BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
Phạm Thị Hương
THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
Ở BỆNH NHÂN CAO HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC KẠN NĂM 2018
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH - 2018
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
Phạm Thị Hương
THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
Ở BỆNH NHÂN CAO HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC KẠN NĂM 2018
Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NỘI NGƯỜI LỚN
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.BS. Vũ Văn Thành
NAM ĐỊNH - 2018
LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của em, được tiến hành thực
hiện nghiêm túc, trung thực. Các số liệu, thông tin và kết quả nghiên cứu trong
Chuyên đề do em thu thập là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Bắc Kạn, tháng 8 năm 2018
Học viên
Phạm Thị Hương
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa I. Trước hết em xin bày tỏ lòng
biết ơn sự giúp đỡ của Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, sau đại học và Bộ môn
Nội Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã cho em cơ hội tham gia khóa học
Chuyên khoa cấp I Điều Dưỡng tại Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định.
Em xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ, Bác sĩ Vũ Văn Thành - Người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn, giúp đỡ em trong suốt chặng đường học tập nghiên cứu cho đến khi
hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.
Em xin chân thành cảm ơn các thày cô giáo đã tận tình giảng dạy, góp ý giúp
đỡ em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.
Em cũng xin chân thành cảm ơn Sở Y tế Bắc Kạn, bệnh viện đa khoa Bắc Kạn,
cùng toàn thể cán bộ y tế tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn, đã tạo điều kiện tốt nhất
cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Bắc Kạn, tháng 9 năm 2018
Học viên
Phạm Thị Hương
DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
BMI
Body Mass Index/Chỉ số khối cơ thể
BN
Bệnh nhân
CBYT
Cán bộ y tế
CDC
Center for Disease Control/Trung tâm kiểm soát bệnh tật
ĐTĐ
Đái tháo đường
ESH/ESC
European Society of Hypertension/European Society of
Cardiology/Hiệp hội Tăng HA Châu Âu - Hiệp hội Tim mạch
Châu Âu
HA
Huyết áp
JNC
Joint National Committee/Ủy ban phòng chống tăng huyết áp
THA
Tăng huyết áp
TTĐT
Tuân thủ điều trị
YTTG
Y tế Thế giới
WHO
World Health Organization/Tổ chức Y tế Thế giới
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................
LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................
DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT................................................................
MỤC LỤC................................................................................................................
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................
1. ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ................................................................ 3
2.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................... 3
2.1.1. Định nghĩa huyết áp ..................................................................................... 3
2.1.2. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp......................................................... 3
2.1.4. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp .................................................................... 5
2.1.5. Triệu trứng của bệnh tăng huyết áp ............................................................. 7
2.1.6. Tổn thương cơ quan đích của THA .............................................................. 8
2.1.7. Điều trị tăng huyết áp. .................................................................................. 9
2.1.7.1. Mục tiêu điều trị [2] ................................................................................... 9
2.2. Cơ sở thực tiễn .............................................................................................. 12
2.2.1. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA trên thế giới .................. 12
2.2.2. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA ở Việt Nam ................... 13
3. THỰC TRẠNG TUÂN THỦ DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ............................ 16
TĂNG HUYẾT ÁP CỦA NGƯỜI BỆNH NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH BẮC KẠN NĂM 2018 .................................................................. 16
3.1. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA tại Bệnh viện đa khoa
Bắc Kạn ................................................................................................................ 16
3.2. Đối tượng và phương pháp khảo sát ............................................................ 17
3.2.1. Đối tượng khảo sát...................................................................................... 17
3.2.2. Phương pháp thu thập số liệu..................................................................... 17
3.3. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................................ 17
3.4. Kết quả khảo sát ........................................................................................... 17
3.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát ..................................................... 17
3.4.2. Đặc điểm điều trị tăng huyết áp .................................................................. 18
3.4.3. Tuân thủ điều trị thuốc ............................................................................... 21
3.4.4. Ưu điểm, tồn tại và nguyên nhân............................................................... 22
3.5. Đề xuất giải pháp mang tính khả thi nhằm nâng cao hiệu quả tuân thủ
dùng thuốc điều trị THA của người bệnh ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh
Bắc Kạn ................................................................................................................ 23
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 25
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................
PHỤ LỤC 1 ..............................................................................................................
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại THA theo JNC VII (năm 2003) ................................................ 3
Bảng 1.2. Phân loại THA ở Việt Nam hiện nay ....................................................... 3
Bảng 1.3. Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị ........................................ 9
Bảng 1.4. Điều chỉnh các hành vi để kiểm soát THA ............................................. 10
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo giới tính ................................................................... 17
Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi................................................................. 17
Bảng 3.3. Phân bố trường hợp bệnh theo dân tộc ................................................... 18
Bảng 3.4. Thời gian điều trị tăng huyết áp ............................................................. 18
Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh mắc kèm ........................................................................ 19
Bảng 3.6. Số thuốc huyết áp sử dụng trong ngày của người bệnh .......................... 19
Bảng 3.7. Số lần sử dụng thuốc trong ngày của người bệnh .................................... 20
Bảng 3.8. Tỷ lệ người bệnh đạt huyết áp mục tiêu ................................................. 20
Bảng 3.9. Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ................................................................... 21
Bảng 3.10. Kết quả đánh giá tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ........................................ 22
1
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là bệnh mãn tính phổ biến nhất hiện nay và đang trở thành
một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hiện có khoảng
1 tỷ người bị tăng huyết áp. Tại Hoa Kỳ, năm 2006 có khoảng 74,5 triệu người Mỹ
THA. Chi phí cho phòng chống bệnh THA hàng năm trên 259 tỷ đô la. Năm 2008,
người ta ước tính có khoảng 17,5 triệu người trên Thế giới bị tử vong do THA và
các biến chứng tim mạch sẽ tăng 29,2% (1,5 tỷ người bị bệnh) vào năm 2025.
Một điều đáng quan tâm là tỷ lệ người bị THA đang gia tăng một cách
nhanh chóng ở các nước đang phát triển. Ở Việt Nam, THA ngày càng gia tăng khi
nền kinh tế phát triển. Số liệu điều tra THA ở Việt Nam cho thấy: năm 1960 THA
chiếm 1% dân số, năm 1982 là 1,5%, năm 1992 là 11,79% và năm 2002 ở Miền Bắc
là 16,3%. Tại 8 tỉnh và thành phố của nước ta tỷ lệ THA của những người từ 25
tuổi trở lên là 25,1%, ngang hàng với các nước trên thế giới [1].
Trong các báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các Tổ chức phòng
chống tăng huyết áp đã chỉ ra 3 nghịch lý đang tồn tại đó là: THA phát hiện ; điều
trị đơn giản nhưng tỷ lệ được điều trị chỉ chiếm khoảng 30%; tỷ lệ đạt được huyết
áp mục tiêu rất hạn chế. Nguyên nhân của tình trạng này là do tính chất âm thầm
của bệnh nên thường bị bỏ qua ở giai đoạn chưa biến chứng, sự tác động của nhiều
yếu tố liên quan đến lối sống, thói quen ăn uống và tập thể dục, lạm dụng rượu bia
và hút thuốc lá. Đặc biệt, mặc dù việc duy trì dùng thuốc hạ huyết áp đóng vai trò
quan trọng nhất trong việc giúp đạt được huyết áp mục tiêu ở người bệnh thì qua
nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam cho thấy việc bỏ điều trị và
tuân thủ thuốc điều trị kém phổ biến ở hầu hết các khu vực. Theo CDC, năm 2013,
tỷ lệ tuân thủ điều trị trên thế giới chỉ đạt từ 20-30% [14]. Tại Việt Nam nghiên cứu
của Lý Huy Khanh (2013) cho biết có tới 70% người bệnh bỏ trị sau 6 tháng rời
bệnh viện [11]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Lan và Đàm Thị Tuyết (2016)
cũng cho biết tỷ lệ tuân thủ điều trị là 79% [12]. Nghiên cứu gần đây của tác giả
Nguyễn Hữu Duy (2017) tại bệnh viện tim Hà Nội tỷ lệ người bệnh tuân thủ sử
dụng thuốc là 64,5% [3]. Điều này cho thấy tình trạng bỏ điều trị và không tuân thủ
điều trị thuốc ở người bệnh ngoại viện hết sức đáng lo ngại và cần có những can
thiệp kịp thời.
2
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn có quy mô 500 giường, có khả năng tiếp
nhận 700 người bệnh cùng lúc. Bệnh viện đã thành lập phòng khám đa khoa và
cũng là một đơn vị quản lý THA ngoại trú với số lượng tăng dần hàng năm, bước
đầu nhận được sự tín nhiệm của người bệnh. Trong điều trị bệnh viện đã quy định
đối với người bệnh tăng huyết áp như uống thuốc liên tục theo đúng hướng dẫn của
bác sĩ và thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống (hạn chế ăn mặn, không hút
thuốc lá/lào...). Tuy nhiên, một phần nhỏ người bệnh chưa được kiểm soát huyết
áp... Nguyên nhân do nhiều yếu tố ảnh hưởng như người dân chưa quan tâm điều
trị, thiếu hiểu biết, trình độ học vấn thấp, cung cấp thông tin về điều trị của cán bộ y
tế chưa được thường xuyên.
Để kiểm soát có hiệu quả bệnh tăng huyết áp ngoài việc thay đổi lối sống, thói
quen sinh hoạt…thì việc tuân thủ điều trị bằng thuốc đóng một vai trò rất quan
trọng. Nhằm phân tích các số liệu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp và các yếu tố
ảnh hưởng trên quần thể người bệnh ngoại trú được quản lý tăng huyết áp tại bệnh
viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn. Xuất phát từ thực tế kể trên, chúng em thực hiện chuyên
đề “Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị của người bệnh tăng huyết áp
ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn năm 2018” nhằm mục tiêu:
1- Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị của người bệnh tăng huyết
áp ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn năm 2018.
2- Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả tuân thủ sử dụng thuốc
điều trị cho người bệnh tăng huyết áp ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn.
3
2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.1. Cơ sở lý luận
2.1.1. Định nghĩa huyết áp
Huyết áp là áp lực máu cần thiết tác động lên thành động mạch nhằm đưa máu
đến nuôi dưỡng các mô trong cơ thể. Số đo huyết áp được biểu diễn bằng đơn vị
mmHg hoặc cmHg.
Huyết áp bao gồm hai thành phần:
+ Huyết áp tâm thu: Nói lên khả năng bơm máu của tim.
+ Huyết áp tâm trương: Nói lên trương lực của động mạch để duy trì dòng
máu chảy trong hệ thống mạch máu [9]
2.1.2. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp
2.1.2.1. Định nghĩa tăng huyết áp
Theo Tổ chức YTTG (WHO): Một người lớn được gọi là THA nếu huyết áp tâm
thu (HATT) ≥140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg hoặc
đang điều trị thuốc huyết áp hàng ngày hoặc ít nhất 2 lần được bác sỹ chẩn đoán là
tăng huyết áp [2],[4].
2.1.2.2. Phân loại tăng huyết áp
Bảng 1.1: Phân loại THA theo JNC VII (năm 2003)
Phân độ THA
Huyết áp(mmHg)
Tâm thu
Tâm trương
Bình thường
<120
<80
Tiền THA
130-139
80-89
Độ 1
140-159
90-99
Độ 2
≥160
≥100
Bảng 1.2: Phân loại THA ở Việt Nam hiện nay
Phân độ
Huyết áp(mmHg)
Tâm thu
Tâm trương
HA tối ưu
<120
<80
HA bình thường
120-129
80-84
4
HA bình thường cao
130-139
85-89
THA độ 1:tăng HA nhẹ
140-159
90-99
THA độ 2:Tăng HA vừa
160-179
100-109
THA độ 3:Tăng HA nặng
≥180
≥110
THA tâm thu đơn độc
≥140
<90
2.1.3. Nguyên nhân gây tăng huyết áp
Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát)
chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát)
* Tăng huyết áp thứ phát:
- Chiếm khoảng 5-10% các trường hợp THA, thường gặp ở người trẻ tuổi.
