1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là một bệnh ác tính phát triển từ
biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế quản [1].
UTP biết đến từ đầu thế kỉ XX, là loại ung thư hay gặp nhất và ước tính
có khoảng 1,38 triệu người chết mỗi năm trên thế giới [2].
Tại Hoa Kỳ, những ghi nhận mới nhất (2012) cho thấy, UTP có tỷ lệ tử vong
cao nhất ở cả hai giới và tỷ lệ mới mắc đứng hàng thứ hai ở cả 2 giới [3].
Thế giới hiện đại cùng với sự phát triển của khoa học và công nghệ, các
nghành công nghiệp đều phát triển trong hầu hết các quốc gia, làm gia tăng sự
biến đổi yếu tố môi trường, thay đổi lối sống, góp phần làm tăng mạnh nhiều
loại bệnh trong đó có UTP với biểu hiện lâm sàng ngày càng phong phú.
Mặc dù với đã có nhiều ứng dụng khoa học kỹ thuật cao vào chẩn đoán
UTP, như chụp CLVT lồng ngực, MRI, PET-Scan và PET-CT, định lượng
các kháng nguyên ung thư như CEA, CYPRA 21-1, NSE… Nhưng nội soi
phế quản ống mềm để hút dịch chẩn đoán tế bào học và sinh thiết tổn thương
trong lòng phế quản chẩn đoán mô bệnh học cũng được xem là một phương
pháp hữu ích để chẩn đoán ung thư phổi.
Tế bào học có một vai trò quan trọng trong việc đánh giá ban đầu và
chẩn đoán ở bệnh nhân ung thư phổi. Có rất nhiều phương pháp lấy mẫu tế
bào hiện nay đang được áp dụng bao gồm tế bào đờm, trong chọc hút dịch,
dịch rửa phế quản, chải phế quản. Ngoài ra còn phương pháp lấy tế bào qua
chọc hút kim nhỏ xuyên thành phế quản trong nội soi, qua da dưới hướng dẫn
của CT... Một số kỹ thuật chẩn đoán có độ nhạy và độ đặc hiệu cao áp dụng
được ở những vùng tổn thương mà kỹ thuật khác không làm được như nội soi
2
phế quản có đầu dò siêu âm phối hợp với kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ...
Nhưng ở một nước đang phát triển như đất nước ta thì các kỹ thuật đó còn áp
dụng hạn chế.
Tìm tế bào ung thư ở dịch rửa phế quản trong nội soi phế quản ống mềm
là một phương pháp đơn giản dễ thực hiện, giá thành không cao nhưng cũng
góp phần trong chẩn đoán UTP.
Đánh giá vai trò tế bào học dịch rửa phế quản trong nội soi phế quản ống
mềm ở bệnh nhân UTP đã được nhiều tác giả nghiên cứu trong những năm về
trước. Để đánh giá lại vai trò chẩn đoán của tế bào học dịch rửa phế quản
trong UTP nguyên phát chúng tôi tiến hành đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và tế bào học dịch rửa phế quản ở bệnh nhân ung thư phổi
nguyên phát tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai" với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi
nguyên phát tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét kết quả tế bào học dịch rửa phế quản ở bệnh nhân ung
thư phổi nguyên phát tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi
1.1.1. Tình hình ung thư phổi trên thế giới
Các đặc điểm lâm sàng của UTP được Laennec (17181-1826), một bác
sỹ người Pháp mô tả lần đầu tiên trong y văn vào năm 1085. Hơn 100 năm
sau (1912), Adler I. đã ghi nhận được 375 trường hợp UTP [1].
UTP là bệnh thường gặp nhất trên thế giới. Năm 2008, ước tính trên toàn
thế giới có khoảng 1.61 triệu ca chẩn đoán mới. UTP có tỷ lệ mắc cao nhất ở
châu Âu, miền nam nước mỹ. Tại Hoa Kỳ UTP có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ
lệ mắc đứng thứ 2 ở cả hai giới [4].
Năm 2010, ở Hoa Kỳ ước tính có 222.520 người có chẩn đoán UTP bao
gồm 116.750 nam và 105.770 nữ. 157.300 ca tử vong do UTP trong đó
86.220 nam và 71.080 nữ. Ung thư phổi có tỷ lệ mắc ở nam cao hơn so với
nữ. Tỷ lệ mắc là 37,8/100.000 dân ở nam và 23,0/100.000 dân ở nữ [5].
Năm 2013, ước tính có 228,190 ca chẩn đoán mới chiếm 14% tổng số ca
ưng thư được chẩn đoán. Tỷ lệ mắc ở nam đang có xu hướng giảm trong 2
thập kỷ qua nhưng gần đây bắt đầu giảm ở nữ. Từ năm 2005 đến 2009 tỉ lệ
mắc giảm 1,9% mỗi năm ở nam và 0,3% mỗi năm ở nữ.
Ưng thư phổi vẫn có tỉ lệ tử vong cao hơn bất kỳ loại ung thư nào ở cả
hai giới tại Hoa Kỳ và ước tính có khoảng 159,480 ca tử vong do UTP (27%
trong tổng số tử vong do ưng thư) [6].
