Tài liệu Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người lớn

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Nang đường mật là tình trạng đường mật ngoài gan, trong gan hoặc cả trong và ngoài gan giãn dạng nang. Đây là một bệnh hiếm gặp với căn nguyên còn chưa rõ ràng, tỉ lệ mắc bệnh tại các nước châu Á cao hơn các nước phương Tây. Bệnh thường được chẩn đoán ở trẻ em, tuy nhiên, khoảng 20-25% được phát hiện ở người lớn. Trước đây, chẩn đoán nang đường mật chủ yếu dựa vào lâm sàng nhưng triệu chứng bệnh ở người lớn thường không điển hình nên xuất độ bệnh được ghi nhận thấp. Với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh việc phát hiện và chẩn đoán nang đường mật nhanh hơn, chính xác hơn nên tỉ lệ nang đường mật được phẫu thuật ở người lớn cũng tăng lên. Bệnh lý tuy hiếm gặp nhưng một khi đã chẩn đoán xác định cần phải điều trị càng sớm càng tốt vì nguy cơ biến chứng và tử vong. Hiện nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật và loại bỏ nguy cơ hóa ác, cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật và nối ống ganhỗng tràng kiểu Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn. Farello là người đầu tiên thực hiện PTNS cắt nang OMC cho bé gái 6 tuổi vào năm 1995, tiếp đó Shimura thực hiện PTNS cắt nang ống chủ cho bệnh nhân nam 19 tuổi vào năm 1996. Sau đó, nhiều báo cáo tổng kết PTNS cắt nang đường mật nhưng hầu hết ở trẻ em, rất ít báo cáo ở người lớn và số trường hợp được phẫu thuật trong các báo cáo cũng không nhiều. PTNS chủ yếu thực hiện cho nang loại I, II, IV. Ở bệnh nhân lớn tuổi nang viêm dính nhiều, kích thước nang lớn các kỹ thuật thường áp dụng là cắt nang trong bao (kỹ thuật Lilly) hoặc cắt nang ngoài vách có cắt ngang mặt trước nang giảm áp khi PTNS. Chỉ với dụng cụ cắt đốt đơn cực mà vẫn có thể PTNS cắt nang OMC thành một khối trong mọi trường hợp ở bệnh nhân lớn tuổi thường có tình trạng viêm dính nhiều, thực hiện khâu nối ống gan-hỗng tràng hoàn toàn bằng kỹ thuật nội soi với dụng cụ nội soi tiêu chuẩn mà vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả là vấn đề đặt ra. Chúng tôi nghiên cứu với những mục tiêu sau: 1. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nội soi nang OMC thành một khối ở người lớn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật. 2 2. Tính cấp thiết của đề tài PTNS cắt nang OMC ở người lớn vẫn còn là một thách thức về mặt kỹ thuật. Hầu hết báo cáo trên thế giới và trong nước về PTNS cắt nang OMC ở người lớn đều sử dụng đốt điện lưỡng cực hoặc dao siêu âm để hổ trợ cho quá trình phẫu tích được dễ dàng hơn, đảm bảo an toàn về cầm máu cũng như hạn chế tổn thương cấu trúc lân cận. Hiện nay, PTNS cắt nang OMC ở trẻ em hầu như được thực hiện thường qui và là kỹ thuật được lựa chọn ở Viện nhi trung ương. Ứng dụng này ở người lớn cũng dần được áp dụng trong nước, tuy thế, chưa có một nghiên cứu PTNS cắt nang OMC thành một khối bằng đốt điện đơn cực được thực hiện chỉ riêng ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Nghiên cứu mở ra triển vọng trong việc áp dụng kỹ thuật cắt nang bằng dụng cụ có ở mọi cơ sở y tế được trang bị hệ thống PTNS. Vì vậy, đề tài nghiên cứu mang ý nghĩa rất cần thiết, thực tiễn và mang tính thời sự. 3. Những đóng góp mới của luận án Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả loạt ca với 39 bệnh nhân vì đây là bệnh hiếm gặp ở người lớn dù thế vẫn đáp ứng được công thức tính cỡ mẫu. Công trình thực hiện thành công để ứng dụng một phương pháp phẫu thuật mới: phẫu thuật nội soi cắt nang OMC thành một khối bằng dụng cụ đốt điện đơn cực. Đây là một phẫu thuật an toàn, không có tử vong, truyền máu trong mổ cũng như chuyển mổ mở. Tỉ lệ tai biến biến chứng thấp và biến chứng nhẹ đáp ứng điều trị nội. Phương pháp đạt được hiệu quả với tốn kém ít chi phí vì không sử dụng dụng cụ đặc biệt như dao siêu âm, dụng cụ cắt nối nội soi mà kết quả sau mổ khá khả quan. Kết quả sớm và trung hạn với tỉ lệ tốt và khá chiếm 91%. 4. Bố cục luận án Luận án có 117 trang, trong đó: Đặt vấn đề 3 trang. Chương 1: Tổng quan tài liệu 37 trang. Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang. Chương 3: Kết quả 20 trang. Chương 4: Bàn luận 40 trang. Kết luận và kiến nghị: 2 trang. Phần tài liệu tham khảo: 140 tài liệu (12 tiếng Việt, 128 tiếng Anh). Luận án có 22 bảng, 43 hình và 7 biểu đồ. 