Tài liệu Thực trạng công tác chăm sóc phục hồi chức năng vận động cho người bệnh tai biến mạch máu não điều trị tại khoa phục hồi chức năng bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ------------ HOÀNG THỊ HẢI THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CHO NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Nam Định- 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ------------ HOÀNG THỊ HẢI THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CHO NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Giảng viên hướng dẫn: Ths. Hoàng Thị Minh Thái Nam Định- 2022 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo trong toàn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới ThS. Hoàng Thị Minh Thái người cô đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, kỹ thuật viên và điều dưỡng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề. Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề. Xin chân thành cảm ơn! Nam Định, ngày 31 tháng 7 năm 2022 Học viên Hoàng Thị Hải ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Nam Định, ngày 31 tháng 7 năm 2022 Học viên Hoàng Thị Hải iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN……………………………………………………………………….i LỜI CAM ĐOAN.................................................................................................. .ii MỤC LỤC ............................................................................................................ iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................. .iv DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................................... .v DANH MỤC HÌNH ẢNH ..................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 Chương 1................................................................................................................. 3 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ....................................................................... 3 1.1. Cơ sở lý luận .................................................................................................... 3 1.2. Cơ sở thực tiễn………………………………………………………………...18 Chương 2............................................................................................................... 23 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT .................................................................. 23 2.1. Giới thiệu và đặc điểm của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh .................... 23 2.2. Kết quả khảo sát thực trạng PHCN vận động cho người bệnh TBMMN ......... 24 Chương 3............................................................................................................... 29 BÀN LUẬN .......................................................................................................... 29 3.1. Thực trạng công tác chăm sóc PHCN vận động cho người bệnh TBMMN ..... 29 3.2. Thuận lợi, khó khăn và các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ................... 31 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 36 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP ................................................................................ 