Tài liệu thực trạng thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ thường tại bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THỊ KHÁNH VÂN THỰC TRẠNG THỰC HIỆN CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ THƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THỊ KHÁNH VÂN THỰC TRẠNG THỰC HIỆN CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ THƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2022 Chuyên ngành điều dưỡng Sản phụ khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: BS CKII TRẦN QUANG TUẤN NAM ĐỊNH – 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã thường xuyên nhận được sự ủng hộ, chia sẻ, động viên và sự giúp đỡ tận tình của các thầy các cô, các bạn đồng nghiệp và người thân trong gia đình. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học & Bộ môn Điều dưỡng Sản Phụ khoa, các thầy cô giảng dạy của trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy giáo – Bác sỹ CKII Trần Quang Tuấn Bộ Môn Điều Dưỡng Phụ Sản trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức cũng như truyền nhiệt huyết và niềm đam mê trong nghiên cứu khoa học và trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi thực hiện chuyên đề này. Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể các anh chị đồng nghiệp Khoa Phụ Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Vĩnh Phúc đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, chia sẻ động viên và giúp đỡ nhiệt tình cho tôi trong suốt quá trình làm chuyên đề. Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới gia đình, các anh, các chị, các bạn đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Vĩnh Yên, ngày … tháng … năm 2022 Học viên Phạm Thị Khánh Vân ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Người làm báo cáo Phạm Thị Khánh Vân iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN....................................................................................................ii MỤC LỤC ............................................................................................................ iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................iiv DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... v DANH MỤC BIỂU ĐỒ ......................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 Chương 1................................................................................................................. 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................................ 3 1.1.Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu ...................................................... 3 1.2.Giới thiệu về Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh ... 4 1.3.Một số nghiên cứu về thực hiện EENC đối với sinh mổ trên thế giới và tại Việt Nam…………………….......................................................................................... 8 1.4.Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình Chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ thường. ............................................................................................... 13 Chương 2............................................................................................................... 19 MÔ TẢ THỰC TRẠNG........................................................................................ 19 2.1. Thông tin về địa điểm nghiên cứu [1]. ............................................................ 19 2.2. Đánh giá thực trạng thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh. ........................................................................................................ 20 2.3. Điểm quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh 27 2.4. Phân tích nguyên nhân .................................................................................... 27 Chương 3............................................................................................................... 30 BÀN LUẬN .......................................................................................................... 30 3.1. Thực trạng thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ thường tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc 2022. .............................................. 30 3.2. Một số giải pháp khắc phục tồn tại.................................................................. 38 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 39 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ......................................................................................... 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CD: Chuyển dạ TVM: Tử vong mẹ TVSS: Tử vong sơ sinh TVTE: Tử vong trẻ em TSM: Tầng sinh môn NCBSM: Nuôi con bằng sữa mẹ CSTY BM-TSS: Chăm sóc thiết yếu bà mẹ - trẻ sơ sinh BVĐK: Bệnh viện đa khoa EENC: Chăm sóc sơ sinh thiết yếu NVYT: Nhân viên y tế CSSKSS : Chăm sóc sức khỏe sinh sản KHHGĐ : Kế hoạch hóa gia đình v DANH MỤC BẢNG Bảng 2. 1 Thực trạng chuẩn bị trước sinh (n=105) ....................................... 21 Bảng 2. 2 Thực trạng phần đỡ đầu (n=105) .................................................. 22 Bảng 2. 3 Thực trạng phần đỡ đầu (n=105) .................................................. 23 Bảng 2. 4 Các việc cần làm để duy trì thân nhiệt cho trẻ (n=105) ................. 24 Bảng 2.5. Các việc cần làm để xử trí tích cực giai đoạn III (n=105) ............. 25 Bảng 2. 6 Các bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh (n=105) .......... 26 vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2. 1: Điểm quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh ............ 277 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm qua, đã có những thành tựu lớn trong cải thiện tỉ lệ tử vong trẻ em nói chung nhưng gánh nặng về tử vong sơ sinh (TVSS) vẫn là một thách thức lớn trong các can thiệp giảm tử vong trẻ em. Theo ước tính của WHO, mỗi năm có khoảng 2,4 triệu trẻ sơ sinh tử vong trên thế giới [1]. Ở nước ta, TVSS cũng đã giảm trong vài thập kỷ nay nhưng vẫn chiếm tới hơn 70% số tử vong trẻ dưới 1 tuổi và > 50% số tử vong trẻ dưới 5 tuổi. Nguyên nhân chính của TVSS là do đẻ non, các biến chứng liên quan đến cuộc đẻ và nhiễm khuẩn [2], [3] là những nguyên nhân có thể phòng tránh được. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng khoảng 3/4 số TVSS có thể phòng ngừa được bằng cách thực hiện tốt các quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh (CSTY BM-TSS) trước, trong và sau khi sinh [4], [5]. Đó là những chăm sóc thiết yếu nhất bảo đảm an toàn cuộc đẻ cho cả mẹ và sơ sinh, có thể thực hiện được ở những nơi có nguồn lực còn hạn chế đối với tất cả các trẻ sinh thường. Đối với các cuộc đẻ khó, phải can thiệp, đặc biệt là các trường hợp phải mổ, thực hiện quy trình CSTY BM-TSS vẫn được thực hiện, tuy nhiên cần có thêm một số hỗ trợ của nhân viên y tế. Ở Việt Nam, quy trình CSTY BM-TSS cho ca sinh thường đã được Bộ Y tế ban hành từ năm 2014 và đến nay đã được triển khai hầu hết ở các cơ sở có cung cấp dịch vụ đỡ đẻ trong toàn quốc [14]. Mặc dù còn có khó khăn trong tuân thủ qui trình nhưng lợi ích về bảo đảm an toàn cho mẹ và con tại cuộc đẻ của việc thực hiện qui trình đã được một số nghiên cứu ở các địa bàn trong nước khẳng định [11], [55], [60]. Đối với các trẻ sinh thường việc thực hiện các chăm sóc thiết yếu như tiếp xúc da kề da với mẹ ngay sau đẻ, bú mẹ sớm trong vòng giờ đầu là một can thiệp hết sức cần thiết và quan trọng giảm đáng kể tỷ lệ tử vong cho trẻ. Chính vì vậy, Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay saukhi đẻ theo Quyết định số 6734/QĐ-BYT năm 2016 [9] và hướng dẫn Chăm sóc sơ sinh thiết yếu: Cẩm nang thực hành lâm sàng 2 bỏ túi” [10] nhằm bảo đảm tất cả các trẻ sinh đều nhận được những dịch vụ bảo vệ cơ bản nhất. Khoa Phụ Sản BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc được thành lập từ năm 1950 cùng với sự phát triển của bệnh viện. Trong lĩnh vực sức khỏe sinh sản, đã triển khai nhiều kỹ thuật đáp ứng nhu cầu của người bệnh bao gồm cả chăm sóc phụ nữ mang thai và sinh đẻ. Trung bình hàng năm có khoảng 5000 phụ nữ đến khám thai và sinh đẻ tại bệnh viện. Qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh thực hiện từ năm 2016 nhưng chưa có các đánh giá cụ thể vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau khi đẻ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2022” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét thực trạng thực hiện công tác chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau sau khi đẻ thường tại khoa Sản, Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp để nâng cao công tác chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ và trẻ sơ sinh trong và sau đẻ thường tại khoa Sản, Bệnh viện đa khoa Tỉnh Vĩnh Phúc . 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu Chăm sóc sơ sinh thiết yếu (EENC): EENC bao gồm một gói các can thiệp dựa trên bằng chứng đơn giản để ngăn ngừa hoặc điều trị các nguyên nhân quan trọng nhất gây bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh. Can thiệp bao gồm: Lau khô giữ ấm cho trẻ nhằm phòng hạ thân nhiệt và kích thích hô hấp; Tiếp xúc da kề da ngay và sau khi sinh để ngăn ngừa hạ thân nhiệt, hạ đường huyết và thúc đẩy cho con bú sớm. Trì hoãn kẹp rốn để giảm nguy cơ thiếu máu ở trẻ sơ sinh và các biến chứng nặng hơn ở trẻ non tháng, hồi sức cho trẻ không thở có thể ngăn ngừa tử vong sơ sinh và các thói quen vệ sinh tay đúng thời gian của các nhân viên y tế để giảm nguy cơ nhiễm trùng huyết [15]. Chuyển dạ là một loạt hiện tượng diễn ra ở người có thai trong giai đoạn cuối làm cho thai và bánh rau được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo [16]. Đẻ thường (hay sinh qua đường âm đạo) là cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường theo sinh lý. Thai nhi được ra ngoài qua ống sinh sản của người mẹ không có can thiệp gì. Chăm sóc trong sinh là chăm sóc và theo dõi bà mẹ từ khi chuyển dạ đến khi trẻ ra đời nhằm theo dõi cuộc đẻ để có hướng xử trí phù hợp đảm bảo cho quá trình sinh được an toàn [18]. Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ thường (CSTY BM-TSS): Là các chăm sóc thiết yếu nhằm đảm bảo an toàn cho bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ, gồm các bước đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém, hiệu quả cao như: Lau khô và ủ ấm cho trẻ; Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin cho mẹ; Kẹp dây rốn muộn và cắt rốn một thì; Cho trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ; Cho trẻ bú sớm trong giờ đầu và hoàn toàn. 4 1.2. Giới thiệu về Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh 1.2.1. Quy trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh CSTY BM-TSS được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) giới thiệu vào năm 1997 trong nỗ lực cung cấp các dịch vụ sức khỏe dựa trên bằng chứng để giảm thiểu tử vong bà mẹ và trẻ sơ sinh trên toàn thế giới [19]. Khuyến cáo của WHO cũng chỉ rõ rằng NVYT cung cấp dịch vụ CSTY BM-TSS sẽ giúp ngăn ngừa đồng thời can thiệp kịp thời các biến chứng tiềm tàng từ đó cứu sống bà mẹ và trẻ sơ sinh. WHO cũng khuyến cáo việc tiếp cận và hưởng các dịch vụ CSTY BM-TSS là vô cùng cần thiết với tất cả phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh do các biến chứng trong và ngay sau sinh thường rất nhanh chóng [20]. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra khuyến cáo áp dụng quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau khi đẻ bao gồm các bước sau theo trình tự [5]: 1. Lau khô và ủ ấm; 2. Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin cho mẹ; 3. Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi lấy thai ra) và cắt dây rốn một thì; 4. Cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên ngực mẹ ngay trong khi đẻ và kéo dài ít nhất 90 phút sau đẻ ); 5. Cho trẻ bú sớm trong giờ đầu và bú mẹ hoàn toàn. Trước khi CSTY BM-TSS được giới thiệu, tiếp xúc da kề da không được thực hiện. Những đứa trẻ được sinh ra âm đạo thường được tách ra khỏi mẹ của chúng trong ít nhất 20 phút và những đứa trẻ được sinh mổ trong sáu giờ trở lên. Sau khi thực hiện CSTY BM-TSS, WHO thấy rằng 100% trẻ sơ sinh đã tiếp xúc da kề da ngay lập tức bất kể đường sinh nở. Tại Việt Nam, trước khi đưa ra hướng dẫn triển khai CSTY BM-TSS trên toàn quốc, Bộ Y tế đưa ra 5 sáng kiến và triển khai thí điểm tại ba Bệnh viện là Trung tâm đào tạo về CSTY BM-TSS là Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Vĩnh Phúc, Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng và bệnh viện Từ Dũ. Với sự hỗ trợ của Văn phòng khu vực WHO ở Tây Thái Bình Dương, mỗi bệnh viện đã huấn luyện 10 đội 12 nhân viên của mình làm người hỗ trợ. Bên cạnh đó, Bộ Y tế cũng đưa ra Kế hoạch hành động quốc gia về Chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016-2020 với trọng tâm của can thiệp là cải thiện chất lượng chăm sóc tại các cơ sở y tế để đảm bảo 95% tất cả các ca sinh phải được CSTY BM-TSS sớm [21]. Đồng thời, cần triển khai tập huấn về CSTY BM-TSS cho NVYT ở các tuyến y tế cơ sở thực hành chăm sóc BM-TSS sớm thông qua phương pháp đào tạo cầm tay chỉ việc. Sau đó, một phương pháp cải tiến chất lượng được sử dụng để giải quyết các yếu tố bối cảnh ảnh hưởng đến thực tiễn như chính sách địa phương, sắp xếp lại không gian làm việc, vai trò của nhân viên y tế, sắp xếp các nhiệm vụ và sự sẵn có của vật tư và thiết bị. Cẩm nang bỏ túi về Chăm sóc sơ sinh thiết yếu đã được dịch và điều chỉnh cho Việt Nam như một phác đồ hướng dẫn lâm sàng quốc gia [10]. Tiếp theo công văn của Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh thành đã thực hiện triển khai để đảm bảo rằng các sở y tế hướng dẫn và theo dõi các cơ sở y tế trong việc thực hiện Quyết định số 4673 và 6734 về CSTY BM-TSS trong đẻ thường và mổ lấy thai. Đến nay tất cả các cơ sở tuyến trung ương, tuyến tỉnh và 85% cơ sở y tế tuyến huyện có đỡ đẻ triển khai thực hiện quy trình này. Các thực hành được mô tả trong quy trình hướng dẫn bao gồm 6 nội dung cho đẻ thường và 5 nội dung cho mổ lấy thai. Việc thực hiện CSTY BM-TSS cũng được đưa vào tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện được tiến hành hàng năm tại Việt Nam [22]. 1.2.2. Lợi ích của các can thiệp Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ thường. Băng huyết hay chảy máu sau sinh là một trong năm tai biến sản khoa thường gặp nhất trên thế giới. Ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở sản phụ sau sinh [23]. Hiện tượng chảy 6 máu (băng huyết sau sinh) qua ngã âm đạo với lượng máu vượt quá 500ml sau khi sản phụ sinh con. Để phòng ngừa chảy máu sau đẻ mổ thì việc tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai cũng rất hiệu quả [9]. 1.2.2.1. Tiêm bắp oxytocin Oxytocin được khuyến cáo nhằm ngăn ngừa chảy máu sau đẻ (đẻ thường cũng như đẻ mổ), nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ đặc biệt ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [24]. Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu nhưng có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào. Oxytocin dự phòng cho thấy có lợi trong việc làm giảm lượng máu mất > 500ml và nhu cầu về liệu pháp oxy thần kinh (RR 0,50, 95% CI 0,39, 0,64) so với không co hồi tử cung [25]. Trong khi một nghiên cứu khác cho thấy không có ảnh hưởng của oxytocin trước và sau khi trục xuất nhau thai trên tỷ lệ xuất hiện PPH (lượng máu mất > 500ml), giữ nhau thai, chiều dài của giai đoạn ba chuyển dạ (phút); mất máu sau khi sinh (ml), thay đổi hemoglobin (g/dL), truyền máu, sử dụng thuốc co hồi tử cung bổ sung và tỷ lệ mắc phải PPH nặng (lượng máu mất ≥1000 ml) [26]. 1.2.2.2. Kẹp và cắt dây rốn muộn Về sinh lý, trong phút đầu tiên sau sinh lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh có thể cung cấp một lượng sắt giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiếu sắt trong năm đầu [27]. Vì thế, các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng máu sẽ từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ tháng không bị thiếu máu do thiếu sắt trong những tháng đầu, và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ xuất huyết não do giảm prothrombin [28]. Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốn muộn, năm 2012, WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốn ngừng đập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường để ngăn ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ. Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01 phút) đối với các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực. 7 1.2.2.3. Tiếp xúc da kề da Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh giúp tăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con. Tiếp xúc “da kề da” là khi bé được đặt trần không áo quần trên ngực hoặc bụng trần của mẹ. Mặt, ngực, bụng và chân của bé áp sát người mẹ, không có khoảng trống. Bé có thể mặc bỉm và đội mũ. Đầu bé nghiêng về một bên, trên mình đắp một tấm chăn ấm. Theo WHO, phương pháp này cần được thực hiện liên tục trong vòng ít nhất 1 giờ ngay sau sinh và lặp lại càng thường xuyên càng tốt trong những tuần đầu. Trường hợp trẻ sinh mổ, tiếp xúc “da kề da” cần được thực hiện ngay khi mẹ tỉnh táo, có thể đáp ứng với xung quanh [29]. Trẻ được tiếp xúc da kề da sẽ không bị hạ thân nhiệt, tìm vú mẹ sớm hơn và bú mẹ khỏe hơn. Người mẹ cũng giảm lo lắng, giảm nỗi đau “vượt cạn một mình”. Kết quả nghiên cứu phân tích gộp (Cochrane) với 34 thử nghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng lâu hơn, các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn [29]. Những giờ đầu tiên sau sinh là một cú sốc lớn với trẻ sơ sinh. Trong nhiều nền văn hóa, trẻ được tiếp súc da kề da với mẹ ngay sau sinh và được ở rất gần mẹ trong những ngày đầu đời sẽ tốt cho trẻ và giúp trẻ cơ hội sống sót. Tiếp xúc da kề da giữa mẹ và trẻ, nhất là với trẻ sinh non, đang ngày càng được quan tâm và đánh giá cao. Cách đây gần 40 năm, tại Mỹ đã dấy lên phong trào “Sinh con nhẹ nhàng” sau khi cuốn sách “Sinh con không bạo lực” ra mắt vào năm 1974. Trong cuốn sách này, bác sĩ sản khoa người Pháp Ferderick Leboyer đã đề xuất nhiều biện pháp giúp cuộc sinh của người mẹ trở nên nhẹ nhàng hơn, trong đó có việc đặt bé sơ sinh tiếp súc da kề da lên bụng mẹ [30]. 