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ học Nang đường mật là bệnh với tỉ lệ mắc bệnh 1/100000 - 1/150000 ở các nước phương Tây, 1/13500 ở Mỹ và 1/15000 ở Úc. Tỉ lệ mắc bệnh cao hơn ở các nước châu Á là 1/1000, trong đó 2/3 được báo cáo ở Nhật. Tỉ lệ bệnh ở nữ:nam là 3:1 đến 4:1. Mục tiêu điều trị: (1) Loại bỏ nguy cơ hóa ác bằng cách cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật; (2) Tái lập tốt lưu thông đường mật bằng miệng nối mật-ruột niêm-niêm thường áp dụng nhất hiện nay là nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y. Dù có nhiều phân loại nhưng được áp dụng nhiều nhất hiện nay là của Todani cải biên có đề cập đến kênh chung mật tụy vào 1997, chia thành 5 loại dựa vào hình thái đường mật trên X quang, vị trí nang, số nang đường mật trong và ngoài gan. - Loại I: Giãn OMC đơn thuần và phần đầu của ống gan chung tới nang thường bình thường. Loại này chia ra 3 loại nhỏ với Ia giãn gần hết hoặc toàn bộ OMC, túi mật và ống túi mật đổ vào nang, kèm kênh chung mật tụy bất thường; Ib giãn một đoạn mà không có bất thường kênh chung; Ic giãn lan tỏa gần hết hoặc toàn bộ OMC kèm với kênh chung bất thường. - Loại II: Nang giãn dạng túi thừa, không có bất thường kênh chung. - Loại III: OMC sa nằm trong thành tá tràng và không có kết hợp bất thường về kênh chung mật tụy. - Loại IV: Loại IV-A là nhiều nang đường mật trong và ngoài gan thường kết hợp với bất thường về kênh chung. Loại IV-B là giãn đường mật nhiều nơi ở ngoài gan, bất thường về kênh chung mật tụy còn chưa chắc chắn. - Loại V (bệnh Caroli): Giãn một hay nhiều nang đường mật trong gan, thường không bất thường về chỗ nối mật tụy. 1.7.6. Phẫu thuật nội soi cắt nang OMC Về nguyên tắc thì tương tự như mổ mở nhưng đòi hỏi kỹ năng PTNS phải thuần thục. Tư thế bệnh nhân, phẫu thuật viên, vị trí đặt trocar và số trocar khác nhau ở mỗi phẫu thuật viên. Phẫu tích có thể từ 4 túi mật vào đường mật chính, từ dưới lên trên hoặc ngược lại tùy thói quen cũng như kích thước nang. Đầu dưới đoạn trong nhu mô tụy có thể khâu cột hoặc bằng kẹp clip. Miệng nối hỗng-hỗng tràng có thể thực hiện hoàn toàn bằng nội soi với dụng cụ cắt nối hoặc bằng kỹ thuật khâu nội soi. Một số tác giả thích làm miệng nối hỗng-hỗng tràng ở ngoài ổ bụng qua vết mổ nhỏ được mở rộng từ vị trí trocar rốn. Miệng nối ống gan-hỗng tràng có thể thực hiện hoàn toàn bằng kỹ thuật khâu nối nội soi, dùng dụng cụ khâu nối đặc biệt, khâu qua đường mổ mở nhỏ ở hạ sườn phải. 1.9. Năng lượng sử dụng trong phẫu thuật Ba dạng năng lượng được sử dụng trong phẫu thuật là điện năng (đốt điện đơn cực, lưỡng cực), quang năng (laser) và cơ năng (siêu âm). PTNS dùng dao đốt đơn cực có thể gặp các nguy cơ: (1) tổn thương do tiếp xúc trực tiếp (2) Tiếp xúc điện dung. Dòng điện lưỡng cực thường được dùng chủ yếu để cầm máu. Nhược điểm: không cầm máu những bề mặt chảy máu, mô dính vào thanh đốt cũng thường gặp. Dao siêu âm có ưu điểm là hoàn toàn không có dòng điện qua người bệnh nhân, thực hiện được nhiều chức năng, giảm thiểu được nhiệt lan tỏa sang bên (< 1 mm) cho phép cắt và cầm máu với độ chính xác cao, gần các cấu trúc quan trọng. 1.10. Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ Chúng tôi chỉ đề cập đến PTNS ở nhóm bệnh người lớn. 1.10.1. Nghiên cứu ngoài nước Shimura H là người đầu tiên PTNS cắt nang OMC cho 1 bệnh nhân lớn tuổi vào năm 1996. Đốt điện đơn cực và dao siêu âm được sử dụng. Watanabe Y, năm 1999, báo cáo 1 trường hợp và không đề cập đến năng lượng sử dụng trong phẫu thuật. Tanaka M, năm 2001, báo cáo 8 trường hợp với đốt điện đơn cực và dao siêu âm được sử dụng. Chowbey P.K, năm 2005, báo cáo 10 trường hợp hẹp đường mật trong đó có 6 trường hợp nang OMC. Dao siêu âm được dùng để phẫu tích cắt nang. Jang J.Y, năm 2006, báo cáo 12 trường hợp (2013 lên đến 82 trường hợp). Dao siêu âm và đốt điện lưỡng cực được sử dụng. 5 Abbas H.M.H, năm 2006, báo cáo 1 trường hợp với dao siêu âm được sử dụng để phẫu tích. Tại thời điểm này, khoảng 130 trường hợp được PTNS hoặc PTNS có bàn tay hỗ trợ nhưng chỉ có khoảng 17 trường hợp được thực hiện ở bệnh nhân lớn tuổi. Palanivelu C, năm 2008 hồi cứu 35 bệnh nhân gồm 19 bệnh nhi và 16 bệnh nhân lớn tuổi. Tác giả sử dụng dao siêu âm để phẫu tích cắt nang. Shin S.H, năm 2008, báo cáo 1 trường hợp nang loại IV-A được cắt OMC và cắt thùy gan trái với PTNS hỗ trợ. Dao siêu âm và đốt điện đơn cực được sử dụng để phẫu tích cắt nang. Sun D.Q, năm 2009, báo cáo 5 trường hợp với dao siêu âm để phẫu tích cắt nang. Tian Y, năm 2010, báo cáo hồi cứu 45 trường hợp thực hiện cắt toàn bộ nang ngoài bao, cắt ngang mặt trước nang khi nang có kích thước lớn, và phẫu thuật Lilly với năng lượng sử dụng là dao siêu âm. Hwang D, năm 2012, báo cáo PTNS cắt nang ống mật thành một khối cho 20 bệnh nhân. Năng lượng sử dụng không được đề cập. Lu SH.CH, năm 2013, báo cáo hồi cứu 34 trường hợp. Dao siêu âm được sử dụng để phẫu tích và đảm bảo cầm máu. 1.10.2. Nghiên cứu trong nước Trần Bình Giang, năm 2006, báo cáo 13 trường hợp tuổi từ 3-38. Báo cáo không đề cập đến năng lượng sử dụng trong phẫu thuật. Nguyễn Tấn Cường, năm 2008, báo cáo 14 trường hợp tuổi từ 1344. Tác giả sử dụng đốt điện lưỡng cực và đơn cực trong quá trình phẫu tích. Nguyễn Hoàng Bắc, năm 2012, báo cáo hồi cứu 29 bệnh nhân tuổi từ 14-59 tuổi với 13 được thực hiện PTNS. Tác giả sử dụng đốt điện đơn cực, lưỡng cực và dao siêu âm để phẫu tích. Đỗ Minh Hùng, năm 2012, báo cáo 25 bệnh nhân. Phẫu tích cắt nang và túi mật hoàn toàn bằng nội soi thành 1 khối mà chỉ sử dụng đốt điện đơn cực, miệng nối ống gan-hỗng tràng được thực hiện hoàn toàn bằng nội soi. Nguyễn Thanh Xuân, năm 2013, báo cáo 27 bệnh nhân, 3 người lớn và 24 trẻ em, tuổi từ 4 tháng đến 45 tuổi. 6 Thực tế tại Việt Nam ở thời điểm 2009, vài bệnh viện có khoa ngoại phát triển mạnh, lâu năm thực hiện được PTNS cắt nang OMC, nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi với số lượng bệnh và các nghiên cứu báo cáo chưa nhiều. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân từ 16 tuổi được chẩn đoán nang OMC. - Nang OMC loại I, II, IV theo xếp loại của Todani 1997. - Đồng ý PTNS cắt nang OMC. - Tình trạng viêm nhiễm đường mật đã ổn định. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Nang loại III, loại V-B có giãn trong tá tràng và loại V. - Có vết mổ mở cũ trên rốn. - Có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu - Thiết kế: Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng phương pháp mô tả hàng loạt ca. - Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được xác định theo công thức: n C 2  p(1  p) d2 Độ tin cậy α = 0,05 Trị số từ phân phối chuẩn C = 1,96 Sai số cho phép d = 0,10 Tỉ lệ thành công dự kiến 90% dựa vào nghiên cứu của Hwang (2012) có tỉ lệ thành công 75%. Kết quả: n ≥ 34.6. Số BN tối thiểu trong nghiên cứu là 35 BN. - Phương pháp chọn mẫu: chọn liên tiếp các trường hợp Với: 7 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm bệnh - Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, tiền căn, bệnh lý kèm theo, viêm đường mật, viêm tụy. Đánh giá sỏi mật, gan, tụy qua siêu âm, chụp CLĐT, chụp CHTMT. - Đặc điểm tổn thương bệnh: Phân loại nang theo Todani. Ghi nhận kết quả mô bệnh học, tình trạng sỏi trong nang. Đánh giá kích thước, loại nang, tình trạng viêm nhiễm quanh nang, gan, tụy. Ghi nhận kích thước đầu dưới OMC, kích thước ống gan phẫu tích được, các biến thể giải phẫu: động mạch gan bất thường, các biến thể đường mật. 2.2.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái, dạng 2 chân. Phẫu thuật chính đứng bên trái, bác sĩ phụ đứng bên phải và bác sĩ cầm đèn soi đứng giữa hai chân bệnh nhân. Sử dụng dụng cụ PTNS tiêu chuẩn, năng lượng sử dụng là móc đốt đơn cực cho tất cả mọi trường hợp. 4 trocar được sử dụng với trocar 10 mm ở rốn cho kính soi; 1 trocar 10 mm ở thượng vị và 1 trocar 5 mm ở dưới bờ sườn phải 3 khoát ngón tay trên đường trung đòn cho phẫu thuật viên chính; 1 trocar 5 mm ở hạ sườn phải trên đường nách trước cho phẫu thuật viên phụ. Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt nang thành một khối, phẫu tích từ phần xa ống mật trước, kẹp cắt đầu xa và phẫu tích ngược lên rốn gan. Kẹp túi mật vén lên phía hoành phải hoặc khâu treo lên thành bụng để phơi bày nang và làm rộng phẫu trường khi phẫu tích. Mở lớp phúc mạc quanh OMC để bộc lộ thành nang. Phẫu tích dọc thành nang để tách nang ra khỏi cấu trúc xung quanh. Phẫu tích về phía đầu xa của ống mật chủ tới đoạn nhỏ nhất trong nhu mô tụy, cột hoặc clip, cắt đoạn xa. Phẫu tích nang ra khỏi cấu trúc lân cận hướng về phía rốn gan. Trong thì này, có thể kẹp, cắt động mạch túi mật từ nguyên ủy. Phẫu tích lên đến rốn gan cao nhất có thể. Phẫu tích, kẹp ống túi mật. Vẫn giữ túi mật và nang OMC thành một khối để dễ xác định ống gan chung khi cắt đầu trên. Đánh dấu quai đến quai đi ở hỗng tràng. Mở rộng đường mổ ở rốn làm miệng nối hỗng-hỗng tràng (40 – 60 cm tới rốn gan). Mở 1 lỗ miệng nối cách đầu tận khoảng 1 – 2 cm, chiều dài tương đương với ống gan dự định nối, và khâu lộn niêm mạc ở vị trí này. Đưa toàn bộ hỗng tràng trở lại ổ bụng. Tiến hành cắt đầu trên nang. Nối hỗng tràng – ống gan bằng dụng cụ nội soi tiêu chuẩn. Mặt sau nối mũi liên tục, mặt trước nối mũi rời nếu đường kính ống gan > 10 mm, nối mặt trước sau đều bằng mũi rời nếu ống gan < 10 mm. Dẫn lưu dưới gan và Douglas. 8 2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả: Đánh giá kỹ thuật cắt nang dựa vào: Phân tích đặc điểm kỹ thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến từng thì phẫu thuật (tỉ lệ viêm nhiễm quanh nang, đường kính ngang, loại nang, thời gian phẫu tích). Thực hiện thành công và thất bại của phẫu tích cắt nang bằng dụng cụ đốt điện đơn cực và khâu nối ống gan-hỗng tràng hoàn toàn bằng PTNS. - Định nghĩa thực hiện thành công: (1) Phẫu tích trọn nang thành một khối hoàn toàn bằng dụng cụ đốt đơn cực. (2) Thực hiện miệng nối ống gan – hỗng tràng hoàn toàn bằng nội soi với dụng cụ tiêu chuẩn. - Định nghĩa thất bại: Chuyển mổ mở khi không xác định được cấu trúc giải phẫu, tai biến hoặc biến thể giải phẫu không thể xử trí bằng PTNS, không thể thực hiện miệng nối an toàn. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật: dựa trên tỉ lệ phẫu tích cắt nang thành công, thời gian phẫu thuật và chi phí (thời gian nằm viện, dụng cụ phẫu thuật), thẩm mỹ (chiều dài vết mổ rốn). - Thời gian phẫu thuật được phân tích ở từng thì phẫu thuật - Chi phí dựa vào thời gian nằm viện sau mổ, dụng cụ sử dụng. Đánh giá mức độ an toàn: tai biến trong mổ, biến chứng sớm. - Tỉ lệ tai biến trong mổ: rách, thủng tá tràng; chảy máu từ diện phẫu tích, từ mạch máu lớn. - Biến chứng sớm: khi xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc trong thời gian nằm viện sau mổ. Các biến chứng sớm thường gặp: rò mật; tụ dịch; viêm tụy; tắc ruột; nhiễm trùng vết mổ; biến chứng khác. - Các biến chứng muộn: khi xảy ra từ 30 ngày sau phẫu thuật hoặc trong thời gian theo dõi sau đó. Hẹp miệng nối; nhiễm trùng, sỏi đường mật; viêm tụy; hóa ác. Theo dõi và đánh giá kết quả: đánh giá kết quả sớm và trung hạn dựa vào tình trạng bệnh nhân theo tiêu chuẩn đánh giả của Terblanche. - Theo dõi bệnh nhân sau mổ theo lịch định kỳ 1, 3, 6, 12 tháng và hàng năm sau đó. Trong thời gian chờ khám định kỳ, nếu có triệu chứng bất thường, bệnh nhân sẽ liên lạc để được khám lại ngay. - Đánh giá tình trạng bệnh nhân: triệu chứng lâm sàng, siêu âm gan-mật, xét nghiệm chức năng gan, men tụy, dấu chứng ung thư. - Phát hiện và xử trí các biến chứng muộn sau phẫu thuật. - Bệnh nhân không tái khám sẽ được gọi điện theo dõi hoặc gửi thư theo mẫu thống nhất. Trường hợp không liên lạc được xem như mất tin. 9 - Ghi nhận thời gian theo dõi được. - Tiêu chuẩn Terblanche . Tốt: không triệu chứng, siêu âm tốt. . Khá: triệu chứng thoáng qua không cần điều trị (< 1 ngày). . Trung bình: triệu chứng rõ, kéo dài phải điều trị (> 1 ngày). . Kém: triệu chứng tái phát, biến chứng, mổ lại hay tử vong. - Kết quả sớm: tình trạng bệnh nhân được đánh giá trước 12 tháng sau khi phẫu thuật. - Kết quả trung hạn: tình trạng bệnh nhân được đánh giá ở thời điểm 12 tháng sau khi phẫu thuật. Chương 3: KẾT QUẢ Từ tháng 07/2009 đến tháng 07/2013, tại bệnh viện Bình Dân TP.HCM chúng tôi đã thực hiện PTNS cắt nang OMC cho 29 BN. 3.1. Đặc điểm bệnh Tuổi thường gặp trung bình 32 ± 10 tuổi (16 – 56 tuổi). Nữ giới chiếm đa số so với nam, tỉ lệ nữ so với nam là 18,5/1. 3.2. Phân loại và dạng nang Bảng 3.2. Phân loại nang (n=39) Loại nang Tần suất Tỷ lệ % Ia 23 59 Ib Ic 1 11 3 28 IV-A 4 10 Biểu đồ 3.3. Dạng nang (n=39) 10 3.3. Mô bệnh học Bảng 3.3. Mô tả mô bệnh học (n=39) Mô bệnh học Tần suất Tỷ lệ % Nang viêm + viêm túi mật 32 82 Nang xơ hóa + viêm túi mật 4 10 Nang viêm 2 5 Nangxơ hóa 1 3 3.4. Phẫu thuật cắt nang 3.4.1. Viêm dính quanh nang: Có 30 trường hợp (77%) viêm dính quanh nang rõ rệt, 9 trường hợp (23%) viêm nhẹ quanh nang phát hiện trong lúc mổ. 3.4.2. Kích thước nang đo trong lúc phẫu thuật Đường kính ngang nang: 43,3 ± 25,4 mm (20 – 150 mm). Đường kính ngang đoạn cuối OMC: 2,2 ± 0,4 mm (1 – 3 mm). Đường kính ống gan chung: 12,5 ± 9,4 mm (4 – 60 mm). 3.4.3. Tạo quai hỗng – hỗng tràng Roux-en-Y: 100% các trường hợp được tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng ngoài cơ thể qua mở rộng vết mổ ở vị trí trocar rốn. Chiều dài vết mổ rốn trung bình 2,8 ± 0,6cm (2-4cm). 3.4.4. Kiểu nối ống gan – hỗng tràng Bảng 3.5. Liên quan giữa kiểu nối và vị trí miệng nối (n=39) Ngay dưới Ngã 3 ngay trên Hai ống Vị trí nối chỗ hợp lưu 2 ống gan gan Kiểu nối Mặt sau mũi liên tục 51 (20) 10 (4) 3 (1) Mũi rời cả miệng nối 36 (14) 0 (0) 0 (0) Số liệu được trình bày bằng [tỉ lệ(%)(số trường hợp)] 3.4.5. Thời gian phẫu thuật Bảng 3.6. Thời gian phẫu tích ở từng thì phẫu thuật (n=39) Thời gian Trung Độ lệch Tối Tối (phút) bình chuẩn thiểu đa Phẫu tích nang 122 40 60 225 Nối hỗng-hỗng tràng 40 11 20 60 Nối OG-hỗng tràng 64 18 30 100 Phẫu thuật hoàn tất 257 50 175 360 11 3.4.6. Phân tích mối tương quan Phân tích mối tương quan giữa đường kính ngang với thời gian phẫu thuật cho thấy có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với với hệ số tương quan r là 0,4 và P = 0,01 (phương pháp Spearman). Phân tích mối tương quan giữa tình trạng viêm nhiễm quanh nang với thời gian phẫu thuật: Mối liên hệ thuận có ý nghĩa thống kê với hệ số hồi quy 46,9, sai số chuẩn 17,7 và P = 0,01 (Hồi quy tuyến tính). Kiểm định mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật với đường kính ngang và tình trạng viêm nhiễm quanh nang cho thấy mối liên hệ thuận có ý nghĩa thống kê (Hồi quy tuyến tính). Khảo sát thời gian phẫu thuật cho từng loại nang và kiểm định mối tương quan bằng hồi quy tuyến tính thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với hệ số hồi quy 0,7, sai số chuẩn 7,2 và P = 0,9. 3.4.7. Những kết hợp trong nang OMC Trên cộng hưởng từ mật tụy, 1 trường hợp đặt stent đường mật được phát hiện, 13 trường hợp (33%) sỏi đường mật được phát hiện trong nang trong đó có 1 trường hợp có sỏi trong ống gan chung và ống gan, 1 trường hợp kèm hẹp khu trú ống gan ở hạ phân thùy II. Đối chiếu trong lúc mổ có 1 trường hợp đặt stent (3%), 14 trường hợp sỏi đường mật kèm theo (36%). Tỉ lệ sỏi kết hợp với nang Ia 20%, loại Ic 13% và loại IV-A 3%. 3.4.8. Các biến dạng giải phẫu Có 2 trường hợp động mạch gan phải chạy trước ống gan chung (5%). Một trường hợp có hợp lưu hai ống gan thấp (2,6%). Một trường hợp ống gan trái có vách (2,6%) phải cắt vách. Một trường hợp phát hiện ống Luschka (2,6%) được kẹp cắt. 3.4.9. Tai biến phẫu thuật Có 2 trường hợp tai biến phẫu thuật chiếm tỉ lệ 5%. Cả 2 trường hợp này do làm đứt đoạn cuối ống mật trong nhu mô tụy, 1 trường hợp được kẹp lại, 1 trường hợp không. Một trường hợp không phải tai biến nhưng do biến thể giải phẫu học, 2 ống gan hợp lưu thấp bị cắt ngang, được nối lại vách 2 ống gan và nối với hỗng tràng. Không có trường hợp nào phải truyền máu trong khi mổ hoặc chuyển mổ mở. 12 3.5. Theo dõi hậu phẫu 3.5.1. Phục hồi lưu thông ruột và ăn lại sau mổ Lưu thông ruột bắt đầu trung bình 2,8 ± 0,9 ngày. Nuôi ăn qua miệng bắt đầu trung bình là 3,3 ± 0,7 ngày. 3.5.2. Biến chứng sớm Bảng 3.12. Biến chứng sớm sau mổ (n=39) Số trường hợp Tỉ lệ % Rò mật 3 7,7 Tụ dịch ổ bụng 1 2,6 Chảy máu miệng nối 1 2,6 Viêm tụy cấp 1 2,6 3.5.3. Thời gian nằm viện sau mổ: Thời gian hậu phẫu trung bình là 7 ± 3 ngày, trung vị 6 (5-7) ngày với thời gian hậu phẫu ngắn nhất 4 ngày và dài nhất 17 ngày. Thường gặp nhiều nhất là ngày hậu phẫu thứ 7 chiếm 26%. 3.6. Kết quả sau xuất viện 3.6.1. Biến chứng muộn: Cả 3 biến chứng đều là sỏi ống gan, 2 do hẹp miệng nối. Bảng 3.13. Biến chứng muộn (n=33) Số trường hợp Tỉ lệ % Có 3 9 Không 30 91 3.6.2. Theo dõi và đánh giá kết quả: 39 bệnh nhân được theo dõi định kỳ sau mổ. Có 22 trường hợp (57%) tái khám, 11 (28%) phỏng vấn qua điện thoại, 6 (15%) bị mất liên lạc sau 2 tháng nên không theo dõi tiếp tục. Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 25 ± 13 tháng, (3 - 48 tháng). Bảng 3.14. Thời gian theo dõi sau mổ (n=33) Thời gian theo dõi (tháng) Tái khám ở bệnh viện (n=22) 22 ± 13 (3-48) Phỏng vấn qua điện thoại (n=11) 31 ± 10 (16-43) Số liệu trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn, tối thiểu-tối đa. 13 Đánh giá kết quả sau xuất viện: 33 (85%) trường hợp còn liên lạc. Số trường hợp còn theo dõi sớm là 4 (10%), thời gian theo dõi 6 ± 4 tháng (3-11), 100% kết quả tốt. Theo dõi trung hạn là 29 (75%), thời gian 27 ± 12 tháng (12-48 tháng). Có 23 trường hợp đạt kết quả tốt, 3 trường hợp khá cho tỉ lệ khá tốt là 90%. 2 trường hợp đạt kết quả trung bình, 1 kém cho tỉ lệ trung bình kém 10%. Bảng 3.15. Kết quả sớm và trung hạn theo tiêu chuẩn Terblanche (n=33) Số trường hợp Tỉ lệ % Tốt 27 82 Khá 3 9 Trung bình 2 6 Kém 1 3 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh 4.1.1. Tuổi: Tuổi trung bình là 32, (16 – 56 tuổi), tương đương với các nghiên cứu khác. Tuổi hay gặp là dưới 45 tuổi tương tự như những nghiên cứu khác, độ tuổi càng cao thì tỉ lệ bệnh ít gặp hơn. 4.1.2. Giới: Tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số cao gấp nhiều lần so với nam là 18,5/1. Tương tự, các nghiên cứu trước đây từ Y văn đều cho thấy tỉ lệ bệnh ở nữ cao hơn nam. 4.2. Phân loại nang Có 35 trường hợp nang loại I (90%), và 4 trường hợp loại IV-A (10%), bởi vì trong tiêu chuẩn chọn bệnh chúng tôi chỉ chọn thể loại nang loại I, II, và IV. Thực tế trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi cũng không gặp bất kỳ nang loại II, III, IV-B và loại V. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nang loại I chiếm tỉ lệ cao tương tự với các nghiên cứu khác. Tỉ lệ nang loại Ia chiếm 59%, Ic chiếm 28%, và Ib chỉ có 3%. Tỉ lệ nang dạng hình cầu là 87%, hình thoi 13%. Tuy nhiên, chúng tôi không quan tâm đặc biệt đến dạng nang vì nó chỉ mang tính chất tương đối, phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của từng phẫu thuật viên. 14 4.3. Mô bệnh học Tất cả các trường hợp đều có ghi nhận tổn thương của thành nang phản ánh tình trạng viêm nhiễm cao ở nhóm bệnh người lớn, làm cho phẫu thuật thêm khó khăn. Tình trạng viêm nhiễm thành nang cũng làm cho miệng nối mật ruột khó lành, dễ xơ hẹp. Trong nghiên cứu của Tsai, tình trạng viêm nhiễm thành nang và viêm túi mật cao hơn rõ rệt ở nhóm bệnh nhi > 1 tuổi và người lớn so với nhóm bệnh < 1 tuổi. Trong nghiên cứu của Shah, tình trạng xơ hóa thành nang là điểm đặc biệt ở nhóm bệnh nhi, ngược lại, tình trạng viêm nhiễm và tăng sản nổi bật ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. 4.4. Phẫu thuật cắt nang 4.4.1. Kỹ thuật cắt nang Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt nang ngoài vách thành một khối, không có mở cắt ngang nang trong trường hợp nang to cũng như không áp dụng kỹ thuật Lilly trong trường hợp nang dính quá nhiều. Ưu điểm của cắt nang thành một khối là phẫu trường sạch, diện phẫu tích giữa nang và cấu trúc lân cận khá rõ khi nang còn căng. Phẫu tích được thực hiện từ phần xa của ống mật trước, kẹp cắt đầu xa và phẫu tích ngược lên rốn gan. 4.4.2. Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh Khi phẫu tích, chúng tôi chủ yếu sử dụng cụ móc đốt đơn cực có đầu nhọn, chiều dài ngắn giúp phẫu tích từng lớp mỏng được chi li đồng thời hạn chế được tình trạng phỏng nhiệt tới cơ quan lân cận. Chúng tôi phẫu tích từng lớp nhỏ để thấy rõ cấu trúc vừa đốt cầm máu. Trong trường hợp tăng sinh mạch máu quá nhiều, mạch máu lớn chúng tôi sử dụng kẹp phẫu tích (Maryland dissector) để đốt cầm máu trước khi cắt. Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh hết sức tinh tế để tránh tổn thương các cấu trúc xung quanh như tá tràng, động mạch gan, tĩnh mạch cửa. Phẫu tích nang khỏi tĩnh mạch cửa phía sau trong giai đoạn đầu thì khó khăn cho đến khi tạo được 1 đường hầm giữa nang và tĩnh mạch cửa, nâng OMC ra phía trước. Ở người lớn có bệnh sử đau nhiều lần thì khả năng viêm dính nang với cuống gan, đầu tụy càng nhiều, phẫu tích càng khó khăn. Việc phẫu tích bắt đầu từ đầu dưới vòng quanh trọn nang với khẩu kính nang nhỏ sẽ dễ dàng hơn nhất là trong trường hợp viêm dính nhiều. Phẫu tích bắt đầu từ đầu dưới nang cũng có lợi điểm là giảm tổn thương tĩnh mạch cửa vì đầu tận nằm cách xa cấu trúc này về mặt giải phẫu. 15 Các tác giả nhận thấy trong trường hợp nang quá to, cắt nang thành một khối mà không làm xẹp bớt nang bằng cách mở thành trước nang thì cũng góp phần khó khăn ở thì phẫu thuật này. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ thực hiện giảm áp bằng chọc hút xẹp nang một trường hợp duy nhất có đường kính ngang 150 mm để dễ cầm nắm chứ không cắt mở ngang nang. Phẫu tích nang ở đoạn cuối trong nhu mô tụy thì cực kỳ quan trọng, tránh không chảy máu để có thể xác định đoạn hẹp lại bình thường của OMC. Các tác giả cũng khuyên không nên sử dụng đốt điện quá mức vì có thể làm tổn thương ống tụy chính và/hoặc KCMT. Hạch Cattell là mốc để xác định đầu dưới OMC ở đoạn tá tràng đầu tụy. OMC có thể nằm sát ống tụy nên để tránh tổn thương các phẫu thuật viên nhất trí cắt đầu dưới ở đoạn đường mật đi vào nhu mô tụy, gần chỗ nối với ống tụy nhất và ở nơi nhỏ nhất có thể là an toàn. Có tác giả đề nghị chỉ cần phẫu tích đến chỗ hẹp lại bình thường, nhỏ nhất trong nhu mô tụy là an toàn, không cần tìm chỗ nối mật tụy và tránh lạm dụng đốt điện đơn cực quá nhiều vì có thể gây tổn thương ống tụy. Có tác giả dựa vào khoảng cách từ cổ nang tới chỗ nối mật tụy để quyết định sự phẫu tích. Một số tác giả thực hiện thủ thuật Kocher di dộng đầu tụy để bộc lộ đoạn cuối OMC sau tụy, điều này giúp phẫu tích và cắt đoạn cuối OMC được dễ dàng hơn. Một số chủ trương mở đoạn cuối nang và quan sát từ bên trong để xác định rõ chỗ hẹp ở đoạn cuối OMC nhằm tránh tổn thương ống tụy và để lại mỏm thừa OMC trong trường hợp đoạn cuối viêm dính quá nhiều. Theo kinh nghiệm của Chowbey, chúng tôi cũng không cố gắng phẫu tích để tìm KCMT một khi phần hẹp lại nhỏ nhất của OMC đã được xác định vì nguy hiểm. Một số tác giả chỉ khuyến cáo phẫu tích đến chỗ nhỏ nhất bình thường là an toàn mà không nêu cụ thể kích thước đoạn cuối OMC. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kính thước đoạn cuối ống mật trong nhu mô tụy được phẫu tích trung bình 2,2 ± 0,4 mm (1 – 3 mm). Theo chúng tôi đây là đường kính nhỏ nhất, an toàn và hợp lý để cắt đoạn cuối OMC trong nhu mô tụy mà hầu như các nghiên cứu khác không đưa ra kích thước cụ thể. Rất tiếc, kết quả chụp CHTMT không có trường hợp nào trả lời về đường kính đoạn cuối OMC trong nghiên cứu của chúng tôi. Ở giai đoạn này, chúng tôi phẫu tích thật tỉ mỉ, thận trọng từng chút một, hạn chế đốt điện quá mức để tránh phạm phải động mạch tá tụy sau trên và động mạch vị tá tràng, tránh làm tổn thương ống tụy và nhu 16 mô tụy. Chảy máu sẽ làm mờ phẫu trường gây khó khăn trong việc nhân diện cấu trúc giải phẫu, vì thế có thể làm tổn thương cấu trúc xung quanh, phẫu tích cắt đoạn cuối không triệt để, gây tai biến cắt đứt đoạn cuối, tổn thương ống tụy. Chúng tôi luôn theo nguyên tắc phẫu tích dọc sát thành nang nhất có thể để tránh tổn thương ống tụy khi phẫu tích ở đoạn cuối, tránh tổn thương tĩnh mạch cửa và động mạch gan khi phẫu tích ở đoạn trên của nang; phẫu tích tỉ mỉ vùng rốn gan tới mức có thể, thường đến chỗ hợp lưu 2 ống gan để có thể cắt cao ngay dưới chỗ hợp lưu nhưng không cắt ngang 2 ống gan; sử dụng túi mật để kẹp hoặc khâu treo vén gan và chỉ cắt giường túi mật khi đã phẫu tích lên đến ống gan chung; cố phẫu tích kẹp cắt động mạch túi mật từ gốc động mạch gan phải ở bờ trái nang. Ở người lớn tình trạng viêm nhiễm, tăng sinh mạch máu làm cho quá trình phẫu tích gặp nhiều khó khăn vì thế đa số các tác giả thường sử dụng thêm các nguồn năng lượng khác hỗ trợ trong quá trình này như dao đốt lưỡng cực, dao siêu âm hoặc cả hai. Có tác giả thực hiện bóc niêm mạc thành nang trong trường hợp viêm dính nhiều để tránh tổn thương tĩnh mạch cửa. Ở bệnh nhi, tình trạng viêm nhiễm tại chỗ nhẹ hơn nên phẫu thuật dễ và an toàn hơn. Đó cũng có thể là một trong những lý do mà hầu hết các phẫu thuật viên thực hiện PTNS cắt nang OMC ở trẻ em đều sử dụng đốt điện đơn cực. Chỉ vài báo cáo chúng tôi tìm thấy sử dụng đốt điện đơn cực, lưỡng cực và cả dao siêu âm. Những khuyết điểm của đốt điện đơn cực có thể biến thành lợi điểm nếu sử dụng cẩn thận, linh hoạt. Khi có một mạch máu tăng sinh hơi lớn hoặc mạch máu đang chảy máu, chúng tôi có thể kẹp mạch máu chính xác bằng dụng cụ (kẹp phẫu tích, kẹp ruột…) và chạm móc đốt điện đang hoạt động vào dụng cụ đang kẹp mạch máu này để thực hiện cầm máu. Theo Tang sử dụng kẹp phẫu tích (Maryland dissector 3 mm) với đốt điện đơn cực thì hiệu quả và tiện lợi trong phẫu tích cầm máu so với dao siêu âm vì có thể kẹp chính xác điểm chảy máu bằng đầu dụng cụ và đốt cầm máu. Tỉ lệ viêm dính rõ rệt quanh nang của chúng tôi là 77%. Mối tương quan này có ý nghĩa rõ rệt trên lâm sàng với tình trạng viêm dính càng nhiều mạch máu tăng sinh càng nhiều, phẫu tích càng khó khăn, dễ chảy máu làm thời gian phẫu tích nang càng kéo dài. Thực tế đường kính nang quá to cũng là một trở ngại cho quá trình phẫu tích vì cấu trúc giải phẫu thay đổi, khó cầm nắm thao tác, diện phẫu tích càng nhiều làm cho thời gian phẫu thuật kéo dài. 17 Thời gian phẫu tích ở thì này chiếm nhiều thời gian của cả cuộc phẫu thuật, trung bình 122 ± 40 phút. 4.4.3. Tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng Chúng tôi tạo miệng nối hỗng-hỗng tràng ngoài ổ bụng bằng cách đưa đoạn đầu hỗng tràng ra ngoài qua mở rộng lỗ trocar rốn khoảng 2 – 4 cm mà vẫnhiệu quả, giảm được chi phí cho bệnh nhân, đảm bảo tính thẩm mỹ với thời gian làm miệng nối trung bình 40 phút. Một số tác giả thực hiện miệng nối hỗng – hỗng tràng bằng nội soi, tuy nhiên, đa số các tác giả đều đồng thuận rằng kỹ thuật tạo miệng nối hỗng-hỗng tràng ngoài ổ bụng qua đường mở rộng trocar ở hạ sườn phải; ở thượng vị và chủ yếu là ở rốn giúp tiết kiệm đáng kể chi phí cho bệnh nhân, tránh vấy bẩn ổ bụng vì dịch ruột. Việc tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng trong ổ bụng bằng stapler gây mất thời gian vì các vị trí trocar không thích hợp lắm nhất là ở trẻ em. 4.4.4. Kiểu nối ống gan – hỗng tràng Cắt đến mức nào để đảm bảo lấy hết thành nang và làm sao dễ thực hiện miệng nối, miệng nối đủ rộng vẫn còn chưa thống nhất. Cho đến nay chưa có một nghiên cứu đối chứng nào cho thấy đường kính miệng nối như thế nào là ưu việt, tất cả chỉ cố gắng thực hiện miệng nối rộng rãi nhất có thể được. Thì nối ống gan – hỗng tràng là thì phẫu thuật quan trọng và khó khăn vì đòi hỏi kỹ năng khâu nội soi tốt để tránh hẹp miệng nối sau mổ nên có tác giả như Tanaka thực hiện kỹ thuật nâng thành bụng, đưa kẹp kim vào để thực hiện nối ống gan-hỗng tràng, có tác giả làm một đường mổ nhỏ hoặc sử dụng bàn tay hổ trợ để khâu nối, một số tác giả sử dụng dụng cụ đặc biệt như Endostich, Suture laploop. Chúng tôi thực hiện khâu nối hoàn toàn bằng dụng cụ nội soi tiêu chuẩn. Có 64% trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có phần ống gan còn lại > 10 mm, đều được khâu bằng mũi liên tục ở mặt sau và mũi rời ở mặt trước; 36% trường hợp khâu nối hoàn toàn bằng mũi rời vì phần ống gan nhỏ < 10 mm. Chúng tôi thường khâu lộn niêm mạc ở vị trí làm miệng nối hỗng tràng ra ngoài trong thì làm ruột ngoài ổ bụng để miệng nối niêm – niêm được thực hiện dễ dàng hơn. Ống gan thường được cắt vát theo chiều trước sau trong trường hợp ống gan nhỏ để tăng đường kính và thực hiện miệng nối dễ hơn. Có 87% trường hợp miệng nối ở ngang mức ống gan chung ngay dưới hợp lưu 2 ống gan, 10% trường hợp ở ngã 3 ống gan, 3% trường hợp nối vào 2 ống gan đã được khâu nối lại hai vách kiểu nòng súng hoàn toàn bằng nội soi. 18 4.4.5. Dẫn lưu ổ bụng Dẫn lưu dưới gan là thường qui cho những trường hợp cắt nang OMC nối ống gan-hỗng tràng ở người lớn. Dẫn lưu nhằm thoát dịch còn đọng lại, dẫn lưu dịch tiết do phẫu tích, dẫn lưu dịch mật trong những trường hợp rò mật nhẹ và để báo hiệu những trường hợp chảy máu. 4.4.6. Thời gian phẫu thuật Có hai thì chiếm nhiều thời gian là phẫu tích nang và nối ống gan – hỗng tràng vì đòi hỏi sự tỉ mỉ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình 257 phút với đường kính ngang trung bình là 43,3 mm. Trong đó, thời gian phẫu tích nang trung bình 122 phút lâu hơn nhiều so với thời gian nối ống gan-hỗng tràng 64 phút. Rõ ràng là đối với bệnh nhân lớn tuổi, quá trình bệnh lâu dài làm cho tình trạng viêm nhiễm quanh nang nặng nề, phẫu tích khó khăn dẫn đến kéo dài thời gian phẫu thuật. Chúng tôi phân tích mối tương quan giữa đường kính ngang nang với thời gian phẫu thuật cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với P = 0,01. Thực hiện kiểm định mối tương quan giữa tình trạng viêm nhiễm quanh nang với thời gian phẫu thuật cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với P = 0,01. Thực hiện kiểm định bằng hồi quy tuyến tính mối tương quan giữa đường kính ngang và tình trạng viêm nhiễm quanh nang với thời gian phẫu thuật cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê. Rõ ràng, đường kính ngang và tình trạng viêm nhiễm quanh nang với thời gian phẫu thuật có mối liên hệ chặt chẽ trên lâm sàng cũng như thống kê. Bảng 4.2. Thời gian mổ của các tác giả thực hiện PTNS cắt nang Tác giả Năm n ĐK ngang (mm) TG mổ (phút) Palanivelu++ (hồi cứu) 2008 35 51 295 Lee (hồi cứu) 2009 37 28 439 Đỗ Hữu Liệt 2010 14 46,9 253,1 2010 45 40,3 307 Tang (hồi cứu) 2011 62 42 226 Nghiên cứu sinh 2013 39 43,3 257 ++ ++ Tian++ (hồi cứu) + 19 4.4.7. Những kết hợp trong nang OMC Tỉ lệ sỏi kết hợp với nang OMC chiếm 36% trong đó sỏi kết hợp với nang loại Ia 20%, loại Ic 13% và loại IV-A 3%. Sỏi trong nang ít nhiều ảnh hưởng đến quá trình phẫu tích nang nhất là khi sỏi to sẽ làm hạn chế cầm nắm, xoay trở bề mặt nang, đẩy ngược sỏi lên trên ống gan. Quan trọng hơn là việc lấy hết sỏi trong nang vì những mảnh sỏi nhỏ, mãnh vụn có thể sót, hình thành sỏi nếu không thực hiện nội soi đường mật trong mổ. Đây là một hạn chế khách quan trong nghiên cứu của chúng tôi. 4.4.8. Các bất thường giải phẫu Có 2 trường hợp động mạch gan phải chạy trước ống gan chung phát hiện trong lúc mổ. Trong cả hai trường hợp, động mạch nằm cao gần rốn gan nếu đưa ra sau phải phẫu tích lên cao có thể gây tổn thương cả động mạch này, ống gan phải và trái, tĩnh mạch cửa. Vì thế, chúng tôi vẫn để động mạch gan phải chạy bất thường ở vị trí phía trước, miệng nối ống gan – hỗng tràng vẫn được thực hiện bình thường mà không gặp khó khăn gì. Vấn đề là cần phát hiện động mạch chạy bất thường này để tránh tổn thương gây chảy máu trong khi mổ. Chúng tôi có 1 trường hợp cắt ngang hai ống gan do nhận định sai lầm trong lúc phẫu thuật mà CHTMT không đánh giá được trước mổ. Đây là trường hợp 2 ống gan hợp lưu thấp ở ngoài gan, viêm dính nhiều nên chúng tôi nhận định sai. Trường hợp này chúng tôi nối hai vách của ống gan lại với nhau kiểu nòng súng và nối vào cùng một lỗ miệng nối với hỗng tràng, hậu phẫu ổn định không có biến chứng gì xảy ra. Một trường hợp nang loại I, sau khi cắt qua ống gan chung có đường kính khoảng 10 mm, nhờ sự phóng đại của kính soi chúng tôi nhìn trực tiếp vào ống gan và phát hiện ra ống gan trái có vách ngăn, tiến hành cắt vách ngăn và cầm máu bằng đốt điện mà không có khó khăn gì. Một trường hợp phát hiện ống Luschka (2,6%) trên CHTMT, ống này đổ vào giường túi mật, được phẫu tích, kẹp và cắt. Những ống gan phụ như kiểu này cần được phát hiện để xử lý vì nếu không sẽ gây rò mật sau mổ. 4.4.9. Tai biến trong mổ và chuyển mổ mở Chúng tôi có 2 trường bị đứt đầu dưới OMC, 1 trường hợp được tìm thấy và kẹp lại, 1 trường hợp không xử trí gì thêm. Nguyên nhân do 20 cố gắng phẫu tích đến đoạn cuối nhỏ nhất và lực kéo căng nên gây đứt. Tuy nhiên, cả hai trường hợp này đều không có viêm hay rò tụy xảy ra sau mổ. Không có trường hợp nào phải truyền máu trong mổ, tai biến và biến chứng phải chuyển mổ mở hoặc mổ lại trong nghiên cứu của chúng tôi. 4.5. Theo dõi hậu phẫu 4.5.1. Phục hồi lưu thông ruột Lưu thông ruột bắt đầu và nuôi ăn qua miệng trung bình là ngày hậu phẫu thứ 3, tương đương với các nghiên cứu khác. 4.5.2. Biến chứng sớm Tụ dịch. Có 1 trường hợp được phát hiện ở ngày hậu phẫu thứ 4 được điều trị nội khoa bảo tồn bằng đáp ứng. Tụ dịch dưới gan có thể do hút không kỹ sau mổ, do dẫn lưu không hiệu quả và biến chứng này thường được giải quyết bằng điều trị nội khoa. Rò miệng nối mật – ruột. Chúng tôi có 1 trường hợp rò miệng mối mật ruột biểu hiện bằng dẫn lưu dưới gan ra mật vàng với cung lượng thấp trên 7 ngày được điều trị nội đáp ứng. Có 2 trường hợp tụ dịch khu trú do rò miệng nối vì rút dẫn lưu sớm được chọc hút dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm. Biến chứng này phụ thuộc kỹ năng khâu nối nội soi và vai trò dẫn lưu dưới gan ở bệnh nhân lớn tuổi, đường mật viêm nhiễm khó lành càng dễ xì rò. Bảng 4.4. Tỉ lệ BC sớm trong các nghiên cứu PTNS cắt nang Tác giả Năm n BC (%) Mổ lại (%) ++ 1996-2008 35 2,9 2,9 Lee (hồi cứu) Đỗ Hữu Liệt++ 2000-2008 2006-2010 37 26 35,1 15,4 8,1 3,8 Tian++ (hồi cứu) 2006-2009 45 17,1 0 Hwang 2009-2011 20 0 0 Jang Nguyễn Hoàng Bắc++ 2003-2011 2006-2011 82 13 18,1 23,1 5,2 0 Nghiên cứu sinh 2009-2013 39 15 0 Palanivelu (hồi cứu) + ++