Tài liệu Thực trạng kiến thức phòng và xử trí phản vệ của điều dưỡng bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ HẬU THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHÒNG VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ HẬU THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHÒNG VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.BS. NGÔ HUY HOÀNG NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thiện chuyên đề tốt nghiệp này, với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu nhà trường, quý thầy cô giáo, các bộ môn và phòng ban Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã trang bị kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và xây dựng, thông qua chuyên đề tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Điều dưỡng bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang nơi tôi công tác đã ủng hộ, tạo điều kiện tốt nhất để tôi thực hiện chuyên đề này. Đặc biệt tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TTND.TS.BS. Ngô Huy Hoàng là người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này. Qua đây, một lần nữa tôi xin gửi lời cảm ơn đến các đồng nghiệp, đặc biệt là các Điều dưỡng các khoa Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Giang đã đồng hành, ủng hộ và chia sẻ với tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề. Trong quá trình thực hiện chuyên đề không tránh khỏi những thiếu sót, tôi rất mong nhận được sự đóng góp từ quý Thầy Cô và đồng nghiệp Xin chân thành cảm ơn! Nam Định, ngày 15 tháng 7 năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Hậu ii LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Hậu, Học viên lớp Điều dưỡng CK1 khóa 9, chuyên ngành Điều dưỡng nội người lớn, Trường Đại Học Điều dưỡng Nam Định, xin cam đoan: 1. Đây là chuyên đề do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS. Ngô Huy Hoàng 2. Chuyên đề này không trùng lặp với bất kỳ chuyên đề nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong chuyên đề là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thực hiện chuyên đề. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Nam Định, ngày 15 tháng 7 năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Hậu iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..............................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................... v DANH MỤC BẢNG/BIỂU ĐỒ.................................................................................. vi DANH MỤC SƠ ĐỒ/HÌNH ẢNH .............................................................................vii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1 Chương 1. .................................................................................................................... 4 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ........................................................................... 4 1.1. Cơ sở lý luận ......................................................................................................... 4 1.1.1. Một số khái niệm liên quan đến phản vệ ............................................................ 4 1.1.2. Nguyên nhân phản vệ ......................................................................................... 4 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................................... 4 1.1.4. Phân loại mức độ [1] ......................................................................................... 6 1.1.5. Chẩn đoán phản vệ: [1] ..................................................................................... 7 1.1.6. Phòng ngừa phản vệ [2]..................................................................................... 8 1.1.7 Xử trí phản vệ [1] ............................................................................................... 9 1.2. Cơ sở thực tiễn .................................................................................................... 10 1.2.1. Vai trò của điều dưỡng trong phòng và phát hiện phản vệ: ............................... 10 1.2.2. Vai trò của điều dưỡng trong xử trí, theo dõi, chăm sóc người bệnh phản vệ ... 11 1.2.3. Một số nghiên cứu về vấn đề phản vệ:............................................................. 12 Chương 2. .................................................................................................................. 15 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ...................................................................... 15 2.1. Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Giang .................................. 15 2.2. Thực trạng kiến thức của điều dưỡng Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Giang về phòng và xử trí phản vệ ............................................................................................. 18 2.2.1. Thông tin chung về điều dưỡng ........................................................................ 19 2.2.2. Kiến thức của điều dưỡng về phòng và xử trí phản vệ ...................................... 21 A. KIẾN THỨC CHUNG VỀ PHẢN VỆ .................................................................. 21 B. KIẾN THỨC VỀ DỰ PHÒNG PHẢN VỆ ............................................................ 22 C.KIẾN THỨC VỀ XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI PHẢN VỆ .......................................... 23 iv 2.2.3. Đánh giá chung kiến thức của điều dưỡng ........................................................ 24 Chương 3. .................................................................................................................. 25 BÀN LUẬN ................................................................ Error! Bookmark not defined. 3.1. Phân tích ưu điểm, tồn tại và nguyên nhân .......................................................... 25 3.1.1. Về ưu điểm:...................................................................................................... 25 3.1.2. Về tồn tại: ........................................................................................................ 26 3.1.3. Nguyên nhân của tồn tại: ................................................................................. 26 3.2. Đề xuất giải pháp ................................................................................................ 27 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... 30 Phụ lục .......................................................................................................................... v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BVĐKT Bệnh viện đa khoa tỉnh CSNB Chăm sóc người bệnh ĐD Điều dưỡng HA Huyết áp NB Người bệnh SPV Sốc phản vệ vi DANH MỤC BẢNG/BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1: Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu………………………… Error! Bookmark not defined. Biểu đồ 2.2. Đặc điểm về thâm niên công tác…. …………………………………....20 Biểu đồ 2.3. Đặc điểm về trình độ học vấn……. ……………………………………20 Bảng 2.1. Đặc điểm liên quan đến kiến thức về phản vệ…………………………… 21 Bảng 2.2:Kiến thức chung về phản vệ (n=398)…………………………………….. 21 Bảng 2.3: Kiến thức của điều dưỡng về phòng phản vệ (n=398)…………………... 22 Bảng 2.4: Kiến thức của điều dưỡng về xử trí, theo dõi phản vệ (n=398)…………. 23 Biểu đồ 2.4: Tỷ lệ điều dưỡng trả lời đúng tất cả các câu hỏi 3 phần kiến thức…… 24 vii DANH MỤC SƠ ĐỒ/HÌNH ẢNH Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh phản vệ………………………………………………... 5 Hình 2.1: Khuôn viên Bệnh viện…………………………………………………… 16 Hình 2.2 BSCK II Phạm Tùng Sơn-Trưởng khoa cấp cứu: Tập huấn Thông tư 51/2017/TT – BYT về hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ……………. 16 Hình 2.3 Một trường hợp phản vệ nguy kịch được điều trị thành công bằng kỹ thuật lọc máu liên tục…………………………………………………………………….. 17 Hình 2.4. Hội thi tay nghề Điều dưỡng năm 2022…………………………………. 18 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng [1]. Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút. [1] Những năm gần đây, vấn đề sốc phản vệ ngày càng được quan tâm nhiều hơn và người ta cũng nhận thấy tỷ lệ sốc phản vệ ngày càng gia tăng. Có nhiều nguyên nhân gây ra sốc phản vệ nhưng hay gặp là thuốc, thức ăn và nọc côn trùng. Phản ứng phản vệ biểu hiện ở nhiều cơ quan như: da và niêm mạc (mẩn đỏ, ngứa, nổi mề đay, phù…), đường tiêu hóa (nôn, đau bụng, ỉa chảy…), đường hô hấp (khó thở do phù nề thanh quản hoặc khó thở kiểu hen…), hệ tim mạch (mạch nhanh, tụt huyết áp, loạn nhịp [1]. Do đó, nhân viên y tế cấp cứu phản vệ phải khẩn trương để đảm bảo đường thở, hô hấp và tuần hoàn cho người bệnh. Hiện nay công nghiệp hoá chất, dược phẩm và thực phẩm ngày càng phát triển. Các phản ứng miễn dịch và dị ứng ngày càng nhiều, đặc biệt là sốc phản vệ đã gây nhiều trường hợp từ vong đáng tiếc. Trong lĩnh vực y tế, nhiều loại thuốc đưa vào cơ thể bằng bất cứ đường nào đều có thể gây sốc phản vệ và dẫn đến tử vong, đặc biệt một số thuốc thường gặp như: Penicillin, streptomycin, thuốc cản quang có iod và một số thuốc gây tê, gây mê. Ở người có cơ địa dị ứng, sốc phản vệ có thể xảy ra ngay sau khi mới dùng thuốc lần đầu, hoặc sau khi dùng thuốc vài ba lần. Một người đã làm test nội bì với kết quả âm tính vẫn có thể bị sốc phản vệ khi dùng thuốc đó trong những lần dùng tiếp theo. Đó là những khó khăn của y học mà thầy thuốc, người bệnh, gia đình và mọi người cần biết. [2] Người ta ước tính rằng cứ 3000 bệnh nhân nội trú tại các bệnh viện ở Mỹ thì có 1 người bị phản ứng phản vệ. Hơn nữa, nguy cơ tử vong ở những người bị phản ứng được ước tính là khoảng 1%, với khoảng 500 đến 1000 ca tử vong hàng năm [11] Ở nước ta, theo Giáo sư Nguyễn Năng An, Chủ tịch Hội Dị ứng miễn dịch lâm sàng, có khoảng 8,5% dân số từng bị dị ứng thuốc, trong số này có 10% bị SPV. Ngoài ra SPVcòn có thể do ăn (tôm, cua, cá, đậu phộng, dứa, trứng, phấn hoa), tiếp xúc với vật lạ (bị côn trùng đốt, hóa chất, chất silicon lỏng trong phẫu thuật thẩm mỹ) [3] 2 Để phòng ngừa và giảm thiểu các tai biến tử vong do SPV gây ra, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 08/1999/TT-BYT ngày 04/5/1999 hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ cho tất cả các cơ sở y tế [2] . Sau hơn 18 năm thực hiện theo hướng dẫn thông tư 08/1999/TT – BYT, nhận thấy có vấn đề cần thay đổi và bổ sung, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 về hướng dẫn phòng, chẩn đoán, xử trí phản vệ [1]thay thế Thông tư 08/1999/TT – BYT. Thông tư này có một số thay đổi trong quy định phòng và xử trí phản vệ với việc khẳng định: Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, luôn phải sẵn sàng để sử dụng cho cấp cứu phản vệ, phân biệt rõ sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút. Điều dưỡng được thực hiện theo các nguyên tắc này trong công tác dự phòng và cấp cứu phản vệ để có thể giảm nhẹ các tai biến trên người bệnh [1]. Nhận thấy sự quan trọng trong việc phát hiện và xử trí sớm phản vệ của cán bộ y tế nói chung và điều dưỡng chăm sóc nói riêng, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Giang đã tập huấn thường xuyên về kiến thức và kỹ năng xử trí phản vệ. Tháng 3/2018, BVĐKT Bắc Giang đã tiến hành tập huấn theo chỉ đạo của Sở y tế về triển khai thông tư số 51/2017/TT-BYT về hướng dẫn phòng, chẩn đoán, xử trí phản vệ để cập nhật một số nội dung mới bổ sung và đã thay đổi cho toàn thể cán bộ, nhân viên y tế trong toàn bệnh viện. Trong thực tiễn chăm sóc và điều trị người bệnh, mặc dù không mong muốn, những luôn có nguy cơ xảy ra phản vệ đặc biệt là diễn biễn nặng của nó như sốc phản vệ. Câu hỏi đặt ra là liệu người điều dưỡng đang chăm sóc người bệnh hàng ngày có nắm vững kiến thức về phòng và xử trí phản vệ? Với mục đích này, tôi thực hiện chuyên đề : “Thực trạng kiến thức phòng và xử trí phản vệ của điều dưỡng Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc giang” với mục tiêu như sau: 3 1. Mô tả thực trạng kiến thức phòng và xử trí phản vệ của điều dưỡng Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường kiến thức phòng và xử trí phản vệ của điều dưỡng Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang. 4 Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Một số khái niệm liên quan đến phản vệ Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng. [1] Dị nguyên là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố khác. [1] Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút. [1] Cấp cứu sốc phản vệ là một cấp cứu nội khoa dễ dẫn đến tử vong nhanh bởi suy hô hấp cấp và sốc giảm thể tích. Cấp cứu SPV phải khẩn trương như một cấp cứu ngừng tuần hoàn, đó là phải được tiến hành ngay tại chỗ cho đến khi đảm bảo được hô hấp, tuần hoàn bằng Adrenalin, truyền dịch. rồi mới được chuyển đi nơi khác [4]. 