1.1.2. Tình hình mắc ung thư phổi tại Việt Nam
Theo số liệu về tỷ lệ ung thư ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh giai
đoạn từ năm 1995 – 1996, và từ đó ước tính chung tỷ lệ mắc ung thư ở Việt
Nam năm 2000, nam giới có khoảng 36.021 người, chiếm tỷ lệ 91,5/100.000
4
dân và nữ giới có khoảng 32.786 người, chiếm tỷ lệ 81,5/100.000 dân. UTP
đứng hàng đầu ở nam giới. Ước tính cả nước hàng năm có khoảng 6.905 ca
UTP mới mắc. Trong số các trường hợp UTP nhập viện, 62,5% không còn
khả năng phẫu thuật [7].
Tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTP
nhập viện tăng đều hàng năm: từ năm 1996 đến năm 1972 có 89 trường hợp
UTP, từ năm 1974 đến 1978 có 186 trường hợp, từ năm 1981 đến 1985 có
285 trường hợp, từ năm 1996 đến năm 2000 có 693 trường hợp, chiếm 16,6%
tổng số các bệnh nhân điều trị, đứng hàng thứ 2 sau bệnh phổi tắc nghẽn [8].
1.2. Các nguyên nhân gây ung thư phổi
1.2.1. Hút thuốc và hút thuốc thụ động
Năm 1950, Richard Doll và Austin Hill ở Anh đã chỉ ra mối liên quan
giữa khói thuốc và gia tăng nguy cơ mắc bệnh, tử vong do ung thư phổi trên
Bristish Medical journal, được chứng minh bởi Cuyer Hammond, Gardner và
Ernest Wynder (1951) ở Mỹ [9], [10].
Hút thuốc được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên ung thư phổi, nó
được coi là nguyên nhân của 90% trường hợp ung thư phổi ở Hoa Kỳ. Trong
thuốc lá có khoảng 7.000 chất hóa học, có nhiều chất là chất độc và ít nhất 70
chất được biết là nguyên nhân gây ung thư ở người và động vật. Hút thuốc thụ
động cũng là nguyên nhân gây ung thư phổi. Có hai trong năm người lớn và nửa
số trẻ em ở Hoa Kỳ có tiếp xúc với khói thuốc. Ở Hoa Kỳ ước tính hút thuốc lá
thụ động gây ra khoảng 3,000 trường hợp tử vong do ung thư phổi [11].
Người ta nhận thấy tỷ lệ UTP còn thấp ở những quần thể dân cư không
phổ biến hút thuốc. Mức độ nguy hiểm sẽ tăng lên cùng với số năm hút thuốc,
số lượng tiêu thụ thuốc lá hàng ngày và lứa tuổi bắt đầu hút thuốc càng sớm
càng nguy hiểm. Ngoài ra, nguy cơ sẽ giảm đi khi bỏ thuốc lá một thời gian
dài. Một số bằng chứng về sự độc lập đối với lứa tuổi, điều này có thể do sự
5
thay đổi tính mẫm cảm sinh học, những người đang hút thuốc lá là người bắt
đầu có tính mẫn cảm sinh học sớm hơn tới tác dụng của gen ung thư [12].
Mức độ nguy cơ phụ thuộc vào: Tuổi bắt đầu hút (hút thuốc càng sớm
nguy cơ càng cao), số bao - năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút
(càng dài nguy cơ mắc bệnh càng cao). Những người hút thuốc không bỏ
được có nguy cơ UTP cao gấp 20 lần so với người không hút thuốc [8].
1.2.2. Các nguyên nhân khác
Một loạt các nguyên nhân khác đã được xác định là nguyên nhân gây
ung thư phổi, bao gồm:
+ Ô nhiễm môi trường
Nguy cơ mắc UTP ngày càng tăng theo quá trình công nghiệp hóa và ô
nhiễm môi trường. Người ta nhận thấy rằng UTP phát sinh nhiều hơn ở những
nước có nền công nghiệp và giao thông vận tải phát triển, trong từng nước tỷ
lệ UTP ở thành thị cao hơn ở nông thôn. Nghiên cứu thực nghiệm và phân
tích hóa học đã chứng minh nguyên nhân sinh ung thư của những chất thải
công nghiệp. Các chất như amiant, niken, crom, thạch tín khí đốt, dầu mỏ làm
tăng nguy cơ UTP [13].
+ Bức xạ
Bức xạ ion có thể gây ung thư ở tất cả các cơ quan trong đó có UTP.
Người tiếp xúc với nguồn bức xạ, bụi phóng xạ hoặc những công nhân làm
việc trong mỏ đất hiếm, mỏ phóng xạ, vận hành các cơ sở hạt nhân có nguy
cơ mắc ung thư phổi Random là sản phẩm phân hủy dạng khí của Uranium
238 và Radium 226 hủy hoại mô của phổi do phát ra những hạt anpha gây ung
thư phổi [14].
6
+ Bệnh phổi phế quản lành tính
Khí phế thũng, viêm phế quản mạn, xơ hóa phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính, lao phổi cũng được chứng minh làm tăng nguy cơ ung thư phổi [15].
+ Hơn 100 nghiên cứu đã cho thấy rằng chế độ ăn nhiều rau xanh, trái
cây làm giảm rõ rệt nguy cơ ung thư phổi. Vitamin A và E liên quan đến sự
gia tăng ung thư phổi.