8 1.2.2.4. Cho trẻ bú sớm Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, không cho trẻ ăn thêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác. Sữa mẹ cung cấp đầy đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng mà trẻ sơ sinh cần trong 06 tháng đầu đời và đáp ứng ít nhất một nửa hoặc hơn nhu cầu dinh dưỡng của trẻ cho đến 10 tháng tiếp sau đó. Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, giúp trẻ tận dụng được nguồn sữa non quí giá bảo đảm đủ dinh dưỡng và còn như là một vắc xin đầu giúp trẻ tránh được các bệnh nhiễm khuẩn. Trẻ bú sữa mẹ thông minh hơn và giảm nguy cơ thừa cân hoặc béo phì và ít bị tiểu đường trong cuộc sống sau này. Cho trẻ bú sớm còn giúp tử cung của bà mẹ co hồi tốt, phòng băng huyết sau sinh do động tác mút vú kích thích tuyến yên sản xuất oxytocin. Phụ nữ cho con bú cũng giảm nguy cơ ung thư vú và buồng trứng. Cho trẻ bú sớm cùng với việc tiếp xúc da kề da làm tăng cường gắn kết mẹ con, là nền tảng của sự kết nối tình mẫu tử trong suốt cuộc đời sau này [31]. Tuy nhiên, trong thực tế gần 2/3 tỉ lệ trẻ sơ sinh không được bú mẹ hoàn toàn trong 06 tháng đầu sau sinh. Điều này đã được khuyến nghị và đáng lưu ý là tỷ lệ này vẫn không được cải thiện trong suốt 2 thập kỷ vừa qua. Nghiên cứu cũng chỉ ra, việc tiếp thị các sản phẩm thay thế sữa mẹ dẫn tới nhận thức sai lầm của các bà mẹ từ đó làm giảm hiệu quả của các can thiệp giúp cải thiện tỷ lệ và thời gian bú sớm trong giờ đầu sau sinh và bú hoàn toàn trong 06 tháng đầu đời của trẻ sơ sinh trên thế giới [32]. 1.3. Một số nghiên cứu về thực hiện EENC đối với sinh mổ trên thế giới và tại Việt Nam 1.3.1. Trên thế giới Các quốc gia thành viên và các bên liên quan trong tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ở khu vực Tây Thái Bình Dương đều hành động vì tầm nhìn về sức khỏe bà mẹ và trẻ em. Mục đích được nêu rõ là Tất cả các trẻ được sinh ra đều có quyền có một cuộc sống an toàn, khoẻ mạnh. Tuy vậy, hàng năm tại 37 nước trong khu vực Tây thái Bình Dương, có tới 2 triệu trẻ trong số 23 triệu trẻ 9 (8,2%) không được đỡ đẻ bởi những cán bộ đỡ đẻ có kỹ năng [33], trong đó 231.000 trẻ sơ sinh chết trong năm 2012 hay cứ 2 phút có một trẻ sơ sinh tử vong [33]. Ở Châu Phi, ước tính mỗi năm số trẻ sơ sinh tử vong lên tới 1,16 triệu người mà nguyên nhân chủ yếu có liên quan đến sinh sản, chuyển dạ sanh và thực hành chăm sóc trẻ sơ sinh kém [34]. Trong đó có hai phần ba trường hợp tử vong sơ sinh xảy ra trong ba ngày đầu đời, chủ yếu là do các biến chứng liên quan đến sinh non, ngạt sinh và nhiễm khuẩn [34]. Để giải quyết vấn đề này, các quốc gia đã chung tay xây dựng Kế hoạch hành động cho trẻ sơ sinh khỏe mạnh ở khu vực Tây Thái Bình Dương. Kế hoạch này nhằm cải thiện cuộc sinh và chăm sóc trẻ sơ sinh tại các cơ sở y tế, nơi phần lớn các ca sinh nở xảy ra trong khu vực [35]. Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh (CSTY BM-TSS) là một gói can thiệp thực hiện từ khi sản phụ có cơn co, trong khi sinh và sau sinh cho đến 7 ngày, gồm 3 hợp phần chính: Cái ôm đầu đời; Chăm sóc và đề phòng các nguy cơ đối với trẻ thiếu tháng và Chăm sóc trẻ sơ sinh bệnh. Hợp phần đầu tiên trong chăm sóc thiết yếu trẻ sơ sinh (EENC) là cái ôm đầu tiên giữa mẹ và con nhằm đem lại một khởi đầu tốt đẹp cho trẻ sơ sinh bao gồm lau khô trẻ ngay khi đẻ đúng cách, cho trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ; kẹp dây rốn muộn (sau 2-3 phút) bằng dụng cụ vô khuẩn, cho trẻ bú sớm trong một giờ đầu sau đẻ. EENC là một can thiệp giúp trẻ thích nghi với cuộc sống bên ngoài tự cung một cách an toàn. Kết quả đánh giá biện pháp can thiệp này đã ngăn chặn khoảng 50.000 trẻ sơ sinh tử vong hàng năm mà không cần bắt cứ một can thiệp công nghệ đắt tiền nào khác. Trong chăm sóc thiết yếu thì nội dung cốt lõi là thay đổi cách thực hành cơ bản có thể thực hiện ở mọi trẻ sinh ra giúp tăng cơ hội sống còn của trẻ [36]. EENC đã giới thiệu được hơn 3360 cơ sở y tế với 30 nhân viên cơ sở y tế được đào tạo ở 2 quốc gia là Campuchia và Philippines đạt 80% mục tiêu kế hoạch hành động. Mức độ bao phủ của các can thiệp đã cứu sống đáng kể số trẻ đẻ đủ tháng: 75% trẻ đủ tháng được tiếp 10 xúc da kề da với mẹ sau khi sinh và 85% được bú mẹ hoàn toàn trong thời kỳ sơ sinh [37]. Trong quá trình chuyển dạ, khi sinh và ngay sau khi đẻ bà mẹ hay gặp nguy hiểm. Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở các nước có mức thu nhập thấp và là nguyên nhân chính của gần một phần tư số ca tử vong mẹ trên toàn cầu. Các trường hợp tử vong do băng huyết xảy ra trong 24 giờ đầu sau khi sinh. Phần lớn đều có thể tránh được bằng cách sử dụng thuốc co hồi tử cung dự phòng trong giai đoạn ba chuyển dạ. Tuy nhiên cần phải xử trí kịp thời và phù hợp [38]. Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng oxytocin đề phòng chảy máu sau đẻ. Một nghiên cứu cho thấy sử dụng oxytocin tiêm bắp sớm hay muộn không ảnh hưởng đến tỷ lệ chảy máu sau đẻ ở phụ nữ có nguy cơ chảy máu sau đẻ thấp, nhưng giúp cải thiện tình trạng chảy máu sau đẻ [39]. Nghiên cứu ở Nhật Bản sử dụng oxytocin dự phòng làm giảm đáng kể mất máu và tỷ lệ chảy máu sau đẻ trong quá trình sinh qua ngã âm đạo không làm tăng tác dụng phụ [39]. Ngoài ra kéo dây có kiểm soát trong giai đoạn ba chuyển dạ phòng ngừa chảy máu sau đẻ, nghiên cứu ở Trung Quốc thì cho rằng kéo dây rốn có kiểm soát dường như giảm nguy cơ chảy máu sau đẻ [40]. Nghiên cứu tại bệnh viện Castelli ở Ý năm 2012 trên 252 sản phụ mổ đẻ; chia thành 3 nhóm: trẻ sinh ra được thực hiện da kề da với mẹ (n=145, 57.5%), da kề da với bố (n=44, 17.5%), và không được làm da kề da (n=63, 25%). Tỉ lệ bú sữa mẹ hoàn toàn tại thời điểm ra viện, 3 tháng, 6 tháng đều cao hơn ở nhóm được thực hiện da kề da với mẹ [41]. Nghiên cứu tại Mỹ đối với những ca mổ đẻ không cấp cứu từ tuần 37 đến 42 từ năm 2011 đến 2015: 2 năm trước khi thực hiện da kề da (2011 – 2012) và 3 năm sau khi thực hiện da kề da (2013 – 2015). 60 (5.6%) của 1,070 trẻ đã nhập vào đơn vị Hồi sức tích cực sơ sinh trước khi thực hiện da kề da so với chỉ 31 (1.75%) của 1,771 sau khi thực hiện (Pearson’s χ2 = 32.004, df = 1, p < 0.001) [42]. 11 Nghiên cứu tại phía Bắc của Ethiopia năm 2018 trên 243 phụ nữ cho thấy tỷ lệ chăm sóc rốn an toàn cho bú sữa mẹ sớm, chăm sóc thân nhiệt 63,1%; 32,6% và 44,7%. Chỉ có 113 (26,7%) trong số những người tham gia đã thực hiện các biện pháp chăm sóc mới sinh [43]. Theo kết quả nghiên cứu tại tỉnh Tứ Xuyên, Trung Quốc, EENC có liên quan đến thời gian trung bình bắt đầu cho con bú sớm hơn (25 phút so với 33 phút, P <0,01), tăng cơ hội cho con bú lần đầu thành công (OR 5,53; KTC 95% 2,69, 11,40), thời gian tiếp da lâu hơn tiếp xúc (SSC) (21,53 