Tài liệu Thực trạng kiến thức phòng tái phát của người bệnh viêm tuỵ cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ THU THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHÒNG TÁI PHÁT CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM TUỴ CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ THU THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHÒNG TÁI PHÁT CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM TUỴ CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS.TS. LÊ THANH TÙNG NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề, tôi nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ, động viên của các thầy cô giáo, các đồng nghiệp, gia đình và bạn bè. Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các phòng ban và các thầy, cô giáo Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã cho tôi kiến thức, những kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường. PGS.TS Lê Thanh Tùng., Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định là người thầy đã tận tình chỉ bảo hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành chuyên đề. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Điều dưỡng và điều dưỡng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề. Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn bè và tập thể lớp Chuyên khoa I - khóa 9, những người đã giành cho tôi tình cảm và nguồn động viên khích lệ nhất. ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan chuyên đề: “Thực trạng kiến thức phòng tái phát của người bệnh viêm tuỵ cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022” Là một đánh giá độc lập của bản thân không có sự sao chép của người khác. Chuyên đề này là một trong những sản phẩm mà tôi đã nỗ lực nghiên cứu đánh giá trong quá trình học tập tại trường và thực tập tại Bệnh viện, trong quá trình viết bài có tham khảo một số tài liệu có nguồn gốc rõ ràng, dưới sự hướng dẫn của Thầy Lê Thanh Tùng - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định. Tôi xin cam đoan nếu có vấn đề gì tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1- CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3 1.1. Giải phẫu tụy .................................................................................................. 3 1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của tụy.................................................................... 3 1.1.2. Ống tiết của tụy ........................................................................................... 4 1.1.3. Liên quan của tụy và tá tràng:...................................................................... 4 1.1.4. Liên quan của khuyết tụy............................................................................. 5 1.1.5. Liên quan của thân tụy ................................................................................ 5 1.1.6. Liên quan của đuôi tụy ................................................................................ 5 1.1.7. Mạch máu ................................................................................................... 6 1.2. Hình ảnh mô học của tụy ................................................................................ 6 1.2.1. Tụy ngoại tiết .............................................................................................. 6 1.2.2. Tụy nội tiết .................................................................................................. 6 1.3. Sinh lý bệnh.................................................................................................... 7 1.4. Giải phẫu bệnh ............................................................................................... 7 1.4.1. Thể phù ....................................................................................................... 7 1.4.2. Thể hoại tử chảy máu .................................................................................. 8 1.4.3. Dấu hiệu ngoài tụy ...................................................................................... 8 1.5. Nguyên nhân viêm tụy cấp ............................................................................. 9 1.5.1. Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học .......................................................... 