Tài liệu Thực trạng và những yếu tố ảnh hưởng đến tự quản lý bệnh của người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đà nẵng năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ HỒNG HẠNH THỰC TRẠNG VÀ NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TỰ QUẢN LÝ BỆNH CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG NĂM 2016 LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ HỒNG HẠNH THỰC TRẠNG VÀ NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TỰ QUẢN LÝ BỆNH CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG NĂM 2016 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG Mã số: 60.72.05.01 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN NGỌC MINH Nam Định -2016 TÓM TẮT Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính, đòi hỏi người bệnh phải có trách nhiệm cao để tự quản lý tình trạng bệnh hàng ngày. Người bệnh tự quản lý tốt kết hợp với sự hỗ trợ của nhân viên y tế có thể kéo dài cuộc sống lâu hơn, ngược lại nếu quản lý bệnh kém thì có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng và tử vong sớm. Mục đích: nghiên cứu thực trạng và những yếu tố ảnh hưởng đến tự quản lý bệnh của người bệnh ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đà Nẵng năm 2016. Phương pháp: mô tả cắt ngang, nghiên cứu trên 155 người bệnh ĐTĐ type 2. Kết quả: tự quản lý bệnh của người bệnh ĐTĐ type 2 đạt ở mức độ trung bình. Tất cả các yếu tố bao gồm hỗ trợ xã hội (r=0,42, p<0,01), niềm tin vào hiệu quả điều trị (r=0,56, p<0,01), kiến thức về bệnh ĐTĐ (r=0,43, p<0,01), niềm tin vào bản thân (r=0,54, p<0,01) đều có mối tương quan thuận đối với tự quản lý bệnh ĐTĐ. Kết luận: nghiên cứu chỉ ra rằng cần có những biện pháp để hỗ trợ người bệnh ĐTĐ type 2 tự quản lý bệnh trong tương lai. Summary Diabetes mellitus is a chronic disease that requires a high level of patient responsibility to manage their condition daily. If Diabetics manage disease well with the support of healthcare workers, they can live longer life. Conversely, it can lead to serious complications and premature death. Aim: studying the situation and the factors related to diabetes self management among patient with type 2 Diabetes at Outpatient of Danang Hospital, 2016. Methodology: cross-sectional descriptive, study on 155 patients with type 2 Diabetes. Results: Self-management of patient with type 2 Diabetes reached average level. All factors including social support (r=0,42, p<0,01), belief in treatment effectiveness (r=0,56, p<0,01), Diabetes knowledge (r=0,43, p<0,01), self-efficacy (r=0,54, p<0,01) had positive relation to Diabetes self-management. Conclusion: Healthcare workers must to support patients with type 2 Diabetes for self-management in the future. . LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các Thầy Cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã nhiệt tình giảng dạy truyền đạt những kiến thức, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài. Xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Duy Tân và các phòng ban có liên quan đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn. Xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Đà Nẵng và các Phòng ban liên quan đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện. Đặc biệt là các Bác sĩ, Điều dưỡng tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Đà Nẵng đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu. Xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Khoa Điều dưỡng và các đồng nghiệp tại Trường Đại học Duy Tân đã động viên, tạo điều kiện về thời gian, cộng tác giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Ngọc Minh Thầy thuốc nhân dân- Cố vấn Hội Điều dưỡng Việt Nam- Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học Duy Tân - Người Thầy đã dành nhiều thời gian quý báu để truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn Thạc sĩ. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình và bạn bè đã ủng hộ và giúp đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình học tập và nghiên cứu của mình. Xin trân trọng cảm ơn! Nam Định, tháng 10 năm 2016 Tác giả Nguyễn Thị Hồng Hạnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn với đề tài “Thực trạng và những yếu tố ảnh hưởng đến tự quản lý bệnh của người bệnh Đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đà Nẵng năm 2016.” là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi. Các thông tin trích dẫn trong luận văn là trung thực và có nguồn gốc rõ ràng. Tất cả số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực, chưa được người khác công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào trước đó. Nam Định, tháng 10 năm 2016 Tác giả Nguyễn Thị Hồng Hạnh MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 MỤC TIÊU ............................................................................................................. 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4 1.1. Bệnh Đái tháo đường .................................................................................... 4 1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................... 4 1.1.2. Phân loại Đái tháo đường ..................................................................... 4 1.1.3. Yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐ type 2.......................................................... 5 1.1.4. Chẩn đoán Đái tháo đường................................................................... 6 1.1.5. Một số thông tin cơ bản về điều trị Đái tháo đường.............................. 7 1.1.6. Hậu quả của bệnh Đái tháo đường ....................................................... 8 1.2. Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh Đái tháo đường ........................................ 9 1.2.1. Tình hình Đái tháo đường trên Thế giới ............................................... 9 1.2.2. Tình hình Đái tháo đường tại Việt Nam ............................................ 10 1.3. Tự quản lý bệnh ở người bệnh Đái tháo đường type 2 ................................ 11 1.3.1. Thuật ngữ tự chăm sóc và tự quản lý bệnh Đái tháo đường ................ 11 1.3.2. Những khuyến cáo trong tự quản lý bệnh Đái tháo đường type 2 ...... 12 1.3.3. Thực hiện tự quản lý bệnh Đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam15 1.4. Những nghiên cứu trong và ngoài nước về những yếu tố ảnh hưởng đến tự quản lý bệnh ở người bệnh Đái tháo đường type 2 ............................................ 16 1.4.1. Kiến thức về bệnh Đái tháo đường và việc tự quản lý bệnh ............... 16 1.4.1. Niềm tin vào bản thân và việc tự quản lý bệnh ................................... 17 1.4.2. Niềm tin vào hiệu quả điều trị và việc tự quản lý bệnh ....................... 17 1.4.3. Hỗ trợ xã hội và việc tự quản lý bệnh................................................. 18 1.4.4. Những hạn chế của các nghiên cứu trước đây .................................... 19 1.5. Học thuyết nhận thức xã hội (Social cognitive theory) và khung lý thuyết .. 20 1.6. Một số đặc điểm cơ bản của địa bàn nghiên cứu .......................................... 22 Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu: ................................................................................ 23 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: .............................................................. 23 2.3. Thiết kế: ...................................................................................................... 23 2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu: ................................................................. 23 2.5. Phương pháp thu thập số liệu: ..................................................................... 24 2.6. Các biến số nghiên cứu: .............................................................................. 24 2.7. Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá.............................................. 25 2.7.1. Khái niệm về các biến và bộ công cụ nghiên cứu: ........................... 25 2.7.2. Cách tính điểm và đánh giá bộ công cụ nghiên cứu ........................ 