Tài liệu đánh giá kết quả xạ trị kết hợp hoá chất trong ung thư cổ tử cung giai đoạn iib iva tại bệnh viện k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ VŨ NGỌC BẮC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ KẾT HỢP HÓA CHẤT TRONG UNG THƢ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IVA TẠI BỆNH VIỆN K LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ VŨ NGỌC BẮC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ KẾT HỢP HÓA CHẤT TRONG UNG THƢ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IVA TẠI BỆNH VIỆN K Chuyên ngành : Ung thƣ Mã số : 52720149 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1.TS.Nguyễn Tiến Quang 2. PGS. TS. Trần Văn Thuấn HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Nhà trường, phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Bệnh viện K, các khoa phòng bệnh viện K, đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: PGS-TS Trần Văn Thuấn, TS Nguyễn Tiến Quang, những người thầy mẫu mực, đã hết lòng giúp đỡ, dìu dắt và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. PGS-TS Nguyễn Văn Hiếu - Nguyên Trưởng Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K, PGS-TS Lê Văn Quảng – Trưởng Bộ môn Ung thư, là những người thầy đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức và cho tôi những lời khuyên vổ ích giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng tổ chức cán bộ, Bộ môn Ngoại – trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi chân thành cảm ơn những đồng nghiệp và bạn bè đã giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận án. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến cha, mẹ và gia đình, những người luôn bên tôi động viên, chia sẻ khó khăn và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất. Học viên Vũ Ngọc Bắc LỜI CAM ĐOAN Tôi là Vũ Ngọc Bắc, học viên Cao học khóa 23 – Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thƣ, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của TS. Nguyễn Tiến Quang và PGS.TS. Trần Văn Thuấn. 2. Luận văn này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ quan nghiên cứu. Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2016 Vũ Ngọc Bắc DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC ASCO BN CS CTC CTV ĐƢHT ĐƢMP FIGO GĐ GTV HC HDR HMMD HPV IV LDR MBH PTV TP TV TX UICC : American Joint Committee on Cancer (Ủy ban liên Mỹ về Ung thƣ) : American Society of Clinical Oncology (Hội Ung thƣ học lâm sàng Mỹ) : Bệnh nhân : Cộng sự : Cổ tử cung : Clinical Target Volume (Thể tích bia lâm sàng) : Đáp ứng hoàn toàn : Đáp ứng một phần : Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế) : Giai đoạn : Gross Tumor Volume (Thể tích khối u thô) : Hoá chất : High Dose Rate (Xạ trị áp sát suất liều cao) : Hóa mô miễn dịch : Human Papilloma Virus (Vi rút sinh u nhú ở ngƣời) : Irradiated Volume (Thể tích chiếu xạ) : Low Dose Rate (Xạ trị áp sát suất liều thấp) : Mô bệnh học : Planning Target Volume (Thể tích bia lập kế hoạch) : Tái phát : Treatment Volume (Thể tích điều trị) : Tia xạ : Union for International Cancer Control (Hiệp Hội Phòng chống Ung thƣ Quốc tế) UT : Ung thƣ UT CTC : Ung thƣ cổ tử cung UTBM : Ung thƣ biểu mô WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 3 1.1. DỊCH TỄ ....................................................................................... 3 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ............................................................... 3 1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƢ CỔ TỬ CUNG ................... 5 1.3.1. Human Papilloma Virus ................................................................ 5 1.3.2. Các yếu tố nguy cơ khác ............................................................... 