Tài liệu Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc xịt định liều của người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang điều trị tại bệnh viện phổi trung ương năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN TIẾN HIỆP THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC XỊT ĐỊNH LIỀU CỦA NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NĂM 2019 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2019 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN TIẾN HIỆP THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC XỊT ĐỊNH LIỀU CỦA NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NĂM 2019 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS. NGUYỄN TRƯỜNG SƠN NAM ĐỊNH - 2019 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo trong toàn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới thầy giáo ThS. Nguyễn Trường Sơn là người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Bệnh phổi mạn tính Bệnh viện Phổi Trung ương đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề. Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề. Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh nhất. Song không thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được. Tôi rất mong được sự đóng góp của quý thầy cô và các bạn trong lớp, đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn chỉnh hơn. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 12/2019 Học viên Nguyễn Tiến Hiệp ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ một công trình nào khác. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Người làm báo cáo Nguyễn Tiến Hiệp iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. i LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................... ii MỤC LỤC .......................................................................................................iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... v DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH .......................................................... vii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ............................................ 3 1.1. Cơ sở lý luận ........................................................................................ 3 1.1.1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ..................... 3 1.1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD ........................................ 4 1.1.3. Nguyên tắc điều trị COPD .............................................................. 7 1.2. Cơ sở thực tiễn ..................................................................................... 9 1.2.1. Một số thuốc dạng hít, xịt thường được sử dụng trong điều trị COPD ...................................................................................................... 9 1.2.2. Vai trò của các thuốc dạng xịt trong điều trị COPD. ..................... 10 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của các thuốc dạng xịt trong điều trị COPD. ....................................................................................... 10 1.2.4. Thực trạng sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng xịt ........ 12 1.2.5. Các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng xịt........ 13 Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN ............................................................... 14 2.1 Thực trạng kiến thức của NB về sử dụng thuốc xịt định liều đang điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương. ............................................................ 14 2.1.1. Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Phổi trung ương ......................... 14 2.1.2. Thực trạng kiến thức của NB về sử dụng thuốc xịt định liều đang điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương. ................................................. 17 2.2. Các ưu điểm và tồn tại ........................................................................ 27 2.2.1. Ưu điểm ....................................................................................... 27 iv 2.2.2. Nhược điểm .................................................................................. 28 2.3. Nguyên nhân ...................................................................................... 29 Chương 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP ..................................................... 30 KẾT LUẬN.................................................................................................. 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: PHIẾU KHẢO SÁT KIẾN THỨC CỦA NGƯỜI BỆNH VỀ SỬ DỤNG THUỐC XỊT ĐỊNH LIỀU TẠI KHOA BỆNH PHỔI MẠN TÍNH BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NĂM 2019 Phụ lục 2: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH NGHIÊN CỨU v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ĐD Điều dưỡng NB Người bệnh vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC ........................ 5 Bảng 1.2. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở ........................................... 6 Bảng 1.3. Lựa chọn thuốc điều trị COPD theo khuyến cáo của GOLD........... 8 Bảng 2.1. Thông tin về nghề nghiệp, học vấn và nơi ở ................................. 19 Bảng 2.2. Thông tin về bệnh......................................................................... 20 Bảng 2.3. Kiến thức về hạn chế tiến triển của bệnh ...................................... 22 Bảng 2.4. Kiến thức của NB về thời điểm cần đi khám ................................ 23 Bảng 2.5. Thông tin hướng dẫn về cách dùng thuốc xịt ................................ 24 Bảng 2.6. Kiến thức của NB về thay đổi liều dùng thuốc xịt nếu bệnh nặng lên ..................................................................................................................... 25 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH Hình 1.1. Thang điểm CAT ............................................................................ 5 Hình 1.2. Mức độ nặng COPD theo chức năng thông khí, triệu chứng lâm sàng (phân loại theo GOLD 2014) .................................................. 6 Hình 1.3. Dạng thuốc xịt ................................................................................ 9 Hình 1.4. Dạng thuốc hít .............................................................................. 10 Hình 1.5 Các bước sử dụng thuốc xịt ........................................................... 12 Biểu đồ 2.1: Đặc điểm về giới tính ............................................................... 18 Biểu đồ 2.2. Đặc điểm về tuổi ...................................................................... 18 Biểu đồ 2.3. Kiến thức về tên bệnh............................................................... 21 Biểu đồ 2.4. Kiến thức về dùng thuốc xịt dự phòng ...................................... 21 Biểu đồ 2.5. Kiến thức về các bước sử dụng bình xịt định liều ..................... 24 Ảnh 2.1. Chủ tịch hội điều dưỡng Việt Nam, Chủ tịch Hội điều dưỡng Hà Nội và ban Giám đốc Bệnh viện tặng hoa cho các thí sinh .................. 14 Ảnh 2.2. Phó Thủ Tướng Vũ Đức Đam trao Huân Chương Lao Động cho Bệnh viện trong lễ kỷ niệm 60 thành lập và phát triển .................. 16 Ảnh 2.3. ĐD tư vấn dùng thuốc cho NB ....................................................... 16 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đang là gánh nặng y tế, kinh tế và có xu hướng gia tăng ở nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), COPD sẽ trở thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 [14]. Ở Việt Nam, một nghiên cứu dịch tễ năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc COPD chiếm tới 2,2% dân số cả nước [7]. Bệnh nhân COPD thường chiếm 25% số giường bệnh tại khoa hô hấp [6]. Trong phác đồ điều trị COPD, các thuốc dạng xịt đóng vai trò quan trọng do hiệu quả cao và ít tác dụng phụ toàn thân [2],[12]. Mỗi thuốc dạng xịt đều có quy trình sử dụng riêng qua nhiều bước, do đó bệnh nhân cần có kỹ thuật sử dụng đúng để có hiệu quả tối đa. Tuy nhiên bệnh nhân mắc sai sót khi sử dụng các dạng thuốc xịt hiện nay rất phổ biến. Tỷ lệ mắc lỗi trong kỹ thuật sử dụng có thể lên tới 90% số bệnh nhân. Sai sót này ảnh hưởng