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU PHIẾU KHẢO SÁT iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT NB Người bệnh PHCN Phục hồi chức năng TBMMN Tai biến mạch máu não v DANH MỤC CÁC BẢNG Nội dung Trang Bảng 2.1. Sự phân bố bệnh theo độ tuổi và giới của người bệnh 24 Bảng 2.2. Thời gian từ khi bắt đầu bị TBMMN đến khi bắt đầu tập luyện 25 Bảng 2.3. Thông tin chung của điều dưỡng 25 Bảng 2.4. Các nội dung thực hành chăm sóc cho người bệnh. 25 Bảng 2.5. Khả năng ngồi dậy của NB trước và sau khi tập luyện 26 Bảng 2.6. Khả năng đứng dậy của NB trước và sau khi tập luyện 26 Bảng 2.7. Khả năng đi của NB trước và sau khi tập luyện 27 Bảng 2.8. Khả năng phục hồi các hoạt động sinh hoạt hàng ngày của NB 27 trước và sau tập luyện vi DANH MỤC HÌNH ẢNH Nội dung Trang Hình 1.1 Các thể lâm sàng của TBMMN 3 Hình 1.2 Nguyên nhân gây TBMMN 4 Hình 1.1.2.6.1 Đặt tư thế tốt cho người bệnh 9 Hình 1.1.2.6 .2 Tập theo tầm vận động gập duỗi khớp 10 Hình 1.1.2.6.3 Người bệnh đang tập đi với thanh song song 13 Hình ảnh 1.1.2.6.4 Người bệnh đang tập lên xuống cầu thang 14 Hình ảnh 1.1.2.6.5 Tập ngồi dậy từ bên liệt 16 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một trong những bệnh nặng, thường gặp ở người cao tuổi. Từ nhiều thập kỷ trước đến nay, TBMMN đã và đang là vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói chung, của ngành phục hồi chức năng (PHCN) nói riêng đối với mọi quốc gia, dân tộc trên thế giới. TBMMN là bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, người bệnh có thể tử vong nhanh chóng hoặc nếu sống sót sẽ để lại nhiều di chứng nặng nề, là gánh nặng về kinh tế, tinh thần của gia đình và xã hội. Việc phục hồi cho người bệnh là đặc biệt cần thiết [2],[3],[5]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2019, TBMMN là nguyên nhân chính gây tử vong ở Việt Nam chiếm 21,7% với tỷ lệ tử vong hàng năm là 200.000 người. Tỷ lệ tử vong do TBMMN đứng thứ ba trên thế giới sau các bệnh ung thư và tim mạch [5]. Tỷ lệ mắc bệnh TBMMN ở các nước phát triển rất cao. Hàng năm Hoa Kỳ có thêm 500.000 người bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi, tỷ lệ tử vong cao khoảng 30% - 40% trong tháng đầu tiên sau tai biến, 2/3 số người được cứu sống bị tàn tật, hàng năm ước tính phải chi phí trên 7 tỷ đô la cho điều trị và PHCN bệnh nhân TBMMN [15]. Ở Trung Quốc, tỷ lệ mắc bệnh này tại Bắc Kinh hiện nay là 329/100.000 dân, còn ở Quảng Châu tỷ lệ này là 147/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 69 – 80/100.000 dân [15]. Theo phân loại của TCYTTG thì người bệnh bị liệt nửa người do TBMMN thuộc loại đa tàn tật, mà chủ yếu là giảm hoặc mất chức năng vận động kèm theo các rối loạn tri giác, nhận thức, tâm lý. Di chứng về vận động của TBMMN là 92,62%; di chứng nặng là 27,69%; di chứng vừa và nhẹ là 68, 42% [5]. Rối loạn chức năng vận động gây ảnh hưởng rất lớn và trực tiếp đến khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày cũng như khả năng tái hội nhập vào đời sống cộng đồng. Liệt nửa người là giảm hoặc mất vận động hữu ý một tay và một chân cùng bên do tổn thương thấp kèm hay không kèm liệt một hay nhiều dây thần kinh sọ não cùng hay khác bên với bên liệt tay chân. Liệt nửa người là một trong những dấu hiệu không thể thiếu trong TBMNN và mức độ liệt tùy theo thương tổn của người bệnh (nhồi não hay chảy máu não). Người bệnh liệt nửa người do TBMMN nếu không được tiến hành phục hồi chức năng sẽ phát triển nhiều biến chứng và có tỷ lệ 2 tử vong cao, nếu người bệnh được phục hồi chức năng sớm, đúng phương pháp và đúng giai đoạn, đúng thời gian thì hầu hết người bệnh liệt nửa người do TBMMN có thể tự đi lại được, tự phục vụ được mình, không lệ thuộc hoặc chỉ cần hỗ trợ một phần [3]. Ngày nay, ngành y tế luôn phát triển không ngừng với những kiến thức khoa học tiến bộ, những kỹ thuật tiên tiến, trang thiết bị hiện đại đã góp phần cứu sống và phục hồi chức năng cho nhiều người bệnh, trong đó có người bệnh TBMMN. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh là bệnh viện hạng I, số lượt người bệnh phải nhập viện điều trị do TBMMN tăng từ 261 người (năm 2020) lên đến 415 người (năm 2021) [1]. Điều này cho thấy nhu cầu chăm sóc PHCN của người bệnh sau TBMMN tại bệnh viện là rất lớn. Nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu về thực trạng công tác chăm sóc phục hồi chức năng vận động cho người bệnh TBMMN để từ đó đưa ra những khuyến cáo cho Ban Giám đốc bệnh viện nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe toàn diện cho người bệnh TBMMN nói riêng và cho người bệnh nói chung. Xuất phát từ thực tiễn vấn đề trên tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề: “Thực trạng công tác chăm sóc phục hồi chức năng vận động cho người bệnh tai biến mạch máu não điều trị tại Khoa Phục hồi chức năng- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2022”. Với 2 mục tiêu sau: MỤC TIÊU 1. Mô tả thực trạng công tác chăm sóc phục hồi chức năng vận động người bệnhtai biến mạch máu não điều trị tại Khoa Phục hồi chức năng - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng phục hồi chức năng vận động cho người bệnh tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Đại cương về tai biến mạch mãu não 1.1.1.1. Định nghĩa Tai biến mạch máu não (còn gọi là đột quỵ não) là các thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ mà không có nguyên nhân rõ ràng nào ngoài nguyên nhân mạch máu (loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não). Khái niệm TBMMN không bao gồm: chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng hoặc những trường hợp chảy máu não hay nhồi máu não do chấn thương, nhiễm trùng hay u não [2]. Tai biến mạch não bao gồm hai thể: Nhồi máu não chiếm 80-85% và xuất huyết não chiếm 15-20% 1.1.1.2. Các thể lâm sàng của TBMMN - Chảy máu trong sọ (15 – 20% các trường hợp)  Chảy máu trong não (chảy máu não – não thất)  Chảy máu khoang dưới nhện - Thiếu máu cục bộ não cấp hay còn gọi là nhồi máu não (80 – 85% trường hợp) [15]. Hình 1.1. Các thể lâm sàng của TBMMN 1.1.1.3. Nguyên nhân gây TBMMN - Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ): thường xảy ra: 4  Do cục máu đông: cục máu đông có thể hình thành từ tim hoặc mạch máu. Huyết khối có nguồn gốc từ động mạch như bong mảng vữa xơ, bắt nguồn từ quai động mạch chủ hoặc động mạch cảnh. Đặc biệt tại các vị trí mảng vữa xơ bị nứt vỡ, huyết khối lớn dần, lấp dần lòng mạch gây thiếu máu vùng não được mạch này nuôi dưỡng.  Do nghẽn mạch: cục tắc di chuyển từ nơi xa đến, hay gặp nhất là huyết khối trong buồng nhĩ ở các bệnh nhân bị rung nhĩ, hiếm gặp hơn là các mảng xơ vữa từ quai động mạch chủ hoặc cục sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.  Đột quỵ cũng có thể xảy ra khi mạch máu não bị vữa xơ gây hẹp nhiều nhưng chưa tắc hẳn. Bệnh lý mạch máu nhỏ (nhồi máu não lỗ khuyết) chủ yếu do tăng huyết áp. - Chảy máu não: thường xảy ra:  Ở người trung niên và lớn tuổi, tăng huyết áp là nguyên nhân chính, ở người già nguyên nhân có thể là thoái hóa dạng bột, u não.  Ở người trẻ, nguyên nhân chủ yếu do dị dạng động – tĩnh mạch, phình mạch, rối loạn đông máu. - Chảy máu khoang dưới nhện: Nguyên nhân chủ yếu là vỡ túi phình động mạch.Ngoài ra có thể do dị dạng động tĩnh mạch, rối loại đông máu, chấn thương. Hình 1.2. Nguyên nhân gây TBMMN 1.1.1.4. Dấu hiệu nhận biết sớm TBMMN 5 - Biểu hiện lâm sàng của mỗi loại TBMMN là khác nhau phụ thuộc vào loại TBMMN và vùng não bị tổn thương. Tuy nhiên nhận biết sớm các dấu hiệu cảnh báo để người bệnh TBMMN được điều trị càng sớm càng tốt là vô cùng quan trọng. - Năm dấu hiệu cảnh báo TBMMN bao gồm: + Đột ngột tê hoặc yếu nửa mặt, một tay hoặc chân (đặc biệt là cùng một bên cơ thể) + Đột ngột rối loạn nói hoặc nhận thức + Đột ngột rối loạn nhìn một hoặc cả hai mắt + Đột ngột bước khó, chóng mặt, mất thăng bằng hoặc mất sự phối hợp + Đột ngột đau đầu dữ dội mà không có nguyên nhân biết trước. 