+ Gen p53, p16ink4a - CyclinD1- CDk4 - RB và ung thư phổi
Gen p53 nằm trên cành ngắn của nhiễm sắc thể 17. Gen này mã hóa tổng
hợp protein p53, protein này có ở trong nhân của mọi tế bào với hàm lượng rất
ít nó có vai trò điều hòa và kiểm tra việc phân chia của tế bào. Nó giúp sửa
chữa những ADN bị tổn thương hoặc ngăn cản những ADN bị tổn thương
không phân chia, khi không sửa chữa được các ADN bị tổn thương thì thúc đẩy
tế bào chết theo chương trình. Các tác nhân hóa học gây biến đổi gen gây lên
sự mất kiểm soát việc phân chia của tế bào dẫn đến các tế bào ung thư phân
chia liên tục và không có hiện tượng chết theo chương trình [16], [17].
Tương tự như gen p53, khi một trong 4 gen p16ink4a, Cyclin D1, CKD4
và gen RB bị thay đổi chức năng hoặc đột biến, thì tỷ lệ ung thư phổi càng
cao hơn [18].
1.3. Các đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi
Bệnh cảnh lâm sàng của UTP rất đa dạng có thể không có triệu chứng
mà tình cờ phát hiện sau khám sức khỏe, có thể nhập viện trong tình trạng khó
thở hoặc ho máu.
Nhiều tác giả trong và ngoài nước chia triệu chứng lâm sàng thành 3
nhóm chung: triệu chứng hô hấp, triệu chứng lan rộng và di căn, các hội
chứng cận ung thư.
7
1.3.1. Triệu chứng cơ năng
- Ho là triệu chứng thường gặp nhất, kéo dài nhiền tuần (>2 tuần) và là triệu
chứng phổ biến ở bệnh nhân UTP chiếm 45-75% [9], [10]. Ho kéo dài nhiều
tuần chỉ giảm tạm thời hoặc không đỡ với các thuốc giảm ho thông thường.
- Ho máu với đặc điểm:
+ Máu ít lẫn đờm sáng sớm.
+ Lúc đầu ít sau đó tăng dần, ban đầu ho máu đỏ tươi sau chuyển màu
đen lẫn mủ, chứng tỏ khối u đã lan tỏa gây tổn thương cho niêm mạc
và cả thành phế quản. Có khoảng 27- 57% các trường hợp có ho ra
máu ít lẫn đờm và có 19-29% UTP được chẩn đoán trong tổng số các
bệnh nhân ho máu [19].
- Khó thở
+ Khó thở là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân UTP do khối u chèn
ép, xâm lấn gây tắc nghẽn khí phế quản. Do u quá to đè vào hoặc do
tràn dịch màng phổi.
+ Có thể nghe tiếng rít thanh khí phế quản và rõ nhất khi bệnh nhân hít
vào do khí quản bị hẹp bởi khối u trong lòng phế quản hay khối u,
khối hạch đè từ bên ngoài vào.
- Đau ngực là triệu chứng chính đứng thứ ba sau ho khan ho ra máu. Đau
có cảm giác căng tức ngực, có khi đau giống như đau thần kinh liên sườn dễ
chẩn đoán nhầm và điều trị như đau thần kinh liên sườn. Đối với ung thư ở
ngoại vi, đau ngực là do khối u xâm lấn thành ngực màng phổi, xương sườn.
- Hội chứng nhiễm trùng phế quản - phổi cấp: Bệnh nhân UTP có thể
nhập viện trong bệnh cảnh của Viêm phổi, áp xe phổi xuất hiện sau chỗ hẹp
phế quản do u chèn ép. Bệnh nhân thường có sốt, đau ngực, ho khặc đờm, lâm
sàng thấy hội chứng đông đặc.
8
1.3.2. Triệu chứng toàn thân
Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, hầu như không có triệu chứng cho đến
khi tình cờ phát hiện nhân dịp kiểm tra sức khỏe hoặc đi khám bệnh vì một
bệnh khác.
- Sốt: Dao động xung quanh nhiệt độ 38°C, cũng có khi gặp trường hợp
sốt cao trong bệnh cảnh của viêm phổi.
- Gầy sút cân không rõ nguyên nhân.
- Mệt mỏi là triệu chứng thường gặp trong rất nhiều bệnh, và thường dễ
bị bỏ qua.
1.3.3. Triệu chứng thực thể
Hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm hay hội chứng hang, hội chứng
do xẹp phổi trên lâm sàng có khi chỉ thấy hội chứng tràn dịch màng phổi khi
dịch nhiều, dịch máu, tái phát nhanh.
- Hội chứng đông đặc: Trên lâm sàng hội chứng đông đặc biểu ở một
vùng phổi do khối u phát triển gây kết đặc nhu mô phổi. Hội chứng đông đặc
kết hợp với sốt kéo dài, ho ra máu, đau ngực rất dễ nhầm với viêm phổi.
- Hội chứng ba giảm: Trong ung thư phế quản, nhiều trường hợp biểu
hiện có hội chứng ba giảm:
+ Xẹp phổi
+ U phổi lớn
+ Tràn dịch màng phổi
1.3.4. Triệu chứng ung thư lan rộng tại chỗ
1.3.4.1. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
Các dấu hiệu chung: Nhức đầu, chóng mặt, ù tai, rối loạn thị giác theo tư
thế, khó ngủ.
Khám lâm sàng có thể thấy các triệu chứng:
9
+ Tím mặt: lúc đầu chỉ có ở môi, má, tai tăng lên khi gắng sức và ho.