27 2.8. Phương pháp phân tích số liệu:.................................................................... 29 2.9. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu ................................................................... 30 2.10. Sai số và biện pháp khắc phục sai số ......................................................... 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................ 31 Chương 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 49 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 63 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................... 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................... 1 PHỤ LỤC................................................................................................................ 8 Phụ lục 1: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu ....................................................... 8 Phụ lục 2: Phiếu phỏng vấn .................................................................................. 9 Phụ lục 3: Thư đồng ý cho phép sử dụng bộ công cụ nghiên cứuError! Bookmark not defined. Phụ lục 4: Hình ảnh trong quá trình nghiên cứu ...Error! Bookmark not defined. Phụ lục 5: Danh sách những người tham gia nghiên cứuError! Bookmark not defined. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA: American Diabetes Association- Hội Đái tháo đường Hoa kỳ BMI: Body mass index – chỉ số khối cơ thể CDA : Canada Diabetes Association- Hội Đái tháo đường Canada DCCT: Diabetes Control and Complications Trial- thử nghiệm biến chứng và kiểm soát Đái tháo đường ĐTĐ: Đái tháo đường HA: Huyết áp IDF: International Diabetes Federation- Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program- Chương trình tiêu chuẩn hóa quốc gia Glycohemoglobin WHO: World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị ........................................................................................... 7 Bảng 2.1 Độ tin cậy của bộ công cụ........................................................................... 29 Bảng 3.1 Đặc điểm giới, dân tộc, tôn giáo ................................................................ 31 Bảng 3.2 Các thông tin khác của người bệnh ............................................................ 32 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý khác ............................................................................. 34 Bảng 3.4 Các yếu tố liên quan đến sức khỏe ............................................................. 35 Bảng 3.5 Mức độ kiến thức về bệnh Đái tháo đường ................................................ 36 Bảng 3.6 Mô tả chi tiết kiến thức về bệnh Đái tháo đường ........................................ 37 Bảng 3.7 Mức độ niềm tin vào bản thân.................................................................... 38 Bảng 3.8 Mô tả chi tiết mức độ niềm tin vào bản thân .............................................. 38 Bảng 3.9 Mức độ niềm tin vào hiệu quả điều trị ....................................................... 39 Bảng 3.10 Bảng mô tả chi tiết niềm tin vào hiệu quả điều trị ..................................... 40 Bảng 3.11 Mức độ hỗ trợ xã hội ............................................................................... 41 Bảng 3.12 Mức độ tự quản lý bệnh Đái tháo đường ................................................... 42 Bảng 3.13 Tương quan giữa các biến nghiên cứu...................................................... 44 Bảng 3.14 Tương quan giữa kiến thức về bệnh Đái tháo đường và các lĩnh vực tự quản lý bệnh Đái tháo đường ..................................................................................... 45 Bảng 3.15 Tương quan giữa niềm tin vào bản thân và các lĩnh vực tự quản lý bệnh Đái tháo đường .......................................................................................................... 46 Bảng 3.16 Tương quan giữa niềm tin vào hiệu quả điều trị và các lĩnh vực tự quản lý bệnh Đái tháo đường ............................................................................................. 