nghiêm trọng tới hiệu quả điều trị của phác đồ thuốc dạng xịt [10]. Bên cạnh kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc xịt, tuân thủ điều trị là vấn đề cần đặc biệt quan tâm với bệnh mạn tính như COPD. Vai trò của tuân thủ điều trị trong COPD đã được chứng minh là giúp tối ưu hoá hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [2],[11], [12]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD cho kết quả không mấy khả quan. Tỷ lệ tuân thủ trong điều trị thực tế (10-40%) thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn (40-60%) và thử nghiệm lâm sàng (70-90%) [10]. Trong khi đó, so với các bệnh mạn tính khác, tuân thủ trong điều trị COPD thấp hơn đáng kể [13]. Từ những thực trạng trên, kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc xịt và tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân COPD đang là mối quan tâm của các nhà chuyên môn, đặc biệt trong các chương trình chăm sóc bệnh nhân quy mô lớn. Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có công bố về thực trạng kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc xịt và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD tham gia chương 2 trình Quốc gia. Tỷ lệ sai sót khi dùng các dụng cụ xịt và tỷ lệ tuân thủ hiện nay ra sao đang là câu hỏi được các nhà chuyên môn và quản lý chương trình đặt ra. Mặt khác, yếu tố nào liên quan tới việc dùng chưa đúng và chưa tuân thủ của bệnh nhân cũng cần được phân tích để phục vụ cho công tác tư vấn và can thiệp triển khai tiếp theo trong định hướng của chương trình. Xuất phát từ những thực tế đó, chuyên đề này được thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Mô tả kiến thức của NB về sử dụng thuốc xịt định liều đang điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức sử dụng thuốc xịt định liều cho NB. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 1.1.1.1. Khái niệm và dịch tễ Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2015: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó có khói thuốc lá. Ở Việt Nam, một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 25000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam từ tháng 9/2006 đến tháng 6/2007 cho thấy: tỷ lệ mắc COPD chung toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở nam là 3,4% và ở nữ là 1,1%. Tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi trên 40 tuổi là 4,2%, trong khi ở nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ chỉ là 0,4%. Tỷ lệ mắc COPD ở miền Bắc là cao nhất 3,1% so với miền Trung là 2,2% và miền Nam là 1,0% [7]. 1.1.1.2. Gánh nặng bệnh tật và kinh tế Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có 3 triệu người tử vong do COPD, WHO cũng dự báo COPD sẽ trở thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 [14]. Tại Việt Nam, trong tổng số người tử vong, tỷ trọng do bệnh không lây nhiễm tăng từ 56% năm 1990 lên 72% năm 2010, trong đó, bệnh đường hô hấp mạn tính chiếm 6% [1]. COPD gây gánh nặng lớn cho y tế Việt Nam, bệnh nhân COPD thường chiếm 25% số giường bệnh tại khoa Hô hấp [6]. COPD có tên trong danh sách các bệnh không lây nhiễm gây gánh nặng bệnh tật, tử vong cao cần được hệ thống y tế ưu tiên giải quyết. 4 1.1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD 1.1.2.1. Chẩn đoán xác định bệnh COPD Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2015 [2], các bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc COPD cần được chuyển đến các cơ sở y tế có đủ điều kiện để làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định. Các yếu tố nguy cơ: - Hút thuốc lá, thuốc lào. - Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà. - Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp. - Khó thở tăng dần. Ho kéo dài. - Khạc đờm mạn tính. Đo chức năng thông khí: đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng COPD. Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản: chỉ số Gaensler (FEV/FVC) < 70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12%. Xquang phổi: COPD giai đoạn sớm có thể có hình ảnh Xquang bình thường. Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh khí phế thũng. Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải. 1.1.2.2. Phân loại mức độ nặng của bệnh COPD Theo GOLD, phân loại giai đoạn COPD dựa vào các yếu tố sau: mức độ khó thở xác định bởi thang điểm mMRC (modified Medical Research Council) và ảnh hưởng của COPD lên cuộc sống bằng thang điểm CAT (COPD Assessment Test), số đợt cấp phải nhập viện trong năm, chức năng thông khí. Từ các yếu tố trên bệnh nhân được phân làm 4 giai đoạn A, B, C, D. 5 Phân loại mức độ khó thở theo thang mMRC được trình bày trong bảng 1.1: Bảng 1.1. Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC Bậc Mô tả khả năng thở của bệnh nhân 0 Khó thở khi gắng sức 1 Khó thở khi đi bộ nhanh hoặc leo dốc thấp 2 Khó thở dẫn đến đi bộ chậm hơn người cùng tuổi hoặc phải dừng lại khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi 3 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hoặc vài phút 4 Khó thể đến mức không thể rời khỏi nhà, khó thở khi thay quần áo Thang điểm CAT (hình 1.1): gồm 8 câu hỏi, bệnh nhân tự đánh giá mứcđộ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ tương ứng với mức điểm từ 0-5. Hình 1.1. Thang điểm CAT 6 Mức độ tắc nghẽn đường thở dựa theo chức năng thông khí được trình bày trong bảng 1.2: Bảng 1.2. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở Giai đoạn Giá trị FEV1 sau test giãn phế quản I (nhẹ) FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết II (trung bình) 50 ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết III (nặng) 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết IV (rất nặng) FEV1 < 30% trị số lý thuyết Mức độ nặng của bệnh COPD được chia thành 4 giai đoạn (A, B, C, D)trình bày trong hình 1.2: Hình 1.2. Mức độ nặng COPD theo chức năng thông khí, triệu chứng lâm sàng (phân loại theo GOLD 2014) 7 1.1.3. Nguyên tắc điều trị COPD 1.1.3.1. Mục tiêu điều trị Do đặc điểm tự nhiên của COPD, vấn đề phòng bệnh cần được đặc biệt quan tâm. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc COPD, mục tiêu điều trị chính là ngăn chặn hoặc giảm thiểu mức độ tiến triển của bệnh. Mục tiêu cụ thể: - Ngăn chặn tiến triển của bệnh -Giảm triệu chứng của bệnh -Cải thiện tuân thủ chế độ luyện tập của bệnh nhân -Cải thiện tình trạng sức khoẻ tổng thể -Phòng ngừa và điều trị tình trạng nặng lên của bệnh -Phòng ngừa và điều trị các biến chứng -Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong 1.1.3.2. Biện pháp không dùng thuốc Các biện pháp không dùng thuốc theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2015 bao gồm [2]: Ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp củi than, khí độc,… Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: ngừng hút thuốc là biện pháp rất quan trọng để không làm nặng thêm bệnh COPD. Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp Phục hồi chức năng hô hấp 1.1.3.3. Biện pháp dùng thuốc Hiện nay mục tiêu chính của việc dùng thuốc trong điều trị COPD là để kiểm soát triệu chứng và giảm biến chứng, bao gồm cả tần suất và mức độ nặng của các đợt cấp, cải thiện tình trạng sức khoẻ tổng thể và tăng cường khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân. Lựa chọn thuốc điều trị theo khuyến cáo của GOLD được trình bày trong bảng 1.3 [2],[12]. 8 Bảng 1.3. Lựa chọn thuốc điều trị COPD theo khuyến cáo của GOLD Mức độ nặng A Lựa chọn ưu tiên SAMA hoặc khi SABA C Lựa chọn khác có thể cần LAMA hoặc LABA Theophylin khi hoặc cần B Lựa chọn thay thế (SABA + SAMA) LAMA hoặc LAMA + LABA Theophylin + (SABA LABA và/hoặc SAMA) ICS + (LABA hoặc LAMA + LABA Theophylin + Ức chế + LAMA) phosphodiesterase 4 + (SABA và/hoặc SAMA) D ICS + (LABA (ICS + LAMA) hoặc Carbocystein + (SABA và/hoặc LAMA) (ICS + LABA + và/hoặc SAMA) + LAMA) hoặc (ICS + Theophylin LABA + ức chế phosphodiesterase 4) hoặc (LAMA + LABA) hoặc (LAMA + ức chế phosphodiesterase 4) (Ghi chú: SABA: thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng nhanh, SAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh, LABA: thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng kéo dài, LAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài, ICS: corticosteroid dùng đường hít). 