Sau cả nửa người trên tím ngắt hoặc đỏ tía.
+ Phù với hình ảnh phù áo khoác mặt to, cổ bạnh, hai hố thượng đòn đầy.
+ Tĩnh mạch cổ nổi to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to, rõ: tĩnh
mạch bằng hệ phát triển. Các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường
không nhìn thấy hoặc không có, bây giờ nổi to ra, ngoằn nghoèo đỏ, hay tím.
1.3.4.2. Chèn ép thực quản
Khi thực quản bị khối u, hay hạch to xâm lấn gây cho bệnh nhân cảm
giác nuốt nghẹn, nuốt đau ban đầu là chất đặc sau là chất lỏng. Nếu cho bệnh
nhân chụp thực quản có uống baryte sẽ thấy được mức độ chèn ép của khối u
vào thực quản.
1.3.4.3. Triệu chứng chèn ép thần kinh
- Chèn ép thần kinh quặt ngược: Biểu hiện lâm sàng khàn tiếng, giọng
đôi mức độ tăng dần cho đến mức bệnh nhân không nói thành tiếng.
- Chèn ép đám rối cánh tay (từ rễ thần kinh C7- D1- D2) - Hội chứng
Pancoast-Tobias gây đau dữ dội vùng gáy và bả vai. Thoạt đầu đau vùng trên
xương đòn và xương bả vai, về sau lan ra trước ngực và mặt trong cánh tay.
Dùng các thuốc giảm đau thông thường không làm hết các triệu chứng đau mà
phải dùng các thuốc giảm đau có opium.
- Chèn ép thần kinh giao cảm cổ - hội chứng Claude – Bernard – Horner:
gây đồng tử co nhỏ, khe mắt hẹp, nhãn cầu lõm, gò má đỏ bên tổn thương.
- Ngoài ra còn thấy chèn ép thần kinh giao cảm lưng gây tăng tiết mồ hôi,
chèn ép dây phế vị gây hồi hộp, tim đập nhanh. Chèn ép dây hoành gây nấc.
1.3.4.4. Tràn dịch màng phổi, màng tim
- Do khối u di căn hoặc xâm lấn trực tiếp, người bệnh có cảm giác đau
ngực, khó thở và triệu chứng như suy tim phải. Siêu âm tim, siêu âm màng phổi
10
có hình ảnh tràn dịch màng phổi, màng tim. Chọc tháo dịch màng phổi, màng
tim thường là dịch máu đen làm cell block có thể tìm thấy tế bào ung thư.
1.3.4.5. Chèn ép ống ngực gây tràn dưỡng chấp màng phổi.
1.3.5. Triệu chứng di căn của ung thư
Di căn là biểu hiện bệnh lý hay gặp và là các triệu chứng thường xảy ra
vào giai đoạn muộn của ung thư nói chung cũng như ung thư phế quản nói
riêng. Đây là những dấu hiệu cho tiên lượng xấu.
- Di căn hạch: Là thể di căn theo đường bạch mạch.
Biểu hiện là di căn vào hạch, hạch bạch huyết ở ngã ba khí quản, hạch
vùng cựa phế quản thùy, phân thùy. Di căn hạch thượng đòn 1 hoặc 2 bên với
tính chất hạch chắc, căng di động hoặc dính vào tổ chức dưới da.
- Di căn não: Là di căn hay xảy ra sớm biểu hiện nhức đầu, buồn nôn
thay đổi tính tình thay đổi ý thức, liệt vận động. Di căn não gặp 7,4 - 29% các
trường hợp [20], [21].
- Di căn gan: Đau tức vùng gan, gan to bề mặt lổn nhổn, phát hiện nhờ
siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính. Di căn gan chiếm từ 1,9 - 39%.
- Di căn xương: Có thể gặp ở bất kỳ xương nào nhưng thường thấy ở
xương dẹt, như xương chậu, xương sườn. Di căn xương sườn và di căn cột
sống chiếm tỷ lệ khá cao Padley S và Mac Donal thấy có 29,4% có di căn
xương [22].
- Ngoài ra UTP còn xâm lấn vào thành ngực, xương sườn, ngoài da.
1.3.6. Hội chứng cận ung thư
1.3.6.1. Hội chứng nội tiết
- Hội chứng Cushing: Do Hurst Brown mô tả lần đầu tiên vào năm 1928,
chiếm khoảng 10-30% các bệnh nhân ung thư do tiết ACTH lạc chỗ và phần
lớn do ung thư phổi. Những bệnh nhân bị ung thư phổi có hội chứng Cushing,
11
có tăng ACTH và tăng lượng 17 - OHCS trong nước tiểu, có phù kèm theo,
tăng HA. Biểu hiện lâm sàng giống hội chứng Cushing điển hình như: Mệt
mỏi, sút cân, rạn da, béo trung tâm, mặt tròn, tăng HA, trầm cảm, rối loạn tâm
thần, tăng gluocose máu, hạ kali máu, nhiễm kiềm, tăng nồng độ cortisol
trong máu và trong nước tiểu.
- Hội chứng tăng tiết ADH không thỏa đáng (SIADH): ADH là một
hormone chống bài niệu, trên lâm sàng có thể thấy hội chứng ngộ độc nước.
Bệnh nhân chán ăn, buồn nôn và có biến chứng nặng về thần kinh. Áp lực
thẩm thấu máu giảm, áp lực thẩm thấu nước tiểu tăng, do hạ natri máu mất
natri qua đường niệu kéo dài.
- Hội chứng tăng calci máu không do di căn: Chiếm khoảng 1% tổng số
ung thư phổi và thường gặp typ ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) dạng biểu
bì. Do khối u sản xuất nhiều các peptid giống hormon cận giáp (parathyroid
hormone). Lâm sàng có thể gặp các biểu hiện về thần kinh, dạ dày ruột xét
nghiệm hạ K máu, tăng calci máu > 3,5mmol/L.
- Hạ đường máu: Có liên quan đến việc tăng insulin hoặc insulin-like
hoạt tính có liên quan đến ung thư tế bào vảy. Đường máu của bệnh nhân trở
về bình thường sau khi cắt bỏ khối u hoặc điều trị bằng xạ trị.
- Hội chứng to đầu chi: Hội chứng này do u sản sinh lạc chỗ hormone
giải phóng, hormone tăng trưởng GHRH (Growth hormone - releasing
hormone) được biến đổi thành 40 và 44 - aminoacid peptid chất này gắn vào
thụ thể ở tuyến yến làm tăng sinh hormone tăng trưởng.
- Hội chứng vú to ở đàn ông: Chiếm 3% ung thư phổi có biểu hiện vú to
ở đàn ông do khối u tiết lạc chỗ HCG (Human chorionic gonadotropin) và
estrogen. HCG kích thích tế bào leyding ở tinh hoàn làm cho chúng tăng tiết
estrogen. Sau khi cắt bỏ khối u vú to sẽ trở về bình thường trong 3/4 các
trường hợp.
12
- Hội chứng Carcinoid: U Carcinoid chiếm từ 85% - 95% tất cả những
adenom của phế quản. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng bởi các biểu hiện là các
cơn giãn tiểu động mạch, mao mạch tột độ ở trên mặt và phần trên ngực. Hội
chứng Carcinoid có thể để lại các vết tích dưới dạng giãn mạch ở mặt hay
dạng ban xuất huyết kèm theo đi lỏng, những đợt sốt và những cơn hen phế
quản. Biểu hiện tim mạch thường xuất hiện các cơn nhịp nhanh có thể có cả
bệnh van tim mắc phải.
- Tăng hormon sinh dục LSH và FSH.
1.3.6.2. Hội chứng huyết học
Các hội chứng huyết học liên quan tới ung thư phổi đều không đặc trưng
cho tiết hormone lạc chỗ do các hormon lạc chỗ này đều không được phát
hiện ở các khối u phổi.
- Tăng hồng cầu do tăng EPO (Erythropoietin) từ hậu quả của việc giảm
oxy, ảnh hưởng tới tổng hợp các chất EPO hoặc chất giống EPO hoặc làm
giảm chuyển hóa của bản thân EPO.
- Thiếu máu: Là triệu chứng của một số khối u có chảy máu mạn tính,
thay đổi hấp thu một số vitamin B6 và B12 ở ruột và tăng phá hủy hồng cầu
hoặc giảm tạo hồng cầu.
- Đông máu nội mạc rải rác: Đặc thù cho các u biểu mô, ung thư bạch cầu và
u lympho (đặc biệt bạch cầu cấp dòng tiền tủy bào). Thông thường đông máu nội
mạc rải rác xuất hiện cấp tính và nặng, đôi khi gây giảm tiểu cầu.
- Tăng tiểu cầu thường gặp ở bệnh nhân UTP, tình trạng này gây ảnh
hưởng tới khoảng 40% các bệnh nhân UTP cả tế bào nhỏ và tế bào lớn. Bệnh
sinh của tăng tiểu cầu ở bệnh nhân UTP chưa biết chính xác. Bệnh có thể do
IL - 6 gây ra. Gần đây những phát hiện về vai trò của gen sản xuất
thrombopoietin có thể đưa ra những giải thích rõ hơn về vai trò của protein
này trong tăng tiểu cầu cận ung thư.
13
1.3.6.3. Hội chứng thần kinh
Giảm chức năng thần kinh được xem như là biểu hiện cận u của ung thư
phổi lần đầu tiên được phát hiện cách đây hơn 40 năm. Viêm não, thoái hóa
não, bệnh lý võng mạc và hội chứng Lambert - Eaton đều có liên quan đến
ung thư phổi.
+ Viêm não tủy – Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp.
+ Thoái hóa não cận ung thư.
+ Bệnh lý võng mạc liên quan đến ung thư.
+ Viêm dây thần kinh.
+ Hội chứng nhược cơ Lambert – Eaton: Là một hội chứng do rối loạn tự
miễn dịch. Các tế bào ung thư đóng vai trò như những dị nguyên kích thích cơ
thể sản xuất các kháng thể kháng kênh canxi, làm giảm các receptor hậu hạch
với Acetylcholin. Biểu hiện lâm sàng là mệt gốc chi xuất hiện dần dần, lúc
đầu ở chi dưới sau lan lên chi trên, nặng có thể liệt vận động, giảm phản xạ
gân xương. Hội chứng này chỉ gặp ở 3% ung thư phổi tế bào nhỏ.