Các nguyên nhân thường gặp có thể là
+ Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn(cầu thận, kẽ thận), bệnh
thận bẩm sinh; thận đa nang; ứ nước bể thận; u tăng tiết renin; hẹp động mạch thận;
suy thận.
+ Bệnh nội tiết: Cường aldosteron tiên phát (hội chứng Conn); cường tuyến
thượng thận (Hôi chứng Cushing); phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh; U tủy
thượng thận (pheochromocytome); Tăng calci máu; Cường tuyến giáp; bệnh to các
đầu chi.
+ Bệnh mạch máu: Hẹp eo động mạch chủ (tăng huyết áp chi trên, giảm
huyết áp chi dưới); Hở van động mạch chủ (tăng HA tâm thu, giảm HA tâm
trương); Rò động tĩnh mạch
+ Nhiễm độc thai nghén
+ Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, nhiễm toan hô hấp, bệnh đa
hồng cầu
* Tăng huyết áp nguyên phát: Chiếm trên 90-95% các trường hợp THA,
thường gặp ở người trung niên và người cao tuổi. Tuy không tìm thấy nguyên nhân
nhưng một số yếu tố đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ gây THA gồm: Hút
thuốc lá; Rối loạn chuyển hóa lipid; Đái tháo đường; Tuổi cao (nam giới > 55, nữ
giới >65) nam giới và phụ nữ mãn kinh. Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm
(nam <65 tuổi, nữ <55 tuổi). Một số yếu tố khác: Béo phì; ít hoạt động thể lực; sang
chấn tinh thần; nghiện rượu.
5
2.1.4. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp
2.1.4.1. Tăng huyết áp nguyên phát
Cơ chế bệnh sinh THA đến nay vẫn chưa rõ ràng. THA động mạch thường
kèm theo những biến đổi sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, thận,
Renin angiotensin và cơ chế huyết động, thể dịch khác.
Biến đổi về thể dịch:
a) Hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone (RAA)
Hiện nay đã được chứng minh có vai trò quan trọng do ngoài tác dụng ngoại
vi còn có tác dụng trung ương ở não gây THA qua các thụ thể Angiotensin II.
Angiotensin II được tổng hợp từ Angiotensinogene ở gan và dưới tác dụng của
Reninse tạo thành Angiotensine I rồi chuyển thành Angiotensine II là một chất gây
co mạch và làm tăng Aldosterone. Sự phóng thích Renin được điều khiển qua 3 yếu
tố: Áp lực tưới máu thận, lượng natri từ ống lượn xa và hệ thần kinh giao cảm. Sự
thăm dò hệ RAA dựa vào sự định lượng Renin trực tiếp huyết tương hay gián tiếp
phản ứng miễn dịch và Angiotensine II
b) Vasopressin (ADH)
Vasopressin (ADH) có vai trò rõ ràng trong cơ chế bệnh sinh THA, có tác
dụng trung ương giảm HA (qua trung gian sự tăng tính nhạy cảm thần kinh trung
ương với phản xạ từ xoang động mạch cảnh và quai động mạch chủ) tác dụng
ngoại vi co mạch(trực tiếp và qua hoạt hóa các sợi Adrenergic).
c) Chất Prostaglandin
Chất prostaglandin tác dụng trung ương làm THA, tác dụng ngoại vi làm
giảm HA.
