Tài liệu Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng trong thực hành xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện ba vì và đan phượng, hà nội

i BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TẾ TRUNG ƯƠNG --------------------*--------------------- NGUYỄN THỊ MINH HIẾU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG TRONG THỰC HÀNH XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI HUYỆN BA VÌ VÀ ĐAN PHƯỢNG, HÀ NỘI Chuyên ngành: Mã số: Y tế Công cộng 62.72.76.01 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. Nguyễn Hoàng Long 2. PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng HÀ NỘI – 2012 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan bản luận án này là công trình nghiên cứu nghiêm túc và trung thực. Tôi là điều phối viên và nghiên cứu viên chính, trực tiếp tham gia toàn bộ quá trình nghiên cứu từ đầu đến khi kết thúc bao gồm: xây dựng đề cương, công cụ nghiên cứu, tham gia tất cả các hoạt động can thiệp, đánh giá can thiệp, giám sát nhập số liệu, phân tích số liệu và viết báo cáo. Tác giả luận án Nguyễn Thị Minh Hiếu iii LỜI CẢM ƠN Trước hết tôi xin trân trọng cảm ơn Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã hỗ trợ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập trong suốt quá trình đào tạo. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS.Nguyễn Hoàng Long, người thầy đã tạo điều kiện, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài với tất cả những kiến thức và kinh nghiệm nghề nghiệp quý báu, thời gian và tâm huyết. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng, người thầy đã dành rất nhiều thời gian và công sức hướng dẫn tôi cụ thể trong từng bước triển khai thực hiện đề tài cũng như hoàn thiện luận án. Tôi cũng chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ Khoa Đào tạo và Quản lý khoa học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã luôn quan tâm và hỗ trợ nhiệt tình trong thời gian tôi học tập, nghiên cứu tại Viện. Công trình này được thực hiện với sự hỗ trợ về tài chính của Viện Sức khỏe Môi trường và Phát triển và Viện Phát triển Sức khỏe Cộng đồng-Light. Tôi xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Ban lãnh đạo và các cán bộ của hai Viện trong quá trình thực hiện nghiên cứu. Luận án này chỉ có thể thành công với sự ủng hộ nhiệt tình của lãnh đạo, đồng nghiệp và toàn thể cộng đồng tại địa bàn nghiên cứu: Trung tâm Y tế huyện Ba Vì, Trung tâm Y tế huyện Đan Phượng, Ủy ban nhân dân và trạm y tế của mười xã nghiên cứu thuộc huyện Ba Vì và Đan Phượng. Các kết quả trong luận án này đã không thể có được nếu không có sự tham gia nhiệt tình của các bà mẹ, người bán thuốc, cán bộ y tế tuyến cơ sở trong suốt quá trình xây dựng, triển khai can thiệp và cung cấp những ý kiến, kinh nghiệm quý báu cho đề tài. Tôi xin chân thành cám ơn ban lãnh đạo và đồng nghiệp của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố mẹ, chồng và hai con tôi đã luôn là nguồn động viên và hỗ trợ tinh thần cho tôi trong suốt những năm học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án. Tác giả luận án iv MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3 1.1. Tình hình mắc và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ............ 3 1.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ .. 5 1.2.1. Vai trò của người mẹ trong chăm sóc trẻ ........................................... 5 1.2.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ ..... 5 1.2.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của bà mẹ................ 12 1.3. Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế ................................................................................................................... 13 1.3.1. Vai trò của cán bộ y tế tuyến cơ sở ................................................. 13 1.3.2. Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của cán bộ y tế ...... 14 1.3.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của cán bộ y tế ........ 18 1.4. Thực trạng bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc ........................................................................................ 20 1.4.1. Vai trò của người bán thuốc trong chăm sóc sức khỏe trẻ em .......... 20 1.4.2. Thực trạng bán thuốc cho trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ..... 21 1.4.3. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành bán thuốc........ 22 1.5. Nghiên cứu can thiệp thông tin- giáo dục-truyền thông thay đổi hành vi chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. ....................................... 23 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 30 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 30 2.2. Địa điểm nghiên cứu .......................................................................... 30 2.3. Thời gian nghiên cứu......................................................................... 31 2.4. Các khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu.......................... 31 2.4.1. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em dưới 5 tuổi ............................. 31 2.4.2. Phác đồ xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính .................................... 32 2.4.3. Các khái niệm và tiêu chí đánh giá được dùng trong nghiên cứu ..... 32 2.5. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 34 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 34 2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 35 v 2.5.3. Chọn mẫu nghiên cứu ..................................................................... 37 2.5.4. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................... 39 2.5.5. Biện pháp khống chế sai số ............................................................. 41 2.5.6. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................... 42 2.6. Xây dựng và triển khai can thiệp...................................................... 44 2.6.1. Nguyên tắc, tiêu chí xây dựng mô hình can thiệp ............................ 44 2.6.2. Nội dung can thiệp .......................................................................... 45 2.6.3. Đối tượng thực hiện can thiệp ......................................................... 45 2.6.4. Tài liệu can thiệp ............................................................................. 46 2.6.5. Tổ chức triển khai can thiệp ............................................................ 47 2.6.6. Các chỉ số đánh giá can thiệp .......................................................... 51 2.7. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 53 CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 54 3.1. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ ............................................................ 54 3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng bà mẹ ............................................. 54 3.1.2. Hiệu quả của can thiệp thay đổi kiến thức của bà mẹ ...................... 55 3.1.3. Hiệu quả của can thiệp thay đổi thực hành của bà mẹ...................... 62 3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế. ................................................... 68 3.2.1. Đặc điểm của đối tượng cán bộ y tế................................................. 68 3.2.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của cán bộ y tế ..................... 69 3.2.3. Hiệu quả của can thiệp thay đổi thực hành của cán bộ y tế .............. 77 3.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc. .............................. 82 3.3.1. Đặc điểm của đối tượng người bán thuốc ........................................ 82 3.3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của người bán thuốc ............. 83 3.3.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của người bán thuốc ............ 87 3.4. Tính khả thi và khả năng duy trì của can thiệp qua ý kiến của đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 90 3.4.1. Can thiệp cho bà mẹ ........................................................................ 90 3.4.2. Can thiệp cho cán bộ y tế ................................................................ 92 3.4.3. Can thiệp cho người bán thuốc ........................................................ 93 vi CHƯƠNG 4- BÀN LUẬN ........................................................................... 96 4.1. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ ............................................................ 96 4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu bà mẹ..................................................... 96 4.1.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của bà mẹ ............................. 96 4.1.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của bà mẹ .......................... 102 4.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế .................................................. 109 4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu cán bộ y tế ........................................... 109 4.2.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của cán bộ y tế ................... 110 4.2.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của cán bộ y tế .................. 114 4.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc. ............................ 120 4.3.1.Đặc điểm mẫu nghiên cứu người bán thuốc.................................... 120 4.3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của người bán thuốc. .......... 121 4.3.3. Hiệu quả can thiệp thực hành bán thuốc của người bán thuốc. ...... 124 4.4. Bàn luận về tình mới, tính khả thi và khả năng duy trì của can thiệp ................................................................................................................. 129 4.5. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................. 136 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 138 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 140 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ........ 141 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... vii DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT CBYT Cán bộ y tế CSHQ Chỉ số hiệu quả CSSK Chăm sóc sức khỏe KS Kháng sinh NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính SCT Sau can thiệp TCT Trước can thiệp TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới TT-GD-TT Thông tin - Giáo dục- Truyền thong TW Trung ương RLLN Rút lõm lồng ngực TTYT Trung tâm y tế viii DANH MỤC CÁC BẢNG STT Nội dung bảng Trang 2.1 Nội dung và thời gian can thiệp ……………………………………... 34 2.2 Danh sách các cặp xã trong mẫu nghiên cứu………………………… 38 3.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của bà mẹ …………………………. 54 3.2 Một số đặc điểm hộ gia đình của bà mẹ ……………………….......... 55 3.3 So sánh số lượng dấu hiệu bệnh cần đưa trẻ đi khám bà mẹ biết trước-sau can thiệp…………………………………………………… 56 3.4 So sánh kiến thức về từng dấu hiệu bệnh cần đưa trẻ đi khám của bà mẹ trước-sau can thiệp ……………………………….……………… 57 3.5 So sánh kiến thức về xử trí trẻ NKHHCT của bà mẹ trước-sau can thiệp ………………………………………………….………………. 58 3.6 So sánh kiến thức dùng kháng sinh cho trẻ NKHHCT của bà mẹ trước-sau can thiệp…………………………………………………… 59 3.7 So sánh kiến thức chăm sóc và theo dõi trẻ của bà mẹ trước- san can thiệp ……………... ………………………………………………… 60 3.8 So sánh thực hành xử trí trẻ có dấu hiệu cần đi khám của bà mẹ trước-sau can thiệp…………………………………………………… 63 3.9 So sánh thực hành dung KS cho trẻ của bà mẹ trước-sau can thiệp…. 65 3.10 So sánh thực hành mua thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh của bà mẹ trướcsau can thiệp………………………………………………………….. 66 3.11 So sánh thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ trước-sau can thiệp……... 67 3.12 Một số đặc điểm của đối tượng CBYT…………………...………….. 69 3.13 So sánh kiến thức về dấu hiệu viêm phổi nặng của CBYT trước-sau can thiệp……………………………………………………………… 71 3.14 So sánh kiến thức dấu hiệu viêm phổi của CBYT trước-sau can thiệp 72 3.15 So sánh kiến thức xử trí viêm phổi của CBYT trước-sau can thiệp…. 73 3.16 So sánh kiến thức tư vấn dấu hiệu cần khám ngay của CBYT trướcsau can thiệp…………………………………………………………. 76 ix STT Nội dung bảng Trang 3.17 So sánh kiến thức hẹn tái khám của CBYT trước-sau can thiệp…….. 77 3.18 So sánh thực hành hỏi xác định dấu hiệu bệnh của CBYT trước-sau can thiệp……………………………………………………………… 78 3.19 So sánh thực hành thăm khám của CBYT trước-sau can thiệp……… 79 3.20 So sánh thực hành kê đơn kháng sinh cho trẻ ho, cảm lạnh trước-sau can thiệp……………………………………………………………… 80 3.21 So sánh thực hành kê đơn kháng sinh đủ ngày, đúng loại trước-sau can thiệp……………………………………………………………… 80 3.22 So sánh thực hành tư vấn sau khám bệnh trước-sau can thiệp………. 81 3.23 Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng người bán thuốc……. 82 3.24 So sánh kiến thức hỏi thông tin về trẻ NKHHCT trước khi bán thuốc trước-sau can thiệp…………………………………………………… 83 3.25 So sánh kiến thức bán thuốc cho trẻ NKHHCT của người bán thuốc trước-sau can thiệp…………………………………………………… 85 3.26 So sánh kiến thức tư vấn sau bán thuốc của người bán thuốc trướcsau can thiệp………………………………………………………….. 86 3.27 So sánh thực hành hỏi thông tin trẻ NKHHCT trước khi bán thuốc trước-sau can thiệp…………………………………………………… 87 3.28 So sánh thực hành bán thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh trước-sau can thiệp………………………………………………………………….. 88 3.29 Đánh giá của bà mẹ về tính khả thi và duy trì của can thiệp……… 90 3.30 Đánh giá của CBYT về tính khả thi và duy trì của can thiệp………... 92 3.31 Đánh giá của người bán thuốc về tính khả thi, duy trì của can thiệp… 94 x DANH MỤC CÁC HÌNH STT Nội dung hình Trang 3.1 So sánh kiến thức về tái khám của bà mẹ trước-sau can thiệp……………………………………………………………… 61 3.2 So sánh cách xử trí trẻ ho, cảm lạnh của bà mẹ trước- sau can thiệp……………………………………………………………… 64 3.3 So sánh thực hành tái khám theo hẹn của bà mẹ trước-sau can thiệp……………………………………………………………… 68 3.4 So sánh số dấu hiệu bệnh rất nặng CBYT biết trước-sau can thiệp… 70 3.5 So sánh kiến thức về kê đơn cho trẻ bị ho, cảm lạnh của CBYT trước-sau can thiệp …….……………………..………………… 74 3.6 So sánh kiến thức tư vấn chăm sóc trẻ CBYT trước-sau can thiệp……………………………………………………………… 75 3.7 So sánh kiến thức khuyên trẻ NKHHCT đi khám của người bán thuốc trước-sau can thiệp………………………………………... 84 3.8 So sánh thực hành tư vấn sau bán thuốc trước-sau can thiệp…. 89 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bệnh gây mắc và tử vong cao nhất cho trẻ dưới 5 tuổi [140]. Hàng năm có khoảng 150 triệu lượt mắc và 2 triệu trẻ tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, cao hơn tổng số ca tử vong do cả ba bệnh AIDS, sốt rét và sởi cộng lại [132]. Hầu hết (99%) trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở các nước đang phát triển [98]. Ở Việt Nam, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật và đứng thứ ba gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi [49]. Nghiên cứu năm 2003 cho thấy việc chậm trễ trong tiếp cận dịch vụ y tế và không được điều trị đúng là hai nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Trong số tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính có 48% không được chăm sóc y tế trước khi tử vong [16]. Từ năm 1982, Tổ chức Y tế Thế giới đã triển khai Chương trình Phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Toàn cầu [105]. Đến năm 2009, do viêm phổi vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây mắc và tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi nên Tổ chức Y tế Thế giới một lần nữa lại khởi xướng Kế hoạch Toàn cầu Phòng và Kiểm soát Viêm phổi (GAPP). Chương trình Phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Quốc gia Việt Nam, trong 10 năm, đã triển khai nhiều biện pháp can thiệp và tập trung vào hệ thống y tế công [7]. Sau nhiều năm triển khai, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính đã giảm, nhưng tần suất mắc bệnh còn cao. Ước tính mỗi năm, trung bình mỗi trẻ mắc khoảng từ 4 đến 6 lượt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính các thể [14]. Trong khi đó việc dùng thuốc điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính thiếu an toàn xảy ra khá phổ biến. Điều tra tình hình dùng thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho thấy có tới 60,1% sử dụng kháng sinh không theo chỉ định và 87,5% dùng không đủ liều 5 ngày [17]. 2 Hầu hết bệnh tật đều có thể phòng tránh được bằng kiến thức và hành vi đúng. Mặc dù có nhiều cách can thiệp, Thông tin -Giáo dục- Truyền thông cung cấp kiến thức, kỹ năng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính luôn là biện pháp hàng đầu được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo thực hiện [105], [126]. Tại nhiều nước, phạm vi, đối tượng Thông tin -Giáo dụcTruyền thông không chỉ gói gọn trong hệ thống y tế mà đã mở rộng ra các đối tượng khác như người chăm sóc trẻ để tiếp cận dịch vụ y tế kịp thời, biết cách chăm sóc trẻ và người bán thuốc để bán thuốc an toàn hợp lý [136]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu tìm hiểu, lựa chọn biện pháp Thông tin Giáo dục- Truyền thông có hiệu quả trong phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho trẻ dưới 5 tuổi còn chưa được tiến hành nhiều. Đặc biệt còn thiếu những thử nghiệm can thiệp đồng thời trên nhiều đối tượng (bà mẹ, cán bộ y tế và người bán thuốc) để tạo ra chuyển biến cho toàn bộ chu trình chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu: "Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng trong thực hành xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì và Đan Phượng, Hà Nội" với 3 mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành của bà mẹ trong xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì và Đan Phượng từ năm 2005 đến 2007. 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi của cán bộ y tế tại tuyến xã tại huyện Ba Vì và Đan Phượng từ năm 2005 đến 2007. 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc của người bán thuốc tại tuyến xã cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì và Đan Phượng từ năm 2005 đến 2007. 3 Chương 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình mắc và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính  Trên thế giới Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) chiếm khoảng một nửa số ca mắc bệnh của trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới với tần suất mắc trung bình từ 4 đến 9 lần/trẻ/năm [142]. Các nước càng chậm phát triển, có mức thu nhập và trình độ học vấn của người dân càng thấp thì tỷ lệ mắc và tử vong do NKHHCT càng cao [103]. Tần suất NKHHCT của trẻ dưới 1 tuổi ở Mỹ là 4,5 lần/trẻ/năm. Trong khi đó tại Guatemala là 8,3 lần/trẻ/năm hay ở Nigeria là 7,5 lần/trẻ/năm [135]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy số trẻ đi khám và nhập viện vì NKHHCT cũng chiếm tỷ lệ cao. Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) cho thấy tỷ lệ trẻ đi khám do NKHHCT chiếm hơn 1/3 tổng số lượt khám cho trẻ dưới 5 tuổi và trên 30% trẻ phải nhập viện nguyên nhân do NKHHCT [90], [102]. Không chỉ chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao, NKHHCT còn là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện. Cứ 2 đến 3 trẻ tử vong thì có 1 trẻ tử vong do NKHHCT. Theo TCYTTG, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu (chiếm 19%), cao hơn cả tiêu chảy (18%), sốt rét (8%) hoặc nhiễm khuẩn sơ sinh (10%) gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi [103]. Có tới 90% ca tử vong do NKHHCT ở các nước đang phát triển [90]. Tại Bangladesh, năm 2002, mỗi ngày có gần 400 trẻ tử vong do NKHHCT [67]. Năm 1996, ở Ethiopia, NKHHCT gây ra khoảng 20% số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [91] và khoảng 33% tử vong sơ sinh [110]. 4 Theo số liệu của TCYTTG, NKHHCT là nguyên nhân hàng đầu làm mất những năm sống điều chỉnh theo thương tật (DALYs: Disability Adjusted Life Years) ở trẻ dưới 5 tuổi[140]. NKHHCT gây ra khoảng 8,2% trong tổng số gánh nặng tàn tật và tử vong ở cả người lớn và trẻ em[115]. Với tỷ lệ mắc và tử vong cao như vậy NKHHCT sẽ ảnh hưởng rất lớn đến kinh tế gia đình cũng như là gánh nặng cho hệ thống y tế và kinh tế đất nước vì phải tốn những khoản chi phí lớn cho việc chăm sóc, điều trị trẻ [11].  Tại Việt Nam Cũng tương tự như ở các nước đang phát triển khác, NKHHCT đang là nguyên nhân hàng đầu gây mắc và tử vong cho trẻ em dưới 5 tuổi. Với khoảng 10 triệu trẻ dưới 5 tuổi, ước tính mỗi năm có khoảng 30 đến 80 triệu lượt trẻ NKHHCT các thể [12]. Số liệu thống kê tại các bệnh viện từ năm 1996 đến năm 2000 cho thấy số trẻ bị NKHHCT luôn chiếm khoảng hơn một phần ba tổng số trẻ đến khám và chiếm khoảng từ 30% đến 40% tổng số trẻ phải nhập viện để điều trị [39]. Theo Niên giám Thống kê Y tế năm 2009, nhóm bệnh NKHHCT đứng đầu trong các bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất tại bệnh viện [6]. Theo số liệu của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia, cứ 100 trẻ đến khám tại cơ ở y tế lại có 26 trẻ bị NKHHCT. Hiện nay, với tần suất mắc khoảng 5 lần/trẻ/năm, ước tính chỉ có khoảng 0,7% số lần trẻ mắc NKHHCT được quản lý tại cơ sở y tế [13]. Trong số trẻ trong diện quản lý của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia có tới 3% trẻ đến cơ sở y tế khi đã quá nặng [12]. Trong các nguyên nhân tử vong ở trẻ em, viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất (31,3%), cao gấp 6 lần so với tiêu chảy (5,1%). Trong số tử vong do viêm phổi có tới 48% trẻ đã không được chăm sóc y tế trước khi tử vong [18]. Số liệu từ bệnh viện các tuyến cho thấy tử vong do NKHHCT chiếm 40- 60% 5 tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó chủ yếu tử vong do viêm phổi [16]. Nghiên cứu tình hình tử vong cho thấy, tỷ lệ tử vong trước 24 giờ do NKHHCT đặc biệt cao trong nhóm trẻ sơ sinh (92,7%) và nhóm trẻ từ 1 đến 12 tháng tuổi (72%) [47]. 1.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ 1.2.1. Vai trò của người mẹ trong chăm sóc trẻ Một trong những vai trò quan trọng của phụ nữ trong gia đình là chăm sóc và nuôi dạy con cái [42]. Tại Việt Nam cũng như nhiều quốc gia châu Á khác, việc chăm sóc con cái chủ yếu do người mẹ đảm trách [1], [58]. Công việc chăm sóc con cái của người mẹ bao gồm việc nuôi dưỡng, chăm sóc sức khỏe cả lúc trẻ khỏe mạnh lẫn lúc ốm đau [65]. Một nghiên cứu tại nông thôn Việt Nam năm 1996 cho thấy, 90,8% việc nuôi dạy trẻ do người mẹ đảm nhận [41]. Vì vậy việc thay đổi hành vi chăm sóc trẻ của bà mẹ sẽ góp phần quan trọng giảm tỷ lệ mắc và tử vong trẻ em [114]. 1.2.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ Chăm sóc cho trẻ NKHHCT bắt đầu bằng việc phát hiện sớm dấu hiệu bệnh. Đưa trẻ ngay đến cơ sở y tế khi có các dấu hiệu bệnh cần khám, điều trị ngay. Cho trẻ ăn tốt hơn, uống nhiều nước và thường xuyên theo dõi diễn biến bệnh. Dùng thuốc theo chỉ định của CBYT [9], [8]. 1.2.2.1. Kiến thức, thực hành nhận biết dấu hiệu bệnh  Trên thế giới Trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, đã có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Mặc dù có vai trò rất quan trọng, mang tính quyết định đến việc chăm sóc và điều trị cho trẻ, các nghiên cứu đều cho thấy kiến 6 thức, thái độ, niềm tin và hành vi xử trí ban đầu của bà mẹ khi trẻ có dấu hiệu NKHHCT còn nhiều vấn đề cần được cải thiện [117]. Nghiên cứu năm 1994 ở Mindoro, Philippines, mặc dù các bà mẹ nói rằng họ đã điều trị sớm, kết quả phỏng vấn sâu cho thấy phần lớn đã chờ đợi từ 5 đến 7 ngày kể từ khi có những dấu hiệu bệnh đầu tiên. Phần lớn bà mẹ biết khó thở là dấu hiệu NKHHCT nặng. Nhưng chỉ có một vài người biết về các triệu chứng thở nhanh và rút lõm lồng ngực (RLLN)[112]. Nghiên cứu, năm 2001, tại Bangladesh thấy rằng hầu hết bà mẹ không nhận biết được thở nhanh và RLLN là những chỉ báo quan trọng của bệnh viêm phổi nặng. Đa số bà mẹ không hề coi đây là dấu hiệu bệnh nặng [116]. Nghiên cứu tại Nepal, năm 2004, cũng cho thấy kiến thức nhận biết dấu hiệu cần đưa đi khám khi trẻ NKHHCT của bà mẹ còn rất kém. Không có bà mẹ nào biết đầy đủ các dấu hiệu, 10% bà mẹ không biết bất cứ dấu hiệu nào, khoảng một nửa số bà mẹ chỉ biết dấu hiệu sốt (51%). Chỉ có 45,2% biết trẻ ốm nặng hơn và 42,5% cho rằng trẻ không uống được là những dấu hiệu cần đưa đi khám [81].  Tại Việt Nam Mặc dù kiến thức nhận biết dấu hiệu NKHHCT của bà mẹ những năm gần đây tỏ ra có tốt hơn. Điều tra Y tế Quốc gia năm 2002 cho thấy tỷ lệ bà mẹ có kiến thức phòng và xử trí NKHHCT (43,5%) đồng đều ở nông thôn và thành thị, đồng thời cao hơn so với kiến thức về bệnh tiêu chảy (24,0%) và suy dinh dưỡng trẻ em (27,4%) [2]. Năm 2008, hầu hết các bà mẹ được hỏi tại Từ Liêm-Hà Nội (chiếm 83,3%) và Tiền Hải-Thái Bình (chiếm 96,7%) đã biết ít nhất 2 dấu hiệu bệnh cần phải đưa trẻ đi khám [44]. Kỹ năng nhận biết dấu hiệu bệnh, nhất là những dấu hiệu cần khám ngay, của bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ còn nhiều bất cập. Năm 2008, 7 nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự cho thấy chỉ có 5,0% bà mẹ nhận biết dấu hiệu không uống/bú được, 4,1% nhận biết dấu hiệu co giật và 3,4% nhận biết dấu hiệu ngủ li bì khó đánh thức. Đối với hai dấu hiệu chỉ báo điển hình của bệnh viêm phổi, trong 4.800 bà mẹ được hỏi, chỉ có 37,3% nhận biết được các dấu hiệu thở ( thở khác thường hoặc thở nhanh hoặc khó thở) và chỉ có 0,9% biết dấu hiệu RLLN [53]. 1.2.2.2. Kiến thức, thực hành tìm kiếm dịch vụ y tế Khi đã nhận biết được dấu hiệu bệnh của trẻ, việc lựa chọn cách xử trí ban đầu phù hợp có thể ảnh hưởng rất lớn đến diễn biến bệnh. Các bà mẹ cần biết phân biệt những dấu hiệu bệnh có thể để trẻ ở nhà tự chăm sóc, cũng như xác định khi nào thì cần đưa trẻ đến cơ sở y tế [101]. Thực tế, trừ những trường hợp ho, cảm lạnh thông thường còn khi mắc các thể bệnh NKHHCT khác trẻ được khám và điều trị theo hướng dẫn của CBYT.  Trên thế giới Nghiên cứu 30 trường hợp NKHHCT nặng ở Ai Cập năm 1994, chỉ có 22 bà mẹ đã đưa con đi khám [99]. Năm 2003 trong nghiên cứu tại Kenya, chỉ có 87,1% bà mẹ cho biết sẽ đưa trẻ NKHHCT thể nặng đến trạm y tế [124]. Cách xử trí chủ yếu của bà mẹ Nepal khi trẻ ốm là mua thuốc tự điều trị (46,2%), đến khám tại cơ sở y tế (26,4%), điều trị bằng thuốc dân gian (8,9%), để trẻ tự khỏi (2,7%) và đi đến thầy lang (0,6%) [125].  Tại Việt Nam Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng nhận thấy kỹ năng tìm kiếm dịch vụ y tế cho trẻ NKHHCT của gia đình còn nhiều vấn đề cần được cải thiện. Năm 2000, Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia điều tra 1231 ông bố 8 và 1216 bà mẹ có con dưới 5 tuổi. Kết quả cho thấy chỉ có 86% bố, mẹ cho rằng viêm phổi là một bệnh nguy hiểm cần đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế [10]. Mặc dù tự chữa bệnh không phải là hình thức tối ưu, trong nghiên cứu năm 2003 của Bùi Đức Dương, có tới 20,9% bà mẹ nói rằng sẽ tự chữa ở nhà nếu trẻ NKHHCT. Những cơ sở y tế bà mẹ thường tiếp cận đầu tiên là y tế tư (40,3%), trạm y tế xã (37,3%). Lý do trẻ không được đưa đến bệnh viện là do không thuận tiện (64,3%), không đủ tiền chi trả (14,3%) [24]. Việc thiếu hiểu biết về dấu hiệu bệnh và cách xử trí trẻ bệnh cũng góp phần dẫn đến nguy cơ tử vong cao ở trẻ NKHHCT. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Cồ, năm 2003, cho thấy trong các ca tử vong có tới 5,3% số trẻ NKHHCT được đưa đến trạm y tế khi tình trạng bệnh đã nguy kịch, 39,2% đến khi bệnh đã nặng và đáng lưu ý hơn là có 26,1% trẻ đã chết tại nhà [16]. Tương tự như vậy, các bà mẹ trong nghiên cứu tại Cần Thơ của Trần Thị Trung Chiến năm 2003, có kiến thức về các dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám ngay rất kém. Trong số 534 bà mẹ chỉ có 1,9% biết dấu hiệu thở nhanh, 0,2% biết dấu hiệu co rút lồng ngực, 14,4% biết dấu hiệu thở khò khè hoặc thở rít, 7,3% biết dấu hiệu ngủ li bì khó đánh thức và 41% biết dấu hiệu co giật [20]. 1.2.2.3. Kiến thức, thực hành sử dụng thuốc cho trẻ  Trên thế giới Sử dụng kháng sinh chống lại 2 vi khuẩn chính gây viêm phổi trẻ em là Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) và Haemophilus Influenzae đúng theo phác đồ của TCYTTG đã làm giảm khoảng 25% đến 65% tỷ lệ tử vong do viêm phổi tại các nước triển khai can thiệp [139]. Tuy nhiên, tỷ lệ cần sử dụng kháng sinh (KS) chỉ chiếm 25-30% trường hợp NKHHCT. Sử dụng KS là không cần thiết cho khoảng 70% trường hợp bị NKHHCT do virut [138]. 9 Nhưng TCYTTG ước tính có khoảng 75% lượng thuốc KS được sử dụng để điều trị NKHHCT và phần lớn số đó thực sự không cần thiết [139]. Sử dụng thuốc không đúng đang là vấn đề tồn tại ở hầu hết các nước trên thế giới. Nghiên cứu ở 6 nước châu Âu cho thấy 60% đối tượng điều tra dừng uống KS sau 3 ngày nếu thấy giảm các triệu chứng [78]. Tại Philippines, kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng 80,0% bà mẹ tự điều trị NKHHCT cho con bằng KS nhưng lại chỉ dùng thời gian rất ngắn từ một đến hai ngày. Nghiên cứu này cũng thấy liều mỗi lần dùng cho trẻ cũng rất thấp [69]. Tại Guatemala, tình trạng bà mẹ tự ý dùng KS cho trẻ rất phổ biến. Trong 324 bà mẹ được hỏi có tới 63% đã dùng KS điều trị cho trẻ bị tiêu chảy và ho sốt [95]. Tương tự, ở Mexico năm 1999, trong số 1.659 bà mẹ được hỏi có 73% dùng thuốc không phù hợp hoặc không đúng liều, có 66% trả lời rằng họ đã dùng KS cho con ít hơn 5 ngày [76].  Tại Việt Nam Mục tiêu của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia tại Việt Nam trong giai đoạn 1998-2008 là giảm tỷ lệ mắc bệnh và sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Tuy nhiên việc KS được mua bán lan tràn, thiếu kiểm soát trên thị trường cùng với thiếu kiến thức trong sử dụng thuốc của người dân đã cản trở nhiều đến chiến lược của Chương trình[14]. Trong nghiên cứu năm 2000 của Nguyễn Đình Hường, các bà mẹ có con dưới 5 tuổi nghĩ rằng cần có lời khuyên của CBYT khi dùng thuốc KS chỉ chiếm 36% [34]. Trong một nghiên cứu tại 4 tỉnh, 55,6% cặp vợ chồng có con dưới 5 tuổi cho rằng KS là thuốc tốt nhất để điều trị ho sốt cho trẻ. Trong khi những loại thuốc ho đông y điều trị triệu chứng ho an toàn và hiệu quả thì chỉ có 17,7% sử dụng cho trẻ [10]. 10 Nghiên cứu năm 2002 của Nguyễn Việt Cồ tại Hà Nam cho thấy 100% trường hợp trẻ đến khám tại bệnh viện huyện đã được cha mẹ tự điều trị trước đó, có tới 12,1% phối hợp 2 loại KS nhưng chỉ có 14,2% đã điều trị đủ 5 ngày. Tại gia đình, 60,1% số trẻ NKHHCT đã được gia đình đã tự dùng KS, 82,1% là KS trong phác đồ nhưng chỉ có 12,5% trường hợp dùng đủ 5 ngày, còn lại chỉ dùng từ 2 đến 3 ngày [17]. Cũng trong năm 2002, tại Ba Vì, 95% trẻ bị NKHHCT được điều trị bằng KS [107]. Năm 2004, giám sát viên của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia đã quan sát và trao đổi với bà mẹ về cách dùng thuốc cho trẻ tại nhà sau khi được CBYT chỉ định dùng KS. Kết quả cho thấy 73,4% (127/173) dùng đủ số lần trong ngày, 83,2% biết đúng số ngày dùng thuốc [13]. Tại Hà Tây cũ năm 2005, khi cho trẻ bị NKHHCT dùng KS, rất nhiều bà mẹ dừng thuốc ngay khi thấy con mình hết triệu chứng ho và sốt. Chỉ có 12,5% các trường hợp bệnh được uống KS đủ 5 ngày [40]. 1.2.2.4. Kiến thức, thực hành chăm sóc và tái khám cho trẻ  Trên thế giới TCYTTG ước tính chăm sóc đúng cách và kịp thời sẽ làm giảm được 20% trường hợp tử vong do NKHHCT [132]. Nghiên cứu của Hoạt động Chăm sóc Lồng ghép Trẻ bệnh (IMCI) cho thấy trẻ được chăm sóc tại nhà sớm sẽ làm giảm 2/3 chi phí điều trị do bệnh. Tuy nhiên vẫn còn nhiều bà mẹ tại các nước đang phát triển và đặc biệt là ở nông thôn còn thiếu kỹ năng này. Nghiên cứu tại Nepal, năm 2006, thấy rằng 56,8% bà mẹ chăm sóc kịp thời, 26,4% bà mẹ chăm sóc hợp lý. Tổng hợp lại chỉ có 11,3% bà mẹ có chăm sóc vừa hợp lý và vừa kịp thời [125].