9 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Một ột số thuốc dạng hít, xịt th thường được ợc sử dụng trong điều trị COPD Dạng bình xịt ịt định liều (MDI): MDI chứa ứa khí đẩy và v mỗi liều được ợc giải phóng bằng thao tác bấm của bệnh nhân vào phần trên ên của c ống hít. Do vậy để thuốc vào phổi ổi cần phối hợp tốt thao tác bấm vàà hít cùng lúc. Thông thư thường chỉ 10-20% lượng ợng thuốc vào v tới ới phổi, phần lớn thuốc lắng đọng ở vùng v hầu ầu họng. Khó phối hợp thao tác bấm vàà hít cùng lúc là cản c trở lớn nhất trong tối ưu hoá sử ử dụng MDI. Để khắc phục tình trạng ạng hít không đúng kỹ thuật với MDI, một dụng hỗ trợ khác được dùng kèm là buồng ồng đệm. Hình 1.3. Dạng thuốc xịt Dạng ống hít bột khô hô (DPI): Có nhiều ều dạng ống hít bột khô trên tr thị trường và phổ ổ biến nhất llà các loại ại turbuhaler, accuhaler v và handihaler. Loại ại ống hít turbuhaler llà dạng ống hít có chứa ứa bột khô với tất cả các liều thuốc đ được ợc chứa trong ccùng một bồn chứa, ứa, loại accuhaler th thì các liều thuốc bột được đóng gói riêng êng llẻ (từng liều một) và cũng được ợc sắp xếp b bên trong dụng cụ hít. 10 Hình 1.4. Dạng thuốc hít 1.2.2. Vai trò của các thuốc dạng xịt trong điều trị COPD. COPD là bệnh mạn tính, không thể chữa khỏi, bệnh nhân COPD phải dùng thuốc điều trị lâu dài nên các thuốc dạng phun xịt được khuyến cáo nhiều hơn các thuốc dạng uống do có hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn [2],[10]. Thuốc hít có nhiều lợi thế hơn thuốc uống do thuốc được đưa trực tiếp tới niêm mạc đường thở, chỉ cần liều thấp để đạt được hiệu quả điều trị, giảm thiểu được các tác dụng bất lợi mà thời gian để thuốc phát huy tác dụng cũng ngắn hơn. Dụng cụ xịt, cũng đóng vai trò rất quan trọng trong quản lý bệnh nhân COPD và lựa chọn dụng cụ xịt cũng quan trọng như các phân tử thuốc. Trong thực hành lâm sàng hiện nay, lựa chọn điều trị chủ yếu tập trung vào các tính chất dược lý của thuốc chứ chưa có sự cân nhắc dựa trên tính năng của các thuốc xịt và khả năng sử dụng dụng cụ của bệnh nhân. 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của các thuốc dạng xịt trong điều trị COPD. Các tiểu phân phân bố vào đường dẫn khí theo ba cơ chế: lực quán tính, lực hút trọng lực và chuyển động Brown. Khi tiểu phân thuốc được đưa ra khỏi dụng cụ chứa thuốc nhờ lực đẩy của dụng cụ hoặc lực hít của bệnh nhân, tuỳ theo kích thước và tốc độ, nó sẽ có gia tốc hay lực quán tính khác nhau. 11 Những phân tử thuốc có kích thước lớn, tốc độ nhanh thì lực quán tính mạnh, sẽ không kịp chuyển hướng ở những chỗ chia nhánh và lắng đọng lại (chủ yếu ở vùng hầu họng). Những phân tử thuốc có kích thước nhỏ hơn, tốc độ chậm hơn có thể đi sâu hơn trong đường hô hấp. Tuy nhiên, khi càng vào sâu, tốc độ càng giảm, cho đến khi gia tốc không thắng nổi trọng lực thì phân tử thuốc sẽ lắng đọng. Còn lại những phân tử do kích thước quá nhỏ, trọng lượng thấp sẽ di chuyển sâu vào các phế quản tận hay phế nang và chuyển động hỗn loạn theo chuyển động Brown. Tại đây, một số hạt sẽ dính vào niêm mạc đường hô hấp do va chạm, số còn lại bị đưa ra khỏi đường hô hấp khi bệnh nhân thở ra. Như vậy hiệu quả của các thuốc dạng xịt sẽ phụ thuộc vào kích thước tiểu phân thuốc, lực hít và cách hít của bệnh nhân. Kích thước tiểu phân thuốc: Những hạt có kích thước <1µm có khả năng chui sâu và đường dẫn khí ngoại biên hay phế nang hoặc bị thở ra ngoài ở thì thở ra, những hạt có kích thước 1–5µm sẽ lắng đọng ở đường dẫn khí lớn hay ở các phế quản dẫn còn những hạt có kích thước >5µm có xu hướng lắng đọng ở vùng hầu họng. Do vậy, một dụng cụ được cho là tốt khi tạo ra phần lớn các hạt thuốc có kích thước nhỏ (1-5 µm) vì những hạt này sẽ có cơ hội đi vào những vùng chứa các thụ thể tiếp nhận thuốc. Lực hít của bệnh nhân: Với MDI, nếu hít vào nhanh sẽ làm tăng lực quán tính của tiểu phân thuốc nên làm tăng nguy cơ lắng đọng thuốc ở vùng hầu họng và giảm khả năng thuốc đi sâu vào đường dẫn khí ngoại biên. Một nghiên cứu thực nghiệm trên mô hình (phổi nhân tạo) cho thấy khi tăng lưu lượng hít vào từ 30 lên 180 l/p thì số lượng thuốc lắng đọng trong phổi giảm đi một phần ba. Kỹ thuật sử dụng dụng cụ của bệnh nhân: