BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
TRẦN THỊ THANH MAI
THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ARV CỦA
NGƯỜI BỆNH HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM
NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2016
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NAM ĐỊNH - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
TRẦN THỊ THANH MAI
THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ARV CỦA
NGƯỜI BỆNH HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM
NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2016
Chuyên ngành: Điều dưỡng
Mã số: 60.72.05.01
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. Phan Thị Thu Hương
NAM ĐỊNH - 2016
TS. Trần Văn Long
i
TÓM TẮT
Giới thiệu: Điều trị ARV làm thay đổi và làm giảm sự tiến triển đến AIDS,
kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống của những người bị nhiễm HIV. Tuy
nhiên, người bệnh cần được điều trị suốt đời. Mức độ tuân thủ ≥ 95% là cần thiết để
ngăn chặn sự phát triển của các chủng virus kháng thuốc.
Mục tiêu: Đánh giá mức độ tuân thủ và mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến
tuân thủ điều trị ARV trong số những người nhiễm HIV tại phòng khám ngoại trú
HIV/AIDS ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả với chọn mẫu thuận tiện, đơn giản được
tiến hành trên 256 người bệnh đang điều trị ARV tại phòng khám HIV/AIDS từ
tháng 4 đến đầu tháng 8 năm 2016. Dữ liệu được thu thập thông qua bộ câu hỏi tự
điền, được nhập trên phần mềm spss để phân tích. Kiểm định Chi-square đã được
tính toán ở mức có ý nghĩa 5% để thấy sự liên quan giữa các biến độc lập và phụ
thuộc với giá trị p <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Kết quả: Trong tổng số 256 người tham gia, 47,7% là nữ, 52,3% là nam,
57,8% ở ngoại thành. Nhìn chung, những người tham gia nghiên cứu có 79,7% tuân
thủ tốt và 20,3% tuân thủ không tốt. Các yếu tố như kiến thức về tuân thủ, mức độ
tin tưởng vào nhân viên y tế, sử dụng rượu bia, ma túy, sử dụng các biện pháp nhắc
nhở, có người hỗ trợ có ảnh hưởng đáng kể đến mức độ tuân thủ điều trị ARV của
người bệnh.
Kết luận và khuyến nghị: Dựa vào kết quả của nghiên cứu, cán bộ y tế tại
phòng khám HIV/AIDS nên tư vấn thường xuyên về lợi ích của việc uống thuốc
ARV đúng, những biện pháp giúp nhớ thời điểm uống thuốc và tái khám, các yếu tố
có thể ảnh hưởng tích cực hay tiêu cực đến tuân thủ điều trị ARV.
ii
LỜI CẢM ƠN
Tôi muốn gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu cùng các thầy cô
giáo và cán bộ các Phòng, Ban trong Trường đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Đồng thời gửi lời cảm ơn đến Ban Lãnh đạo Bệnh viện cũng như toàn bộ
nhân viên của Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định
đã hỗ trợ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến hai người thầy
hướng dẫn tiến sĩ Phan Thị Thu Hương và tiến sĩ Trần Văn Long đã có những hỗ
trợ vô cùng qúy báu cho tôi từ khi bắt đầu thực hiện nghiên cứu cho đến khi hoàn
thành luận văn.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới gia đình tôi, nơi đã luôn cổ vũ, động viên
tôi trong học tập và trong cuộc sống; đến những đồng nghiệp như bà Nguyễn Thị
Phúc, bà Nguyễn Thị Thảo đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin từ đối
tượng nghiên cứu và trong hồ sơ bệnh án.
Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn đến tất cả những người bệnh đã nhiệt tình
tham gia và hoàn thành đầy đủ thông tin trong bộ câu hỏi nghiên cứu.
Chân thành cảm ơn!
Nam Định, ngày 22 tháng 10 năm 2016
Trần Thị Thanh Mai
iii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của riêng
tôi. Các số liệu sử dụng phân tích trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố
theo đúng quy định. Các kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi tự tìm hiểu, phân
tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam. Các
kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
Trần Thị Thanh Mai
iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
HIV
Human Immunodeficiency Virus – Virus gây suy giảm miễn dịch
ở người
AIDS
Acquired Immunodeficiency Syndromes – Hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải
ARV
Antiretroviral – thuốc kháng retrovirus
UNAIDS
United Nations Program on HIV/AIDS - Chương trình phối hợp
của Liên Hợp Quốc về AIDS
TDKMM
Tác dụng không mong muốn
GĐLS
Giai đoạn lâm sang
WHO
World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới
d4T
Stavudine
AZT
Zidovudin
3TC
Lamivudine
NVP
Nevirapine
EFV
Efavirenz
TDF
Tenofovir
LVP/r
Lopinavir/ritonavir
FTC
Emtricitabine
CDC
Centers for Disease Control and Prevention - Trung tâm kiểm soát
& phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ
HSBA
Hồ sơ bệnh án
MĐTT
Mức độ tuân thủ
ĐTNC
Đối tượng nghiên cứu
NVYT
Nhân viên y tế
Mqh
Mối quan hệ
v
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
TÓM TẮT ................................................................................................................i
LỜI CẢM ƠN .........................................................................................................ii
LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................. iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................... iv
MỤC LỤC .............................................................................................................. v
DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ................................................................................. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU ............................................................................................................. 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4
1.1. Dịch tễ học HIV/AIDS .................................................................................. 4
1.1.1. Dịch tễ học HIV/AIDS trên thế giới ........................................................ 4
1.1.2. Dịch tễ học HIV/AIDS ở Việt Nam ......................................................... 6
1.1.3. Dịch tễ học HIV/AIDS ở Nam Định ........................................................ 7
1.2. Khái quát điều trị AIDS bằng thuốc ARV...................................................... 7
1.2.1. Giới thiệu về thuốc kháng retrovirus ....................................................... 7
1.2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở người lớn .......................................... 8
1.2.3. Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn ................................................ 9
1.2.4. Tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị ARV .................... 10
1.2.5. Hiệu quả của điều trị ARV .................................................................... 11
1.3. Khái quát về tuân thủ điều trị ARV ............................................................. 13
1.3.1. Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị .................................................. 13
1.3.2. Mức độ tuân thủ điều trị ARV ............................................................... 15
1.3.3. Yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV......................................... 17
1.3.4. Quản lý người bệnh HIV/AIDS: đang được thực hiện tại các phòng khám
ngoại trú theo hướng dẫn của Bộ Y tế . ........................................................... 20
vi
1.4. Khung lý thuyết của nghiên cứu .................................................................. 23
1.5. Đặc điểm địa bàn nghiên cứu....................................................................... 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:............................................................... 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: .............................................................................. 25
2.3.2. Cỡ mẫu ước lượng:................................................................................ 26
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 27
2.4. Biến số nghiên cứu: ..................................................................................... 27
2.5. Công cụ và Phương pháp thu thập số liệu: ................................................... 32
2.5.1 Công cụ thu thập dữ liệu: ....................................................................... 32
2.5.2. Phương pháp thu thập thông tin/dữ liệu ................................................. 33
2.6. Tiêu chuẩn đánh giá .................................................................................... 33
2.7. Phương pháp phân tích số liệu: .................................................................... 36
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................ 36
2.9. Sai số và biện pháp khắc phục sai số ........................................................... 37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 38
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) ..................................... 38
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ............................... 38
3.1.2. Thông tin về sử dụng rượu bia và ma túy của ĐTNC............................. 41
3.1.3. Thông tin về yếu tố liên quan đến chăm sóc, điều trị ARV của ĐTNC .. 42
3.1.4. Thông tin về kiến thức liên quan đến tuân thủ điều trị ARV của ĐTNC 47
3.1.5. Thông tin về sự hỗ trợ trong tuân thủ điều trị ARV của ĐTNC.............. 49
3.1.6. Nguồn cập nhật và thông tin được cung cấp .......................................... 50
3.2. Mức độ tuân thủ điều trị ARV của đối tượng nghiên cứu............................. 51
3.3. Yếu tố ảnh hưởng đến MĐTT của ĐTNC .................................................... 53
3.3.1. Mối quan hệ giữa MĐTT với đặc điểm nhân khẩu học của ĐTNC ........ 53
3.3.2. Mối quan hệ giữa sử dụng rượu bia, ma túy với MĐTT của ĐTNC ...... 54
vii
3.3.3. Mối quan hệ giữa MĐTT của ĐTNC với yếu tố liên quan đến điều trị,
chăm sóc ......................................................................................................... 55
3.3.4. Mối quan hệ giữa kiến thức với mức độ tuân thủ của đối tượng nghiên
cứu .................................................................................................................. 56
3.3.5. Mối quan hệ giữa MĐTT với yếu tố hỗ trợ xã hội của ĐTNC ............... 57
3.3.6. Mối quan hệ giữa MĐTT của ĐTNC với nhân viên y tế ........................ 58
3.3.7. Mối quan hệ giữa MĐTT của ĐTNC với thông tin tư vấn ..................... 59
3.3.8. Mối quan hệ giữa MĐTT của ĐTNC với các yếu tố ảnh hưởng............. 60
Chương 4: BÀN LUẬN......................................................................................... 62
4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu.................................................... 62
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của ĐTNC ..................................................... 62
4.1.2. Thông tin về sử dụng rượu bia, ma túy của ĐTNC ................................ 64
4.1.3. Thông tin về yếu tố liên quan đến chăm sóc và điều trị ARV của ĐTNC
....................................................................................................................... 65
4.1.4. Thông tin về yếu tố hỗ trợ xã hội ........................................................... 68
4.2. Mức độ tuân thủ điều trị ARV ..................................................................... 69
4.3. Yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV ............................................... 70
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 76
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
viii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Theo dõi xét nghiệm trước và trong khi điều trị ARV ............................ 22
Bảng 2.1. Biến số nhân khẩu học ........................................................................... 28
Bảng 2.2. Biến số tuân thủ điều trị ARV ................................................................ 29
Bảng 2.3. Biến số yếu tố ảnh hưởng ...................................................................... 30
Bảng 3.1. Phân bố theo địa bàn sinh sống của đối tượng nghiên cứu ..................... 38
Bảng 3.2. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ............................... 39
Bảng 3.3. Tỷ lệ sử dụng rượu bia và ma túy của ĐTNC ......................................... 41
Bảng 3.4. Thông tin về yếu tố liên quan đến chăm sóc của ĐTNC ......................... 42
Bảng 3.5. Thông tin về GĐLS và phác đồ điều trị ARV của ĐTNC ...................... 43
Bảng 3.6. Số lượng tế bào CD4 của ĐTNC ........................................................... 44
Bảng 3.7. Kiến thức liên quan đến tuân thủ điều trị ARV của ĐTNC .................... 47
Bảng 3.8. Thông tin về sự hỗ trợ trong tuân thủ điều trị ARV của ĐTNC .............. 49
Bảng 3.9. Nguồn cập nhật thông tin và thông tin được tư vấn của ĐTNC .............. 50
Bảng 3.10. Tỷ lệ uống thuốc đúng của đối tượng nghiên cứu................................. 51
Bảng 3.11. Tỷ lệ bỏ lỡ thuốc của đối tượng nghiên cứu ......................................... 51
Bảng 3.12. Mqh giữa MĐTT với đặc điểm nhân khẩu học của ĐTNC ................... 53
Bảng 3.13. Mối quan hệ giữa MĐTT với nhóm tuổi của ĐTNC ............................ 54
Bảng 3.14. Mối quan hệ giữa sử dụng rượu bia, ma túy với MĐTT của ĐTNC ..... 54
Bảng 3.15. Mqh giữa MĐTT của ĐTNC với yếu tố liên quan đến điều trị, chăm sóc
.............................................................................................................................. 55
Bảng 3.16. Mqh giữa MĐTT của ĐTNC với kiến thức .......................................... 56
Bảng 3.17. Mqh giữa MĐTT với yếu tố hỗ trợ xã hội của ĐTNC .......................... 57
Bảng 3.18. Mqh giữa MĐTT của ĐTNC với mức độ tin tưởng nhân viên y tế ....... 58
Bảng 3.19. So sánh MĐTT của ĐTNC với thông tin được cung cấp, tư vấn .......... 59
Bảng 3.20. Mô hình hồi quy Logistic đa biến giữa MĐTT và các biến ảnh hưởng . 60
Bảng 3.21. Mô hình hồi quy Logistic đa biến giữa MĐTT và các biến có p<0,05 .. 60
Bảng 3.22. Kiểm định mức độ phù hợp của mô hình (kiểm định Omnibus) ........... 61
Bảng 3.23. Kiểm định mức độ chính xác của mô hình ........................................... 61
ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố đường lây HIV của ĐTNC theo giới..................................... 40
Biểu đồ 3.2. Các xét nghiệm bất thường của ĐTNC .............................................. 45
Biểu đồ 3.3. Lý do bỏ lỡ uống thuốc ARV của ĐTNC .......................................... 45
Biểu đồ 3.4. Lý do không đi tái khám của ĐTNC .................................................. 46
Biểu đồ 3.4 Lý do không đi tái khám của ĐTNC .................................................. 46
Biểu đồ 3.5. Lý do chuyển phác đồ điều trị ARV lần 1 .......................................... 46
Biểu đồ 3.6. Lý do chuyển phác đồ lần 2 ............................................................... 47
Biểu đồ 3.7. Phân loại kiến thức chung về TTĐT ARV của ĐTNC ....................... 48
Biểu đồ 3.8. Mức độ tuân thủ của đối tượng nghiên cứu ........................................ 52
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) do virus gây suy giảm miễn
dịch ở người (HIV) được phát hiện đầu tiên vào năm 1981 ở Mỹ, sau đó lan nhanh
và đã trở thành đại dịch toàn cầu, là mối hiểm họa đối với tính mạng, sức khoẻ con
người, tương lai giống nòi của dân tộc, tác động trực tiếp đến sự phát triển kinh tế,
văn hóa, trật tự và an toàn xã hội, đe dọa sự phát triển bền vững của đất nước [2].
Tính đến đầu năm 2016, trên thế giới đã có 35 triệu người nhiễm HIV, 1,5 triệu
người chết do AIDS [61]. Ở Việt Nam kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện
vào cuối tháng 12 năm 1990 tại Thành phố Hồ Chí Minh, cho đến tháng 6/2016, số
người nhiễm HIV hiện đang còn sống là 227.225 người, số người bệnh AIDS là
85.753 và đại dịch HIV/AIDS cũng đã cướp đi sinh mạng của 89.210 người [3]. Tại
tỉnh Nam Định, dịch HIV/AIDS được phát hiện từ năm 1992, phát triển nhanh từ
năm 2000. Tính đến tháng 9/2016, số người nhiễm HIV lũy tích trên toàn tỉnh là
5.436 người, số người bệnh AIDS là 3.024 người, số người tử vong do AIDS là
1.374 người [5].
Trong những năm qua, nhờ các hoạt động tuyên truyền phòng chống lây
nhiễm HIV, công tác quản lý, chăm sóc và điều trị, số người nhiễm HIV phát hiện
mới và số người bệnh tử vong có xu hướng giảm, tuy nhiên số người nhiễm
HIV/AIDS còn sống thì gia tăng. Vì vậy việc kéo dài cuộc sống, cải thiện chất
lượng sống cho những người nhiễm HIV/AIDS còn sống và hạn chế lây nhiễm mới
cho cộng đồng là một vấn đề hết sức quan trọng [3], [4].
Với trình độ y học hiện nay mặc dù chưa thể chữa khỏi bệnh HIV/AIDS
hoàn toàn nhưng có thể kiểm soát lượng virus, ngăn ngừa lây truyền và kéo dài cuộc
sống cho những người nhiễm HIV bằng việc sử dụng thuốc kháng virus (ARV).
Hiện nay trên thế giới, có hơn 17 triệu người sống chung với HIV đã được điều trị
bằng ARV [61]. Ở Việt Nam, từ năm 2005 với sự nỗ lực của Chính phủ và sự giúp
đỡ của các Tổ chức Quốc tế, các chương trình điều trị thuốc ARV miễn phí bắt đầu
được triển khai và liên tục được mở rộng trên toàn quốc. Tính đến tháng 3 năm
2016, theo báo cáo của Cục phòng chống HIV/AIDS - Bộ Y tế, đã có trên 108.587
2
người bệnh HIV/AIDS được điều trị thuốc ARV với tế bào CD4 dưới 500/mm3 máu
[3]. Hơn nữa, Chiến lược Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS vào năm 2020
hướng tới mục tiêu 90% người nhiễm HIV/AIDS được điều trị ARV [2]. Tại tỉnh
Nam Định, từ năm 2006 đã bắt đầu thực hiện chương trình chăm sóc và điều trị
HIV/AIDS bằng thuốc ARV tại 8 phòng khám ngoại trú trên toàn tỉnh và tính đến
tháng 6 năm 2016 đang có 1237 người bệnh đang điều trị ARV tại đây. Số người
nhiễm HIV/AIDS được điều trị ARV chiếm 64,3% số người nhiễm HIV hiện còn
sống trên địa bàn tỉnh đủ điều kiện điều trị [5].
Người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV cần được điều trị suốt đời để duy trì và
cải thiện sức khỏe của họ nhưng có thể thất bại do HIV kháng lại thuốc bởi việc sử
dụng thuốc ARV không liên tục, không đúng cách và không đúng quy định. Khi
HIV kháng lại thuốc thì chi phi điều trị phác đồ 2 cho HIV tăng gấp 4-6 lần so với
trước, hơn nữa virus kháng thuốc nghĩa là nồng độ virus trong cơ thể đang tăng cao
gây nguy cơ lây truyền trong cộng đồng gia tăng. Tuân thủ điều trị ngăn chặn tối đa
và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể, phục hồi chức năng miễn dịch và
đóng vai trò quyết định đối với sự thành công trong điều trị ARV của người nhiễm
HIV/AIDS. Tuy nhiên với đặc điểm người bệnh đi làm ăn xa, còn sử dụng ma túy,
không có đồng đẳng viên hỗ trợ phần nào ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị. Vì vậy
để đạt được mục đích, tuân thủ điều trị ARV theo hướng dẫn của cán bộ y tế phòng
khám là điều cần thiết với ≥ 95% mức độ tuân thủ ARV được yêu cầu [3].
Ngoài ra tại phòng khám ngoại trú của bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định từ
đó đến nay chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để xác định mức độ tuân thủ và
yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV trong số người lớn HIV/AIDS tại đây.
Xuất phát từ những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu: “Thực
trạng tuân thủ điều trị ARV của người bệnh HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú
Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Nam Định năm 2016”.
3
MỤC TIÊU
1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị ARV của người bệnh HIV/AIDS tại
phòng khám ngoại trú Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Nam Định.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV của người
bệnh HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Nam Định.
4
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học HIV/AIDS
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải (AIDS) là mối quan tâm sức khỏe cộng đồng lớn trên thế giới kể từ
lần đầu tiên được phát hiện tại Hoa Kỳ (Mỹ) vào năm 1981và sau đó nhanh chóng
lan rộng trên toàn cầu, trở thành một đại dịch nguy hiểm nhất trong lịch sử loài
người. Theo chương trình phối hợp của Liên Hợp Quốc về AIDS (United Nations
Program on HIV/AIDS: UNAIDS), dịch HIV/AIDS đã tàn phá và ảnh hưởng không
chỉ sức khỏe mà còn các khía cạnh xã hội và kinh tế của cuộc sống. Ảnh hưởng sâu
sắc của dịch HIV/AIDS đến ngành y tế bao gồm: giảm tỷ lệ sống ở trẻ, giảm tuổi
thọ và tăng bệnh tật dẫn đến sự suy giảm của hệ thống y tế khi đương đầu với việc
cung cấp các dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV [61]. Tác động lớn của dịch
HIV/AIDS trong các lĩnh vực xã hội và kinh tế bao gồm: số lượng trẻ mồ côi ngày
càng tăng, sự suy giảm trong phát triển kinh tế và sự gia tăng các hộ nghèo do giảm
lực lượng lao động do bệnh nặng và tử vong [47], [61], [67].
1.1.1. Dịch tễ học HIV/AIDS trên thế giới
Theo thống kê của UNAIDS, kể từ thời điểm bùng phát đại dịch HIV/AIDS,
trên thế giới đã có 80 triệu người đã bị nhiễm virus HIV và khoảng 40 triệu người
đã chết bởi căn bệnh này. Có 36,7 triệu người sống chung với HIV vào năm 2015,
tăng so với 33,3 triệu trong năm 2010 [47], [61]. Tỷ lệ nhiễm HIV trên toàn cầu ở
những người độ tuổi 15-49 bị nhiễm đã được cân bằng từ năm 2001 và là 0,8%
trong năm 2015. 1,1 triệu người chết vì AIDS trong năm 2015, giảm 45% kể từ năm
2005. Tử vong đã giảm một phần do điều trị ARV mở rộng. HIV là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [61].
Nhiễm HIV mới trên toàn cầu đã giảm 35% kể từ năm 2000. Trong 61 quốc
gia, nhiễm HIV mới đã giảm hơn 20%. Tuy nhiên, trong năm 2015 đã có khoảng
2,1 triệu ca nhiễm HIV mới tức là có khoảng 5.700 ca nhiễm mới mỗi ngày. Hầu
5
hết các ca nhiễm HIV mới được truyền qua đường tình dục khác giới, mặc dù các
yếu tố nguy cơ khác nhau [47].
Mặc dù khả năng xét nghiệm HIV đã tăng lên theo thời gian, cho phép nhiều
người hiểu về tình trạng HIV của họ, gần một nửa trong số tất cả những người có
HIV vẫn không biết họ bị nhiễm [61].
HIV đã dẫn đến sự gia tăng của bệnh lao (TB) và bệnh lao là một nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu cho những người có HIV trên thế giới. Tuy nhiên, giữa
năm 2004 và 2014 tử vong vì lao ở những người sống chung với HIV đã giảm 32%,
chủ yếu do mở rộng quy mô của các dịch vụ chăm sóc và điều trị lao/HIV [67],
[68].
Phụ nữ chiếm khoảng một nửa (51%) của tất cả người bệnh sống chung với
HIV trên toàn thế giới. HIV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ trong
độ tuổi sinh sản. Bất bình đẳng giới, sự phân biệt trong dịch vụ, và dễ bị tổn thương
bởi bạo lực tình dục gây gia tăng phụ nữ nhiễm HIV và đặc biệt là phụ nữ trẻ, về
mặt sinh học dễ bị nhiễm HIV. Những người trẻ lứa tuổi 15-24, chiếm khoảng 30%
trường hợp nhiễm HIV mới (trong số những người trên 15 tuổi) [61]. Trên toàn cầu,
đã có 1,8 triệu trẻ em sống với HIV trong năm 2015, 150.000 ca nhiễm mới ở trẻ
em, và 110.000 trẻ chết vì AIDS [47].
Theo UNAIDS, trên thế giới số người sống chung với HIV ngày càng gia
tăng (vào năm 2012, 2013 thì có hơn 35 triệu người nhưng đến nay con số này đã
tăng lên hơn 36 triệu người), số người nhiễm mới và chết do AIDS lại có xu hướng
giảm qua các năm (2012, 2013: nhiễm mới là 2,3 triệu người; tử vong là khoảng 1,5
triệu người nhưng đến nay số nhiễm mới là 2,1 triệu người; tử vong là khoảng 1,1
triệu người)
Cận Sahara Châu Phi là khu vực ảnh hưởng nặng nhất, nơi có 70% số người
sống chung với HIV nhưng chỉ chiếm khoảng 13% dân số thế giới [61], [67]. Hơn
56% trẻ em bị nhiễm HIV sống ở khu vực này [47]. Nam Phi có số lượng cao nhất
người sống với HIV trên thế giới (7 triệu). Swaziland có tỷ lệ nhiễm cao nhất thế
giới (28,8%) [61].
6
Mỹ Latinh và Caribean có khoảng 2,0 triệu người được ước tính đang sống
với HIV, trong đó có 100.000 người nhiễm mới trong năm 2015. Caribean với tỷ lệ
người lớn nhiễm HIV là 2%, là khu vực ảnh hưởng nặng thứ hai trên thế giới sau
Cận Sahara. Trong số các nước có số liệu, Bahamas có tỷ lệ nhiễm cao nhất trong
khu vực (3,2%), và Brazil có số lượng người sống chung với căn bệnh HIV/AIDS
lớn nhất 830.000 [61], [67].
Đông Âu và Trung Á uớc tính có khoảng 1,5 triệu người đang sống chung
với HIV tại khu vực này, trong đó có 190.000 người nhiễm mới trong năm 2015.
Liên bang Nga và Ukraine chiếm 85% số người sống với HIV trong vùng [61].
Châu Á và Thái Bình Dương ước tính có khoảng 5,1 triệu người đang sống
với HIV. Số ca nhiễm HIV mới hàng năm giảm 3% so với 2010. Khu vực này cũng
là nơi có hai quốc gia đông dân nhất trên thế giới - Trung Quốc và Ấn Độ - và dù tỷ
lệ nhiễm HIV tương đối thấp cũng chuyển thành số lượng người nhiễm HIV lớn
[61], [47].
Đông Nam Á là khu vực đứng thứ hai, chỉ sau khu vực châu Phi về số người
sống chung với HIV và số người chết do AIDS [69]. Ngoại trừ Thái Lan, các nước
trong khu vực đã đạt khoảng 78% số người được tiếp cận điều trị HIV bằng thuốc
kháng virus (ARV). Tỷ lệ bao phủ của điều trị ARV trong khu vực Đông Nam Á
vẫn còn thấp so với mục tiêu là 80%. [69].
1.1.2. Dịch tễ học HIV/AIDS ở Việt Nam
Từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên phát hiện ở Việt nam vào cuối tháng
12/1990, tính đến tháng 6/2016 số người nhiễm HIV phát hiện mới là 3.684, số
người nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS là 2.366, số người nhiễm HIV đã tử
vong là 862. Lũy tích đến tháng 6/2016, số người nhiễm HIV hiện đang còn sống là
227.225 người, số người bệnh AIDS là 85.753 và đã có 89.210 trường hợp tử vong
do AIDS [3].
Tỷ lệ nhiễm HIV toàn quốc theo số báo cáo là 253 người trên 100.000 dân,
tỉnh Điện Biên vẫn là địa phương có tỷ lệ nhiễm HIV trên 100.000 dân cao nhất cả
7
nước (883 người), tiếp đến là thành phố Hồ Chí Minh (712 người), thứ 3 là tỉnh
Thái Nguyên (652 người) [3], [4].
1.1.3. Dịch tễ học HIV/AIDS ở Nam Định
Tại tỉnh Nam Định, dịch HIV/AIDS được phát hiện từ năm 1992, phát triển
nhanh từ năm 2000 và tính đến tháng 9/2016, số người nhiễm HIV lũy tích trên toàn
tỉnh là 5.436 người, số người bệnh AIDS là 3.024 người, số người tử vong do AIDS
là 1.374 người, dịch HIV xuất hiện tại 100% huyện/thành phố; 97,4% xã/phường
[5]. Tỉnh những năm gần đây hình thái lây nhiễm HIV cũng theo xu hướng chung
của cả nước, tỷ lệ nhiễm HIV mới và tỷ lệ tử vong theo chiểu hướng giảm, tỷ lệ
người nhiễm HIV còn sống gia tăng [5].
Theo Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Nam Định, thành phố vẫn là
nơi có số người nhiễm HIV cao nhất (2171 người), thứ 2 là huyện Xuân Trường
(645 người), tiếp đến là huyện Giao Thủy (652 người), Hải Hậu (513 người).
1.2. Khái quát điều trị AIDS bằng thuốc ARV
1.2.1. Giới thiệu về thuốc kháng retrovirus (Anti-retroviral: ARV)
Trước những năm 1990, điều trị cho người nhiễm HIV chỉ tập trung vào
quản lý, điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Sự ra đời của liệu pháp kháng
retrovirus phối hợp (combination antiretroviral therapy) đã mở ra một hướng mới để
điều trị căn bệnh này.
Liệu pháp này phối hợp các thuốc kháng retrovirus (ARV) có cơ chế tác
dụng khác nhau, nhằm duy trì tác dụng ức chế sự sao chép của virus HIV, làm chậm
quá trình tiến triển tới giai đoạn AIDS, khôi phục chức năng miễn dịch, giảm lây
truyền virus HIV và kéo dài thời gian sống cho người bệnh [28], [38], [51], [66].
Hiện nay, có 4 nhóm thuốc kháng retrovirus [28], [38]:
* Các thuốc ức chế sao chép ngược:
- Các thuốc ức chế sao chép ngược nucleosid (NRTI – Nucleoside reserve
transcriptase inhibitors)
- Các thuốc ức chế enzym sao chép ngược không nucleosid (NNRTI – Nonnucleoside reserve transcriptase inhibitor)
8
* Thuốc ức chế protease (PI – Protease inhibitor)
* Ức chế integrase (II – Integrase inhibitor)
* Ức chế quá trình xâm nhập (Entry inhibitor)
Mỗi nhóm thuốc tác dụng tới một bước khác nhau trong chu trình sống của
virus. Tuy nhiên, không nên sử dụng đơn độc các thuốc ARV vì như vậy sẽ làm
tăng nguy cơ xuất hiện sự kháng thuốc [1], [38], [66].
Phác đồ điều trị chuẩn hiện nay gồm ít nhất 3 thuốc ARV, thường được gọi
là liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (Highly active antiretroviral therapy HAART), có hiệu quả trong việc giảm tải lượng virus và cải thiện tình trạng lâm
sàng. Phác đồ này thường phối hợp giữa 2 thuốc nhóm NRTI với 1 thuốc nhóm
NNRTI hoặc nhóm PI. Tuy nhiên, người bệnh sử dụng phác đồ này thường có nguy
cơ cao gặp các TDKMM. Các đặc điểm này có thể gây trở ngại cho việc tuân thủ
của người bệnh đối với điều trị ARV [28], [66].
1.2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở người lớn
Thời điểm bắt đầu điều trị ARV được xác định theo số lượng tế bào CD4 và
giai đoạn lâm sàng (GĐLS) của người bệnh. Người bệnh ở GĐLS nặng (GĐLS 3
hoặc 4) sẽ được điều trị ARV ngay. Tuy nhiên, với những người bệnh ở GĐLS 1
hoặc 2, ngưỡng CD4 bắt đầu điều trị chưa có sự thống nhất giữa các quốc gia và
khu vực. Hiện nay, quá trình điều trị ARV có xu hướng được bắt đầu ngày càng
sớm hơn. Trong hướng dẫn điều trị năm 2013, WHO khuyến khích bắt đầu điều trị
từ khi số lượng CD4 ≤ 500 TB/mm3 (không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng) đối với
các nước có nguồn lực đảm bảo cho việc điều trị sớm. Cũng trong hướng dẫn điều
trị này, WHO kiến nghị nên điều trị ARV ngay khi phát hiện tình trạng nhiễm bệnh
đối với các đối tượng có quan hệ tình dục thường xuyên với người không nhiễm
HIV, không phụ thuộc số lượng CD4 và giai đoạn lâm sàng [51], [66].
Theo Hướng dẫn quản lý chẩn đoán, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS của Bộ
Y tế được ban hành kèm theo quyết định số 3047/QĐ-BYT năm 2015 thay thế cho
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS năm 2009, ngưỡng CD4 bắt đầu điều trị
ARV trên đối tượng người bệnh ở GĐLS 1 hoặc 2 là ≤ 500 TB/mm3 [1]. Tiêu
9
chuẩn điều trị này có sự tương đồng với khuyến cáo của WHO năm 2013 [66].
Ngoài ra, điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp:
- Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao.
- Có biểu hiện của viêm gan B (VGB) mạn tính nặng.
- Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV.
- Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV.
- Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm: người tiêm chích
ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới.
- Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi.
- Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng
sâu, vùng xa.
Đối với những người bệnh HIV/AIDS có nhiễm lao khi chưa bắt đầu điều trị
ARV, điều trị lao được ưu tiên thực hiện trước.
1.2.3. Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn (xem thêm phụ lục 1)
1.2.3.1. Các phác đồ điều trị ARV bậc 1
Theo khuyến cáo của WHO năm 2013, đối với phác đồ bậc 1, các viên phối
hợp cố định liều chứa 2 thuốc nhóm NRTI (TDF + FTC hoặc TDF + 3TC) và 1
thuốc nhóm NNRTI (EFV) [66].
Hướng dẫn điều trị hiện hành của Bộ Y tế cũng khuyến cáo [1]:
Phác đồ TDF + 3TC + EFV:
Sử dụng phác đồ này cho người bệnh bắt đầu điều trị ARV.
Ưu tiên dùng viên phối hợp liều cố định.
Đối với những người bệnh đồng nhiễm HBV và HCV hoặc có biểu hiện lâm
sàng viêm gan hoặc men gan tăng, phác đồ chứa EFV được ưu tiên sử dụng.
Các thuốc thay thế khi có chống chỉ định với phác đồ trên:
- Sử dụng AZT nếu có chống chỉ định với TDF.
- Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định với EFV (do độc tính với thần kinh
trung ương). Cũng do nguy cơ gây độc tính trên gan, NVP không được ưu tiên sử
dụng trên người bệnh đang điều trị lao với phác đồ chứa rifampicin.
- Xem thêm -