d) Hệ Kalli – Krein Kinin (K.K.K)
Ngoài ra còn có vai trò của hệ kalli – Krein Kinin (K.K.K) trong bệnh THA
và một số hệ có vai trò chưa rõ như: Hệ Angotensine trong não và các encephaline,
hệ cường dopamine biến đổi hoạt động thụ cảm áp lực. Một số cơ chế điều hòa liên
quan đến thụ cảm áp lực. Một số cơ chế điều hòa liên quan đến các thụ thể
imidazolique ở trung ương và ngoại biên đã được ghi nhận từ những năm 80 với sự
xuất hiện của thuốc huyết áp tác dụng lên thụ cảm imidazole gây giãn mạch.
e)
Vai trò của Natri
6
Một chế độ ăn nhiều muối sẽ gây THA. Trong điều kiện bình thường các hóc
môn và thận cùng hiệp đồng thải ra natri làm lượng Natri trong máu ổn định. Hiện
tượng ứ Natri xảy ra khi lượng Natri nhập vào vượt quá khả năng điều chỉnh. Khi
có ứ natri sẽ tăng giữ nước, hệ thống mạch sẽ tăng nhạy cảm với Angiotensin và
noadrenalin.
f)
Vai trò của một số yếu tố khác
- Hệ thần kinh giải phóng ra quá nhiều catecholamin, dopamin, serotonin
cũng làm THA.
- Hệ thống thành mạch dày lên do sự phát triển quá nhiều collagen.
- Prostaglandin E và F của thận là yếu tố chống THA tự nhiên nếu thiếu các
chất này sẽ gây THA.
- Yếu tố di truyền được chứng minh ở động vật còn ở người chỉ mới đánh giá
yếu tố gia đình trong THA.
2.1.4.2. Tăng huyết áp thứ phát
a) Bệnh về thận:
Bệnh thận ở nhu mô thận đều có thể gây tăng huyết áp thứ phát. Cơ chế gây
THA do thận có liên quan đến thể tích lòng mạch hoặc tăng hoạt động Reninangiotensine-aldosterone, giảm sản xuất các chất giãn mạch cần thiết (brakynidin
hoặc prostaglandin) giảm bất hoạt các chất giãn mạch hoặc kém thải trừ Natri làm
cho Natri bị giữ lại làm THA.
b) THA do dị dạng động mạch thận:
Giảm tưới máu tới nhu mô thận do hẹp nhánh chính hoặc nhánh phụ động
mạch thận dẫn đến hoạt hóa hệ R.A.A, Angiotensine II được giải phóng gây co
mạch trực tiếp.
c) U tủy thượng thận:
Là nguyên nhân hiếm gặp là do khối u tế bào ưa crom sản xuất và phóng
thích một lượng lớn catecholamine.
d) Do cường Aldosteron và và hội chứng cushing:
Hậu quả angiotensine II kích thích làm tăng Aldosteron gây giữ Natri bằng
cách kích thích sự thay đổi natri và kali ở ống thận gây giữ nước làm tăng thể tích
7
tuần hoàn gây THA. Cường Aldosteron có thể do khối u hoặc quá sản vỏ thượng
thận hai bên.
e) Hẹp eo động mạch chủ:
Đường kính động mạch chủ có thể nhỏ hoặc thắt ở bất kỳ vị trí nào của động
mạch nhưng hay gặp nhất là ở đoạn dưới nơi xuất phát động mạch dưới đòn trái.
Trong hẹp eo động mạch chủ gây tăng huyết áp ở chi trên trong khi lại hạ huyết áp
ở chi dưới, huyết áp chi trên cao hơn huyết áp chi dưới ≥ 30mmHg.
f)
THA ở phụ nữ có thai:
Bệnh THA xuất hiện nặng hơn trong thời kỳ mang thai gây tử vong cho bà
mẹ và thai nhi. Tỷ lệ tử vong cho bà mẹ là 10%, cho thai nhi là 33%.
g) Sử dụng estrogen:
Đây là dạng phổ biến nhất của THA thứ phát. Cơ chế do tăng hoạt động hệ
R.A.A do estrogen kích thích tổng hợp Angiotensin và làm tăng Angiotensin II làm
cường Aldosteron thứ phát.
h) Nguyên nhân khác:
THA kết hợp với tăng kali máu, bệnh to đầu chi, tăng canxi máu do cường
tuyến cận giáp [2] [4].
2.1.5. Triệu trứng của bệnh tăng huyết áp
2.1.5.1 Lâm sàng
- Đa số người bệnh THA không có triệu trứng gì cho đến khi phát hiện ra
bệnh. Có thể có một số triệu trứng không đặc hiệu như: đau đầu vùng chẩm và 2
thái dương, hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt….
Đo huyết áp là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định.
Dùng loại máy đo huyết áp thủy ngân. Con số huyết áp tâm thu tương ứng với pha 1
của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) huyết áp tâm trương là ở pha V (mất
tiếng đập).
- Các dấu hiệu lâm sàng khác:
Người bệnh có thể béo phì, mặt tròn, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới
trong hẹp eo động mạch chủ.
Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái.
8
Khám bụng phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch
thận, phồng động mạch chủ, thận to, thận đa nang
Khám thần kinh có thể phát hiện tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ [2] [4].
2.1.5.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm tối thiểu
Máu: ure, creatinin, điện giải đồ, cholesterol, glucose, acid uric trong máu.
Nước tiểu: protein, hồng cầu
Soi đáy mắt, điện tim, Xquang, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim…
- Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt
Đối với tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp khó xác định do bệnh mạch
thận thì chụp UIV nhanh, siêu âm Dopler mạch thận…
Trong u tủy thượng thận: định lượng catecholamine nước tiểu 24h, trắc
nghiệm regitine.[2]
2.1.6. Tổn thương cơ quan đích của THA
a) Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên
nhân tử vong cao nhất với THA.
- Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái để đối phó với sức cản
ngoại vi nên gia tăng sức co bóp làm công năng tim tăng lên và vách cơ tim dày ra.
Dần dần suy tim trái với các biểu hiện khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi
cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với: Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, Xquang, điện
tim có dấu hiệu dày thất phải.
- Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình, loạn nhịp
tim. Điện tim có ST chênh xuống dưới đường đẳng diện ở các chuyển đạo tim trái,
khi có nhồi máu sẽ xuất hiện sóng Q hoại tử.
b) Não: Tai biến mạch máu não thường gặp như nhũn não, xuất huyết não,
tai biến mạch máu não thoáng qua với các triệu trứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài
không quá 24h hoặc bệnh não do tăng huyết áp với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật,
nôn mửa, nhức đầu dữ dội.
c) Thận: Xơ vữa động mạch thận sớm và nhanh, xơ thận gây tình trạng suy
thận dần dần, hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây tăng huyết áp ác tính,
9
giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận dẫn đến nồng độ Renin và
Angiotensine II trong máu tăng gây cường andosterone thứ phát.
d) Mạch máu: THA là yếu tố sinh xơ vữa động mạch, tạo điều kiện cho sự
hình thành vữa xơ động mạch. Phồng động mạch chủ bóc tách.
e) Mắt: Khám đáy mắt rất quan trọng vì nó là dấu hiệu tốt để tiên lượng.
Theo Keith-Wagener Backer có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt:
Giai đoạn 1: Tiểu động mạch cứng và bóng
Giai đoạn 2: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo
Giai đoạn 3: Xuất huyết hay xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai thị
Giai đoạn 4: Phù gai thị lan tỏa [2]
2.1.7. Điều trị tăng huyết áp.
2.1.7.1. Mục tiêu điều trị [2]
Hội tim mạch học Việt Nam thường đưa ra mức huyết áp mục tiêu < 140/90
mmHg cho tất cả các người bệnh trên 18 tuổi. Duy nhất chỉ có trường hợp bệnh nhân
tăng huyết áp trên 80 tuổi không mắc kèm bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường có thể
cân nhắc mục tiêu huyết áp cao hơn < 150/90 mmHg [7].
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC - 8 đưa ra mức huyết áp < 140/90
mmHg cho các người bệnh < 60 tuổi mắc bệnh thông thường hoặc mắc kèm đái
tháo đường, bệnh thận mạn, trong khi đó người bệnh cao tuổi (≥ 60 tuổi) nên đạt
huyết áp mục tiêu là < 150/90 mmHg [15]
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của ESH/ESC 2013 khuyến cáo huyết áp
mục tiêu < 140/90 mmHg mắc các bệnh thông thường. Các trường hợp đặc biệt
như cao tuổi (>80 tuổi), đái tháo đường và bệnh thận mạn có protein niệu tương ứng
sẽ có các mức huyết áp mục tiêu riêng [16]
Bảng 1.3. Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị [16]
Hướng dẫn
điều trị
Người bệnh
Huyết áp mục
tiêu mmHg
BN > 18 tuổi
Đái tháo đường
Bệnh thận mạn
Hội chứng chuyển hóa
<140/90 mmHg
10
Microalbumin niệu
Bệnh mạch vành
Hội tim mạch Việt BN > 80 tuổi
Nam 2015
Mục tiêu điều trị chung
Đái tháo đường
<150/90 mmHg
Bệnh thận mạn
<140/90mmHg
BN ≥ 60 tuổi
<150/90mmHg
BN < 60 tuổi: đái tháo đường, bệnh thận < 140/90 mmHg
JNC- 8
ESH/ESC 2013
mạn
BN thông thường
<140/90 mmHg
BN > 80 tuổi
<150/90 mmHg
Đái tháo đường
< 140/85 mmHg
Bệnh thận mạn không protein niệu
<140/90 mmHg
Bệnh thận mạn có protein niệu
<130/90 mmHg
2.1.7.2. Nguyên tắc điều trị
* Biện pháp không dùng thuốc.
Kiểm soát huyết áp là một việc làm hết sức cần thiết cho người bệnh, đồng
thời là nhiệm vụ hàng đầu của thầy thuốc, để phòng ngừa biến chứng cũng như
giảm gánh nặng cho xã hội.
Theo Uỷ ban phòng chống THA Hoa Kỳ và Hội tim mạch học Việt Nam, hành
vi điều chỉnh lối sống hợp lý có hiệu quả kiểm soát huyết áp, cụ thể thể như bảng
sau [8]:
Bảng 1.4. Điều chỉnh các hành vi để kiểm soát THA [8]
Điều chỉnh
Khuyến cáo
Mức huyết áp giảm
được dự kiến
Giảm cân
Duy trì trọng lượng cơ thể bình thường 5 - 20 mmHg / 10
(BMI 18.5 - 24.9).
kg cân nặng giảm
Tuân thủ kế hoạch ăn Ăn nhiều trái cây, rau, các sản phẩm bơ
sữa ít chất béo, giảm
mỡ bảo hòa và mỡ toàn phần.
4 - 8 mmHg
11
Giảm Na đưa vào
Giảm Na trong khẩu phần ăn <100mEq/l
(2,4g Na hay 6g NaCl).
Hoạt động thể lực
2 - 8 mmHg
Hoạt động thể lực điều độ như đi bộ nhanh
(ít nhất 30phút/ngày và hầu hết các ngày 4 - 9 mmHg
trong tuần).
Uống rượu mức độ Uống không quá 02 ly rượu nhỏ mỗi ngày
vừa phải
tương đương 30ml ethanol, 720ml bia,
300ml rượu hay 90ml whisky 80 độ rượu 2 - 4 mmHg
cho nam; và không quá 15ml ethanol cho
nữ và người nhẹ cân.
* Biện pháp dùng thuốc.
a. Các nhóm thuốc hạ áp thường dùng:
Theo khuyến nghị của Bộ Y tế về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA năm
2010 [2] các nhóm thuốc điều trị THA bao gồm;
Nhóm thuốc lợi tiểu: Các thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích huyết tương dẫn đến
giảm cung lượng tim và giảm huyết áp, làm tăng thải natri. Có 4 nhóm thuốc lợi tiểu
được sử dụng trong điều trị THA là lợi tiểu thiazid, lợi tiểu quai, lợi tiểu giữ kali và
chẹn thụ thể aldosteron.
Thuốc chẹn beta: Thường được chọn là thuốc thứ 2 sau lợi tiểu. Hầu hết các
thuốc chẹn beta làm giảm cung lượng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim.
Ban đầu thuốc làm giảm cung lượng tim song huyết áp không giảm do tăng đồng
thời sức cản ngoại vi, dùng thuốc tiếp tục thì sau vài ngày cung lượng tim trở lại
mức cũ, lúc này sức cản ngoại vi và huyết áp giảm.
Thuốc ức chế men chuyển: Có tác dụng làm giãn mạch và gây hạ huyết áp
thông qua bài tiết natri.
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin..
Các thuốc ức chế calci: Ngăn cản sự di chuyển ion calci vào trong tế bào do
đó có tác dụng giãn mạch.
12
Các thuốc hạ huyết áp khác: Thuốc ức chế giao cảm trung ương không chọn
lọc, thuốc chẹn thụ thể alpha, các thuốc ức chế thần kinh ngoại vi.
2.1.8. Tuân thủ điều trị.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tuân thủ điều trị lâu dài là mức độ hành
vi của bệnh nhân đối mới việc uống thuốc theo đuổi chế độ ăn kiêng và hoặc thay
đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế [21].
2.2. Cơ sở thực tiễn
2.2.1. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA trên thế giới
Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch ở các nước
trên thế giới. Nhiều thử nghiệm lớn trên thế giới về điều trị THA đã cho thấy tác
dụng của điều trị làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh lý, biến chứng và tử vong về tim
mạch. Tuy vậy, mặc dù hiện nay đang có rất nhiều các loại thuốc hạ áp hữu hiệu và
những khuyến nghị, hướng dẫn điều trị của WHO nhưng tỷ lệ tuân thủ thuốc và
kiểm soát huyết áp vẫn còn thấp.
Một số các nghiên cứu đưa ra kết quả tuân thủ thuốc kém có thể không có
mối liên hệ tới hiệu quả điều trị tăng huyết áp. Ví dụ, Nuesch và cộng sự đã báo cáo
không nhận thấy sự khác biệt về tỉ lệ kiểm soát huyết áp tốt giữa nhóm người bệnh
tuân thủ tốt và kém. Nhóm nghiên cứu đưa ra kết luận rằng các yếu tố khác ảnh
hưởng đến việc kiểm soát huyết áp kém nhiều hơn là lý do tuân thủ điều trị. Tuy
nhiên các tác giả đã không đề cập tới ảnh hưởng của việc xuất hiện tác dụng bất lợi
trong quá trình điều trị cũng như không nhấn mạnh hiệu quả của việc cải thiện kiểm
soát huyết áp khi giám sát tuân thủ điều trị trên các người bệnh [18]. Nghiên cứu
của Wetzels và cộng sự đã tổng quan 30 nghiên cứu về các thuốc điều trị tăng huyết
áp cũng chỉ ra không có mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết
áp. Tuy nhiên, các tác giả giới hạn tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào phân tích là các thử
nghiệm sử dụng phương pháp giám sát điện tử (electronic monitoing) và phần lớn
các người bệnh đều biết mình đang bị theo dõi. Điều này tạo hướng các người bệnh
tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết áp tốt hơn. Bên cạnh đó, một số nghiên cứu
trong bài báo đã chỉ ra huyết áp được cải thiện ở nhóm các người bệnh tăng huyết
áp kháng trị (mà không thay đổi phác đồ điều trị) khi họ biết việc tuân thủ điều trị
đang được theo dõi [19].
- Xem thêm -