6 1.4. GIẢI PHẪU BỆNH ....................................................................... 6 1.5. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƢ CỔ TỬ CUNG ............ 7 1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP SÀNG LỌC UNG THƢ CỔ TỬ CUNG ..... 9 1.6.1. Xét nghiệm tế bào học âm đạo ...................................................... 9 1.6.2. Nghiệm pháp axit acetic.............................................................. 10 1.6.3. Nghiệm pháp Lugol .................................................................... 10 1.6.4. Xét nghiệm HPV ........................................................................ 10 1.7. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƢ CỔ TỬ CUNG .. 10 1.7.1. Các phƣơng pháp chẩn đoán các tổn thƣơng sớm ....................... 10 1.7.2. Chẩn đoán ung thƣ cổ tử cung xâm lấn ....................................... 12 1.7.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thƣ cổ tử cung ..................................... 14 1.8. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ CỔ TỬ CUNG .......................................... 17 1.8.1. Điều trị ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tại chỗ .............................. 17 1.8.2. Điều trị UTCTC giai đoạn FIGO I .............................................. 17 1.8.3. Điều trị UTCTC giai đoạn IIA .................................................... 19 1.8.4. Điều trị UTCTC giai đoạn IIB-IVA ............................................ 19 1.8.5. Điều trị UTCTC giai đoạn IVB ................................................... 21 1.8.6. Những tiến bộ trong điều trị UTCTC .......................................... 21 1.9. MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU NGOÀI NƢỚC VÀ TRONG NƢỚC.. 29 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 31 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................... 31 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân................................................... 31 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ..................................................... 31 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................. 31 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 31 2.2.2. Kỹ thuật thu thập số liệu ............................................................. 32 2.3. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH ........................................................... 33 2.4. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................... 41 2.4.1. Thu thập số liệu .......................................................................... 41 2.4.2. Xử lý số liệu ............................................................................... 41 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 43 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .................................. 43 3.1.1. Tuổi ............................................................................................ 43 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên và thời gian đến khi nhập viện . 44 3.1.3. Đặc điểm đại thể, vi thể .............................................................. 45 3.1.4. Giai đoạn bệnh ............................................................................ 45 3.1.5. Đặc điểm xạ trị của nhóm bệnh nhân .......................................... 46 3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .................................................................. 47 3.2.1. Kết quả gần................................................................................. 47 3.2.2. Kết quả xa (theo dõi sau khi đã kết thúc quá trình điều trị) ......... 49 3.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN ......................................... 56 3.3.1. Tác dụng không mong muốn gan, thận và hệ tạo huyết ............... 56 3.3.2. Biến chứng muộn do xạ trị .......................................................... 63 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 65 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .................................. 65 4.1.1. Tuổi ............................................................................................ 65 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên và thời gian đến khi nhập viện ... 65 4.1.3. Đặc điểm đại thể, vi thể .............................................................. 66 4.1.4. Giai đoạn bệnh ............................................................................ 67 4.1.5. Nguồn xạ và liều xạ .................................................................... 68 4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .................................................................. 69 4.2.1. Kết quả gần................................................................................. 69 4.2.2. Kết quả xa ................................................................................... 72 4.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN ......................................... 78 4.3.1. Tác dụng không mong muốn trên gan, thận và hệ tạo huyết ........ 78 4.3.2. Biến chứng muộn do xạ trị .......................................................... 82 KẾT LUẬN ................................................................................................. 84 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện ....... 44 Bảng 3.2: Hình thái đại thể và vi thể u nguyên phát .................................. 45 Bảng 3.3: Phân bố giai đoạn bệnh ............................................................. 45 Bảng 3.4: Đặc điểm xạ trị của nhóm bệnh nhân ........................................ 46 Bảng 3.5: Kết quả đáp ứng theo một số yếu tố liên quan .......................... 48 Bảng 3.6: Sống thêm toàn bộ .................................................................... 49 Bảng 3.7: Sống thêm toàn bộ theo mô bệnh học ...................................... 50 Bảng 3.8: Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh ................................... 51 Bảng 3.9: Sống thêm toàn bộ theo đáp ứng .............................................. 52 Bảng 3.10: Phân tích sự liên quan một số yếu tố đến xắc suất sống thêm toàn bộ tích lũy ................................................................................. 54 Bảng 3.11: Tình trạng tái phát và di căn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .. 55 Bảng 3.12: Phân loại tái phát và di căn của bệnh nhân ................................ 55 Bảng 3.13: Độc tính chung gan thận, hệ tạo huyết. ..................................... 56 Bảng 3.14: Mức độ hạ bạch cầu theo các lần điều trị hóa chất. ................... 57 Bảng 3.15: Mức độ hạ bạch cầu trung tính theo các lần điều trị hóa chất. ... 58 Bảng 3.16: Mức độ hạ huyết sắc tố theo các lần điều trị hóa chất. .............. 59 Bảng 3.17: Mức độ hạ tiểu cầu theo các lần điều trị hóa chất. .................... 60 Bảng 3.18: Mức độ độc tính gan theo các lần điều trị hóa chất. .................. 61 Bảng 3.19: Mức độ độc tính thận theo các lần điều trị hóa chất. ................. 62 Bảng 3.20: Phân loại biến chứng của bệnh nhân ......................................... 63 Bảng 3.21: Phân loại biến chứng muộn bàng quang.................................... 64 Bảng 4.1: Giai đoạn bệnh của bệnh nhân một số nghiên cứu .................... 67 Bảng 4.2: Tỉ lệ đáp ứng của hóa chất kết hợp xạ trị trong ung thƣ cổ tử cung ...... 70 Bảng 4.3: Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo một số nghiên cứu ....................... 73 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi ...................... 43 Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng đầu tiên ................................................................................. 44 Biểu đồ 3.3: Kết quả đáp ứng.................................................................... 47 Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ bệnh nhân tử vong ........................................................ 49 Biểu đồ 3.5: Xác suất sống thêm tích lũy theo thời gian............................ 50 Biểu đồ 3.6: Sống thêm toàn bộ theo thể MBH ......................................... 51 Biểu đồ 3.7: Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn ......................................... 52 Biểu đồ 3.8: Sống thêm toàn bộ theo đáp ứng .......................................... 54 Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi của độ hạ bạch cầu theo các lần điều trị hóa chất 57 Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi của độ hạ bạch cầu trung tính theo các lần điều trị hóa chất ................................................................................ 58 Biểu đồ 3.11: Sự thay đổi của độ hạ huyết sắc tố theo các lần điều trị hóa chất.. 59 Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi của độ hạ tiểu cầu theo các lần điều trị hóa chất . 60 Biểu đồ 3.13: Mức độ độc tính gan theo các lần điều trị hóa chất ............... 61 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Phân loại giai đoạn ung thƣ cổ tử cung theo FIGO .................... 17 Hình 1.2: Các thể tích cần tia xạ ................................................................ 23 Hình 2.1: Điểm A và B để tính .................................................................. 38 Hình 2.2: Đƣờng đồng liều tính ................................................................. 38 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, theo Globocan 2012 ung thƣ cổ tử cung đứng hàng thứ 4 trong số các ung thƣ ở nữ về tỉ lệ mới mắc sau ung thƣ vú, phổi và đại tràng và đứng thứ 6 về tỉ lệ tử vong do ung thƣ. Năm 2012, có 527.624 ca mới mắc UT CTC và 265.672 ca tử vong. Tuy nhiên tỉ lệ mắc và tử vong phân bố không đều giữa các khu vực. Các vùng có tỉ lệ mắc và tử vong cao là các khu vực của Châu Phi, Trung Mỹ, Nam Mỹ, Trung Á. Đông Nam Á đứng vị trí thứ 10 trong các khu vực với tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ tử vong chuẩn theo tuổi là 16,3/100.000 và 7,9/100.000 dân [1]. Tại Việt Nam, ung thƣ cổ tử cung đƣợc ghi nhận là loại ung thƣ có tỉ lệ mắc và tử vong cao ở nữ giới. Theo Globocan 2012 tỉ lệ mắc UTCTC là 10,6 tỉ lệ tử vong chuẩn theo tuổi là 5,2 [1]. Mặc dù, các biện pháp sàng lọc, phát hiện sớm ung thƣ CTC đã đƣợc áp dụng nhƣng tỷ lệ ung thƣ CTC giai đoạn muộn không mổ đƣợc (IIB- IV) vẫn chiếm trên 50% số trƣờng hợp ung thƣ CTC mới. Đối với các giai đoạn sớm, ung thƣ CTC có tỷ lệ chữa khỏi cao bằng phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần, hoặc phối hợp cả hai phƣơng pháp[2] [3] [4]. Tuy nhiên, các bệnh nhân ở giai đoạn muộn nhƣ IIB- IV có kết quả điều trị tại vùng thấp và thƣờng xuất hiện tái phát di căn xa, chính điều này đã thúc đẩy các nghiên cứu mới tìm ra các hƣớng điều trị hiệu quả hơn với những trƣờng hợp bệnh lan rộng, một trong những phác đồ đƣợc đề cập đến đó là tia xạ kết hợp với hóa chất. Tại Bệnh viện K, phác đồ áp dụng đối với bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung giai đoạn IIB-IV trong những năm gần đây là hóa - xạ trị đồng thời kết hợp với xạ trị áp sát xuất liều cao. Tuy nhiên chƣa nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phác đồ này đặc biệt ở giai đoạn muộn. 2 Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả xạ trị kết hợp hóa chất trong ung thƣ cổ tử cung giai đoạn IIB-IVA tại bệnh viện K" với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IVA bằng hóa xạ trị kết hợp tại bệnh viện K. 2. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của phác đồ hóa xạ trị kết hợp. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. DỊCH TỄ Ung thƣ cổ tử cung (UTCTC) là một trong những ung thƣ hay gặp ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong sau ung thƣ vú, nhất là ở các nƣớc đang phát triển, đó là một vấn đề quan trọng trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Ung thƣ cổ tử cung đứng thứ hai sau ung thƣ vú, tỉ lệ mắc bệnh tùy thuộc khu vực địa lý. Theo thống kê của Pháp và Mỹ có 17 ca trên 100.000 dân. Ở châu Mỹ la tinh và châu Phi có từ 30-75 ca trên 100.000 dân. Tỷ lệ tử vong của ung thƣ cổ tử cung ở các nƣớc công nghiệp phát triển đứng hàng thứ sáu, nhƣ ở Pháp hàng năm có khoảng 2000 ca tử vong. Tuổi trung bình của phụ nữ bị ung thƣ cổ tử cung xâm lấn từ 48 đến 52 tuổi [5]. Ở Việt Nam, kết quả ghi nhận ung thƣ giai đoạn từ 2001 – 2004 cho thấy mắc UTCTC khác nhau ở các vùng. Tại Hà Nội bệnh qua nghiên cứu cho thấy tỉ lệ UTCTC đứng thứ 5 với ASR là 9,5/100.000 dân. Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê của trung tâm ung bƣớu thành phố Hồ Chí Minh (2003), UTCTC là ung thƣ gặp thứ nhì ở phụ nữ với tỷ lệ là 16,5 ca trên 100.000 dân [6]. 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Cổ tử cung (CTC) là một khối hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tử cung, còn đỉnh chúc vào trong âm đạo. Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC thành hai phần: phần trên âm đạo và phần âm đạo. Âm đạo bám vòng quanh CTC theo một đƣờng chếch xuống dƣới và ra trƣớc, phía sau bám vào khoảng giữa CTC còn ở phía trƣớc bám thấp hơn vào một phần ba dƣới cổ. 4 + Phần trên âm đạo (portio supravaginalis). Ở mặt trƣớc CTC dính vào mặt sau dƣới bàng quang bởi một tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, còn ở mặt sau có phúc mạc phủ, qua túi cùng trực tràng-tử cung CTC liên quan với trực tràng. Ở hai bên cổ, gần eo, trong đáy dây chằng rộng động mạch tử cung bắt chéo phía trƣớc niệu quản cách CTC độ 1,5 cm. + Phần âm đạo (portio vaginalis). Phần âm đạo của CTC trông nhƣ mõm cá mè thò vào trong âm đạo. Ở đỉnh của mõm có lỗ tử cung (hay lỗ ngoài của CTC). Lỗ đƣợc giới hạn bởi hai mép: mép trƣớc và mép sau. Lỗ thông vào ống CTC. Ống này ở trong thông vào buồng tử cung. Ở thành trƣớc và sau ống có một nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp lá cọ và có các tuyến CTC. Thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo. Vòm âm đạo là một túi bịt vòng gồm bốn đoạn: túi bịt trƣớc, túi bịt sau và hai túi bịt bên. Túi bịt sau sâu hơn cả và liên quan ở sau với túi cùng trực tràng-tử cung. Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 - 3 cm, giới hạn trên bởi lỗ trong CTC, giới hạn dƣới bởi lỗ ngoài CTC. Các dây chằng tử cung liên quan: Dây chằng rộng (ligament latum uteri): là một nếp gồm hai lá phúc mạc liên tiếp với phúc mạc ở mặt bàng quang và mặt ruột của TC bám từ hai bên tử cung và vòi trứng tới thành bên chậu hông. Đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung và niệu quản đi qua, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm. Dây chằng tử cung - cùng: là một dải mô liên kết và cơ trơn bám từ mặt sau CTC ở gần hai bên rồi tỏa ra sau và lên trên đi hai bên trực tràng đội phúc mạc lên tạo thành nếp trực tràng - tử cung. Nếp này là giới hạn bên của túi cùng trực tràng - tử cung. Sau cùng dây chằng tử cung cùng bám vào mặt trƣớc xƣơng cùng. 5 Dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt): cũng là một dải mô xơ liên kết bám từ bờ bên CTC ngay phần trên vòm âm đạo rồi đi ngang sang hai bên chậu hông ngay dƣới đáy dây chằng rộng và trên hoành chậu hông. Bạch huyết CTC: bạch mạch ở CTC và thân tử cung nối thông với nhau và đổ về một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch TC và cuối cùng đổ về các hạch bạch huyết của các động mạch chậu hoặc động mạch chủ bụng [7]. 1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƢ CỔ TỬ CUNG 1.3.1. Human Papilloma Virus (HPV) Có nhiều bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm HPV. Nhiễm HPV đƣợc coi nhƣ nguyên nhân gây ra 95% trƣờng hợp UTCTC. Các virut liên quan đến ung thƣ hiện tại bao gồm bốn phân típ nguy cơ cao (16, 18, 31 và 45), chín phân típ nguy cơ trung bình (33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59 và 68). 75% ung thƣ cổ tử cung nhiễm HPV-16, 18, 31 hoặc 45. Nhiễm HPV bắt đầu khi virut xâm nhập đƣợc vào các tế bào đáy của biểu mô vảy bề mặt thông qua các chấn thƣơng nhỏ hay trong quá trình sinh hoạt tình dục [8]. Những tổn thƣơng nhìn thấy trên lâm sàng thƣờng gặp nhất do HPV ở hệ thống sinh dục dƣới của nữ là mụn cơm sinh dục và mụn cơm hoa liễu (condylomata acuminata). Điển hình, các tổn thƣơng này phát triển dạng u nhú, nhiều ổ, giới hạn rõ ở âm hộ, miệng âm đạo, tầng sinh môn, hậu môn và hiếm khi có thể thấy ở cổ tử cung. Hầu hết các nhiễm HPV cổ tử cung đƣợc chẩn đoán bằng PCR và các phƣơng pháp chẩn đoán phát hiện axit nucleic là thoáng qua. Tỷ lệ phụ nữ sạch virus tăng ở nhóm tuổi trẻ và khoảng cách giữa các lần lấy mẫu kéo dài, nhiễm HPV nhóm nguy cơ thấp [9]. Vac-xin phòng ung thư cổ tử ung Hiện nay, đã có một số vac-xin đƣợc bào chế để tiêm chủng, phòng một số typ HPV, đặc biệt là typ 16 và 18 là những typ đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của 70% UTCTC nhƣ Gardasil, Cervarix [10]. 6 1.3.2. Các yếu tố nguy cơ khác Ung thƣ CTC là ung thƣ đƣợc gây ra bởi nhiều yếu tố phức hợp, ngoài yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, ngƣời ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác nhƣ: hành vi tình dục (sinh hoạt sớm, nhiều bạn tình), nhiễm trùng, nhiễm herpes virus, trạng thái suy giảm nhiễm dịch, hút thuốc lá, dinh dƣỡng [11]. 1.4. GIẢI PHẪU BỆNH Trên đại thể chỉ phát hiện đƣợc các tổn thƣơng ung thƣ CTC xâm lấn, còn ung thƣ CTC tại chỗ hoặc vi xâm lấn chỉ phát hiện đƣợc bằng vi thể. Đại thể: Ung thƣ CTC xâm lấn, có các hình thái sau [4]: - Thể sùi - Thể loét - Thể thâm nhiễm - Hình thái ở ống cổ tử cung Vi thể: Áp dụng theo phân loại mô bệnh học ung thƣ cổ tử cung của WHO năm 2003 kèm theo mã bệnh ICD-O (International Code of Disease for Oncology) [12]. Trong đó có một số type gặp trong nghiên cứu: Típ mô bệnh học Mã Các u tế bào vẩy Ung thƣ tế bào vẩy nói chung 8070/3 Ung thƣ tế bào vẩy sừng hoá 8071/3 Ung thƣ tế bào vẩy không sừng hoá 8072/3 Các u tuyến Ung thƣ biểu mô tuyến 8140/3 Các u biểu mô khác Ung thƣ biểu mô tuyến vảy 8560/3 Ung thƣ biểu mô không biệt hoá 8020/3 7 1.5. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƢ CỔ TỬ CUNG *Quá trình tiến triển Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự tiến triển tự nhiên của ung thƣ CTC đã đƣợc hiểu rõ hơn. Diễn biến các loại tổn thƣơng thƣờng bắt đầu từ các tổn thƣơng lộ tuyến ở CTC. Các biểu mô tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dị sản, dƣới tác dụng của pH axít ở âm đạo, cũng nhƣ dƣới tác dụng khác nhƣ: virus, vi khuẩn, các dị sản đó có thể biệt hoá thành biểu mô vẩy hoặc thành tổn thƣơng loạn sản [13],[14]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, loạn sản đƣợc bắt đầu từ một hay một nhóm tế bào nội biểu mô phát triển dần theo năm tháng từ nhẹ đến nặng (khoảng 10-15 năm) rồi mới trở thành ung thƣ. Trong thời gian đó nếu ta bắt gặp trong giai đoạn đầu là loạn sinh sản nhẹ, giữa là loạn sản trung bình, cuối là loạn sản nặng rồi đến ung thƣ tại chỗ (Carcinoma in situ - CIS), ung thƣ xâm nhập (Invasive carcinoma - IC) [15]. Sự phát triển xâm nhập của ung thƣ CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ra ngoài tiểu khung có thể nhanh hoặc chậm tuỳ trƣờng hợp nhƣng là một quá trình nặng dần có qui luật và theo từng giai đoạn. Trong thực tế lâm sàng ngƣời ta hầu nhƣ không gặp bệnh ung thƣ CTC lan tràn toàn thân ngay lập tức [16],[17]. Ung thƣ CTC sau một thời gian dài đến tiến triển tại vùng tiểu khung sau đó tiến triển vƣợt ra ngoài vùng tiểu khung và đƣợc coi là giai đoạn muộn. Tại vùng tiểu khung ung thƣ tiến triển theo hình thức nặng dần. Tổ chức ung thƣ lúc đầu xâm nhập cách mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan ra các tổ chức xung quanh [18],[19]. *Xâm lấn Xâm lấn theo chiều sâu Xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa, 1/3 ngoài. Tuy nhiên, có thể ung thƣ có kích thƣớc đến 8 cm mà chỉ xâm lấn giới hạn tại CTC. 8 Xâm lấn âm đạo Ung thƣ từ cổ tử cung xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3 dƣới âm đạo và tổ chức xung quanh. Sựa xâm lấn này có thể là trực tiếp (hay gặp nhất) hoặc qua đƣờng bạch huyết. Xâm lấn trước sau Xâm lấn trƣớc có thể vào bàng quang, niệu đạo. Đây là xâm lấn xảy ra tƣơng đối sớm cho dù về giải phẫu học bàng quang và CTC có mạc bàng quang - âm đạo ngăn cách. Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản thƣờng xảy ra muộn hơn [20]. Xâm lấn bàng quang thƣờng là xâm lấn trực tiếp trong khi đó xâm lấn trực tràng và niệu quản thƣờng là xâm lấn qua đƣờng bạch huyết. Xâm lấn thân tử cung Xâm lấn thân tử cung và vòi trứng rất hiếm gặp. Xâm lấn tổ chức xung quanh Xâm lấn tổ chức xung quanh (parametre) thƣờng theo đƣờng bạch huyết, hiếm gặp xâm lấn trực tiếp qua đƣờng đi của các sợi thần kinh. Tổ chức ung thƣ thƣờng nằm trong chức đệm (40%) hoặc giữa các mạch máu (40%). Từ parametre ung thƣ có thể tiến triển xâm lấn thành xƣơng tiểu khung [21]. *Di căn của ung thƣ cổ tử cung Di căn hạch Di căn hạch trong ung thƣ CTC thƣờng đi theo 3 thân bạch huyết [22]: - Thân bạch huyết chậu ngoài - Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị - Thân sau Di căn xa - Di căn phổi 9 - Di căn xƣơng: xƣơng chậu, cột sống lƣng, chi dƣới. Di căn cột sống lƣng thƣờng theo đƣờng bạch huyết. - Di căn trong ổ bụng: di căn gan, di căn phúc mạc, ống tiêu hoá. - Di căn thận, tuyến nội tiết, tuỵ, túi mật, tim, da, não. *Tử vong Tử vong chủ yếu do urê huyết cao nguyên nhân là chèn ép niệu quản. Cũng có thể tử vong do di căn phổi, viêm phúc mạc do thủng ruột, do chảy máu. 1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP SÀNG LỌC UNG THƢ CỔ TỬ CUNG 1.6.1. Xét nghiệm tế bào học âm đạo Từ năm 1940, bác sĩ Papanicolaou đã sáng tạo ra cách lấy bệnh phẩm từ cổ tử cung và nhuộm tiêu bản để phát hiện sự bất thƣờng của các tế bào. Biện pháp này gọi là xét nghiệm tế bào học âm đạo hay xét nghiệm Pap (Pap test hay Pap smear). Cho đến nay, đây vẫn là phƣơng pháp hữu hiệu bởi dễ thực hiện, không đắt tiền và cho kết quả chính xác và có thể áp dụng cho một quần thể lớn [2]. Gần đây, xét nghiệm tế bào học dùng dung dịch đƣợc sử dụng trong sàng lọc tế bào cổ tử cung. Với xét nghiệm tế bào học dùng dung dịch, kĩ thuật viên lấy đƣợc mẫu từ cổ tử cung sử dụng chổi tế bào. Các mẫu sau đó đƣợc giữ trong một chai thuốc có chứa dung dịch bảo quản. Mẫu này đƣợc gửi đến phòng thí nghiệm tế bào học, nơi một slide đƣợc chuẩn bị cho việc đánh giá. Hai phƣơng pháp tế bào học chất lỏng hiện có tại Hoa Kì gồm xét nghiệm Pap ThinPrep và SurePath. ThinPrep sử dụng phƣơng pháp lọc để thu đƣợc một lớp tế bào biểu mô và tách riêng tế bào này từ máu, dịch nhầy và mảnh viêm. SurePath sử dụng phƣơng pháp ly tâm mật độ để làm phong phú các tế bào biểu mô và làm giảm tế bào máu và viêm.