47 Bảng 3.17 Tương quan giữa hỗ trợ xã hội và các lĩnh vực tự quản lý bệnh Đái tháo đường ........................................................................................................................ 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH Trang Hình 1.1 Mô hình học thuyết nhận thức xã hội (Social cognitive theory) ............... 20 Hình 1.2 Khung lý thuyết ...................................................................................... 21 Biểu đồ 3.1 Phân nhóm tuổi của người bệnh .......................................................... 31 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm chỉ số cận lâm sàng ............................................................ 33 Biểu đồ 3.3 Người bệnh trả lời đúng câu hỏi ......................................................... 36 Biểu đồ 3.4 Mô tả chi tiết mức độ thực hiện tự quản lý bệnh ................................. 43 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những tình trạng báo động về sức khỏe lớn nhất trong thế kỷ 21. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) vào năm 2014, Đái tháo đường type 2 chiếm khoảng 90% số trường hợp Đái tháo đường trên thế giới [80]. Thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2015 cho thấy trên toàn cầu có khoảng 415 triệu người mắc Đái tháo đường, tăng lên 31 triệu người so với thống kê gần nhất vào năm 2013. Trong đó, 8,8% là người lớn nằm trong độ tuổi từ 20 đến 79. Nếu theo xu hướng này, dự đoán đến năm 2040 cứ 10 người sẽ có 1 người mắc Đái tháo đường. Có khoảng 75% người bệnh Đái tháo đường thuộc các nước có thu nhập thấp và trung bình [33]. Dựa vào thống kê của IDF năm 2015, tại khu vực Đông Nam Á, ước tính có khoảng 8,5% dân số mắc Đái tháo đường tương đương với 73,8 triệu người mắc Đái tháo đường. Theo dự đoán đến năm 2040 số người mắc Đái tháo đường trong khu vực này sẽ lên đến 140 triệu người. Tại Việt Nam, ước tính tỷ lệ mắc Đái tháo đường năm 2015 là 3,5% [33]. Tỷ lệ Đái tháo đường ở 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh trong năm 2001 là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1% [2]. Theo IDF năm 2015, hầu hết các trường hợp mắc bệnh Đái tháo đường thuộc type 2. Nguyên nhân chính dẫn đến mắc Đái tháo đường là do thay đổi hành vi lối sống bắt nguồn từ đô thị hóa tại các nước. Một số hành vi không tốt cho sức khỏe như chế độ ăn uống không hợp lý, ăn thực phẩm chứa nhiều chất béo, đường và tinh bột, hạn chế vận động, hút thuốc, uống nhiều rượu bia làm tăng nguy cơ thừa cân và béo phì từ đó làm tăng tỷ lệ Đái tháo đường type 2 [33]. Đái tháo đường gây nên nhiều tổn thất về mặt sức khỏe, kinh tế và xã hội. Đái tháo đường đã trở thành một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong sớm tại hầu hết các nước. Năm 2012, Đái tháo đường là nguyên nhân trực tiếp của 1,5 triệu ca tử vong [80]. Thống kê năm 2015 tại Hoa Kỳ tổng chi phí y tế cho Đái tháo đường vào khoảng 320 tỷ USD [33]. 2 Đái tháo đường là một bệnh lý mạn tính, đòi hỏi người bệnh phải có trách nhiệm cao để quản lý tình trạng bệnh hàng ngày. 95% quản lý Đái tháo đường là tự quản lý [26]. Tự quản lý là một quá trình trong đó người bệnh sẽ phát triển những kỹ năng để quản lý tình trạng của họ. Người bệnh khi được chẩn đoán mắc Đái tháo đường phải điều chỉnh lối sống hàng ngày sao cho phù hợp với tình trạng bệnh của họ. Người bệnh tự quản lý tốt tình trạng của mình kết hợp với sự hỗ trợ của nhân viên y tế có thể kéo dài cuộc sống lâu hơn, ngược lại nếu quản lý bệnh kém thì có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng và tử vong sớm [26]. Theo một số nghiên cứu đã cho thấy có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tự quản lý của người bệnh Đái tháo đường type 2 ví dụ như nhân khẩu học, thời gian mắc bệnh, kiến thức, niềm tin vào bản thân, niềm tin vào điều trị, niềm tin tín ngưỡng, sự trao quyền, hỗ trợ từ xã hội... Các nghiên cứu cũng phân tích tính tích cực và tiêu cực của từng yếu tố. Việc hiểu rõ tất cả các yếu tố liên quan tới tự quản lý bệnh Đái tháo đường là cần thiết để dự