phút; KTC 95% 18,17, 24,89) và thời gian cho con bú đầu tiên lâu hơn (4,16 phút; KTC 95% 2,10, 6,22), và tăng khả năng được bú mẹ hoàn toàn khi xuất viện (74,5% so với 55,0%, P <0,001), 3 tháng (OR 3,20; 95% CI 1,01, 10,15) và 6 tháng (OR 4,91; 95% CI 1,71, 14,13) tuổi [40]. Một nghiên cứu khác ở châu Á và Thái Bình Dương hiệu quả của việc thực hiện EENC tỷ lệ trẻ bú sớm đạt 59%, trẻ bú mẹ hoàn toàn 83,5% và thời gian trẻ tiếp xúc da kề da với bà mẹ cũng lâu hơn [7]. Nghiên cứu cắt ngang đối với 107 nhân viên y tế tại quận Haryana Ấn Độ cho thấy 57% đã được đào tạo về chăm sóc trẻ sơ sinh, nhưng chỉ có 16% biết tất cả các bước ban đầu của hồi sức; 48%có kiến thức về thông khí áp lực, trong khí đó 13% có thể cung cấp thuốc hoặc ép ngực trong khi hồi sức; 57% thực hành bế ngược em bé sau khi sinh. Tất cả đều khuyên nên cho trẻ bú mẹ sớm và hoàn toàn bao gồm cả sữa non. Tất cả đều thực hành rửa tay trước khi giao hàng và giữ cho dây sạch và khô. Ít nhất một dấu hiệu nguy hiểm đã được thông báo cho bà mẹ tại thời điểm xuất viện là 83%. Tuy nhiên, việc chăm sóc mẹ kangaroo hiếm khi được tư vấn cho các bà mẹ sinh non. Kết quả cho thấy rằng đa số nhân viên y tế có nhận thức tốt về việc cho con bú và thực hành sạch sẽ khi tiến hành sinh nở. Ngược lại, kiến thức về hồi sức sơ sinh và một số khía cạnh chăm sóc trẻ sơ sinh thiết yếu còn kém [44]. 12 1.3.2. Tại Việt Nam Chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em luôn được Đảng và Nhà nước đặt là một trong những nhiệm vụ trọng tâm hàng đầu trong công tác Chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Việt Nam đã nỗ lực và đạt được nhiều thành tựu trong thực hiện các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ (MDG), trong đó có các mục tiêu về giảm tử vong mẹ và tử vong trẻ em [35]. Hiện nay, EENC đã được triển khai tại 88% các bệnh viện trên toàn quốc; trong đó, 63% bệnh viện có đội ngũ triển khai hoạt động chăm sóc thiết yếu, nhưng chỉ 61% nhân viên được huấn luyện, 13% đơn vị đã đưa hoạt động chăm sóc thiết yếu gắn với hoạt động cải tiến chất lượng [3]. Việc triển khai dịch vụ CSTY BM-TSS có khác biệt lớn giữa các bệnh viện tuyến Trung ương và bệnh viện các tuyến [45]. Với các ca đẻ mổ khoảng 31% sử dụng Oxytocin và 75% có thực hành chăm sóc da kề da, khoảng 55% trẻ được bú cử đầu tiên >10 phút. Thực hành CSTY BM-TSS của NVYT đánh gia thông qua quan sát thực hành tại phòng sinh và trên mô hình đạt từ 30,7-40,3 điểm/42 điểm tối đa, trong đó việc chuẩn bị dụng cụ hồi sức sơ sinh (bóng, mặt nạ), lau khô trẻ và tư vấn dấu hiệu đòi bú của trẻ còn yếu [46]. Đánh giá cũng cho thấy kiến thức và thái độ của nhân viên y tế về CSTY BMTSS cũng rất thấp trong đó cán bộ gây mê có kiến thức về mổ đẻ thấp nhất (2%). NVYT cũng gặp các khó khăn trong triển khai CSTY BM-TSS do thiếu nhân lực, thiếu kiến thức và kỹ năng cũng như cuộc sinh kéo dài [46]. Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng chỉ ra việc tuân thủ quy trình CSTY BM-TSS trong và ngay sau đẻ còn chưa đồng đều với nhiều khác biệt ở các khu vực và địa điểm nghiên cứu. Đa số các nghiên cứu sử dụng bộ công cụ theo quy trình khuyến cáo của Bộ Y tế. Cần lưu ý là hầu hết các nghiên cứu này đều thực hiện đánh giá tuân thủ của NVYT với các ca sinh thường. Nhìn chung, NVYT chưa thay đổi thực sự thói quen trong thực hành chăm sóc thiết yếu BM và TSS. Nghiên cứu về CSTY BM-TSS trong và ngay sau đẻ tại BV phụ Sản Trung Ương năm 2017 cho kết quả chỉ có 59% hộ sinh thực hành đủ và đạt yêu cầu tất cả các bước CSTY BM-TSS trong và ngay sau đẻ. Nghiên cứu tại Bệnh viện đa