MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC HÌNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Tổng quan về HIV/AIDS ........................................................................... 3
1.1.1. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV ...................................................... 3
1.1.2. Phân giai đoạn miễn dịch ..................................................................... 5
1.2. Thuốc kháng HIV (ARV) trong điều trị HIV/AIDS .................................. 6
1.2.1. Lịch sử ra đời thuốc ARV .................................................................... 6
1.2.2. Các nhóm thuốc ARV và cơ chế tác dụng ........................................... 6
1.2.3. Mục đích điều trị ARV ........................................................................ 8
1.2.4. Nguyên tắc điều trị ARV ..................................................................... 9
1.2.5. Chỉ định điều trị ................................................................................... 9
1.2.6. Các phác đồ điều trị ARV .................................................................... 9
1.3. Tình hình chăm sóc và điều trị nhiễm HIV hiện nay ............................... 10
1.3.1. Tình hình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trên thế giới ................... 10
1.3.2. Tình hình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam ................. 11
1.4. Gánh nặng bệnh tật và tử vong của bệnh nhân HIV/AIDS ..................... 12
1.4.1. ARV và gánh nặng tử vong ở bệnh nhân HIV/AIDS ........................ 12
1.4.1.1. ARV và yếu tố nguy cơ tử vong sớm ở bệnh nhân HIV/AIDS ... 12
1.4.1.2. Nguy cơ tử vong trong thời gian dài điều trị ARV...................... 14
1.4.2. Gánh nặng bệnh tật của bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV ........... 15
1.4.2.1. Ảnh hưởng của tình trạng miễn dịch với gánh nặng bệnh tật của
bệnh nhân HIV/AIDS ............................................................................... 15
1.4.2.2. Gánh nặng bệnh lao ở người điều trị ARV .................................. 15
1.4.2.3. Gánh nặng bệnh viêm gan ở người bệnh HIV/AIDS điều trị thuốc
ARV .......................................................................................................... 17
1.4.2.4. Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch............................................ 18
1.4.2.5. Các nhiễm trùng cơ hội và điều trị ARV ..................................... 19
1.4.3. Gánh nặng bệnh tật và tử vong HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam
...................................................................................................................... 20
1.4.3.1. Phương pháp đánh giá gánh nặng bệnh tật .................................. 20
1.4.3.2. Gánh nặng bệnh tật và tử vong của HIV/AIDS trên thế giới và
Việt Nam ................................................................................................... 21
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 23
2.1. Đối tuợng nghiên cứu ............................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 23
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ................................................................ 23
2.3. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 23
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 23
2.3.2. Cách chọn mẫu và cỡ mẫu ................................................................. 23
2.3.3. Quy trình nghiên cứu ......................................................................... 24
2.3.4. Các chỉ số nghiên cứu ........................................................................ 25
2.3.4.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ................... 25
2.3.4.2. Đặc điểm liên quan đến tình trạng bệnh tật trước và tại thời điểm
đăng ký điều trị ......................................................................................... 26
2.3.4.3. Diễn biến trong quá trình điều trị ................................................ 27
2.3.5. Các công thức, tiêu chuẩn đánh được áp dụng trong nghiên cứu ...... 27
2.3.5.1. Các tiêu chuẩn dịch tễ, lâm sàng áp dụng trong đánh giá bệnh
nhân nghiên cứu ........................................................................................ 27
2.3.5.2. Tiêu chuẩn đánh giá về cận lâm sàng .......................................... 28
2.4. Các kỹ thuật nghiên cứu đựơc áp dụng .................................................... 29
2.5. Phân tích và xử lý số liệu ......................................................................... 30
2.5.1. Thu thập số liệu .................................................................................. 30
2.5.2. Phân tích số liệu ................................................................................. 30
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 30
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 31
3.1. Đặc điểm nhân khẩu, xã hội học của bệnh nhân nghiên cứu ................... 31
3.2. Đặc điểm liên quan đến bệnh HIV/AIDS của bệnh nhân nghiên cứu ..... 35
3.2.1. Đường lây nhiễm HIV của bệnh nhân nghiên cứu ............................ 35
3.2.2. Tình trạng sử dụng ma túy ................................................................. 35
3.2.3. Thời điểm phát hiện HIV đến khi đăng ký điều trị ............................ 36
3.2.4. Lý do của việc đăng ký điều trị .......................................................... 36
3.2.5. Lý do của việc đăng ký điều trị muộn ............................................... 37
3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị của bệnh nhân nghiên cứu
......................................................................................................................... 38
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị của bệnh nhân nghiên cứu............ 38
3.3.1.1. Đặc điểm BMI của bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị ....... 38
3.3.1.2. Tiền sử NTCH trước điều trị của bệnh nhân nghiên cứu........ 38
3.3.1.3. Giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân trước điều trị ................... 40
3.3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị của bệnh nhân nghiên
cứu ............................................................................................................. 40
3.3.1.5. Đặc diểm miễn dịch của bệnh nhân trước điều trị .................. 41
3.4. Diễn biến sau điều trị của bệnh nhân nghiên cứu .................................... 43
3.4.1. Đặc điểm điều trị thuốc ARV của bệnh nhân nghiên cứu ................. 43
3.4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu sau 6
tháng điều trị ................................................................................................ 45
3.4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sau 6 tháng điều trị.............. 45
3.4.2.2. Giá trị CD4 của bệnh nhân sau 6 tháng điều trị ARV ................. 46
3.4.3. Đặc điểm bệnh tật của bệnh nhân nghiên cứu trong 6 tháng điều trị 47
3.4.3.1. Diễn biến lâm sàng trong 6 tháng đầu đăng ký điều trị của bệnh
nhân nghiên cứu ........................................................................................ 47
3.4.3.2. Tình hình tử vong của bệnh nhân trong 6 tháng đầu điều trị ARV
................................................................................................................... 52
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 55
4.1. Đặc điểm nhân khẩu, dịch tễ học của bệnh nhân nghiên cứu .................. 55
4.2. Đặc điểm liên quan đến bệnh HIV/AIDS của bệnh nhân nghiên cứu ..... 56
4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị của bệnh nhân nghiên cứu
......................................................................................................................... 59
4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau 6 tháng
điều trị của bệnh nhân nghiên cứu .................................................................. 63
4.4.1. Đặc điểm điều trị thuốc ARV của bệnh nhân nghiên cứu ................. 63
4.4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau 6 tháng điều trị ...................... 65
4.4.3. Đặc điểm bệnh tật của bệnh nhân trong 6 tháng đầu điều trị ARV ... 67
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 75
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới của bệnh nhân nghiên cứu ............................... 31
Biểu đồ 3.2. Phân bố về nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu...................... 32
Biểu đồ 3.3. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu....................... 32
Biểu đồ 3.4. Tình trạng thu nhập của bệnh nhân nghiên cứu......................... 33
Biểu đồ 3.5. Tình trạng sinh sống của bệnh nhân nghiên cứu ....................... 34
Biểu đồ 3.6. BMI của bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị ........................... 38
Biểu đồ 3.7. Tiền sử mắc bệnh NTCH của bệnh nhân nghiên cứu ................. 38
Biểu đồ 3.8. Giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân trước điều trị ..................... 40
Biểu đồ 3.9. Tình trạng đồng nhiễm viêm gan B và C ở bệnh nhân nghiên cứu
......................................................................................................................... 41
Biểu đồ 3.10. Số lượng tế bào CD4 trước điều trị của bệnh nhân nghiên cứu
......................................................................................................................... 42
Biểu đồ 3.11. Mức độ tuân thủ của bệnh nhân nghiên cứu ............................ 44
Biểu đồ 3.12. Chỉ số BMI của nhóm nghiên cứu sau 6 tháng điều trị ............ 45
Biểu đồ 3.13. Giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu ....................... 45
Biểu đồ 3.14.Các thể bệnh lao trong 6 tháng đầu điều trị ............................. 48
Biểu đồ 3.15. Tình trạng nhập viện của bệnh nhân nghiên cứu ..................... 50
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Tình trạng hôn nhân của bệnh nhân nghiên cứu............................ 33
Bảng 3.2. Phân bố tình trạng mắc HIV của vợ/chồng hoặc bạn tình ............. 34
Bảng 3.3. Đường lây nhiễm HIV của bệnh nhân nghiên cứu ......................... 35
Bảng 3.4. Phân bố tình trạng sử dụng ma túy của bệnh nhân nghiên cứu..... 35
Bảng 3.5. Thời điểm phát hiện HIV đến khi đăng ký điều trị ......................... 36
Bảng 3.6. Lý do của việc đăng ký điều trị ....................................................... 36
Bảng 3.7. Lý do của việc đăng ký điều trị muộn ............................................. 37
Bảng 3.8. Phân bố các bệnh NTCH trước đăng ký điều trị của bệnh nhân ... 39
Bảng 3.9. Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 40
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thời gian đăng ký và tình trạng miễn dịch
trước điều trị của bệnh nhân nghiên cứu ........................................................ 42
Bảng 3.11. Phân bố thời gian từ lúc đăng ký đến khi điều trị ARV ................ 43
Bảng 3.12. Phác đồ điều trị của bệnh nhân nghiên cứu ................................. 43
Bảng 3.13. Tác dụng không mong muốn của ARV ở bệnh nhân nghiên cứu . 44
Bảng 3.14. Đặc điểm cận lâm sàng trước và sau 6 tháng điều trị của bệnh
nhân nghiên cứu .............................................................................................. 46
Bảng 3.15. Đặc điểm CD4 trước và sau điều trị của bệnh nhân nghiên cứu . 46
Bảng 3.16. Diến biến lâm sàng trong 6 tháng đầu điều trị của bệnh nhân
nghiên cứu ....................................................................................................... 47
Bảng 3.17. Các bệnh NTCH trong 6 tháng đầu điều trị ARV......................... 48
Bảng 3.18. Liên quan giữa đặc điểm của bệnh nhân và NTCH trong 6 tháng
đầu điều trị ARV .............................................................................................. 49
Bảng 3.19. Liên quan giữa đặc điểm của bệnh nhân và IRIS......................... 50
Bảng 3.20. Nguyên nhân nhập viện của bệnh nhân nghiên cứu ..................... 51
Bảng 3.21. Liên quan giữa đặc điểm của bệnh nhân và tình trạng nhập viện52
Bảng 3.22. Nguyên nhân tử vong ở các bệnh nhân nghiên cứu ..................... 53
Bảng 3.23. So sánh giữa nhóm bệnh nhân tử vong và còn sống .................... 54
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV ở người ...................................... 5
Hình 1.2. Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc ARV và quá trình nhân lên
của vi rút HIV trong tế bào ............................................................................... 8
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (“Acquired Immunodeficiency
Syndrome” – AIDS), là bệnh của hệ miễn dịch, do nhiễm vi rút gây suy giảm
miễn dịch ở người (Human immunodeficiency virus - HIV). HIV phá hủy các
tế bào CD4, làm suy giảm hệ miễn dịch của người nhiễm, hậu quả là bệnh
nhân dễ mắc và tử vong do các nhiễm trùng cơ hội hoặc ung thư. HIV/AIDS
là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 5 trên thế giới năm 2010 [1].
Phương pháp điều trị nhiễm HIV là sử dụng các thuốc kháng retrovirus
(antiretroviral - ARV) suốt đời để ức chế sự nhân bản của vi rút, từ đó phục
hồi hệ miễn dịch của cơ thể, người nhiễm sẽ khỏe mạnh và sống lâu dài gần
như người bình thường. Tuy nhiên, việc điều trị có tác dụng tốt nhất khi bệnh
nhân được bắt đầu sớm, vào thời điểm hệ miễn dịch suy giảm chưa nghiêm
trọng [2],[3]. Hiện nay chương trình điều trị thuốc ARV cho người nhiễm
HIV ngày càng được mở rộng, số người được tiếp cận thuốc ARV ngày càng
cao [4]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy vẫn còn tỷ lệ mắc các bệnh
nhiễm trùng cơ hội và tử vong tương đối cao ở những bệnh nhân HIV/AIDS
bắt đầu điều trị ARV muộn, tỷ lệ mắc nhiễm trùng cơ hội và tử vong đặc biệt
cao trong vòng 6 tháng đầu điều trị [5],[6],[7].
Tại Việt Nam, chương trình điều trị bằng thuốc kháng HIV đã
được triển khai từ năm 2000 và mở rộng trên toàn quốc từ năm 2005. Các
thuốc ARV hiện nay được cung cấp miễn phí tại các phòng khám ngoại trú
cho bệnh nhân HIV/AIDS. Hướng dẫn về chẩn đoán điều trị HIV/AIDS cũng
như tiêu chuẩn điều trị thuốc ARV của Việt Nam mở rộng và cập nhật thường
xuyên theo các khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), nhờ đó
người bệnh HIV/AIDS càng ngày càng được tiếp cận và điều trị thuốc ARV
sớm hơn [8],[9]. Trong bối cảnh điều trị ARV ngày càng được mở rộng ở Việt
Nam, hiện vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc nhiễm trùng cơ hội và
tử vong cũng như diễn biến bệnh tật của bệnh nhân mới đăng ký điều trị ARV
và trong 6 tháng đầu điều trị.
2
Bệnh viện Đống Đa là cơ sở điều trị ARV đầu tiên, cấp thành phố cho
bệnh nhân HIV của Hà Nội. Sau gần 10 năm triển khai hoạt động, tính đến
năm 2013, số lượng bệnh nhân được điều trị thường xuyên bằng thuốc ARV
lên tới gần 1000 người và ngày càng tăng.Tuy nhiên bệnh viện vẫn chưa có
nghiên cứu đánh giá đầy đủ nào về tình hình lâm sàng, miễn dịch và diễn biến
bệnh tật và tử vong trong thời gian đầu điều trị thuốc ARV của bệnh nhân
HIV/AIDS. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm
sàng, miễn dịch, gánh nặng bệnh tật của bệnh nhân HIV/AIDS đăng ký
điều trị tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Đống Đa năm 2013” với các
mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân HIV/AIDS mới
đăng ký điều trị tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Đống Đa năm
2013.
2. Bước đầu đánh giá các nhiễm trùng cơ hội và gánh nặng về tử vong
của bệnh nhân HIV/AIDS trong vòng 6 tháng đầu điều trị thuốc ARV.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về HIV/AIDS
1.1.1. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV
Sau khi bệnh nhân bị nhiễm HIV, vi rút xâm nhập và nhân bản trong
các tế bào lympho. Nhiễm HIV tiến triển qua 3 giai đoạn: giai đoạn nhiễm
trùng cấp tính (còn gọi là nhiễm trùng tiên phát), giai đoạn tiềm ẩn và giai
đoạn AIDS, thời gian ủ bệnh kéo dài 5-10 năm tùy người bệnh. Cùng với thời
gian, hệ miễn dịch của người bệnh ngày càng bị suy giảm, thể hiện qua số
lượng tế bào (TB) CD4 ngày càng giảm dần. Các biểu hiện của bệnh
HIV/AIDS càng tăng tỷ lệ nghịch với số lượng tế bào CD4, nguy cơ tử vong
do nhiễm trùng cơ hội của bệnh nhân ngày càng cao.
Các giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS được phân dựa theo các bệnh lý liên
quan đến HIV mà người bệnh có khả năng mắc như các nhiễm trùng cơ hội,
các bệnh ác tính và các bệnh lý khác [2],[8]. Theo Tổ chức y tế thế giới,
nhiễm HIV được phân làm 4 giai đoạn từ 1 đến 4 tùy thuộc vào mức độ nặng
các bệnh lý lâm sàng của người bệnh. Phân giai đoạn lâm sàng được sử dụng
để đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch của người nhiễm, là cơ sở để điều trị
dự phòng và điều trị ARV cho người bệnh, cũng như đánh giá tiến triển trong
quá trình điều trị ARV.
Giai đoạn lâm sàng 1 – giai đoạn không triệu chứng
Trong khoảng thời gian đầu mắc bệnh, khi số lượng tế bào CD4 còn
cao, người bệnh thường không có triệu chứng, mức độ sinh hoạt và hoạt động
bình thường, tuy nhiên có thể có biểu hiện hạch lympho dai dẳng toàn thân.
Giai đoạn này thường khó phát hiện nếu bệnh nhân không được xét nghiệm
HIV, tuy nhiên khả năng lây nhiễm cho người khác là cao nếu không có các
biện pháp bảo vệ.
4
Giai đoạn lâm sàng 2 – giai đoạn triệu chứng nhẹ
Sau một thời gian dài, khi hệ miễn dịch suy giảm, người nhiễm HIV
bắt đầu có các biểu hiện bệnh tùy theo mức độ suy giảm miễn dịch, điều này
được thể hiện rõ qua số lượng tế bào CD4 từng thời kỳ. Các biểu hiện toàn
thân giai đoạn sớm có thể như sụt cân dưới 10% trọng lượng cơ thể hoặc có
các nhiễm trùng tái phát như: zona tái phát hoặc nhiễm trùng đường hô hấp
nhiều đợt, ngoài ra có các viêm loét miệng hoặc viêm da. Tuy nhiên giai đoạn
này bệnh nhân vẫn hoạt động bình thường.
Giai đoạn lâm sàng 3 – giai đoạn triệu chứng tiến triển
Khi hệ miễn dịch suy giảm nặng hơn, các biểu hiện nhiễm trùng cơ hội
nặng bắt đầu xuất hiện, ảnh hưởng đến hoạt động và đời sống của người bệnh,
bắt đầu đe dọa đến sức khỏe và tính mạng của người nhiễm HIV/AIDS.
Nhiễm trùng cơ hội có thể xuất hiện ở nhiều bộ phận của người nhiễm, tùy
theo mức độ suy giảm miễn dịch và loại nhiễm trùng sẽ gây nên các triệu
chứng khác nhau. Biểu hiện toàn thân của bệnh nhân có thể sụt cân tùy mức
độ, tình trạng sốt kéo dài (liên tục hoặc không liên tục) trên 1 tháng, tiêu chảy
mạn tính không rõ căn nguyên kéo dài. Bệnh lao là nhiễm trùng phổ biến ở
giai đoạn này, biểu hiện lao có thể ở phổi, hạch, màng phổi hoặc lao toàn thể
[10].
Giai đoạn lâm sàng 4 – giai đoạn triệu chứng nặng (các bệnh lý xác
định AIDS)
Khi miễn dịch suy giảm nặng hơn, các căn nguyên không gây bệnh
trên người bình thường có thể gây nên bệnh nhiễm trùng cơ hội cho người
nhiễm HIV, biểu hiện ở nhiều bộ phận của cơ thể như viêm phổi do
Pneumocytis jiroveci, viêm màng não do nấm Cryptococcus, nhiễm nấm
Candida đường tiêu hóa hoặc ở phổi, nhiễm Toxoplasma ở não, nhiễm
Cytomegalovirus ở mắt hoặc cơ quan khác như gan, lách, hạch, nhiễm các
Mycobacteria không phải lao lan tỏa toàn thân. Ngoài ra bệnh nhân có thể
5
mắc các bệnh do vi rút HIV gây nên hoặc ung thư như u lympho, sarcoma
Kaposi... Các bệnh nhiễm trùng cơ hội ảnh hưởng đến cuộc sống của người
nhiễm HIV, giảm mức độ hoạt động hàng ngày và tăng gánh nặng cho người
thân và gia đình [11]. Nếu không được điều trị kịp thời, cũng như sử dụng
thuốc ARV, bệnh nhân sẽ tử vong do các nhiễm trùng cơ hội hoặc ung thư.
Chính vì vậy, việc xác định cũng như điều trị ARV sớm sẽ làm giảm nguy cơ
mắc nhiễm trùng cơ hội và tử vong cho bệnh nhân HIV/AIDS [12].
Hình 1.1. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV ở người
1.1.2. Phân giai đoạn miễn dịch
Giai đoạn miễn dịch của người nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ
số tế bào CD4 (tế bào/mm3) [8].
- Miễn dịch bình thường hoặc suy giảm không đáng kể: CD4 > 500
- Suy giảm miễn dịch nhẹ: 350< CD4 <500
- Suy giảm miễn dịch tiến triển: 200< CD4< 350
- Suy giảm miễn dịch nặng: CD4 < 200
6
1.2. Thuốc kháng HIV (ARV) trong điều trị HIV/AIDS
1.2.1. Lịch sử ra đời thuốc ARV
Sau gần 7 năm phát hiện trường hợp nhiễm HIV đầu tiên, tháng 3 năm
1987, Zidovudine (ZDV) là thuốc ARV đầu tiên được FDA chấp thuận để
điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS. Những năm tiếp theo, với sự nỗ lực
không ngừng của các nhà khoa học và các công ty dược trên thế giới nhiều
thuốc ARV mới lần lượt ra đời.
Hiện nay đã có 25 thuốc hoặc phối hợp thuốc từ bốn nhóm thuốc hiện
có mặt trên thị trường là: thuốc ức chế men sao chép ngược tương tự
nucleosid và nucleotid (Nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitors
- NRTIs), thuốc ức chế sao chép ngược non-nucleoside (Non – nucleoside
reverse transcriptase inhibitors - NNRTI), thuốc ức chế protease (Protease
inhibitors - PI) và thuốc ức chế xâm nhập (Entry inhibitor, bao gồm thuốc ức
chế hoà màng, thuốc ức chế CCR5), thuốc ức chế tích hợp (Intergrase
inhibitor – II) [13].
Hy vọng rằng có nhiều thuốc khác và nhiều nhóm thuốc mới sẽ
được cấp phép trong những năm tới [14].
1.2.2. Các nhóm thuốc ARV và cơ chế tác dụng
a. Nhóm ức chế enzyme sao chép ngược nucleoside và nucleotid
(NRTI).
Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược nucleoside (NsRTI) gồm:
Zidovudine (AZT), Stavudine (d4T), Dianosine (ddI), Abacavir (ABC),
Emtricitabine (FTC).
Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược nucleotide (NtRTI): Tenofovir
(TDF).
Đích tác dụng của các thuốc thuộc nhóm NRTI là các enzyme sao
chép ngược. Các thuốc này có cấu trúc tương tự nucleoside (hoặc nucleotide)
nên chúng là cơ chất thay thế cho các phân tử này và hoạt động theo cơ chế
7
cạnh tranh. Khi có mặt các thuốc này gắn vào chuỗi ADN của vi rút, phân tử
ADN sẽ không thể hình thành liên kết phosphodiester để hình thành sợi
ADN xoắn kép, do vậy phân tử ADN không thể tổng hợp được. Như
vậy vi rút không thể chuyển ARN thành ADN nên không thể gây nhiễm
tế bào và không tạo ra vi rút mới được.
b. Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược non-nucleoside(NNRTI) gồm:
Nevirapine (NVP), Efavirenz (EFV), Delavirdine (DLV), Etravirine (ETV).
Đích tác dụng của các thuốc nhóm NNRTI cũng là các enzyme
sao chép ngược. Các thuốc này gắn trực tiếp vào các enzyme sao chép ngược,
phong bế hoàn toàn vị trí gắn các chất xúc tác giúp hoạt hóa enzyme sao
chép ngược, làm quá trình tổng hợp nucleic bị ức chế.
c. Thuốc
Atazanavir
ức
chế
(ATV),
protease
(PI)
Saquinavir
(NFV),Amprenavir (APV)...
Hiện
gồm: Lopinavir/ritonavir (LPV/r),
(SQV),
có
Indinavir
duy
nhất
(IDV),
tại
Việt
Nelfinavir
Nam
là
LPV/r(Aluvia).
Các thuốc thuộc nhóm PI tác động vào giai đoạn cuối của quá trình sao
chép. Enzyme protease cắt các polyprotein thành các enzyme và protein
cấu trúc cần thiết để tạo thành vi rút mới. Các PI gắn vào và phong
tỏa các protease. Các tiểu thể vi rút hình thành bị khiếm khuyết hoặc bất
hoạt, do đó không thể gây nhiễm cho các tế bào mới
d. Các số nhóm thuốc khác nhóm thuốc khác
+ Thuốc ức chế hòa màng: Enfuvirtide (Fuzeon).
+ Thuốc ức chế đồng thụ thể (co-receptor) CCR5: Maraviroc (Selzentry).
+ Thuốc ức chế tích hợp: Raltegravir (Isentres)
8
Hình 1.2. Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc ARV và quá trình nhân lên
của vi rút HIV trong tế bào[15]
Hiện nay tại Việt Nam trong các chương trình điều trị có 3 nhóm thuốc
là nhóm NRTI (AZT,3TC,TDF,ABC), NNRTI (NVP và EFV) và PI (LPV/r),
việc phối hợp thuốc dựa trên nguyên tắc phối hợp 3 thuốc và có 2 nhóm thuốc
trong phác đồ, từ đó Bộ y tế đưa ra phác đồ khuyến cáo, dựa vào nguồn lực tài
trợ cũng như các khuyến cáo mới nhất của WHO [8], [9].
1.2.3. Mục đích điều trị ARV
Các thuốc ARV ức chế sự phát triển của HIV, số lượng vi rút trong
huyết tương xuống thấp, dưới ngưỡng phát hiện. Hệ miễn dịch bắt đầu
phục hồi và bệnh nhân không còn nguy cơ mắc các nhiễm trùng cơ hội do hệ
miễn dịch suy giảm [2],[8]. Bệnh nhân sẽ được cải thiện chất lượng cuộc
sống và kéo dài tuổi thọ, đồng thời giảm nguy cơ lây truyền HIV cho người
khác [16]. Bắt đầu điều trị thuốc ARV cho bệnh nhân với CD4 ≤ 350 tế bào/
mm3 có lợi ích làm giảm tỷ lệ tử vong với tất cả các bệnh nhân nhiễm HIV so
với điều trị khi CD4 giảm thấp hơn.
9
1.2.4. Nguyên tắc điều trị ARV
Điều trị kháng HIV là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc
và hỗ trợ y tế , tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV. Cách phối hợp thuốc
phổ biến trên thế giới và trong các hướng dẫn của tất cả các nước là phối hợp
ít nhất 3 loại thuốc ARV, vì với phác đồ như vậy vi rút bị ức chế đầy đủ sẽ
không xuất hiện kháng thuốc và hiệu quả điều trị được lâu dài. Do thuốc ARV
chỉ ức chế sự nhân lên của vi rút yếu tố quan trọng quyết định thành công của
điều trị là sự tuân thủ điều trị và phải dùng thuốc liên tục, suốt đời [3].
1.2.5. Chỉ định điều trị
Khi quyết định điều trị ARV, bác sỹ lâm sàng phải xem xét các nguy
cơ: tác dụng phụ của thuốc, khả năng tuân thủ, chi phí và lợi ích: cải thiện
miễn dịch, giảm mắc các NTCH, kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống
[17]. Thời gian bắt đầu điều trị thuốc ARV qua thời gian cũng được thay đổi,
xu hướng điều trị hiện nay là điều trị thuốc ARV sớm nhằm giảm thiểu tỷ lệ
tử vong của bệnh nhân HIV cũng như làm giảm nguy cơ lây nhiễm cho cộng
đồng [16], [17].
Điều trị ARV tại Việt Nam được tiếp cận theo hướng cộng đồng, phụ
thuộc hầu hết vào các nhà tài trợ nước ngoài, tuân theo hướng dẫn của Bộ Y
Tế Việt Nam [8],[9].
Đến năm 2011 qua 3 lần sửa đổi điều trị ARV được chỉ định đối với
người lớn, vị thành niên như sau:
- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4< 350 tế bào/mm3 không
phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng hoặc
- Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4 không phụ thuộc
vào số lượng tế bào CD4.
1.2.6. Các phác đồ điều trị ARV
Vào năm 2009, Bộ y tế đã ban hành phác đồ điều trị ARV bậc 1, trong
đó phác đồ được khuyến cáo ban đầu là d4T + 3TC + NVP/EFV hoặc AZT +
10
3TC + NVP/EFV, tuy nhiên sau khi có khuyến cáo mới của Tổ chức y tế thế
giới về các tác dụng phụ về rối loạn phân bố mỡ của thuốc d4T hay tác dụng
gây thiếu máu của thuốc AZT nên phác đồ đã được chỉnh sửa [8].
Đến năm 2011 các phác đồ điều trị ARV bậc 1 được sửa đổi và khuyến
cáo như sau :
+ Phác đồ chính:
TDF+ 3TC + NVP hoặc TDF + 3TC + EFV.
+ Phác đồ thay thế:
- AZT + 3TC + EFV hoặc AZT + 3TC + NVP
Phác đồ mới được khuyến cáo dựa trên những ưu điểm như: sử dụng 1
lần/ngày với phác đồ TDF + 3TC + EFV cũng như ít gặp tác dụng phụ của
TDF và 3TC nên nó được sử dụng rộng rãi nhất trong thời điểm hiện nay [9].
1.3. Tình hình chăm sóc và điều trị nhiễm HIV hiện nay
1.3.1. Tình hình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trên thế giới
a. Tình hình nhiễm HIV
Từ ca nhiễm đầu tiên vào năm 1981 cho đến nay có khoảng 60 triệu
người trên hành tinh đã nhiễm HIV, trong đó khoảng 25 triệu người tử vong
do các bệnh liên quan đến AIDS và ước tính khoảng gần 34 triệu người đang
sống chung với HIV [1].
Đến năm 2008, đại dịch HIV/AIDS đã bị hạn chế ở mức độ ổn định
tại nhiều khu vực trên thế giới. Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm HIV vẫn tiếp tục gia
tăng ở một số khu vực khác như Đông Âu, Trung Á và một số vùng của
Châu Phi. Khu vực cận Sahara vẫn là nơi chịu ảnh hưởng nặng nề nhất của
dịch HIV. Đứng thứ hai sau Châu Phi là khu vực Đông Nam Á và đứng thứ
ba là khu vực Mỹ La Tinh [18],[19].
b. Tình hình điều trị HIV/AIDS
Về tiếp cận điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS bằng thuốc ARV trên
thế giới, trong những năm gần đây đã đạt được những thành tựu nhất định.
Cuối năm 2011 đã có 8 triệu người được tiếp cận điều trị ARV. Số người này
11
tăng 36 % trong một năm và gấp 10 lần trong vòng 5 năm. Mặc dù đã có sự
tiến bộ đáng kể, song tỷ lệ người nhiễm HIV được tiếp cận ARV còn thấp do
vậy trong năm 2008, chỉ có khoảng một nửa số người có nhu cầu điều trị có
quyền tiếp cận ARV (so với 35% năm 2007) [13].
Ở các nước phát triển như Anh, Pháp, Mỹ, Nhật…các thuốc ARV sẵn
có, nhiều loại thuốc mới tác động vào các bước khác nhau trong quá trình
tổng hợp của HIV, như các loại thuốc ức chế hòa màng,ức chế đồng thụ thể
CCR5, ức chế tích hợp. Vì phương pháp tiếp cận thuốc ARV theo hướng cho
từng cá thể cho nên hiệu quả điều trị cao và hạn chế tối đa các tác dụng
không mong muốn của thuốc ARV [20].
Ở các nước nghèo và đang phát triển như các quốc gia vùng Nam Á
hay Châu Phi, do nguồn lực kinh tế hạn chế, phụ thuộc vào nguồn thuốc của
các nhà tài trợ nên tiếp cận điều trị ARV theo hướng cộng đồng. Do đó số
bệnh nhân cần được điều trị bị hạn chế, có ít loại thuốc ARV để lựa chọn điều
trị và phải chịu nhiều tác dụng phụ của thuốc ARV[21].
1.3.2. Tình hình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam
a. Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam
Tình hình mắc bệnh HIV/AIDS trong những năm gần đây không tăng
nhanh như trước năm 2005, về cơ bản bệnh HIV/AIDS đã bước đầu được
kiểm soát ở đa số địa phương, số người nhiễm HIV/AIDS mới phát hiện đã
giảm liên tục 3 năm gần đây, phần lớn người nhiễm HIV mới phát hiện
chủ yếu tập trung trong nhóm nguy cơ cao. Trong tổng số người được xét
nghiệm phát hiện HIV dương tính, người nghiện chích ma túy chiếm khoảng
70%, phụ nữ bán dâm chiếm khoảng 5%, còn lại là đối tượng khác [22].
Lây nhiễm HIV sẽ tiếp tục phổ biến hơn ở nam giới so với phụ nữ.
Từ ca nhiễm đầu tiên được phát hiện vào năm 1990, tính đến tháng 05 năm
2013, số người nhiễm HIV còn sống là 213.413 người, số bệnh nhân AIDS
hiện còn sống là 63.373 và 65.133 người tử vong do AIDS.
Về phân bố dịch toàn quốc người nhiễm HIV được phát hiện tại gần
78 % xã/phường, gần 98% quận/huyện và 63/63 tỉnh/thành phố[22].
12
b. Tình hình điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam
Từ giữa thập niên 1990, thuốc ARV đã được sử dụng tại Việt
Nam nhưng rất hạn chế tại một số tỉnh, thành phố lớn, như Thành phố Hà
Nội và Thành phố Hồ Chí Minh với phác đồ một thuốc hoặc kết hợp hai
loại thuốc ARV. Phác đồ thường được sử dụng bao gồm hai thuốc
nucleoside thuộc nhóm ức chế men sao chép ngược (NRTI).
Chương trình điều trị ARV được mở rộng từ năm 2005 và số
người nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV đã tăng lên nhanh
chóng. Đến tháng 3/2013, 63/63 tỉnh, thành phố đang triển khai điều trị
ARV. Tổng số người lớn nhiễm HIV/AIDS được điều trị là 70.518 người và
tổng số trẻ em nhiễm HIV/AIDS được điều trị là 3.884 trẻ [22].
1.4. Gánh nặng bệnh tật và tử vong của bệnh nhân HIV/AIDS
1.4.1. ARV và gánh nặng tử vong ở bệnh nhân HIV/AIDS
1.4.1.1. ARV và yếu tố nguy cơ tử vong sớm ở bệnh nhân HIV/AIDS
Nhiều nghiên cứu với các phương pháp khác nhau như phân tích gộp và
các nghiên cứu thuần tập lớn, cũng như thử nghiệm ngẫu nhiên của việc điều trị
ARV đã chứng minh rằng điều trị ức chế vi rút và sự phục hồi của hệ thống miễn
dịch dẫn đến việc cải thiện tình trạng lâm sàng và giảm tỷ lệ tử vong, các nghiên
cứu được thực hiện ở nhiều phát triển cũng như các nước có nguồn lực hạn chế
[5],[23]. Một nghiên cứu thuần tập ở Uganda cho thấy tuổi thọ của 22.315 bệnh
nhân nhiễm HIV điều trị ARV có thể so sánh với mức trung bình quốc gia, mặc
dù sử dụng các phác đồ điều trị ít hiệu lực và độc hại hơn so với những bệnh nhân
uống thuốc ARV ở những nước có nguồn lực dồi dào [24],[25].
Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong cao không tương xứng đã được ghi nhận ở các
bệnh nhân trong khoảng thời gian ngắn sau khi điều trị thuốc ARV, đặc biệt ở
những bệnh nhân có sự ức chế miễn dịch nặng [26],[27],[28]. Trong số hơn
21.000 bệnh nhân được nhận vào chăm sóc điều trị HIV ở Zambia, có 71%
trong tổng số bệnh nhân tử vong (n=1142) xuất hiện trong vòng 90 ngày từ
khi bắt đầu điều trị thuốc ARV, trong khi đó 29% còn lại tử vong sau 90
- Xem thêm -
.PDF 
94 
20 
78 