đoán những vấn đề có thể gặp phải khi người bệnh thực hiện tự quản lý từ đó có thể giúp họ tự quản lý hiệu quả hơn tình trạng bệnh của mình. Hiện tại ở Việt Nam, đa số các nghiên cứu chỉ quan tâm đến vấn đề khảo sát tỷ lệ mắc Đái tháo đường tại các vùng khác nhau và các yếu tố liên quan đến mắc Đái tháo đường hoặc vấn đề điều trị, vẫn còn ít các nghiên cứu khảo sát về tự quản lý bệnh và các yếu tố liên quan với tự quản lý bệnh ở người bệnh Đái tháo đường type 2. Thành phố Đà Nẵng là thành phố lớn với tốc độ phát triển và tốc độ đô thị hóa nhanh. Do đó, có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến bệnh lý, kể cả việc tự quản lý bệnh ở người bệnh Đái tháo đường type 2. Tuy nhiên chưa có đề tài nghiên cứu nào được thực hiện tại Đà Nẵng để khảo sát về vấn đề này, cũng như áp dụng học thuyết điều dưỡng để làm cơ sở nghiên cứu và giải thích các yếu tố ảnh hưởng đến tự quản lý bệnh Đái tháo đường. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng và những yếu tố ảnh hưởng đến tự quản lý bệnh của người bệnh Đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đà Nẵng năm 2016”. 3 MỤC TIÊU Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả thực trạng tự quản lý bệnh và một số yếu tố ảnh hưởng ở người bệnh Đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đà Nẵng năm 2016. 2. Xác định mối tương quan giữa một số yếu tố đối với việc tự quản lý bệnh ở người bệnh Đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đà Nẵng năm 2016. Câu hỏi nghiên cứu 1. Người bệnh Đái tháo đường type 2 tại Đà Nẵng có đặc điểm nhân khẩu học và đặc điểm sức khỏe như thế nào? 2. Mức độ tự quản lý bệnh Đái tháo đường, kiến thức về bệnh Đái tháo đường, niềm tin vào hiệu quả điều trị, niềm tin vào bản thân và hỗ trợ xã hội ở người bệnh Đái tháo đường type 2 hiện tại ra sao? 3. Yếu tố kiến thức về bệnh Đái tháo đường, niềm tin vào hiệu quả điều trị, niềm tin vào bản thân và hỗ trợ xã hội có tương quan với tự quản lý bệnh ở người bệnh Đái tháo đường type 2 không và ở mức độ nào? Giả thiết nghiên cứu 1. Kiến thức về bệnh Đái tháo đường của người bệnh có tương quan thuận với việc tự quản lý bệnh. 2. Niềm tin vào hiệu quả điều trị có tương quan thuận với việc tự quản lý bệnh. 3. Niềm tin vào bản thân có tương quan thuận với việc tự quản lý bệnh. 4. Hỗ trợ xã hội có tương quan thuận với đến việc tự quản lý bệnh. 4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh Đái tháo đường 1.1.1. Định nghĩa Đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết do hậu quả của sự thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai. Việc tăng đường huyết mạn tính trong ĐTĐ dẫn đến những biến chứng vi mạch máu gây ảnh hưởng đến mắt, thận và thần kinh, cũng như tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch [22]. 1.1.2. Phân loại Đái tháo đường Theo Hội Đái tháo đường Hoa kỳ năm 2016 (American Diabetes Association, 2016) và Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế năm 2015 (International Diabetes Federation, 2015), Đái tháo đường được chia thành 4 loại: ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2, ĐTĐ thai kỳ và các type đặc biệt khác [17],[33] . ĐTĐ type 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): chiếm tỷ lệ khoảng 5-10% tổng số người bệnh ĐTĐ. Do nguyên nhân tự miễn, các tế bào β tiết insulin của tuyến tụy bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, xuất hiện các tự kháng thể. Tình trạng này gây nên sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể người bệnh. Khởi phát lâm sàng rầm rộ với những dấu chứng đặc hiệu như ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhanh. Thường gặp ở trẻ em hoặc người trẻ tuổi. Người bệnh ĐTĐ type 1 sẽ sống phụ thuộc insulin hoàn toàn. ĐTĐ type 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): chiếm tỷ lệ khoảng 90-95% tổng số người bệnh ĐTĐ. Đặc trưng của ĐTĐ type 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối. Thường gặp ở người lớn nhưng ngày càng phát hiện nhiều ở trẻ em và trẻ vị thành niên. Người bệnh ĐTĐ type 2 không có các triệu chứng rõ ràng như type 1, người bệnh khi được chẩn đoán thường đã kèm với các biến chứng của ĐTĐ. Người bệnh ĐTĐ type 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi lối sống lành mạnh kết hợp uống thuốc để kiểm soát đường huyết. Nếu mức đường huyết vẫn tăng thì người bệnh phải điều trị bằng cách sử dụng insulin. ĐTĐ thai kỳ: ĐTĐ gặp ở phụ nữ có thai, lượng đường huyết tăng nhẹ, có xu 5 hướng xuất hiện vào tuần thứ 24 của thai kỳ. Triệu chứng của tăng đường huyết rất khó phân biệt với các triệu chứng bình thường khi mang thai. Thường biến mất sau sinh nhưng cũng có nguy cơ mắc ĐTĐ thai kỳ vào lần mang thai tiếp theo hoặc mắc ĐTĐ type 2. ĐTĐ khác: ĐTĐ do bất thường về gen, ĐTĐ khởi phát ở người trẻ (MODY), do các bệnh về ngoại tiết (u xơ nang), do thuốc hoặc hóa chất (sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS, sau cấy ghép nội tạng). 1.1.3. Yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 Tiền sử gia đình: Những người có mối quan hệ huyết thống với người bệnh ĐTĐ có nguy cơ cao mắc ĐTĐ. Người bệnh không có tiền sử gia đình ĐTĐ chậm khởi phát bệnh hơn, có chức năng tế bào beta tốt hơn, hàm lượng HDL cao hơn những người có tiền sử gia đình ĐTĐ [43]. Những người có tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ có nguy cơ mắc ĐTĐ cao hơn những người không có tiền sử gia đình 3,4 lần [2]. Tuổi: tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ, tim mạch, đột quỵ càng cao. ĐTĐ thường xuất hiện ở độ tuổi trung niên, thường trên 45 tuổi. Những thay đổi về cấu trúc cơ thể với tình trạng tích lũy mỡ ở bụng, chức năng của cơ xương giảm làm giảm hoạt động thể chất. Những thay đổi này làm giảm đáng kể việc phải tiêu hao năng lượng và dễ gây tích lũy mỡ bụng là nguyên nhân gây đề kháng insulin [37]. Chủng tộc: ĐTĐ type 2 có thể gặp ở tất cả các dân tộc khác nhau nhưng với tỷ lệ và mức độ khác nhau. Những người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ bản địa, thổ dân Hawaii, Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Á có nguy cơ cao hơn mắc bệnh ĐTĐ [15]. Lối sống: Sự đô thị hóa và phát triển nhanh chóng có tác động làm tăng nhanh tỷ lệ mắc ĐTĐ [33]. Với chế độ ăn uống không hợp lý, dư thừa năng lượng, lối sống tĩnh tại, hạn chế các hoạt động thể chất dẫn đến thừa cân béo phì, tăng kích thước vòng bụng, kết hợp với hút thuốc lá và uống nhiều rượu bia làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐ. Tại Việt Nam, nam giới ở thành thị mắc ĐTĐ cao gấp 1,2 lần so với nam giới ở vùng nông thôn [58]. Việc tăng tỷ lệ ĐTĐ ở Ấn Độ và các quốc gia đang 6 phát triển khác chủ yếu là do đô thị hóa. Ấn Độ sẽ tiếp tục đứng đầu về số lượng người bệnh ĐTĐ do việc đô thị hóa và phát triển kinh tế nhanh chóng [60]. Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc ĐTĐ cao hơn 45% so với những người không hút [61]. Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở những người có BMI ≥ 23 cao hơn gấp 1.52 lần so với những người có BMI bình thường (18.5≤ BMI <23) [58]. Tiền sử ĐTĐ thai kỳ: Phụ nữ có thai ở gia đình có người bị ĐTĐ thế hệ thứ nhất thì nguy cơ ĐTĐ chiếm 50-60% so với những người không có tiền sử gia đình về ĐTĐ. Trẻ mới sinh nặng > 4 kg là một yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐ cho mẹ và con. Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 cao hơn gấp 7 lần so với phụ nữ không bị ĐTĐ thai kỳ [15]. Tăng huyết áp: Tăng huyết áp được coi là nguy cơ phát triển ĐTĐ type 2. Người có tiền sử tăng huyết áp có nguy cơ mắc ĐTĐ cao gấp 2,7 lần so với người không có tiền sử tăng huyết áp [4]. Tiền sử giảm dung nạp glucose: Những người có tiền sử giảm dung nạp glucose thì có khả năng tiến triển thành ĐTĐ rất cao. 1.1.4. Chẩn đoán Đái tháo đường Theo khuyến cáo của Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association) năm 2016, Chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một trong 4 các tiêu chuẩn sau [17]: 1. Đường huyết lúc đói ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L). (Đói được định nghĩa là không dung nạp calo trong ít nhất 8h) 2. Đường huyết 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) khi làm test dung nạp glucose. (Thực hiện như mô tả của WHO, sử dụng 75g glucose khan hòa tan trong nước) 3. HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng thí nghiệm sử dụng phương pháp được cấp chứng chỉ bởi NGSP và đáp ứng tiêu chuẩn DCCT. 4. Người bệnh có các triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm glucose huyết tương ngẫu nhiên  200 mg/dl (11,1 mmol/l). (1),(2),(3): Trường hợp tăng đường huyết không rõ ràng thì phải làm lại xét nghiệm. 7 1.1.5. Một số thông tin cơ bản về điều trị Đái tháo đường Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2011 [3] Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị Chỉ số Đường huyết - Lúc đói - Sau ăn HbA1c Huyết áp BMI Cholesterol HDL-c Triglycerid LDL-c Non-HDL Đơn vị mmol/l % mmHg kg/(m)2 mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l Tốt Chấp nhận Kém 4,4 – 6,1 4,4 – 7,8 ≤ 6,5 ≤ 130/80* 18,5 - 23 < 4,5 > 1,1 1,5 < 2,5** 6,2 – 7,0 7,8 - ≤ 10,0 > 6,5 - ≤ 7,5 130/80- 140/90 18,5 - 23 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 0,9 1,5 - ≤ 2,2 2,5 - 3,4 > 7,0 > 10,0 > 7,5 > 140/90 ≥ 23 ≥ 5,3 < 0,9 > 2,2 ≥ 3,4 3,4 3,4 - 4,1 > 4,1 * Người có biến chứng thận- từ mức có microalbumin niệu HA ≤ 125/75. ** Người có tổn thương tim mạch LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70 mg/dl) Mục đích: - Duy trì được lượng đường huyết khi đói, đường huyết sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ. - Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý. Nguyên tắc: - Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phương pháp điều trị bệnh ĐTĐ. - Phải phối hợp điều trị hạ đường huyết, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu. - Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật). Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị: Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng đường huyết về mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng. 8 Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối hợp sớm. Cụ thể: - Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0 mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ đường huyết phối hợp. - Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức đường huyết lúc đói trên 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin. - Bên cạnh việc điều chỉnh lượng đường huyết phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp… - Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm mức đường huyết lúc đói, đường huyết sau ăn, đặc biệt là mức HbA1c – được đo từ 3 đến 6 tháng/lần. - Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ đường huyết bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh ĐTĐ. - Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình. Thuốc hạ đường huyết bằng đường uống: Metformin (Dimethylbiguanide), thuốc ức chế Alpha-glucosidase, Sulphonylurea, Meglitinide/Repaglinide, Gliptin, Thiazolidinedione (Glitazone). Thuốc tiêm: insulin 1.1.6. Hậu quả của bệnh Đái tháo đường Theo thống kê của IDF năm 2015, những người mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ tàn tật và các vấn đề sức khỏe liên quan đến tính mạng cao hơn so với những người khác. Mức đường huyết cao có thể dẫn đến những bệnh lý nghiêm trọng về tim mạch, mắt, thận và thần kinh cũng như có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm trùng [33]. Theo báo cáo của Hội Đái tháo đường Hoa kỳ (ADA) năm 2014 cho biết từ năm 2005–2008, trong số những người bệnh mắc ĐTĐ từ độ tuổi 40 trở lên có 28,5% gặp vấn đề về mắt do ĐTĐ. ĐTĐ là nguyên nhân dẫn đến suy thận chiếm 44% các ca mắc mới trong năm 2011. Ước tính có 60% trường hợp bị cắt cụt chi không do chấn thương ở người từ 20 tuổi trở lên được chẩn đoán mắc ĐTĐ [16]. 9 Theo tác giả Tạ Văn Bình 70% tử vong ở người bệnh ĐTĐ là do bệnh tim mạch và tỷ lệ biến chứng mạch máu lớn ở người bệnh ĐTĐ tại Việt Nam chủ yếu là 38% mạch vành, 1,2% đột quỵ, 27,6% tăng huyết áp [1]. Trong số những người mắc ĐTĐ tại Việt Nam 30% có biến chứng về mắt, 20% có biến chứng về thận và 53,2% có biến chứng về thần kinh ngoại biên [19]. Theo một nghiên cứu tại tỉnh Phú Thọ năm 2012, tỷ lệ biến chứng ở người bệnh ĐTĐ type2 là 11,8% thiếu máu cơ tim thầm lặng, 11,8% là tổn thương bàn chân, 49,4% về mắt, 47,6% về thận [11]. ĐTĐ và biến chứng của nó là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong sớm ở hầu hết các nước. Gần 80% các ca tử vong xảy ra ở các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình. Theo thống kê có 46,6% ca tử vong do ĐTĐ gặp ở những người ở độ tuổi dưới 60. Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế năm 2015 cho biết tính đến cuối năm 2015, ĐTĐ sẽ là nguyên nhân của 5 triệu ca tử vong. Tại khu vực Đông Nam Á có số lượng ca tử vong do ĐTĐ cao thứ hai trong bảy khu vực Hội đáo tháo đường quốc tế với 1,2 triệu ca tử vong trong năm 2015. Trong đó, hơn một nửa (53,2%) trong số các trường hợp tử vong xảy ra ở những người dưới 60 tuổi. Tại Việt Nam, có hơn 53 nghìn ca tử vong ở độ tuổi từ 20-79 tuổi [33]. ĐTĐ gây nên những tổn thất và gánh nặng to lớn về mặt kinh tế cho cá nhân, gia đình, hệ thống y tế quốc gia và đất nước . Chi phí y tế toàn cầu trong năm 2015 cho điều trị và dự phòng biến chứng ĐTĐ là khoảng 673 tỷ USD đến 1,197 tỷ USD. Trong đó 75% chi phí y tế cho ĐTĐ là cho những người từ 50-79 tuổi. Phần lớn các nước tiêu tốn khoảng 5% đến 20% trong tổng chi phí y tế cho ĐTĐ. Hoa kỳ là nước tiêu tốn chi phí y tế cao nhất cho ĐTĐ khoảng 320 tỷ USD, tiếp theo là Trung Quốc với 51 tỷ USD. Tại Việt Nam, trung bình chi phí y tế cho một người mắc ĐTĐ vào khoảng 162 USD [33]. 1.2. Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh Đái tháo đường 1.2.1. Tình hình Đái tháo đường trên Thế giới Bệnh lý ĐTĐ ngày càng được nhiều quốc gia quan tâm bởi vì tốc độ phát triển nhanh chóng và sự đe dọa của nó đến sức khỏe và kinh tế xã hội. Theo thống kê của WHO năm 2014 trên thế giới có khoảng 422 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Theo IDF 10 năm 2015 số người mắc ĐTĐ nhiều nhất là ở khu vực Thái Bình Dương với 153,2 triệu người mắc, trong đó cao nhất là Trung Quốc với 109,6 triệu người mắc. Trung bình cứ 11 người lớn thì có 1 người mắc ĐTĐ, dự đoán đến năm 2040 trung bình cứ 10 người lớn thì có 1 người mắc ĐTĐ. Ở các nước thu nhập cao, có khoảng 87% 91% trường hợp chấn đoán ĐTĐ thuộc type 2, 7%-12% thuộc type 1, 1%-3% thuộc các type khác [33]. Theo thống kê năm 2015 trên toàn cầu có khoảng 193 triệu người tương đương với 46,5% mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán. Trong đó 81,1% những người chưa được chẩn đoán ĐTĐ sống ở các nước thu nhập thấp và trung bình [33]. Phần lớn người bệnh mắc ĐTĐ nằm trong độ tuổi từ 20 đến 79, cụ thể có 320,5 triệu người trong độ tuổi lao động là 20-64 và 94,2 triệu người trong độ tuổi 65-79 [33]. Hơn 60% người bệnh ĐTĐ trên thế giới bắt nguồn từ các nước Châu Á và tỷ lệ ĐTĐ đang gia tăng ở những nước này. Ở các nước đang phát triển thường gặp ĐTĐ ở độ tuổi từ 35 đến 64 [80]. Tỷ lệ ĐTĐ đã tăng lên đáng kể ở Ấn Độ và Trung Quốc, đặc biệt tại các khu vực nông thôn. Số người mắc ĐTĐ ở thành thị là 269,7 triệu người và nông thôn là 145,1 triệu người [33]. Những nguyên nhân chính là do sự phát triển kinh tế-xã hội và công nghiệp hóa, đô thị hóa nhanh chóng tại hầu hết các nước châu Á làm thay đổi lối sống và tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ [61]. Người bệnh ĐTĐ có thể được tìm thấy ở tất cả các nước, nếu không có biện pháp dự phòng hay các chương trình quản lý hiệu quả thì tỷ lệ ĐTĐ sẽ còn tiếp tục tăng lên trên toàn cầu. 1.2.2. Tình hình Đái tháo đường tại Việt Nam Tại Việt Nam, thống kê của IDF năm 2015 số người trong độ tuổi từ 20-79 tuổi mắc ĐTĐ là khoảng 3,5 triệu người [33]. Kết quả nghiên cứu năm 2015 về tỷ lệ ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ ở người lớn tại Việt Nam ước tính cứ 17 người Việt Nam có 1 người mắc ĐTĐ cụ thể cứ 15 nam giới thì có 1 người mắc và cứ 20 nữ giới thì có 1 người mắc ĐTĐ [58]. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ gia tăng ĐTĐ nhanh nhất thế giới. Theo thống kê của Viện quốc gia Việt Nam, tính đến cuối tháng 10 năm 2008,