1.1.1.5. Các yếu tố nguy cơ - Tăng huyết áp - Thuốc lá - Rối loạn lipid máu - Bệnh tim mạch - Đái tháo đường - Rượu - Tai biến mạch máu não thoáng qua - Các yếu tố khác như: béo phì, thuốc tránh thai, tăng hematocrit, chủng tộc, tiền sử gia đình và các hoạt động thể lực. 1.1.1.6. Tình hình di chứng và tàn tật do tai biến mạch máu não * Thế giới Thế giới có từ 1/4 - 2/3 số người sống sót sau TBMMN trở thành tàn tật vĩnh viễn, 61% người bệnh sống sót sau TBMMN để lại di chứng, 50% số người phải phụ thuộc vào người khác trong sinh hoạt hàng ngày [15]. Các di chứng thường gặp trong tai biến mạch máu não như: Đau khớp vai bên liệt do không cử dộng được hết tầm; bệnh nhân liệt nửa người. Gập khớp khuỷu do cơ gập khuỷu ngắn lại; Gập khớp cổ tay ở phía lòng bàn tay do mất chức năng. Gập phía lưng bàn tay và duỗi các ngón tay; Quay sấp cổ tay bên liệt; Khớp gối bên liệt luôn duỗi gây đi lại khó khăn; Gân Achille ngắn lại gây “ bàn chân rủ” * Việt Nam 6 Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMMN đang có chiều hướng gia tăng ở mức đáng lo ngại đối với cả hai giới nam và nữ ở các lứa tuổi. Theo thống kê ở các bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố qua từng thời kỳ 3 – 5 năm cho thấy tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú tăng 1,7 – 2,5 lần. Ngoài ra theo các thống kê khác, mặc dù tỷ lệ tử vong do TBMMN kể từ năm 2013 cho đến nay giảm khoảng 17% so với trước kia, nhưng số lượng người bệnh bị tàn tật do TBMMN lại có xu hướng tăng mạnh, chiếm khoảng 90% với nhiều di chứng nặng nề như: liệt nửa người, rối loạn nuốt, thất ngôn, viêm phổi, co cứng, loét tỳ đè,…Hậu quả là người bệnh trở thành tàn tật, không còn khả năng chăm sóc bản thân, là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo thống kê, chỉ 25 – 30 % tự đi lại phục vụ bản thân, 20 – 25 % đi lại khó khăn và cần sự hỗ trợ của người khác trong sinh hoạt hàng ngày, 15 – 20 % phải phụ thuộc hoàn toàn vào người khác [6]. 1.1.2. Chăm sóc và phục hồi chức năng vận động cho người bệnh TBMMN 1.1.2.1. Định nghĩa: Phục hồi chức năng bao gồm các biện pháp y học, kinh tế xã hội học, giáo dục và kỹ thuật phục hồi làm giảm tối đa sự giảm chức năng và tàn tật, bảo đảm cho người tàn tật hội nhập hoặc tái hội nhập xã hội. PHCN không chỉ huấn luyện người tàn tật thích nghi với môi trường sống mà còn tác động vào môi trường và xã hội, tạo nên khối thống nhất cho quá trình tái hội nhập. PHCN là trả lại chức năng cho người tàn tật hay giúp họ xử trí tốt hơn với tình trạng tàn tật của mình để thích nghi với cuộc sống ở nhà và ở cộng đồng. Phục hồi chức năng không chỉ huấn luyện người tàn tật thích nghi với môi trường sống mà còn tác động vào môi trường và xã hội tạo nên khối thống nhất cho quá trình hội nhập của người tàn tật. Phục hồi chức năng vận động hay còn gọi là vận động trị liệu là phương pháp trị liệu dùng sự vận động để giúp cho người bệnh mau chóng phục hồi khi bệnh tật ngăn trở họ tiếp tục làm việc, vui chơi và sinh hoạt độc lập vì chức năng bị mất hay giảm. 1.1.2.2. Mục đích của phục hồi chức năng vận động ở người bệnh TBMMN 7 - Giúp người bệnh tự mình di chuyển và đi từ nơi này đến nơi khác, bao gồm cả việc hướng dẫn người bệnh sử dụng các dụng cụ trợ giúp cho vận động và đi. - Giúp người bệnh tự làm được những công việc trong đời sống và sinh hoạt hàng ngày. - Giúp người bệnh thích nghi với những di chứng còn lại. - Giúp người bệnh trở lại với nghề cũ, hoặc có nghề mới thích hợp với hoàn cảnh hiện tại của bản thân. 1.1.2.3. Nguyên tắc phục hồi chức năng cho người bệnh TBMMN PHCN nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau TBMMN, khi tình trạng toàn thân cho phép. - Tập vận động phải cân xứng 2 bên, không sử dụng vận động bên lành bù trừ hoặc thay thế cho bên liệt. - Điều chỉnh trương lực cơ trở lại bình thường hoặc gần bình thường bằng kỹ thuật kích thích hay ức chế. - Sử dụng các kỹ thuật tạo thuận trong tập luyện giúp người bệnh cảm nhận vận động bình thường. - Sử dụng các bài tập liên quan, gần gũi với cuộc sống sinh hoạt thường ngày của người bệnh. - Phát huy tính tích cực, chủ động của người bệnh và gia đình trong tập luyện, hướng dẫn người bệnh và gia đình để họ có thể thực hiện các bài tập vận động. Sau khi ra viện người bệnh cần tiếp tục tập luyện tại nhà với sự giúp đỡ của người thân trong gia đình. - Luyện tập từ đơn giản đến phức tạp, từ nhẹ đến nặng, đưa người bệnh ra khỏi giường càng sớm càng tốt. 1.1.2.4. Tiêu chuẩn phân loại nhu cầu phục hồi chức năng Người tàn tật có 23 nhu cầu phục hồi, WHO đã chia thành các nhóm sau: - Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng trong sinh hoạt: Khả năng có thể tự ăn uống, tắm giặt, vệ sinh cá nhân ... - Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng về vận động: Tự đứng lên, ngồi xuống, vận động tay chân, đi lại trong nhà và quanh phố. - Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng về giao tiếp: Có thể giao tiếp được qua nói, đọc, sử dụng các dấu hiệu. 8 - Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng trong hội nhập xã hội: Đây là nhóm nhu cầu cao nhất của con người, người tàn tật có thể tham gia các hoạt động của gia đình và cộng đồng, có việc làm và có thu nhập, được mọi người trong gia đình và xã hội tôn trọng. 1.1.2.5. Thời điểm can thiệp phục hồi chức năng vận động sớm – Tất cả người bệnh nhập viện vì đột quỵ cấp cần được đánh giá bởi chuyên gia phục hồi chức năng, lý tưởng nhất trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện – Thông thường, không khuyến cáo hoạt động đưa người bệnh ra khỏi giường diễn ra quá sớm (trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát đột quỵ), (Trong vòng 24 giờ đầu tiên, nên để cho não được nghỉ ngơi, chỉ nên vận động thụ động cho người bệnh như xoa bóp chi, lăn trở… để tránh huyết khối và tránh tổn thương loét do tỳ đè) – Vận động sớm có thể phù hợp đối với một số người bệnh đột quỵ cấp nhưng cần đánh giá lâm sàng cẩn thận – Tất cả người bệnh nhập viện vì đột quỵ cấp nên được bắt đầu vận động sớm (trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi đột quỵ khởi phát) nếu không có chống chỉ định. 1.1.2.6. Quy trình chăm sóc và phục hồi chức năng về vận động cho người bệnh sau TBMMN a) Giai đoạn nằm tại giường bệnh Mục tiêu + Dự phòng các bệnh tật thứ phát + Người bệnh tự làm được một số hoạt động tự phục vụ trên giường + Tự lăn trở mình và tiến tới tự ngồi dậy được và ra khỏi giường sớm khi điều kiện sức khỏe cho phép. Quy trình: Thời điểm thực hiện: + Tiến hành phục hồi chức năng sớm, ngay từ khi các triệu chứng của đột quỵ não ổn định không còn tiến triển nặng thêm, bằng các biện pháp dự phòng bệnh lý thứ phát như đã trình bày ở trên. Kỹ thuật: + Tư thế nằm để làm giảm co cứng: 9 - Nửa người phía bên liệt hướng ra ngoài, đầu ở tư thế bình thường hoặc nghiêng sang bên liệt - Tay liệt duỗi thẳng dạng 30-45 độ, cẳng tay duỗi, bàn và các ngón tay duỗi và xoay ngửa. - Chân bên liệt dạng 5-10 độ, đệm một gối ở khoeo để gập gối nhẹ, bàn chân để vuông góc với cẳng chân và nghiêng ra ngoài 15 độ, có thể cần dùng kỹ thuật tạo thuận để khắc phục co cứng. Hình 1.1.2.6.1 : Đặt tư thế tốt cho người bệnh b) Giai đoạn rời khỏi giường Mục tiêu + Giúp người bệnh có thể di chuyển và tự đi lại được + Giúp người bệnh tự thực hiện được các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, tự phục vụ được bản thân. + Giúp người bệnh tthích nghi được với các di chứng còn lại và hòa nhập với gia đình và xã hội. Nguyên tắc + Cần kiên trì, từng bước, chủ động của người bệnh là chính, giảm dần sự trợ giúp càng sớm càng tốt. + Tập toàn diện, chú ý đến toàn bộ cơ thể, tập cân xứng cả hai