1.1.2. Nguyên nhân phản vệ Có rất nhiều nguyên nhân gây SPV nhưng hay gặp là thuốc, thức ăn, nọc côn trùng và các nguyên nhân khác ít gặp hơn: - Do thuốc: là nguyên nhân hàng đầu. Nhiều loại thuốc đưa vào cơ thể bằng bất cứ đường nào đều có thể gây phản vệ và dẫn đến tử vong, đặc biệt một số thuốc thường gặp như: Kháng sinh (Penicillin, streptomycin…), Các loại dịch truyền (Alvesin, Albumin…), Các vitamin (Vitamim C tiêm tĩnh mạch, B1, B12 dạng tiêm thuốc…), thuốc cản quang có iod và một số thuốc gây tê (Procain, Novocain, Lidocain...), thuốc gây mê; Các loại vaccin, huyết thanh (vaccin phòng dại, phòng uốn ván, huyết thanh kháng bạch cầu. ); máu và các chế phẩm máu. - Thức ăn: nhộng, trứng, dứa, thủy hải sản... - Nọc côn trùng: ong đốt, rắn, nhện, bọ cạp cắn… - Các yếu tố khác: khói thuốc lá, phấn hoa, hoá chất, mỹ phẩm, gia súc, .. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh Phản ứng quá mẫn tức thì thường kéo theo sự giải phóng các chất trung gian hoá học (mediator) từ dưỡng bào và bạch cầu ưa base mà cơ chế là do sự kích thích của dị nguyên với kháng thể IgE. 5 Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh phản vệ [Nguồn: Hội nghị Tim mạch Toàn quốc, 2016] Dị nguyên là những chất có bản chất kháng nguyên hoặc không kháng nguyên có khả năng gây nên trạng thái dị ứng (kích thích tạo kháng thể đặc hiệu IgE). Kết quả của phản ứng dị ứng nêu trên là hàng loạt các chất trung gian hoá học (mediator) được thoát ra từ dưỡng bào và bạch cầu ưa base như histamin, serotonin, bradykinin, leucotrien, chất tác dụng chậm của phản vệ (SRS-A: slow reacting substances of anaphylaxis), các prostaglandin, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF - platelet activating factor)…các chất này làm giãn mạch, co thắt cơ trơn phế quản, mày đay, phù Quincke…tạo ra bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ. Sau đây là tác dụng sinh lý của một số chất trung gian hoá học từ tế bào mast và basophil trong SPV: - Histamin: Kích thích receptor H1: Co mạch, giãn mạch; phù niêm mạc phế quản; tăng tính thấm thành mạch, tăng tiết dịch; co thắt cơ trơn phế quản; mày đay, phù Quincke, ban đỏ. Kích thích receptor H2: Giãn mạch; tăng nhịp tim; tăng co bóp cơ tim; tăng tiết dịch dạ dày. 6 - Serotonin: Có vai trò quan trọng trong phản ứng SPVcủa người và động vật. Chất này gây co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính thấm thành mạch, co thắt các mạch máu tim, phổi, não, thận, kích thích các đầu mút thần kinh gây ngứa. - Bradykinin: Co cơ trơn chậm hơn histamin, giãn mạch, hạ huyết áp, tăng tính thấm thành mạch. - Các prostaglandin: Co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính phản ứng phế quản (PGD2 gây co phế quản). - PAF (yếu tố hoạt hoá tiểu cầu):Ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu giải phóng histamin và các mediator khác, làm tăng tính thấm thành mạch, co thắt cơ trơn và phế quản. - SRS.A:Tăng tính thấm thành mạch và sản sinh IL1, co thắt phế quản. - Leucotrien: Co cơ trơn phế quản; tăng tác dụng của histamin Sốc phản vệ xảy ra ở nhiều cơ quan nội tạng trong cơ thể do sự tác động của các chất trung gian hoá học trên: + Trên hệ tim mạch: làm giãn mạch, tụt HA, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp. + Trên hệ hô hấp: co thắt phế quản gây nghẹt thở; khó thở thanh quản. + Trên hệ thần kinh: co mạch não gây đau đầu, hôn mê. + Trên hệ tiêu hoá: tăng tiết dịch, tăng nhu động ruột gây ra ỉa chảy, đau bụng. + Làm rối loạn vận động cơ tròn bàng quang, hậu môn gây đái ỉa không tự chủ. + Trên da: gây mày đay, phù Quincke, mẩn ngứa. 1.1.4. Phân loại mức độ [1] Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau: (lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự) - Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch. - Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan: + Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh. + Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi. + Đau bụng, nôn, ỉa chảy. + Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp. - Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau: + Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản. 7 + Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở. + Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn. + Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp. - Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn. 1.1.5. Chẩn đoán phản vệ: [1] Triệu chứng gợi ý :Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Mày đay, phù mạch nhanh. - Khó thở, tức ngực, thở rít. - Đau bụng hoặc nôn. - Tụt huyết áp hoặc ngất. - Rối loạn ý thức. Các bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa...) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau: Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít). Tụt huyết áp (HA) hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...). Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ: Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa. Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít). - Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...). Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng...). Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng: Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg). Người lớn: Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu nền. Chẩn đoán phân biệt: Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn. 8 Tai biến mạch máu não. Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm). Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch. Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu. Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin. 1.1.6. Phòng ngừa phản vệ [2] Để phòng ngừa và giảm tối thiểu các tai biến, tử vong do sốc phản vệ gây ra, Bộ Y tế hướng dẫn các thầy thuốc, các cơ sở khám chữa bệnh của nhà nước, tư nhân, các cơ sở khám chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài thực hiện các yêu cầu sau: Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh như: hen phế quản, chàm, mẩn ngứa, phù Quincke... các dị nguyên như thuốc, thức ăn, côn trùng... gây ra dị ứng và phải hết sức thận trọng khi dùng thuốc tất cả các đường dùng. Thầy thuốc phải khai thác triệt để tiền sử dị ứng, ghi vào bệnh án hoặc sổ khám bệnh những thông tin khai thác được về tiền sử dị ứng của người bệnh. Khi phát hiện người bệnh có tiền sử dị ứng hoặc phản vệ với một loại thuốc gì, thì thầy thuốc phải cấp cho người bệnh một phiếu ghi rõ các thuốc gây dị ứng và nhắc người bệnh đưa phiếu này cho thầy thuốc mỗi khi khám chữa bệnh. Với các thuốc thông thường như Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin C thì nên cho uống, trừ trường hợp thật cần thiết phải tiêm. Thí dụ: trong suy tim cấp do thiếu vitamin B1 thì phải tiêm Vitamin B1. Không được dùng các thuốc đã gây dị ứng và SPV cho người bệnh. Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị nguyên có liên quan (thuốc, dị nguyên cùng nhóm hoặc có phản ứng chéo) và người bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên khác nhau phải tiến hành Test da trước khi sử dụng thuốc hoặc dị nguyên. Trường hợp đặc biệt cần dùng các thuốc này thì phải hội chẩn để thống nhất chỉ định và được sự đồng ý của người bệnh, gia đình người bệnh bằng văn bản, có biện pháp tích cực để phòng ngừa phản vệ. Phải chú ý theo dõi người bệnh khi sử dụng các thuốc dễ gây dị ứng. Khi thực hiện y lệnh thuốc cho người bệnh phải có sẵn hộp thuốc chống phản vệ, theo dõi sát người bệnh sau khi sử dụng thuốc để kịp thời phát hiện dấu hiệu của phản vệ. Các cơ sở y tế phải có đầy đủ trang thiết bị y tế và thuốc tối thiểu để cấp cứu phản vệ như: Oxy, dịch truyền: Natriclorid 0,9 %; Bóng AMBU và mặt nạ người lớn và trẻ 9 nhỏ; Bộ đặt nội khí quản và/hoặc bộ mở khí quản hoặc mask thanh quản….để sẵn sàng cấp cứu. Tại các phòng khám, buồng điều trị và nơi có dùng thuốc phải có sẵn hộp thuốc chống SPV. Nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức và có kỹ năng thành thạo xử trí cấp cứu SPV theo đúng phác đồ. 1.1.7 Xử trí phản vệ [1] Xử trí phản vệ tùy thuộc vào mức độ phản vệ, cụ thể như sau: - Xử trí phản vệ mức độ I: dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch. Sử dụng thuốc Methylpretnisolon hoặc Diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh. Tiếp tục theo dõi ít nhất 24h để xử trí kịp thời. - Xử trí phản vệ mức độ II, III : Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh: Ngừng ngay đường tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có). Tiêm hoặc truyền adrealin: + Thuốc Adrenalin 1mg=1ml= 1 ống, tiêm bắp: Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2 ml (tương đương 1/5 ống). Trẻ khoảng 10 kg: 0,25 ml (tương đương 1/4 ống). Trẻ khoảng 20 kg: 0,3 ml (tương đương 1/3 ống). Trẻ > 30kg: 0,5 ml (tương đương 1/2 ống). Người lớn: 0,5 - 1 ml ( tương đương 1/2- 1 ống). + Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần. + Tiêm nhắc lại Adrenalin liều như trên 3-5 phút /lần cho đến khi mạch và huyết áp ổn định. + Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp như trên hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải: Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu sốc phản vệ. Liều dùng: 10 Người lớn: 0,5 - 1ml (dung dịch pha loãng 1/10.000 = 50 - 100 microgam) tiêm trong 1 - 3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền. Trẻ em: không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm. Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục Adrenalin (pha Adreanin với dung dịch Natriclorua 0,9 %) cho người bệnh kém đáp ứng với Adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu là liều 0,1 microgam/kg/phút, cứ 3 - 5 phút điều chỉnh liều Adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh. Đồng thời với việc dùng Adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch Natriclorua 0,9 % 1000 - 2000 ml ở người lớn, 10 - 20ml/kg trong 10 - 20 phút ở trẻ em và có thể nhắc lại khi cần thiết. Khi đã có đường truyền tĩnh mạch Adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1h/lần đến 24 h. - Xử trí phản vệ mức độ IV: như Cấp cứu ngừng tuần hoàn 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Vai trò của điều dưỡng trong phòng và phát hiện phản vệ: Phòng ngừa phản vệ là mục tiêu quan trọng nhất. Điều dưỡng là người tiếp xúc nhiều với người bệnh, là người thực hiện y lệnh, sử dụng thuốc cho người bệnh và theo dõi tác dụng của thuốc sau khi sử dụng thuốc nên ĐD là người có cơ hội phát hiện được sớm hiện tượng phản vệ của người bệnh [5]. Trước khi sử dụng thuốc bất cứ đường dùng nào ĐD cần thận trọng và khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh, cần sẵn sàng hộp chống sốc. Bệnh nhân có tiền căn dị ứng nên tìm nguyên nhân để phòng tránh. Khi xảy ra phản vệ, việc được phát hiện sớm, nhận định và xử trí đúng phác đồ của điều dưỡng sẽ góp phần không nhỏ đến kết quả thành công của việc cấp cứu. Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng rất nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Vì vậy đòi hỏi ĐD khi thực hành chuyên môn cần nắm chắc kiến thức phòng và xử trí phản vệ. 11 Thông tư 23/2011/TT – BYT, ngày 10/6/2011 về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh [5], tại Điều 6 quy định trách nhiệm của ĐD phải chứng kiến người bệnh dùng thuốc, theo dõi và phát hiện kịp thời tác dụng không mong muốn. Ngày 28/12/2021 Bộ Y Tế ban hành thông tư số 31/2021/TT-BYT quy định hoạt động điều dưỡng trong bệnh viện .Thông tư này có hiệu lực thi hành kê từ ngày 27/02/2022. Thông tư này thay thế Thông tư 07/2011/TT- BYT ngày 26/01/2011 của Bộ Y Tế[6], tại Điều 06 quy định thực hiện thuốc và các can thiệp điều dưỡng theo chỉ định của bác sỹ và trong phạm vi chuyên môn của điều dưỡng trên nguyên tắc tuân thủ đúng các quy định, quy trình chuyên môn kỹ thuật chăm sóc điều dưỡng. 1.2.2. Vai trò của điều dưỡng trong xử trí, theo dõi, chăm sóc người bệnh phản vệ Sau khi sử dụng thuốc phải theo dõi sát người bệnh để phát hiện sớm, kịp thời các dấu hiệu phản vệ của người bệnh. * Nhận định tình trạng người bệnh [7] - Đánh giá các dấu hiệu ngoài da, niêm mạc - Đánh giá tình trạng hô hấp. - Đánh giá tình trạng tuần hoàn. - Đánh giá tình trạng tinh thần - Nhận định các biểu hiện triệu chứng của phản vệ. * Xác định vấn đề chăm sóc [7] - Nguy cơ suy tuần hoàn. - Nguy cơ suy hô hấp. - Nguy cơ suy thận. - Rối loạn chức năng hoạt động của não. - Chăm sóc tinh thần - Chăm sóc cơ bản * Theo dõi, chăm sóc [7] - Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên - Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan: + Cho nằm đầu thấp đảm bảo tuần hoàn não. + Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc phụ giúp bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để hồi phục tuần hoàn, đánh giá tiến triển của sốc. - Làm thông thoáng đường hô hấp: