Tài liệu Thực trạng thực hiện chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH CHU MỸ LINH THỰC TRẠNG THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ ĂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH CHU MỸ LINH THỰC TRẠNG THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ ĂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỠNG DẪN: TS.BS. TRẦN VĂN LONG NAM ĐỊNH- 2022 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, các khoa, phòng, bộ môn, các thầy, cô giáo cùng toàn thể các cán bộ, viên chức của trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, khoa Nội tổng hợp và các khoa phòng của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu. Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới TS. Trần Văn Long là người trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ và chỉ bảo nhiều kinh nghiệm quí báu cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn các bạn học viên lớp chuyên khoa I Điều dưỡng khóa 9, các anh em, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập. Xin trân trọng cảm ơn! Bắc Giang, ngày 20 tháng 7 năm 2022 HỌC VIÊN Chu Mỹ Linh ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo chuyên đề: “ Thực trạng thực hiện chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022” là báo cáo do tự bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy Trần Văn Long, các số liệu khảo sát của tôi trong báo cáo là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kỳ báo cáo chuyên đề hay công trình nghiên cứu nào khác. Bắc Giang, ngày 20 tháng 7 năm 2022 Học viên Chu Mỹ Linh MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN…………………………………………………………………. ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................... iii DANH MỤC CÁC BẢNG ..................................................................................... iv ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN……………………... 3 1.Cơ sở lý luận ........................................................................................................ 3 1.1.Tổng quan về đái tháo đường:............................................................................ 3 1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường: ............................................................................ 3 1.1.2. Phân loại đái tháo đường: .............................................................................. 3 1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN ...................................................................................... 15 1.2.1. Tình hình Đái tháo đường type 2 trên Thế giới và Việt Nam......................... 15 1.2.2. Dự án phòng chống bệnh đái tháo đường: ................................................... 15 1.2.3.Các Nghiên cứu về Đái tháo đường type 2 .................................................... 16 CHƯƠNG 2 .......................................................................................................... 19 THỰC TRẠNG THỰC HIỆN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VỀ CHẾ ĐỘ ĂN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG ................................ 19 2.1. Giới thiệu sơ lược về khoa Nội tổng hợp và BVĐK Bắc Giang....................... 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 20 2.3. Phương pháp thu thập thông tin ...................................................................... 21 2.3.1. Công cụ thu thập số liệu............................................................................... 21 2.3.2. Kỹ thuật thu thập thông tin........................................................................... 21 2.4. Tiêu chí đo lường tuân thủ chế độ dinh dưỡng: ............................................... 21 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN .................................................................................... 27 3.1. Kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu ................. 27 3.1.1. Đặc điểm cá nhân của người bệnh................................................................ 27 3.1.2. Đối với kiến thức về dinh dưỡng cho người bệnh ĐTĐ:............................... 28 3.1.3. Tuân thủ dinh dưỡng .................................................................................... 29 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 30 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ......................................................................................... 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BS Bác sỹ BVĐK Bệnh viện đa khoa ĐTĐ Đái tháo đường ĐTNC Đối tượng nghiên cứu NB Người bệnh SL Số lượng TTĐT Tuân thủ điều trị WHO Tổ chức Y tế Thế Giới Word Health Organization HA Huyết áp VB Vòng bụng GDSK Giáo dục sức khoẻ TT- GDSK Truyền thông- giáo dục sức khoẻ STT Số thứ tự iv DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 1.1. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường theo IDF 2005………………………………………………………………………….11 Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường qua Glucose, HbA1C……12 Bảng 1.3. Mục tiêu kiểm soát huyết áp……………………………………...14 Bảng 1.4. Nồng độ Lipid được khuyến cáo trong điều trị bệnh ĐTĐ……….14 Bảng 2.1. Đặc điểm chung của người bệnh………………………………….27 Bảng 2.2. Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh của người bệnh…………………..29 Bảng 2.3. Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về thực phẩm nên ăn và cách chế biến……………………………………………………………..…….…30 Bảng 2.4 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về thực phẩm nên hạn chế và cách chế biến……..………………………………...………………………..30 Bảng 2.5 Tuân thủ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu đối với các thực phẩm và cách chế biến nên ăn………………………………….………...….31 Bảng 2.6. Tuân thủ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu đối với các thực phẩm và cách chế biến nên hạn chế……………………….……………..….32 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường type 2 là một bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa đang ngày càng gia tăng trên khắp thế giới, không chỉ xuất hiện ở các nước phát triển nữa mà xuất hiện ngày càng nhiều ở các nước đang phát triển [37]. Đái tháo đường đang trở thành một vấn đề lớn của y học, gây những ảnh hướng xấu tới sức khỏe, làm suy giảm sức lao động, tăng tỉ lệ tử vong, giảm tuổi thọ của bệnh nhân và là gánh nặng cho nền kinh tế - xã hội [2]. Tại Việt Nam, từ năm 2002 đến năm 2012, tỉ lệ mắc đái tháo đường (ĐTĐ) tăng gấp đôi từ 2,7 lên 5,4%, dự kiến tới năm 2030, số người mắc Đái tháo đường ở Việt Nam sẽ lên đến con số 3,42 triệu người [3]. Trên thế giới, theo báo cáo, tới năm 2015 có khoảng 8,8 % dân số trưởng thành mắc bệnh Đái tháo đường, tỉ lệ tử vong hàng năm ước tính khoảng 5 triệu người mỗi năm, ĐTĐ đã và đang trở thành một đại dịch trên thế giới [14]. Đái tháo đường là một căn bệnh nặng, phải điều trị lâu dài, nhiều biến chứng nguy hiểm và gần như không thể tránh khỏi, tuy nhiên chúng ta có thể làm chậm tiến triển của các biến chứng này cũng như mức độ của biến chứng bằng cách quản lý tốt bệnh ĐTĐ [2]. Tuy nhiên hiện nay, điều kiện nhân lực y tế chuyên môn về ĐTĐ còn hạn chế, cũng theo Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm 2014 cũng chỉ ra, hiện nay, trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ y tế tuyến tỉnh, tuyến cơ sở trong quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ còn yếu [3]. Chính vì vậy việc điều trị bệnh ĐTĐ ngoài sự điều trị của các bác sĩ tại bệnh viện thì việc tuân thủ điều trị tại nhà của bệnh nhân và sự phối hợp của người nhà người bệnh là cực kì quan trọng. Trong điều trị bệnh ĐTĐ, việc tư vấn cho bệnh nhân (BN) là cực kì quan trọng, tuy nhiên hiện nay, phần lớn các nghiên cứu về bệnh ĐTĐ chủ yếu là về kết quả điều trị và đáp ứng các loại thuốc, các nghiên cứu về chế độ ăn, hoạt động thể kiểm soát đường huyết tại nhà và khám định kì còn rất ít. Những câu hỏi đặt ra cho nghiên cứu này là: sự hiểu biết và thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh Đái tháo đường type 2 đang được quản lý tại Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang như thế nào? Những yếu tố nào ảnh hưởng tới sự tuân thủ điều trị của các người bệnh này? Vì những lý do trên, tôi tiến hành báo cáo chuyên đề: 2 “Thực trạng thực hiện chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng thực hiện chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022. 2. Đề xuất các giải pháp nâng cao kiến thức về thực hiện chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. 3 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Cơ sở lý luận 1.1. Tổng quan về đái tháo đường: 1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường: Theo Tổ chức y tế thế giới WHO, thuật ngữ đái tháo đường (Diabetes Mellitus) mô tả một rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân, đặc trưng bởi tăng đường huyết mạn tính, rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, chất béo và protein, gây ra bởi các rối loạn trong sản xuất insulin, khuyết khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai [18]. 1.1.2. Phân loại đái tháo đường: Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế, Đái tháo đường được chia thành 4 loại cơ bản bao gồm [4]: a. Đái tháo đường type 1: Là hậu quả của quá trình hủy hoại các tế bào beta của đảo tụy. Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong. b. Đái tháo đường type 2. c. Các thể đặc biệt khác. - Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen. 5 - Bệnh lý của tụy ngoại tiết. - Do các bệnh Nội tiết khác. - Nguyên nhân do thuốc hoặc hóa chất khác. - Nguyên nhân do nhiễm trùng. - Các thể ít gặp, các hội chứng về gen. 1.1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường: Theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế, Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường type 2 bao gồm [4]: a. Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường type 2: - Tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau đây: - BMI ≥ 23 (xem phụ lục 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo áp dụng cho người trưởng thành khu vực Châu Á (theo IDF, 2005) 4 - Huyết áp trên 130/85 mmHg - Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường type 2). - Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường (suy giảm dung nạp đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose). - Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh con to - Nặng trên 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu). - Người có rối loạn Lipid máu; đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/L và Triglycrid trên 2,2 mmol/l. b. Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes). - Rối loạn dung nạp glucose (IGT), nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200 mg/dl). - Suy giảm glucose máu lúc đói (IFG), nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng glucose máu dưới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl). c. Chẩn đoán xác định đái tháo đường: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường (WHO- 1999), dựa vào một trong 3 tiêu chí: - Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl). - Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. - Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl). 1.1.1.4. Các biến chứng của đái tháo đường: Đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm cho người bệnh, chia thành 2 nhóm chính: mạn tính và cấp tính. [40] - Biến chứng mạn tính: Là những biến chứng sinh ra do lượng đường trong máu tăng cao mãn tính, cơ thể bị rối loạn chuyển hóa chất đường, chất đạm và chất béo, từ đó làm suy giảm 5 chức năng của các cơ quan khác trong cơ thể. - Biến chứng mắt: Đường huyết cao khiến hệ thống mao mạch ở đáy mắt bị tổn thương. Dần dần, thị lực của người mắc đái tháo đường có thể bị suy giảm hoặc tệ hơn, có thể dẫn đến mù lòa, ví dụ bệnh VMĐTĐ. Ngoài ra, những biến chứng về mắt như đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp... cũng có thể xảy ra. - Biến chứng về tim mạch: Mặc dù các biến chứng về tim mạch như tăng mỡ máu, cao huyết áp, xơ động mạch ngoại vi gây tắc mạch là hệ lụy khó tránh của đái tháo đường, tuy nhiên không phải là không có cách phòng ngừa cho những biến chứng này. - Biến chứng về thần kinh: Đây là biến chứng xuất hiện sớm nhất và thường xuyên của đái tháo đường. Bao gồm các cảm giác đau, tê, nóng ở chân, nhịp tim và nhịp thở bất ổn định, hay tiết mồ hôi... - Biến chứng về thận: Đường trong máu cao gây tổn thương đến vi mạch máu trong thận, từ đó suy giảm chức năng lọc của thận, thậm chí suy thận. - Biến chứng nhiễm trùng: Đường trong máu cao là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển và làm suy yếu hệ miễn dịch của cơ thể, gây nên nhiễm trùng ở nhiều vùng trên cơ thể. - Biến chứng cấp tính: Đây là những biến chứng xảy ra đột ngột và có thể gây nên hậu quả đáng tiếc nếu không được xử lý kịp thời. - Hạ đường huyết: khi lượng đường trong máu giảm đột ngột dưới mức cho phép (khoảng 3.6 mmol/l). Nguyên nhân dẫn đến điều này có thể do:  Quá liều thuốc hạ đường huyết (thuốc uống hoặc tiêm)  Ăn uống kiêng khem quá mức hoặc uốn thuốc khi chưa ăn  Tập luyện quá sức  Uống nhiều rượu, bia. - Hôn mê: Đường huyết quá cao có thể gây hôn mê đột ngột. Biến chứng này hay xảy ra đột ngột và cần phải được cấp cứu ngay lập tức. 1.1.1.5. Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh đái tháo đường:  Người có tiền căn trực hệ trong gia đình mắc ĐTĐ (bố, mẹ, anh, chị, em ruột). 6  Béo phì (BMI ≥ 25), đặc biệt là béo bụng.  Ít vận động thể lực: vận động thể lực < 3 lần/tuần, mỗi lần ít nhất 30 phút.  Phụ nữ có tiền sử được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ hoặc đẻ con ≥ 4kg.  Nữ có hội chứng buồng trứng đa nang.  Đã được chẩn đoán là rối loạn đường máu đói hoặc rối loạn dung nạp đường.  Có rối loạn mỡ máu và/hoặc tăng huyết áp (huyết áp ≥ 140/90 mmHg). 1.1.1.6. Điều trị bệnh đái tháo đường: Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị bệnh tiểu đường. Trong đó, việc điều chỉnh chế độ ăn uống hàng ngày cùng với thiết lập chế độ thể dục thể thao hợp lý kết hợp theo dõi tình trạng bệnh lý thường xuyên là những việc làm quan trọng nhất mặc dù ở thể bệnh nào. Ở thể tiểu đường tuýp 1, bệnh nhân được chỉ định dùng insulin trong suốt quãng đời còn lại vì cơ thể đã không còn khả năng tự sản xuất insulin. Ở thể tiểu đường tuýp 2, nếu bệnh nhân không cải thiện được tình trạng tăng lượng đường trong máu bằng chế độ dinh dưỡng và tập luyện thể dục hàng ngày, bệnh nhân có thể sử dụng thuốc uống hoặc thuốc tiêm để ổn định lượng đường trong máu. Để bệnh không tiến triển nặng, bệnh nhân tiểu đường cần có kế hoạch theo dõi lượng carbohydrate, cũng như hạn chế sử dụng các loại thực phẩm chế biến sẵn, ít chất xơ; nên ăn nhiều rau xanh, các loại thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp. Cần lưu ý rằng, bệnh tiểu đường có thể thay đổi và tiến triển khác nhau ở từng thời gian, do đó bệnh cần được thăm khám, đánh giá chính xác tình trạng hiện tại để có kế hoạch điều trị thích hợp và hiệu quả. Do đó, bệnh nhân cần thăm khám định kỳ và tuân thủ đúng chỉ định điều trị của bác sĩ. 1.1.1.7. Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng bệnh đái tháo đường: a. Nguyên tắc chung: [4]  Mục đích: - Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường. 7 - Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý.  Nguyên tắc: - Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường. - Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu. - Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật). b. Mục tiêu điều trị: - Đưa chỉ số glucose máu lúc đói về mức chấp nhận 6,2 – 7,0 mmol/L và đường máu sau ăn về mức 7,8 – 10,0 mmol/L, cùng với đó là đưa các chỉ số HbA1c về khoảng 6,5 – 7,5%, huyết áp về mức 130/80 – 140/90 [4]. c. Kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường type 2: Các biện pháp điều trị nhằm mục tiêu hạn chế, ngăn ngừa các biến chứng cấp và mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường đi kèm với nhiều yếu tố nguy cơ, tạo ra sự phối hợp ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh. Chính vì vậy, điều trị bệnh nhân đái tháo đường type 2 không chỉ đơn thuần là điều chỉnh glucose huyết thanh mà phải kiểm soát đồng thời đa yếu tố. Sự xuất hiện, tiến triển các biến chứng do ĐTĐ type 2 liên quan đến thời gian phát hiện bệnh, số lượng các yếu tố nguy cơ, mức độ kháng insulin và hiệu quả kiểm soát các chỉ số. Nhiều nghiên cứu có giá trị đều chứng minh tiên lượng bệnh ĐTĐ kể cả type 1 và type 2 được cải thiện là nhờ những can thiệp đa yếu tố [4]. Ngày nay người ta coi những kết quả điều trị tốt là biện pháp tốt nhất dự phòng những biến chứng cho người đã mắc bệnh. Một số Hiệp hội đã quan tâm đến vấn đề này và đưa ra những tiêu chí để đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Kiểm soát đa yếu tố trên bệnh nhân ĐTĐ bao gồm: khống chế tốt đồng thời cả glucose máu, HbA1C và các yếu tố nguy cơ thường gặp như huyết áp, lipid máu, cân nặng, lối sống... [23]. Năm 2015, dựa trên khuyến cáo kiểm soát các chỉ số WHO đưa ra năm 2002, Liên đoàn đái tháo đường quốc tế - IDF đã điều chỉnh một số mục tiêu kiểm soát các chỉ số về tim mạch, chuyển hóa. Đây là hướng dẫn quốc tế được nêu ra làm cơ 8 sở cho các quốc gia xem xét, áp dụng có điều chỉnh cho phù hợp với từng vùng lãnh thổ. Khuyến cáo này cũng thể hiện đơn giản, gọn hơn chỉ nêu ra một mức độ của mục tiêu. Khuyến cáo nêu ra các mục tiêu và chiến lược điều trị phải được điều chỉnh có cân nhắc tới các yếu tố nguy cơ riêng biệt của từng BN. Bên cạnh mức glucose huyết thanh lúc đói, khuyến cáo còn đưa ra mức glucose sau 2 giờ (sau ăn) và lipid máu cũng đều thấp hơn, 7 bổ sung thêm tỷ số albumin/creatinin niệu. Nếu điều trị chưa đạt mục tiêu thì cũng không nên coi như đã điều trị thất bại vì mọi cải thiện các yếu tố nguy cơ đều có thể làm giảm sự xuất hiện của các biến chứng. Trong thực tế nếu giảm HbA1c từ 10% xuống mức 9% sẽ có tác dụng làm giảm nguy cơ biến chứng các cơ quan đích nhiều hơn so với mức giảm từ 7% xuống 6%. Khuyến cáo cũng đã lưu ý: nếu không có điều kiện theo dõi HbA1c thì dựa vào glucose huyết thanh lúc đói cũng là một chỉ số theo dõi thay thế có thể chấp nhận được[25]. Trong khuyến cáo thực hành lâm sàng đối với bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn của KDOQI cập nhật năm 2012 có nêu: Mức kiểm soát HbA1c tối ưu nên duy trì vào khoảng 7,0% không nên đưa HbA1c xuống mức < 7,0% đối với những bệnh nhân có biểu hiện cơn hạ đường huyết và chấp nhận duy trì HbA1c ở mức > 7,0% ở những bệnh nhân có các bệnh kèm theo, tiên lượng thời gian sống không kéo dài và nguy cơ cao gây cơn hạ đường huyết[31]. Bảng 1.1. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường theo IDF 2005 Chỉ số Mục tiêu kiểm soát Glucose - Đói 4,4 – 6,1 mmol/l (80 - 110 mg/dl) - Sau ăn 2 giờ 4,4 – 8,0 mmol/l (80 – 145 mg/dl) HbA1c <6.5% Huyết áp ≤ 130/80 mmHg Cholesterol toàn phần ≤ 4,5 mm l/l (174 mg/dl) LDL-C ≤ 2,5 mmol/l (97mg/dl) HDL-C ≤ 1,0 mmol/l (39 mg/dl) Triglycerid ≤ 1,5 mmol/l (1 3mg/dl) Tỷ số albumin/creatinin niệu Nam: 2,5 mg/mmol (22mg/g) Nữ: 3,5 mg/mmol (31 mg/g) 9 Hội nội tiết - đái tháo đường châu Á - Thái Bình Dương dựa trên các khuyến cáo mức kiểm soát các chỉ số của IDF đã áp dụng có điều chỉnh cho phù hợp đặc điểm dân số học cũng đã đưa ra khuyến cáo của riêng mình[25]. Hội Nội tiết đái tháo đường Việt nam dựa vào tình hình cụ thể, thực tế năm 2009 đã đồng thuận đưa ra những tiêu chí đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số theo 3 mức độ: Tốt, chấp nhận, kém.  Glucose Kiểm soát đường huyết đối với bệnh nhân ĐTĐ nhắm đến các mục tiêu chuyên biệt có thể đo lường được, như là Hemoglobin A1C (còn được gọi là ‘A1C’ hay ‘HbA1C’) là tiêu chuẩn thường được dùng để đánh giá sự kiểm soát đường huyết trong thời gian dài và là mục tiêu chính của việc kiểm soát, điều trị đái tháo đường. Xét nghiệm HbA1C được đề nghị thực hiện từ hai đến bốn lần mỗi năm cho các bệnh nhân với bất kỳ loại đái tháo đường nào, tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý và mức độ kiểm soát đường huyết của từng bệnh nhân[35]. Đối với các bệnh nhân ĐTĐ type 1 điều trị bằng insulin nên kiểm tra ba lần hay nhiều hơn trong ngày; số lần kiểm tra có thể ít hơn ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị bằng thuốc hạ đường huyết uống, nhưng có thể nhiều hơn đối với bệnh nhân điều trị bằng insulin có kèm hoặc không các loại thuốc uống. Mục tiêu đường huyết nên được điều chỉnh cho phù hợp với tuổi, giới, và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân; một số nhóm đối tượng đòi hỏi sự quan tâm đặc biệt (trẻ em, phụ nữ mang thai, và người lớn tuổi). Dưới đây là bảng chỉ số mục tiêu được điều chỉnh để đáp ứng nhu cầu riêng biệt của từng cá nhân: Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường qua Glucose, HbA1C Thông số HbA1c Mục tiêu 7.0% Glucose trong huyết tương mao mạch 70-1 0 mg/dL (3.9-7.2 mmol/L) trước ăn Nồng độ đỉnh glucose trong huyết < 180 mg/dL (< 10.0 mmol/L) tương mao mạch sau ăn Các mục tiêu này dành cho những người không mang thai và liên quan đến 10 mức 4,0-6,0% của nhóm không bị ĐTĐ. Nồng độ glucose trong huyết tương sau ăn nên được đo 1-2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn, nồng độ cao nhất ở các bệnh nhân tiểu đường thường xảy ra trong khoảng thời gian này. Tăng đường huyết sau ăn (PPG) góp phần làm cho việc kiểm soát đường huyết không đạt được mức độ tối ưu, thường xảy ra sớm trong quá trình tiến triển của bệnh đái tháo đường và là một nguy cơ dự báo cho các biến chứng của bệnh đái tháo đường. Tăng đường huyết sau ăn cũng có liên quan đến sự xuất hiện của các bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, đồng thời gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch. Tăng đường huyết sau ăn đã được xem là dấu hiệu báo trước quan trọng của cơn đau tim. Các phương pháp nhằm giảm đường huyết sau ăn có thể giúp giảm nồng độ HbA1C và cải thiện việc kiểm soát đường huyết. Bên cạnh đó, một phương pháp về chế độ ăn nhằm cải thiện đường huyết sau ăn là tiêu thụ loại carbohydrate được tiêu hóa chậm, giúp phóng thích glucose qua một đoạn dài hơn dẫn đến đường huyết sau ăn được giảm đi hẳn so với việc thực hiện chế độ ăn với các nguồn cung cấp carbohydrate tiêu hóa nhanh khác[21].  Huyết áp Theo IDF (2013) cho thấy, có tới 60 – 80% người mắc bệnh ĐTĐ type 2 bị tăng huyết áp. Bệnh ĐTĐ kèm tăng huyết áp làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong và đột quỵ, tăng gấp 3 lần nguy cơ bệnh mạch vành, thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của các biến chứng trên tim mạch, mắt, thận, thần kinh…[25] Kiểm soát tốt huyết áp cũng như các chỉ số đường huyết và mỡ máu là những vấn đề rất quan trọng đối với người mắc bệnh ĐTĐ, giúp phòng ngừa và làm chậm quá trình phát triển của biến chứng. Huyết áp là áp lực của máu lên các thành mạch. Huyết áp của người khỏe mạnh bình thường là 120/80mg. Một người được cho là cao huyết áp (HA) khi HA > 140/90mg, trong đó HA tâm thu > 140mg (HA tâm thu là huyết áp đo được khi tim co bóp máu đi) và/hoặc HA tâm trương > 90mg (HA tâm trương là huyết áp đo được khi máu trở về tim)[34]. Đối với người mắc bệnh ĐTĐ type 2 mục tiêu điều trị là đưa huyết áp về mức < 130/85mg. Việc điều trị cao huyết áp cho người ĐTĐ type 2 có thể tùy vào tình 11 trạng bệnh mà sử dụng phương pháp dùng thuốc hay không dùng thuốc hoặc kết hợp cả hai. Bảng 1.3. Mục tiêu kiểm soát huyết áp Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Huyết áp mmHg ≤ > 130/80 140/90 30/80 Kém - < >140/90  Lipid Kiểm soát mỡ máu nhằm mục đích hạ thấp LDL cholesterol, tăng HDL cholesterol, và giảm triglyceride là mục tiêu quan trọng đối với bệnh ĐTĐ type 2. Dưới đây là bảng nồng độ lipid được khuyến cáo: Bảng 1.4. Nồng độ Lipid được khuyến cáo trong điều trị bệnh đái tháo đường Thông số Mục tiêu LDL cholesterol < 100 mg/dL (< Triglyceride < 150 mg/dL (< 1.7 mmol/L) HDL cholesterol > 40 mg/dL (> 1.0 mmol/L) – Nam .6 mmol/L) > 50 mg/dL (> 1.3 mmol/L) – Nữ Các dữ liệu này là các giá trị lipid của những người trưởng thành, có nguy cơ thấp. Các thông số về lipid nên được đo ít nhất mỗi năm một lần ở hầu hết các bệnh nhân trưởng thành; đối với những người trưởng thành có các chỉ số giá trị lipid nguy cơ thấp, đánh giá lipid máu có thể lặp lại mỗi hai năm. Kiểm soát lipid hiệu quả giúp làm giảm bệnh mạch máu lớn và tử vong ở những bệnh nhân có tiền sử biến cố tim mạch. Các chuyên gia ĐTĐ khuyên nên kiểm tra các rối loạn lipid ở các bệnh nhân đái tháo đường trưởng thành ít nhất một lần mỗi năm và thường xuyên hơn nếu cần thiết để đạt được các mục tiêu[25].  BMI Chỉ số BMI không đo lường trực tiếp mỡ của cơ thể nhưng các nghiên cứu đã chứng minh rằng BMI tương quan với đo mỡ trực tiếp. BMI là phương pháp không tốn kém và dễ thực hiện để tầm soát vấn đề sức khoẻ. BMI được sử dụng như là một công cụ tầm soát để xác định trọng lượng thích hợp cho người lớn. Tuy nhiên, BMI không phải là công cụ chẩn đoán. Ví dụ, một người có chỉ số BMI cao, để xác định trọng lượng có phải là một nguy cơ cho sức 12 khoẻ không thì các bác sĩ cần thực hiện thêm các đánh giá khác. Những đánh giá này gồm đo độ dày nếp da, đánh giá chế độ ăn, hoạt động thể lực, tiền sử gia đình và các sàng lọc sức khoẻ khác[25] Tính chỉ số BMI là một phương pháp tốt nhất để đánh giá thừa cân và béo phì cho một quần thể dân chúng. Để tính chỉ số BMI, người ta chỉ yêu cầu đo chiều cao và cân nặng, không tốn kém và dễ thực hiện. Sử dụng chỉ số BMI cho phép người ta so sánh tình trạng cân nặng của họ với quần thể nói chung. Công thức tính BMI: BMI (kg/m2 ) = Cân nặng (kg) : [Chiều cao (m) x chiều cao (m)] Cách đánh giá chỉ số BMI : Đối với người lớn từ 20 tuổi trở lên, Sử dụng bảng phân loại chuẩn cho cả nam và nữ để đánh giá chỉ số BMI. BMI < 16 :Gầy độ III 16 ≤ BMI <17 :Gầy độ II 17 ≤ B I <18.5 :Gầy độ I 18.5 ≤ BMI <25 :Bình thường 25 ≤ BMI <30 :Thừa cân 30 ≤ BMI < 35 :Béo phì độ I 35 ≤ BMI < 40 :Béo phì độ II BMI >40 :Béo phì độ III Thừa cân và béo phì được coi là nguyên nhân chính phát sinh ĐTĐ type 2 hiện nay, và quan trọng đây là yếu tố can thiệp được. Thừa cân và béo phì thường được đánh giá chủ yếu qua 2 chỉ số gồm chỉ số khối cơ thể (BMI) và vòng bụng (VB). Vòng bụng giúp đánh giá béo bụng hay béo phì dạng nam. Béo phì được xác định là một yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh tim mạch, đặc biệt là béo bụng. Béo phì làm tăng huyết áp, tăng non-HDL-C và làm giảm HDL-C. Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, béo phì vừa là yếu tố dự báo bệnh ĐTĐ vừa là yếu tố nguy cơ tim mạch. Béo bụng có liên quan mật thiết với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể, dẫn đến sự thiếu hụt insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu là mô cơ, mô mỡ). Do tính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn đến sự giảm tính thấm của màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, dẫn tới hiện tượng ức chế quá trình phosphoryl hóa và oxy hóa glucose, đồng thời làm 13 chậm chuyển carbohydrat thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo glucose mới, và hậu quả tất yếu là bệnh đái tháo đường xuất hiện[18]. Các nghiên cứu về số đo vòng eo liên quan với nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường cho thấy như sau: + Vòng eo < 90 cm (nam), hoặc < 80 cm (nữ): bình thường + Vòng eo ≥ 90 cm (nam), hoặc ≥ 80 cm (nữ): có nguy cơ BMI được kiểm soát thông qua chế độ ăn uống và luyện tập. Bệnh nhân ĐTĐ type 2 được đánh giá là kiểm soát BMI ở mức tốt khi BIM trong khoảng 18.5 – 22.9 và kiểm soát kém khi BMI ≥ 23[28]. 1.1.2. Giáo dục sức khỏe, vai trò quan trọng trong kiểm soát đường huyết 1.1.2.1. Giải thích một số thuật ngữ/ khái niệm:[41] a. Truyền thông: Truyền thông là quá trình chia sẻ thông tin. Truyền thông là một kiểu tương tác trong đó có ít nhất trên hoặc bằng hai tác nhân tương tác lẫn nhau, chia sẻ các qui tắc và tín hiệu chung. Ở dạng đơn giản, thông tin được truyền từ người gửi tới người nhận. Ở dạng phức tạp hơn, các thông tin trao đổi liên kết người gửi và người nhận. Phát triển truyền thông là phát triển các quá trình tạo khả năng để một người hiểu những gì người khác nói, ra hiệu, hay viết; nắm bắt ý nghĩa của các thanh âm và biểu tượng, học được cú pháp của ngôn ngữ. Có nhiều định nghĩa trong lĩnh vực truyền thông, bao gồm: truyền thông không bằng lời, truyền thông bằng lời và truyền thông biểu tượng. Truyền thông không lời thực hiện thông qua biểu hiện trên nét mặt và điệu bộ. Khoảng 93% “ý nghĩa biểu cảm” mà chúng ta cảm nhận được từ người khác là qua nét mặt và tông giọng, 7% còn lại là từ những lời nói mà chúng ta nghe được. Truyền thông bằng lời được thực hiện khi chúng ta truyền đạt thông điệp bằng ngôn từ tới người khác. Truyền thông biểu tượng là những thứ chúng ta đã định sẵn một ý nghĩa và thể hiện một ý tưởng nhất định bằng một hình ảnh, biểu tượng. ví dụ: biểu tượng cánh hoa sen của Việt Nam Airline. Truyền thông thường gồm ba phần chính: nội dung, hình thức và mục tiêu. Nội dung truyền thông bao gồm các hành động trình bày kinh nghiệm, hiểu biết,