1.3.6.4. Hội chứng cận u cơ xương khớp
- Ngón dùi trống và hội chứng cơ xương khớp phì đại (Hội chứng Pierre
- Maire): Ngón dùi trống là hiện tượng sưng to đoạn cuối của ngón tay và/
hoặc ngón chân do quá sản tổ chức liên kết dưới móng. Hội chứng Pierre –
Maire gặp 65,8%. Tăng sinh màng xương ở các xương dài được coi là một
dấu hiệu đặc trưng của hội chứng Pierre – Maire.
Ngoài hội chứng cận ung thư còn biểu hiện ở thận gây viêm cầu thận
tăng sinh màng, gây rối loạn tiêu hóa, các tổn thương ngoài da như herpes
zoster, vảy nến, ban đỏ, rụng tóc, rậm lông.
14
1.4. Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi.
1.4.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong
chẩn đoán, xếp giai đoạn và tiên lượng UTP, tuy nhiên chúng có vai trò và chỉ
định khác nhau sau đây chúng tôi xin trình bày khái quát một vài phương
pháp ứng dụng trên lâm sàng.
1.4.1.1. Xquang phổi chuẩn
Xquang phổi chuẩn: Cùng với lâm sàng, chụp Xquang phổi chuẩn có vai
trò quan trọng trong chẩn đoán cũng như phân biệt tính chất lành tính hay ác
tính của một tổn thương. Tính chất lành tính hay ác tính dựa vào một số triệu
chứng như: Vị trí, hình thể, bờ, đặc điểm vôi hóa, hang hóa, thời gian nhân
đôi khối u, tiến triển của tổn thương trong 2 năm có vai trò lớn nhất. Biểu
hiện trên Xquang của UTP rất đa dạng, thường là khối mờ ở phổi, bờ không
đều, có hình ảnh chân cua có khi kèm theo hình ảnh di căn hạch, đông đặc
phế nang, tràn dịch màng phổi, xâm lấn phá hủy xương sườn.
*Những dấu hiệu trực tiếp [23].
- Hình ảnh nốt, đám mờ trên phim Xquang phổi chuẩn cho phép phát
hiện những nốt mờ đơn độc hoặc hình nhiều nốt mờ có đường kính ≥ 10mm.
- Khối rỗng, vách đặc, bờ ngoài không đều.
- Dấu hiệu hình bóng Felson: Trong trường hợp u nằm ở thùy giữa phổi
phải hoặc thùy lưỡi phổi trái, cùng bình diện với tim, khối dường như dính
liền và không thấy hình ảnh bờ viền ngăn cách với tim (dấu hiệu hình bong
dương tính). Khi thấy hình ảnh đám mờ chồng lên hình ảnh của tim, chứng tỏ
u nằm khác bình diện của tim (thùy dưới phổi phải).
15
- Dấu hiệu cổ - ngực: Khối u phân thùy 3 phổi luôn nằm phía dưới
xương đòn. Nếu thấy khối u phổi liên tục từ dưới xương đòn lên phía trên
xương đòn thì khối u nằm ở phân thùy 2, phía sau phổi.
- Dấu hiệu hội tụ rốn phổi: Bản chất cũng là dấu hiệu hình bóng Felson.
Dấu hiệu dùng để phân biệt giữa khối u vùng rốn phổi với các bất thường về
mạch máu. Khi thấy đám mờ vùng rốn phổi, nếu còn nhìn thấy hình ảnh mạch
máu ở trong đám mờ thì phần nhiều đó là hình ảnh u phổi, khi thấy các mạch
máu hội tụ về phía đám mờ và mất đi hình ảnh mạch máu đi sát vào đám mờ
thì đám mờ đó có nguồn gốc mạch máu.
- Hình ảnh xâm lấn thành ngực: Những khối u ở ngoại vi nằm sát thành
ngực, xâm lấn, phá hủy thành ngực, hủy xương sườn. Một ít trường hợp có
thể thấy khối u lồi hẳn ra ngoài thành ngực.
- Hình mặt trời mọc: Khối u nằm ở ranh giới vùng tràn dịch màng phổi,
phần khối u bên trên vùng tràn dịch màng phổi tạo thành hình ảnh mặt trời mọc.
*Hình ảnh gián tiếp [23],[24].
- Dấu hiệu do chèn ép, tắc nghẽn lòng phế quản: Sự phát triển của khối u
trong lòng phế quản, thường nhìn thấy trên Xquang phổi. Sự hẹp lòng phế
quản dẫn đến rối loạn thông khí dưới chỗ tắc phế quản. Xquang phổi tùy
thuộc vào các khối u gây tắc phế quản hoàn toàn hay tắc bán phần. Các dấu
hiệu gián tiếp thường thấy bao gồm: Các hình ảnh xẹp phổi, hình ảnh cạm khí
do u làm chit hẹp phế quản tạo nên cơ chế van, hình ảnh giảm phân bố tuần
hoàn ở vùng phổi thông khí kém.
- Hình ảnh tràn dịch màng phổi: Là biểu hiện của tình trạng khối u xâm
lấn hoặc di căn màng phổi. Các biểu hiện thấy trên Xquang phổi bao gồm:
+ Tràn dịch màng phổi ít: Gây tù góc sườn hoành.
+ Tràn dịch màng phổi vừa: Đường cong Damoiseau.
16
+ Tràn dịch màng phổi nhiều :Mờ toàn bộ một bên ngực.
Những dấu hiệu gợi ý tràn dịch màng phổi do nguyên nhân ung thư bao gồm:
+ Tràn dịch màng phổi kèm theo xẹp phổi: khí quản, trung thất, bị kéo
lệch về bên phổi có tràn dịch màng phổi.
+ Tràn dịch màng phổi trên những người hút thuốc lá, thuốc lào > 15
bao-năm, có kèm theo các biểu hiện của hội chứng cận ung thư…
1.4.1.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT: Computed Tomography)
Trên phim chụp CLVT có thể xác định được vị trí, mật độ, cấu trúc, sự
phát triển, xâm lấn, mức độ lan tràn của tế bào ưng thư vào hạch trung thất, di
căn xa và góp phần xếp loại giai đoạn bệnh (TNM) với độ nhạy 70- 90%, độ
đặc hiệu 60-90% [25].
Các hình ảnh tổn thương của UTP trên cắt lớp vi tính có thể là:
+ Hình nốt hoặc đám mờ: Nốt mờ là những tổn thương mờ dạng nốt có
đường kính ≤ 3cm. Những tổn thương có đường kính > 3 được gọi là đám
mờ. Tỷ trọng tổn thương u phổi thường có tỷ trọng 20 – 40 HU. Mức độ
ngấm thuốc nhiều hơn so với tổn thương dạng kén, hoặc khối u lành tính.
+ Hình ảnh phế quản hơi: Trên phim chụp CLVT lớp mỏng, UTP gặp
phổ biến hơn tổn thương lành tính.
+ Hình ảnh hang: Gặp khoảng 10%, có thể gặp trên khối u với bất kỳ
kích thước nào nhưng thường gặp u có đường kính > 3cm, ở ung thư biểu mô
vảy, xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của phổi, hang thường lệch tâm. Thành hang
dày, đôi khi chứa dịch và những mảnh hoại tử.
+ Hình ảnh lưới - nốt: Trong trường hợp ung thư di căn theo đường bạch mạch.
+ Hình nhiều nốt mờ lan tỏa: Gặp trong ung thư tiểu phế quản phế nang
17
+
Calci hóa tại khối u: Là đặc điểm quan trọng để xác định tổn thương
ác tính hay lành tính, với biểu hiện lan tỏa, dát mỏng, trung tâm hầu như chắc
chắn là lành tính.
+ Bờ khối u: Thường gặp không đồng đều, tua gai gặp khoảng 65%. Tổn
thương dạng này gây xơ hoá nhu mô quanh u hoặc thâm nhiễm trực tiếp của
khối u vào mô liền kề hoặc do các tế bào u lan vào hệ bạch mạch khu vực.
+ Đuôi màng phổi: Là những đường mờ đi từ ngoại vi của khối u đến
màng phổi lá tạng, thường hay gặp typ ung tư biểu mô tuyến. Dấu hiệu này có
thể gặp trong trường hợp ung thư di căn đến phổi, u hạt, nên ít có giá trị trong
phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính.
.CT ngực còn cho thấy các tổn thương khác:
+ Hình ảnh xâm lấn màng phổi: Tràn dịch màng phổi do khối u di căn
màng phổi hoặc tràn dịch lành tính do viêm phổi sau tắc nghẽn. Dấu hiệu điển
hình cho hình ảnh xâm lấn màng phổi là hình ảnh các nốt mờ dạng tổ chức
trên bề mặt màng phổi hoặc dày màng phổi.
+ Xâm lấn thành ngực: Chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán xâm lấn
thành ngực với độ nhạy: 38 - 87% và độ đặc hiệu: 40 - 90%. Các dấu hiệu bao
gồm phá hủy xương sườn, khối u lan vào thành ngực, dày màng phổi, mất lớp
mỡ ngăn với màng phổi thành và nhu mô phổi.
+ Xâm lấn trung thất: Việc xác định xâm lấn trung thất có vai trò đặc biệt
quan trọng, những khối u có xâm lấn trung thất không có chỉ định phẫu thuật.
+ Hạch trung thất: Xác định hạch trung thất có vai trò đặc biệt quan trọng
trong xác định giai đoạn bệnh và tiên lượng. Tiêu chuẩn xác định hạch trên
những bệnh nhân có khối u phổi bao gồm những hạch có đường kính > 1cm.
Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp phế quản cản
quang, cho hình ảnh gián tiếp hình cắt cụt, chit hẹp, hình đẩy lệch khí quản.
18
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân không vượt trội hơn chụp CLVT trong chẩn
đoán nhưng nó đánh giá khối u vùng đỉnh phổi: với việc xác định xâm lấn
thành ngực, xương sườn, mạch máu, đám rối cánh tay… với độ nhạy và độ
đặc hiệu cao hơn chụp CLVT. Chụp cắt lớp bằng phóng xạ positron(PET:
positron Emisson Tomography): có thể phân biệt u lành với u ác đạt hiệu quả
cao hơn các phương pháp khác.
1.4.2. Nội soi phế quản [26].
Kỹ thuật soi phế quản đã được biết từ đầu thế kỷ XIX. Những bước sơ
khai của soi phế quản trên thế giới bắt đầu từ năm 1928. Năm 1895 Jossep
OD dùng ống kim loại để lấy dị vật ở bệnh nhân bị bạch hầu. Năm 1897
Gustave K dùng ống soi phế quản để gắp một mảnh xương lợn ở phế quản
gốc phải của một bệnh nhân nam 63 tuổi.
Hơn 100 năm nội soi phế quản ống cứng góp phần tích cực vào chẩn
đoán các bệnh lý ở phổi-phế quản, ngày nay chỉ sử dụng trong các trường hợp
đặc biệt.
Soi phế quản ống mềm ra đời vào năm 1870 do Jonh Tyndal chế tạo trải
qua gần 100 năm thì đến năm 1964 mẫu ống mềm đầu tiên do Ikeda (Nhật
Bản) phát minh và được hãng Olympus hoàn thiện vào năm 1966.
Ngày nay với sự phát triển của công nghệ khoa học soi phế quản phát
triển với nhiều kỹ thuật cao như siêu âm nội soi, soi phế quản định vị điện tử,
soi phế quản huỳnh quang, nội soi phế quản ảo cho phép pháp hiện tổn
thương và chẩn đoán kết hợp điều trị với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Ngoài ra người ta còn tiến hành một số phương pháp trong soi phế quản như:
- Sinh thiết phế quản: Khi thấy u trong lòng phế quản người ta tiến hành
sinh thiết khối u bằng kìm sinh thiết đây là phương pháp được đánh giá cao để
chẩn đoán ung thư phế quản.
19
- Sinh thiết xuyên thành phế quản: Dùng kìm sinh thiết phế quản mềm để
lấy bệnh phẩm ở ngoại vi trong trường hợp có tổn thương trên Xquang rõ
nhưng sinh thiết phế quản không tiến hành được do khối u không nhìn thấy
được trong lòng phế quản hoặc do khối u ở ngoại vi. Đây là phương pháp sinh
thiết mù nên nó cũng có hạn chế.
- Chải phế quản: Dùng một bàn chải bằng nylon luồn qua kênh ống soi
vào nơi tổn thương chải đi chải lại ba, bốn lần. Bệnh phẩm được dàn lên lam
kính, cố định bằng cồn tuyệt đối để khô, nhuộm và soi dưới kính hiển vi tìm
tế bào ung thư.
- Rửa phế quản: Đây là phương pháp đơn giản ít nguy hiểm, bằng cách
đưa ống soi vào vùng phế quản có tổn thương (định hướng trên Xquang phổi,
hoặc CLVT lồng ngực) rồi bơm huyết thanh mặn đẳng trương (khoảng 50100ml), sau đó hút ra ly tâm lấy cặn, giàn trên lam kính, để khô, và nhuộm
tìm tế bào ung thư. Đây là một phương pháp an toàn đơn giản nhưng rất có
giá trị trong chẩn đoán ban đầu UTP.
1.4.3. Sinh thiết xuyên thành ngực
Kỹ thuật áp dụng cho những tổn thương nằm sát thành ngực trong trung
thất không tiếp cận được bằng các kỹ thuật khi nội soi phế quản. Đây là kỹ
thuật không những giúp xác định ung thư phổi mà còn góp phần chẩn đoán
các tổn thương khác ở phổi.
Ngoài ra còn một số phương pháp khác giúp chẩn đoán UTP
- Nội soi trung thất.
- Nội soi lồng ngực.
- Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn.
- Chọc hút dịch màng phổi làm cell block tìm tế bào ung thư, sinh thiết
màng phổi ở bệnh nhân ung thư có tràn dịch màng phổi.
20
- Định lượng kháng nguyên ung thư như CEA, CYFTRA 21-1, CA15-3,
CA 125.
1.4.4. Chẩn đoán mô bệnh học
Trong các phương pháp chẩn đoán UTP thì chẩn đoán mô bệnh học là
tiêu chuẩn vàng. Việc xác định typ mô bệnh học là rất quan trọng và cần thiết
vì ngoài chẩn đoán xác định, typ mô bệnh học còn giúp nhà lâm sàng lựa
chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh.
- Ung thư biểu mô dạng vảy và biến thể: Các tế bào u có kích thước lớn,
tế bào hình tròn hay đa diện, bào tương rộng, ưa toan hay ưa kiềm nhẹ, nhân
to nhỏ không đều, màng nhân dày, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân to và rõ, có
thể thấy hình nhân quái và nhân chia không điển hình. Các tế bào u cho thấy
sự sừng hóa và hoặc các cầu nối gian bào, xếp thành đám mảng kiểu lát tầng.
Các biến thể:
+ Dạng nhú.
+ Tế bào sáng.
+ Tế bào nhỏ.
+ Tế bào dạng đáy.
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (UTBMTBN) và biến thể: Các tế bào u
nhỏ (bằng 3-4 lần kích thước lympho bào), bào tương ít, nhân tế bào lớn, chất
nhiễm sắc mịn, không thấy hạt nhân nhưng có nhiều nhân chia. Trong đa số
các trường hợp tế bào u phát triển thành dải hoặc dây bám vào nền liên võng
hoặc bao quanh các mạch máu có thành mỏng. Sự liên kết giữa các tế bào
lỏng lẻo, các tế bào thường phân tán, xâm nhập vào nhu mô phổi, đặc điểm
này giải thích tính chất ác tính của UTBMTBN.
Các biến thể là ung thư biểu mô tế bào nhỏ phối hợp
- Xem thêm -
.PDF 
99 
119 
105 