9 1.5.2. Viêm tụy cấp do rượu .................................................................................. 9 1.5.3. Nguyên nhân khác ....................................................................................... 9 1.6. Triệu chứng .................................................................................................. 10 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................ 10 1.6.2. Cận l âm sàng ............................................................................................ 11 1.7. Chẩn đoán .................................................................................................... 12 1.7.1. Chẩn đoán xác định ................................................................................... 12 1.7.2. Chuẩn đoán mức độ................................................................................... 13 1.7.3. Chẩn đoán phân biệt .................................................................................. 13 1.7.4. Biến chứng ................................................................................................ 13 1.8. Điều trị ......................................................................................................... 13 1.8.1. Điều trị chung ........................................................................................... 13 iv 1.8.2. Điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa điều trị tích cực .................................. 15 1.9. Các nghiên cứu về Kiến thức của người bệnh viêm tụy cấp để dự phòng tái phát ..................................................................................................................... 16 1.9.1. Trên thế giới .............................................................................................. 16 1.9.2. Tại Việt Nam............................................................................................. 17 1.10. Gíao dục sức khoẻ và vai trò của giáo dục sức khoẻ trong dự phòng VTC tái phát. ..................................................................................................................... 17 1.10.1. Những người cần dự phòng sỏi .............................................................. 17 1.10.2. Những biện pháp dự phòng viêm tuỵ cấp. .............................................. 17 CHƯƠNG 2- MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ................................................ 22 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 22 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................................ 22 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................... 23 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................. 23 2.3. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................... 23 2.4. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu: .................................................... 23 2.5. Liệt kê biến số và định nghĩa biến số trong nghiên cứu ................................. 23 2.6. Mô tả phương pháp quan sát, đo lường và đánh giá kết quả .......................... 25 2.6.1. Mô tả phương pháp quan sát...................................................................... 25 2.6.2. Cách đánh giá ............................................................................................ 25 2.6.3. Xử lý và phân tích số liệu .......................................................................... 25 2.6.4. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 26 2.7. Hạn chế của nghiên cứu .................................. Error! Bookmark not defined. CHƯƠNG 3- BÀN LUẬN .......................................... Error! Bookmark not defined. 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................... 26 3.2. Kiến thức phòng tái phát viêm tụy cấp của người bệnh ................................. 28 3.2.1. Kiến thức đúng về bệnh viêm tụy cấp của người bệnh ............................... 28 3.2.2. Kiến thức đúng về chế độ ăn, uống phòng viêm tụy tái phát của người bệnh . .................................................................................................................. 29 3.2.3. Kiến thức đúng về phương pháp điều trị và tập luyện thể dục phòng viêm tụy cấp tái phát .................................................................................................... 31 3.2.4. Kiến thức đúng về phòng,theo dõi và tái khám .......................................... 32 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 39 KHUYẾN NGHỊ ...................................................... Error! Bookmark not defined. TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... 44 Phụ lục 1: PHIẾU ĐIỀU TRA ................................................................................... 46 v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VTC Viêm tuỵ ĐM Động mạch TM Tĩnh mạch CLVT Cắt lớp vi tính GDSK Giáo dục sức khoẻ NB Người bệnh PTCS Phổ thông cơ sở PTTH Phổ thông trung học NNNB Người nhà người bệnh vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Phân bố theo một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................ 26 Bảng 2. Phân bố theo thông tin giáo dục sức khỏe ......................................................... 27 Bảng 3. Kiến thức đúng về bệnh viêm tụy cấp ............................................................... 28 Bảng 4. Kiến thức đúng về chế độ ăn phòng viêm tuỵ cấp tái phát ................................. 29 Bảng 5. Kiến thức đúng về chế độ ăn uống phòng viêm tụy tái phát .............................. 30 Bảng 6. Kiến thức đúng về điều trị và tập luyện thể dục phòng viêm tụy cấp tái phát .... 31 Bảng 7. Kiến thức đúng về phòng, theo dõi và tái khám viêm tụy cấp tái phát ............... 32 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1. Phân bố về nghề nghiệp ................................................................................ 27 Biểu đồ 2. Phân bố trình độ học vấn .............................................................................. 27 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ HÌNH Hình 1. Hình thể ngoài của tụy ........................................................................................ 3 Hình 2. Hình ảnh vi thể tụy bình thường .......................................................................... 7 Hình 3. Viêm tụy hoại tử th ể chảy máu ........................................................................... 8 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính nhu mô tụy với việc giải phóng ồ ạt các men tụy tự động phá hủy tuyến tụy. Viêm tụỵ thực chất không phải là tụy viêm tấy đỏ, mà là phù, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyên nhân, còn viêm là hậu quả của các tình trạng trên [2]. VTC là một bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp, bệnh thường xảy ra đột ngột với triệu chứng lâm sàng đa dạng, bệnh diễn biến phức tạp, gây nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong tương đối cao, xấp xỉ khoảng 20% [3]. Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới hàng năm tần suất mắc bệnh khoảng 25- 50 người bệnh/100.000 dân. Ở Mỹ hàng năm có 250000 người nhập viện mỗi năm vì viêm tụy cấp [4]. Hiện ở Việt Nam, các nghiên cứu thống kê trong những năm gần đây cho thấy tỉ lệ viêm tụy cấp ngày một gia tăng [2], [3]. Diễn biến của viêm tụy cấp rất phức tạp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày ít biến chứng, mức độ nặng diễn biến phức tạp với nhiều biến chứng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao, từ 20-50 % trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng. VTC nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể đưa đến nhiều biến chứng như: Chảy máu, suy hô hấp, suy đa tạng, nhiễm trùng dẫn đến tử vong. Viêm tuỵ cấp có khả năng tái phát trở thành mãn tính. Tỷ lệ chyển từ đợt viêm tuỵ cấp đầu tiên sang đợt tái phát là khoảng 20%, từ viêm tuỵ cấp sang đợt viêm tuỵ mạn tính là khoảng 35% [9]. Chăm sóc, điều trị và dự phòng viêm tuỵ tái phát cho người bệnh bao gồm điều trị thuốc của bác sỹ, sự chăm sóc cảu điều dưỡng và đặc biệt là sự tự chăm sóc của người bệnh về chế độ ăn uống, tập luyện, theo dõi và tái khám. Tỷ lệ người bệnh nhập viện điều trị viêm tuỵ tái phát ngày càng cao. Một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng trên là do người bệnh thiếu kiến thức phòng bệnh, thiếu kiến thức về chế độ ăn uống và tập luyên. Nguyên cứu của Lê Phúc Trường Thịnh đã chỉ ra rằng bệnh viêm tuỵ cấp gặp chủ yếu ở nam giới trong độ tuổi lao động 31-50 tuôỉ và 75% có tiền sử liên quan đến rượu [2]. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề: “Thực trạng kiến thức phòng tái phát của người bệnh viêm tuỵ cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022” 1 2 Với mục tiêu sau: 1- Mô tả thực trạng kiến thức phòng tái phát của người bệnh viêm tụy cấp tại khoa Nội Tiêu Hóa- Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022. 2- Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức phòng tái phát của người bệnh viêm tụy cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang. 2 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu tụy 1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của tụy - Tụy là một tạng hình búa dẹt, chạy ngang qua thành sau ổ bụng từ tá tràng đến lách. Kích thước tụy khoảng 12 – 15cm, cao 6cm, dày 3 m, nặng 70– 80g. - Tụy vắt ngang qua cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên và sang trái, một phần lớn nằm trên mạc treo đại tràng ngang, và một phần nhỏ nằm tầng dưới. Tụy gồm bốn phần: đầu, thân, đuôi. - Đầu tụy: dẹt, gần hình vuông, dài 4 cm, cao 7 cm, dày 3 cm, liên quan gần với tá tràng, phần dưới đầu tụy là móc tụy, giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy hay còn gọi là cổ tụy. - Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái, dài 10 cm, cao 4 cm, dày 3 cm, có 3 mặt: trước, sau, dưới, có 3 bờ: trên, dưới, trước. - Đuôi tụy: là đoạn tiếp theo của thân tụy, hình dáng, kích thước của đuôi tụy thay đổi, phía trên và trước của đuôi tụy có ĐM lách chạy qua, đuôi tụy có kích thước khác nhau trên từng cá thể, di động trong mạc nối tụy – lách. Hình 1. Hình thể ngoài của tụy [2] Hình 1. [2] 3 4 1.1.2. Ống tiết của tụy Tụy có hai chức năng nội tiết và ngoại tiết. - Nội tiết: tiết ra các hormon insulin, glucagon đưa trực tiếp vào máu qua các mao mạch trong tuyến. - Ngoại tiết: Các enzyme tiêu hóa của tuyến tụy được bài tiết bởi các nang tuyến tụy, và một thể tích lớn dung dịch Natribicarbonat, được bài tiết bởi các ống lớn và nhỏ dẫn ra từ các nang tuyến. Sản phẩm kết hợp của enzyme và Natribicarbonat sau đó sẽ theo ống tụy đến tá tràng qua bóng Vater, được bao quanh bởi cơ thắt Oddi. Dịch tụy được bài tiết phần lớn là do đáp ứng với sự có mặt của dịch nhũ chấp tại phần trên của ruột non, và đặc tính của dịch tụy được xác định bởi mức độ có mặt của một số loại thức ăn trong nhũ chấp [18]. Ống Wirsung bắt đầu từ đuôi tụy, chạy từ trái qua phải dọc theo trục thân tụy, gần mặt sau hơn mặt trước. Ống to dần do trên đường đi đã nhận thêm các ống nhỏ từ các tiểu thùy khác. Tới đầu tụy, ống bẻ cong xuống dưới, ra sau, sang phải để gặp ống mật chủ. Cả hai ống (mật chủ + tụy chính) cùng đổ vào đoạn xuống của tá tràng, hợp lại thành một ống ngắn phình rộng, còn gọi là bóng Vater hay nhú tá tràng lớn. Ống tụy phụ: là ống tiết của đầu tụy, nhận các ống từ phần dưới đầu tụy, nối tiếp với ống tụy chính, rồi chạy từ dưới lên trên ở trước ống tụy chính đổ vào nhú tá tràng bé. Vai trò của bóng Vater và cơ vòng Oddi là kiểm soát bài tiết dịch mật tụy. Bình thường áp lực ở lòng tá tràng là 0 mmHg thì áp lực ở lòng mật tụy là 16 mmHg và áp lực trong lòng ống mật chủ là 12 mmHg, chính điều này ngăn cản sự trào ngược của dịch tá tràng vào đường mật và đường tụy [14]. 1.1.3. Liên quan của tụy và tá tràng: Liên quan giữa tá tràng và tụy: đầu tụy liên quan với tá tràng, còn thân và đuôi tụy xa tá tràng quây xung quanh đầu tụy. Phần trên tá tràng: đoạn di động nằm trước tụy, đoạn cố định xẻ vào đầu tụy thành một rãnh. Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy thành một rãnh dọc, phần này dính chặt vào 4 5 đầu tụy bởi các ống tụy chính, phụ từ tụy đổ vào tá tràng. Phần ngang: ôm lấy mỏm mó nhưng không dính vào nhau. Phần lên: xa dần đầu tụy. Tụy và tá tràng là các tạng cùng nằm sau phúc mạc, nên khi tụy bị viêm, ổ dịch lớn có thể chèn ép làm hẹp lòng tá tràng. Khối tá tụy được bọc trong hai lá mạc treo tá – tụy hay mạc dính tá – tụy. Liên quan với phúc mạc: - Mặt sau: dính vào thành bụng sau bởi mạc Treitz - Mặt trước: rễ mạc treo đại tràng ngang hướng chếch lên trên, sang trái, đi dọc bờ dưới thân tụy, dịch hoại tử của tụy có thể lan giữa 2 lá mạc treo đến đại tràng ngang. Liên quan với các tạng: - Mặt sau: qua mạc dính tá tụy, liên quan với tuyến thượng thận phải, thận phải, cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch chủ, ống mật chủ và các mạch máu của tá tụy - Mặt trước: phần ở trên mạc treo đại tràng ngang, liên quan với gan và môn vị của dạ dày, phần ở dưới mạc treo đại tràng ngang có liên quan với rễ mạc treo và quai ruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới tụy tạo thành khuyết tụy. 1.1.4. Liên quan của khuyết tụy - Phía trên: có ĐM thân tạng - Phía dưới: có ĐM mạc treo tràng trên - Phía sau: có ĐM chủ bụng, TM cửa 1.1.5. Liên quan của thân tụy - Phía trước: liên quan với mặt sau của dạ dày - Phía sau: liên quan với tuyến thượng thận trái - Phía trên: có ĐM lách đi qua - Phía dưới: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào. 1.1.6. Liên quan của đuôi tụy Đuôi tụy di động cùng với mạch lách nằm trong 2 lá của mạc nối tụy lách nên dịch viêm trong VTC có thể lan từ tụy đến rốn lách. 5 6 1.1.7. Mạch máu Động mạch nuôi dưỡng cho khối tá tụy gồm có 2 nguồn từ ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên. Động mạch thân tạng do hai động mạch vị tá tràng và động mạch lách. ĐM vị tá tràng góp các nhánh ĐM tá tụy trên sau, ĐM tá tụy trên trước và các ĐM sau tá tràng. ĐM lách cho các nhánh ĐM tụy lưng, ĐM tụy dưới, ĐM đuôi tụy, ĐM tụy lớn ĐM mạc treo tràng trên cho các nhánh ĐM tá tụy dưới, cho tiếp ra các nhánh tá tụy trước dưới và tá tụy sau dưới. Các TM tá tràng dù trực tiếp hay gián tiếp đều đổ ra TM Cửa. 1.2. Hình ảnh mô học của tụy 1.2.1. Tụy ngoại tiết Gồm nhiều đám tuyến nang tạo thành các múi, gắn với nhau bởi tổ chức đệm có chứa mạch máu ống tiết với đám neuron nhỏ đi tới trong các hạch tụy. Túi chế tiết ra dịch tụy, cấu trúc từ ngoài vào trong gồm màng đáy sinh ra bởi dãy Reticulin liên bào tụy hình tháp, ở giữa là lòng túi thay đổi tùy theo giai đoạn của vòng chế tiết. Lúc tế bào nghỉ thì lòng tuyến trống, khi tế bào chế tiết thì phình to ra làm lòng tuyến hẹp lại. 1.2.2. Tụy nội tiết Tụy nội tiết bao gồm các cấu trúc dọc gọi là tiểu đảo Langerhans, nằm giữa các múi tụy, có chừng 1 – 2 triệu tiểu đảo Langerhans. Chúng có vai trò nội tiết chính của tụy, mỗi tiểu đảo đường kính khoảng 0,3 mm, có mao mạch bao quanh tiểu đảo, mỗi tiểu đảo chứa 3 loai tế bào chính là tế bào Beta chiếm chủ yếu (60%) nằm ở phần giữa tiểu đảo và chế tiết Insulin. Tế bào Alpha (25%) tiết ra Glucagon. Tế bào Delta (10%) tiết Somatostatin, còn lại một số ít các tế bào khác được gọi là tế bào PP, chúng tiết ra một hormon chưa rõ chức năng là các Polypeptid của tụy. [1,18] 6 7 Hình 2. Hình ảnh vi thể tụy bình thường [1] 1.3. Sinh lý bệnh Viêm tụy cấp dù do nguyên nhân gì cũng bao gồm ba giai đoạn diễn tiến bệnh liên tiếp nhau: viêm tại tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ thống và suy đa tạng. Giai đoạn đầu tiên chứng kiến sự hoạt hóa tiền men như trypsinogen thành trypsin bởi các yếu tố được cho là nguyên nhân, dẫn đến việc trypsin sẽ hoạt hóa tất cả các tiền men khác như chymotrypsinogen, proelastase, prophospholipase A. Các men tiêu đạm làm tiêu tổ chức tụy và xung quanh tụy, bên cạnh đó còn hoạt hóa elastase và phospholipase A gây tiêu hủy màng tế bào tiêu đạm, phù nề, xung huyết kẽ, tổn thương mạch. Những chất trung gian như histamin được giải phóng làm tình trạng giãn mạch thêm trầm trọng dẫn đến tăng thẩm thấu và phù nề. Do đó dịch thoát ra và giảm thể tích tuần hoàn, gây sốc càng làm nặng thêm tình trạng thiếu kí, thiếu máu, tăng nguy cơ bị hoại tử. 1.4. Giải phẫu bệnh Tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm tụy cấp rất đa dạng: phù nề, chảy máu, hoại tử tuyến trong tụy hoặc xung quanh tụy. Hiện tượng chảy máu, hoại tử không phải xuất hiện trên mọi người bệnh, nên chia tổn thương giải phẫu bệnh làm hai thể: thể phù và thể hoại tử chảy máu. 1.4.1. Thể phù Tụy sưng, căng to, bóng láng và khá mềm. Mô kẽ phù nề, thâm nhiễm tế bào viêm chủ yếu là bạch cầu đa nhân. Tổn thương mạch máu hạn chế, xung huyết, giãn mao 7 8 mạch, không có huyết khối, mạch bạch huyết giãn căng. Đôi khi có hoại tử và micro áp xe ở vách liên thùy. Viêm tụy cấp thể phù thường khỏi và không để lại di chứng [6]. 1.4.2. Thể hoại tử chảy máu Tụy bị hoại tử một hoặc toàn phần, dịch tụy chảy ra gây phản ứng viêm dữ dội có thể khu trú ở các vị trí khác nhau như khoang sau mạc nối, mạc treo đại tràng ngang, toàn bộ phúc mạc hoặc lan qua cơ hoành gây viêm màng phổi. Các ổ hoại tử có sự xâm nhập của tế bào viêm đơn nhân và đại thực bào mỡ. Ống tụy có thể bị tổn thương hoặc giãn do nguyên nhân gây bít tắc (sỏi, giun...). Mỡ bị phá hủy hoàn toàn dưới tác dụng các men. Các hiện tượng hoại tử mỡ có thể xuất hiện ở màng phổi, trung thất, tổ chức dưới da, tủy xương. Tiến triển: - Ổ hoại tử tan đi gây sẹo xơ dính - Bội nhiễm gây áp xe tụy - Rò vào các tạng rỗng Rất khó phân biệt hai thể này do ranh giới về lâm sàng cũng như cận lâm sàng không rõ để đánh giá. Có tác giả cho rằng đây chỉ là giai đoạn tiến triển của bệnh [8]. Hình 3. Viêm tụy hoại tử th ể chảy máu 1.4.3. Dấu hiệu ngoài tụy Quá trình viêm có thể lan tỏa ra ngoài nhu mô tụy. Nơi bị thâm nhiễm đầu tiên là khoang mỡ quanh tụy, các men tụy được hoạt hóa sẽ tiêu hủy tổ chức mỡ canh tụy, các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổ chức hoại tử mỡ quanh tụy 8 9 theo thời gian sẽ lỏng hóa, tạo nên các ổ tụ dịch khu trú hoặc các dòng chảy tụy lan xa theo các khoang sau phúc mạc. Dịch tụy viêm có thể gây thủng phúc mạc thành sau chảy vào hậu cung mạc nối, vào khoang thận trước, hay theo mạc treo ruột tới ruột non, đại tràng ngang gây thủng ống tiêu hóa, xa hơn theo khe thực quản tới trung thất. Dịch viêm có thể tiêu đi hoặc hình thành giả nang, bị bội nhiễm bởi các vi khuẩn đường ruột thành VTC hoại tử nhiễm khuẩn hoặc abcess. Các men tụy trong dịch hoại tử khi lan tới các mạch máu sẽ ăn mòn thành mạch hình thành giả phồng động mạch hoặc vỡ gây chảy máu, các mạch máu hay bị tổn thương nhất bao gồm động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên. Các ổ dịch hoại tử nếu được điều trị tốt có thể tiêu đi hoặc hình thành nang giả tụy [2]. 1.5. Nguyên nhân viêm tụy cấp Có hai nguyên nhân chính dẫn đến VTC là cơ học và rượu 1.5.1. Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học Chiếm 20 – 70% nguyên nhân gây VTC [11] - Sỏi túi mật và đường mật - Giun chui lên đường mật, ống tụy là một bệnh lý đặc trưng ở Việt Nam và các nước nhiệt đới nói chung [2] - Tắc mật hoặc ống tụy do u đầu tụy hoặc bóng Vater 1.5.2. Viêm tụy cấp do rượu - Viêm tụy cấp thường xảy ra ở những người nghiện rượu hoặc đang trong giai đoạn ngộ độc rượu - Rượu là nguyên nhân chiếm đến 40% số trường hợp VTC ở các nước Tây Âu. Hiện nay, số lượng người nghiện rượu ở nước ta cũng đang có xu hướng tăng lên [3]. 1.5.3. Nguyên nhân khác - Tăng tryglycerid - Cường giáp trạng và tăng Calci máu - Rối loạn vận động cơ tròn Oddi - Sau phẫu thuật: viêm tụy, đường mật, dạ dày, ghép thận - Sau chụp mật tụy ngược dòng - Chấn thương tụy 9 10 - Bất thường về giải phẫu: tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm sinh, tụy chia gặp ở 4 – 8% tụy bình thường dẫn đến rối loạn bài tiết dịch tụy. - Đợt cấp viêm tụy mạn. - Viêm tụy cấp do thuốc: Sulfonamide, Furosemide, - Viêm tụy cấp do nhiễm trùng quai bị, nhiễm xoắn khuẩn. - Ngoài ra một số trường hợp không xác định được nguyên nhân, chiếm khoảng 15 – 20% các trường hợp. [11]. 1.6. Triệu chứng 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xuất hiện đột ngột, cường độ dữ dội, diễn biến phức tạp, có thể kèm dấu hiệu ngoại khoa đặc biệt trong thể hoại tử chảy máu. 1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng Đau bụng: là triệu chứng cơ năng quan trọng, xuất hiện trong hầu hết các trường hợp viêm tụy cấp. Điển hình là cơn đau bụng xảy ra đột ngột, dữ dội, vùng thượng vị, hạ sườn trái hay quanh rốn. Đau lan ra sau lưng, lên ngực, vai trái; xuất hiện sau một bữa ăn nhiều rượu, thịt hoặc có thể tự khởi phát. Hãn hữu có trường hợp người bệnh không đau. Cơn đau có thể dịu đi đôi lúc thường sau 24 – 48 giờ hoặc sau nhiều ngày. Buồn nôn và nôn: gặp trong 70 – 80% các trường hợp, sau nôn đau không giảm [3]. Bí trung đại tiện: thường gặp trong trường hợp liệt ruột cơ năng. 1.6.1.2. - Triệu chứng toàn thân Người bệnh thường trong tình trạng kích thích, lo âu, nặng có thể ý thức lẫn lộn. - Trong viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu, có thể xuất hiện tình trạng sốc, mất nước, nhịp tim nhanh, huyết áp hạ. - Thường sốt nhẹ, có thể sốt cao trong các trường hợp viêm nhiễm đường mật do giun, sỏi hoặc viêm tụy cấp hoại tử rộng. 10