cầu nhu mô giữa thùy trên với thùy dưới bên trái…………..…16 Hình 1.10. Hệ thống hạch bạch huyết phổi………………………………….…17 Hình 1.11. Kén khí phổi………………………………………………………...20 Hình 1.12. UTPQPNP không tế bào nhỏ……………………………………….25 Hình 1.13. Trocar lồng ngực 10mm……………………………………………30 Hình 1.14. Dụng cụ phẫu tích mạch máu………………………………………31 Hình 1.15. Dụng cụ đặt clip và hem-o-clock cầm máu………………………..32 Hình 1.16. Máy cắt nối tự động ………………………………………………..33 Hình 1.17. Các loại băng đạn…………………………………………………...33 Hình 1.18. Máy cắt đốt siêu âm …………………………………………..……34 Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân PTNS cắt thùy phổi…………………………..…46 Hình 2.2. Vị trí đặt trocar PTNS cắt thùy phổi…………………………..……47 Hình 2.3. Rãnh liên thùy phổi tách hoàn toàn………………………………...52 Hình 2.4. Phổi dính khoang màng phổi…………………………………….....53 Hình 2.5. Hạch cạnh ĐM thùy phổi…………………………………………...53 Hình 2.6. Thang điểm đánh giá đau VAS…………………………………..…55 Hình 4.1. Hạch cạnh ĐM thùy phổi…………………………………………...91 Hình 4.2. U phổi lành tính được PTNS cắt thùy….…………………………...95 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt thùy phổi đóng vai trò quan trọng trong chỉ định điều trị ngoại khoa các bệnh lý tại phổi. Phẫu thuật cắt thùy phổi không những giúp điều trị thành công các bệnh lý phổi không đáp ứng điều trị nội khoa mà còn giúp điều trị triệt để các bệnh lý tại phổi như ung thư phổi, đặc biệt nếu bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật sớm, tiên lượng sống lâu dài cho bệnh nhân rất tốt. Tuy nhiên, đa số các phẫu thuật cắt thùy phổi hiện nay đều thực hiện bằng mổ mở lồng ngực. Tại Hoa Kỳ, hơn 80% phẫu thuật cắt thùy phổi được thực hiện bằng mổ mở [130]. Tại Việt Nam, từ 1997- 2008, ở BV Chợ Rẫy (Tp HCM) có 722 bệnh nhân được được phẫu thuật cắt thùy phổi điều trị UTPQPNP không tế bào nhỏ, trong đó 131 bệnh nhân giai đoạn I và II, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật bằng mổ mở [17]. Năm 1987, bác sĩ Phillipe Mouret (Pháp) báo cáo ca PTNS cắt túi mật đầu tiên thành công. PTNS lồng ngực cũng bắt đầu phát triển đồng thời cùng lúc này, nhiều bệnh lý lồng ngực cũng bắt đầu được chuyển từ mổ mở sang PTNS như: tràn dịch màng phổi, u trung thất, sinh thiết hạch định giai đoạn ung thư phổi… PTNS đã cho thấy nhiều ưu điểm như: bệnh nhân hồi phục nhanh, ít đau sau phẫu thuật hơn, ít nguy cơ biến chứng hơn so với mổ mở [21]. Thập niên 1990-2000, với sự phát triển của gây mê, hồi sức, các phương tiện kỹ thuật dùng trong PTNS, đặc biệt các dụng cụ giúp cầm máu như clip mạch máu, máy khâu nối tự động đã giúp cho phẫu thuật cắt nhu mô phổi, mạch máu phổi, PQ an toàn hơn, đồng thời cũng thúc đẩy PTNS lồng ngực ngày càng phát triển mạnh hơn, các phẫu thuật viên đã tiến hành PTNS điều trị nhiều bệnh lý phức tạp trong lồng ngực hơn. Năm 1993, Kirby và cộng sự báo cáo các trường hợp PTNS cắt thùy phổi điều trị bệnh phổi đầu tiên [99]. Sau đó, nhiều trung tâm trên thế giới cũng bắt đầu tiến 2 hành ứng dụng phương pháp PTNS cắt thùy phổi để điều trị các bệnh lý lành tính của phổi cũng như UTPQPNP không tế bào nhỏ giai đoạn sớm. Mặc dù PTNS đã được chọn là phương pháp phẫu thuật cho các bệnh lý lồng ngực thay vì mổ mở, PTNS cắt thùy phổi vẫn còn chiếm tỷ lệ thấp trong phẫu thuật cắt thùy phổi. Tại Hoa Kỳ, trong 10 năm (2000-2010), PTNS cắt thùy phổi chỉ chiếm 520% [130]. Tại Vương quốc Anh, khoảng 4% phẫu thuật cắt thùy phổi được thực hiện bằng PTNS [36]. Các phẫu thuật viên chưa áp dụng rộng rãi PTNS cắt thùy phổi, còn e ngại vì cho rằng [112]: - PTNS cắt thùy phổi phức tạp hơn đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, cần thời gian huấn luyện. PTNS có đường mổ nhỏ, thực hiện khó khăn nhiều nên nguy cơ biến chứng cao. - Vai trò của PTNS cắt thùy phổi trong phẫu thuật điều trị UTPQPNP không tế bào nhỏ còn chưa rõ ràng. Liệu PTNS có đảm bào an toàn và hiệu quả đối với bệnh nhân UTPQPNP không tế bào nhỏ hay không? Tại Việt Nam, PTNS lồng ngực được tiến hành đầu tiên vào năm 1996, tại BV Bình Dân [19]. Kể từ đó, PTNS lồng ngực đã không ngừng phát triển rộng khắp ở nhiều bệnh viện lớn trong cả nước ta như BV Chợ Rẫy, BV Nhân dân Gia Định, BV Việt Đức, BV ĐH Y Dược Tp HCM…[19]. Các bệnh lý lồng ngực phức tạp được PTNS cũng ngày càng phát triển hơn. Năm 2008, Gs Văn Tần và cs tiến hành phẫu thuật cắt thùy phổi với sự trợ giúp của màn hình video tại BV Bình Dân [25]. Lê Ngọc Thành báo cáo một trường hợp PTNS hoàn toàn cắt thùy phổi tại BV Việt Đức [27]. Năm 2009, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu được tiến hành tại BV Chợ Rẫy, với số lượng bệnh nhân được phẫu thuật hàng năm ngày càng tăng lên [5], [30]. Mặc dù đã có những báo cáo về PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, nhưng chỉ là các báo cáo các ca bệnh riêng lẻ, chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về khả năng tiến hành PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, PTNS cắt thùy phổi vẫn chưa được áp dụng rộng rãi ở nước ta. 3 Do đó câu hỏi được đặt ra là liệu phương pháp PTNS cắt thùy phổi có thể thực hiện được an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh lý phổi ở nước ta hay không? Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: PTNS cắt phổi thùy trong điều trị ngoại khoa bệnh lý phổi nhằm các mục tiêu. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá tính khả thi của kỹ thuật (sự an toàn) PTNS cắt thùy phổi trong điều trị bệnh lý phổi. 2. Đánh giá hiệu quả của PTNS cắt thùy phổi trong điều trị bệnh lý phổi. 4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PTNS LỒNG NGỰC Năm 1910, Hans Christian Jacobeus, lần đầu tiên, dùng ống soi bàng quang nội soi lồng ngực để gỡ dính, làm xẹp phổi điều trị lao. Trải qua 20 năm (1920 - 1940), PTNS lồng ngực chủ yếu được sử dụng như một thủ thuật chẩn đoán các bệnh lý trong lồng ngực như: tràn dịch màng phổi, u màng phổi…hơn là dùng trong điều trị. Đầu thập niên 1990, PTNS lồng ngực phát triển vượt bậc cho đến nay là nhờ: - Sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi và máy quay cực nhỏ cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn bộ lồng ngực thay vì xem qua một thị trường hẹp như trước qua ống soi [19], [21]. - Nhiều dụng cụ phẫu thuật chuyên dùng cho PTNS lồng ngực được sáng chế như máy cắt nối tự động (staplers), các dụng cụ cầm máu (máy cắt đốt siêu âm, clip kẹp mạch máu) …giúp phẫu thuật viên có thể thực hiện nhiều phẫu thuật hơn [19], [44]. Phẫu thuật viên lồng ngực đã PTNS không những các phẫu thuật đơn giản như soi màng phổi chẩn đoán, đốt hạch giao cảm ngực….mà còn ngày càng phát triển hơn với các phẫu thuật như: cắt u trung thất, cắt nốt đơn độc phổi, cắt kén khí…[124]. Năm 1993, tại hội nghị PTNS lồng ngực đầu tiên được tổ chức tại Texas (Hoa Kỳ), Kirby and Rice đã báo cáo ca PTNS cắt thùy phổi đầu tiên [99], [105]. Năm 2005, McKenna báo cáo PTNS cắt thùy phổi, điều trị thành công UTPQPNP không tế bào nhỏ giai đoạn sớm [88]. Cuối thập niên 2000, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu phát triển mạnh khắp nơi trên thế giới dù còn nhiều bàn cãi liên quan hiệu quả, sự an toàn của phẫu thuật. Năm 2006, Park báo cáo một trường hợp được phẫu thuật cắt thùy phổi bằng robot với kết quả tốt [101]. 5 Ngày nay, bắt đầu đã có những báo cáo về PTNS lồng ngực điều trị bệnh lý phổi qua các lỗ tự nhiên của con người trên thực nghiệm tại hội nghị ELSA 2013. Tại Việt Nam, PTNS được TS Nguyễn Tấn Cường thực hiện đầu tiên tại BV Chợ Rẫy vào năm 1992 [19]. Năm 1996, BV Bình Dân (TP Hồ Chí Minh), BV Chợ Rẫy (TP Hồ Chí Minh) bắt đầu tiến hành PTNS lồng ngực đốt hạch giao cảm để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay, bệnh viêm tắc ĐM chi trên. Thập niên 2000 - 2010, PTNS lồng ngực phát triển mạnh tại nhiều trung tâm Y Khoa, BV trong cả nước như BV Nhân dân Gia Định, BV Đại Học Y dược Tp HCM, BV Thống Nhất, BV Việt Đức, BV 108, BV 103…nhiều bệnh lý lồng ngực đươc PTNS nhiều hơn như: nốt đơn độc phổi, u trung thất, u tuyến hung…[9], [10], [19], [22], [28], [29]. 2008, Lê Ngọc Thành báo cáo thực hiện một trường hợp PTNS cắt thùy phổi tại BV Việt Đức [27]. 2010, Gs Văn Tần, Hồ Huỳnh Long và cs báo cáo thực hiện 30 trường hợp PTNS với sự trợ giúp của màn hình video tại BV Bình Dân [12], [25]. Tại BV Chợ Rẫy, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu thực hiện vào năm 2009, sau 3 năm (2009-2012) có hơn 55 bệnh nhân đã được PTNS cắt thùy phổi [5], [6], [31]. 1.2 PHÔI THAI HỌC SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHỔI Trong thời kỳ phôi thai, PQ phát triển từ mầm ruột trước. Mầm phổi được nhận thấy trong bào thai từ tuần thứ 3- 4, sau đó bắt đầu phân nhánh của PQ gốc phải và PQ gốc trái, sự phân nhánh tiếp tục đến nhánh PQ tận. Vào tuần thứ 17 của thai kỳ, 70% cây khí PQ đã được hình thành, phế nang xuất hiện vào tuần thứ 20-24 [66]. ĐM phổi xuất phát từ quai thứ 6 ĐM chủ dưới dạng một mầm ĐM phát triển sang hai bên, đi vào trong nhu mô phổi và kết nối với đám rối phổi đang phát triển. Ở bên phải, mầm quai ĐM chủ lưng số 6 bị thoái hóa, cho phép sự tách rời về sau của hệ tuần hoàn phổi với hệ mạch máu hệ thống. Bên trái, mầm lưng tồn tại, phát 6 triển kết nối với mầm bụng tạo nên sự thông nối giữa hệ tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống (ống động mạch). Sự phân nhánh của cây khí PQ và mạch máu tạo thành một đơn vị phổi độc lập. Phân thùy phổi là phân thùy nhỏ nhất của phổi hoạt động như một đơn vị độc lập vì có PQ, ĐM, TM. Mỗi phân thùy có thể bị cắt bỏ mà không gây rối loạn chức năng của phân thùy kế cận [122]. 1.3 GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT CẮT THÙY PHỔI Năm1933, Graham và Singer đã báo cáo một trường hợp được phẫu thuật cắt phổi để điều trị ung thư phổi thành công [110], ca phẫu thuật này đã đánh dấu một bước khởi đầu cho phẫu thuật cắt thùy phổi ngày nay [59], [118], [110]. 1.3.1 Các thùy phổi, phân thùy hai phổi Phổi phải có 3 thùy: thùy trên, thùy giữa và thùy dưới. Rãnh liên thùy lớn chạy chéo từ mặt ngoài, phía trên sau, xuống phía trước dưới tách thùy dưới khỏi thùy trên, thùy giữa. Rãnh liên thùy bé, ít tách rời hoàn toàn hơn, chạy ngang chia thùy trên với thùy giữa [7], [23], [57]. Phổi phải có 10 phân thùy: thùy trên có 3 phân thùy: phân thùy đỉnh, sau và trước; thùy giữa có 2 phân thùy: phân thùy ngoài, trong; thùy dưới có 5 phân thùy: phân thùy đỉnh, đáy bên, đáy trước, đáy giữa và đáy sau. Hình 1.2: Các thùy của hai phổi “Nguồn: Respiratory System, Human Anatomy. The McGraw−Hill Companies, 2001”[66] 7 Phổi trái có 2 thùy: thùy trên và dưới. Thùy lưỡi, tương đương với thùy giữa bên phải về mặt giải phẫu, thuộc thùy trên. Rãnh liên thùy lớn chạy chéo, dọc bờ ngoài của phổi từ vị trí trên sau xuống trước dưới, chia thùy trên và thùy dưới. Phổi trái có 8 phân thùy: thùy trên có 4 phân thùy: phân thùy đỉnh sau, phân thùy trước, phân thùy trên và dưới (thùy lưỡi); thùy dưới có 4 phân thùy: phân thùy đỉnh, đáy trước giữa, đáy bên và đáy sau. Phổi trái ít phân thùy hơn là do phân thùy đỉnh và phân thùy đáy sau bên phải tương ứng phân thùy đỉnh sau bên trái do cùng một PQ, tương tự là phân thùy đáy trước và giữa. Phân thùy PQ phổi Giải phẫu học của PQ hầu như hằng định, ĐM phổi đi theo PQ có nhiều biến đổi hơn, TM không đi theo ĐM mà chạy trong khoảng liên thùy, TM nhận máu của các phân thùy kế cận và tạo biên giới cho đơn vị giải phẫu. TM rất quan trọng trong việc xác định phân thùy phổi và phẫu thuật cắt phân thùy phổi [57], [81], [111]. Bất thường thùy, phân thùy phổi. Bất thường của thùy, phân thùy là do không có hay sự phát triển không hoàn toàn của rãnh liên thùy gây sự hòa lẫn của các thùy kế cận [120], [122]. - Thùy tim là phân thùy đáy trong của thùy dưới, do sự phân chia rõ của rãnh gian phân thùy tạo nên. Tương tự, phân thùy đỉnh của thùy dưới và thùy lưỡi của thùy trên bên trái có thể bị chia bởi rãnh liên thùy phụ. - Thùy khí quản là phân thùy đỉnh của thùy trên phổi phải với PQ phân thùy xuất phát từ khí quản. Nếu không có sự thông nối PQ, những thùy phụ này có thể là phổi biệt trí ngoài phổi. - Thùy đơn phổi là bất thường trong phân chia thùy của thùy trên phổi phải, chiếm dưới 1%, là một phần đơn độc của thùy trên phổi phải, không có cung cấp mạch máu, PQ bất thường 1.3.2 Rốn phổi Các thành phần đi vào và đi ra khỏi phổi ở trung thất là PQ, ĐM phổi, TM phổi trên và TM phổi dưới tạo thành rốn phổi. Phổi được cố định ở trung tâm bởi rốn phổi và dây chằng phổi dưới. 8 Dây chằng phổi dưới là nếp gấp của màng phổi thành ở trung thất dưới, bao phủ TM phổi dưới. Ở hai bên, rốn phổi được treo bởi cung mạch máu, bên phải là TM đơn, bên trái là quai ĐM chủ. Rốn phổi được giới hạn bởi bó mạch, thần kinh hoành ở phía trước, thần kinh X và mạch máu PQ phía sau. 1.3.2.1 Rốn phổi phải PQ gốc phải nằm phía trên và sau, đi vào rốn phổi phía dưới TM đơn. ĐM phổi phải, khi đi ra khỏi màng tim vào rốn phổi phải, nằm dưới TM chủ trên, nằm dưới và trước PQ, che một phần PQ. TM phổi trên đi từ nhu mô phổi ra nằm trước ĐM phổi và hơi dưới nhánh thân trước. TM phổi dưới nằm sau và dưới TM phổi trên. Thần kinh hoành phải nằm trước rốn phổi trên TM chủ trên và màng ngoài tim. Phía sau, rốn phổi phải được giới hạn phía trên bởi TM đơn. TM phổi dưới nằm dưới và sau PQ trung gian. Thực quản và thần kinh X phải nằm ngay sau rốn phổi, TM đơn tạo một cung trên PQ gốc phải nằm sau cùng. Ống ngực ở dưới rốn phổi, trên cơ hoành, giữa TM đơn và ĐM chủ, phía trước là thực quản, phía sau là cột sống. 1.3.2.2 Rốn phổi trái Phế quản gốc trái, dài 4-6 cm, đi dưới quai ĐM chủ và nằm sau rốn phổi. PQ gốc trái khi đi vào trong phổi bị kẹp giữa TM phổi trên ở phía trước và ĐM phổi, TM phổi dưới ở phía sau. ĐM phổi trái nằm phía trước và cao nhất trong rốn phổi. ĐM phổi đi ra khỏi màng ngoài tim ở phía trên PQ gốc trái, cho nhánh đầu tiên là thân trước, sau đó ĐM đi vòng xuống dưới phía sau để vào nhu mô phổi. TM phổi trên nằm trước và dưới ĐM phổi. TM phổi dưới nằm phía dưới và sau TM phổi trên. Ở phía sau rốn phổi, ĐM phổi nằm trên, PQ gốc trái và TM phổi dưới nằm dưới. Thực quản, thần kinh X nằm ngay sau rốn phổi, ĐM chủ ngực nằm sau cùng.