bên. + Sử dụng kỹ thuật kích thích hoặc ức chế phản xạ để đưa trương lực cơ trở lại gần bình thường. Ức chế các mẫu vận động bất thường, khôi phục các mẫu vận động bình thường bằng các kỹ thuật tạo thuận trước khi thực hiện vận động. + Tập vận động theo cách mà trước khi liệt người bệnh đã làm với các mẫu bình thường hoặc giống như trẻ em tập lẫy, tập bò, tập đứng rồi tập đi. 10 + Sử dụng các dụng cụ trợ giúp cần thiết, cải tiến các dụng cụ và điều kiện sống để người bệnh có thể thực hiện được các hoạt động sinh hoạt, hội nhập và thích nghi với các di chứng còn lại. Kỹ thuật + Kỹ thuật tạo thuận ức chế mẫu co cứng: - Vận động xương bả vai, đai vai lên trên ra trước. - Dạng và xoay khớp vai ra ngoài. - Duỗi khớp khuỷu, xoay ngửa cẳng tay. - Duỗi khớp cổ tay. Duỗi và dạng ngón tay và các ngón khác. - Làm dài thân mình phía bên liệt. - Vận động hông liệt xuống dưới ra trước. - Gấp, dạng, xoay khớp háng ra ngoài. Gấp khớp gối, khớp cổ chân, xoay nghiêng bàn chân ra ngoài. - Duỗi, dạng các ngón chân. Hình 1.1.2.6.2 : Hình ảnh tập theo tầm vận động gập duỗi khớp + Duy trì vận động bên lành: TBMMN là dạng tổn thương thần kinh trung ương, không chỉ nửa người đối diện bên bán cầu não tổn thương bị liệt, mà nửa người bên lành cũng bị ảnh hưởng một phần. Do đó vận động bên lành giúp cải thiện chất lượng vận động, làm mạnh sức cơ, hạn chế tác hại của tình trạng giảm vận động. Vận động bên lành còn giúp não người bệnh “học lại ý tưởng vận động”, các xung động thần kinh từ ngoại vi lên não có tác dụng kích thích phục hồi các mẫu vận động đã bị ức chế hoặc bị mất đi do tổn thương não. Vì vậy, phải tập vận động chủ động bên lành, không áp dụng hình thức vận động thụ động, phải tập hết tầm vận động của khớp, nâng dần mức độ 11 như sức cản, các động tác phối hợp vận động, các hoạt động tinh tế. Tập ở tất cả các tư thế nằm, ngồi, đứng, đi tùy theo khả năng của người bệnh. + Phục hồi vận động bên liệt: - Vận động thụ động: khi người bệnh không tự làm được, cần sự trợ giúp hoàn toàn của người khác, bao gồm các động tác cơ bản của các khớp (gập, duỗi, dạng, khép, xoay) nên bắt đầu từ gốc chi đến ngọn chi, cố gắng tập hết tầm vận động của khớp, nên tập từ từ để đạt tầm vận động tối đa, tránh đột ngột dễ gây tăng co cứng cơ. Trong lúc tập, khuyến khích người bệnh tưởng tượng và cố gắng chủ động tập theo, có tác dụng khôi phục lại ý tưởng vận động của não. Duy trì tập thụ động mỗi ngày 1-2 lần, mỗi lần 30 phút đến 1 giờ cho đến khi xuất hiện co cơ chủ động thì giảm dần trợ giúp, khuyến khích người bệnh tự tập. - Vận động chủ động có trợ giúp. Khi người bệnh đã có thể thực hiện được một phần động tác theo ý muốn hoặc theo mệnh lệnh, cần khuyến khích người bệnh tự tập tối đa, sau đó người trợ giúp có thể hỗ trợ để người bệnh tập hết tầm vận động, càng giảm dần trợ giúp càng tốt. Có thể người bệnh tự dùng bên lành trợ giúp bên liệt, nhưng vẫn phải duy trì nguyên tắc bên liệt cần chủ động tối đa, cũng có thể dùng một dụng cụ trợ giúp. Người bệnh cần tập đi tập lại một động tác nhiều lần để tạo thành phản xạ. - Vận động chủ động. Khi người bệnh đã có thể chủ động hoàn toàn để thực hiện một động tác thì cần loại bỏ sự trợ giúp. Giai đoạn này sự cố gắng, chủ động của người bệnh có tính quyết định, cần khuyến khích người bệnh tập tăng tiến từ các động tác đơn giản đến phức tạp và lặp đi lặp lại nhiều lần. + Sử dụng các dụng cụ trợ giúp: Trong trường hợp cần thiết có thể sử dụng một số dụng cụ trợ giúp để giúp người bệnh thực hiện được động tác tối đa. Dụng cụ trợ giúp chỉ mang tính tạm thời và cần giảm dần dụng cụ trợ giúp khi vận động của người bệnh tiến triển tốt. Dụng cụ trợ giúp bao gồm: các dây treo như dây treo tay, dây kéo để giữ bàn chân vuông góc với cẳng chân. Các loại nẹp như nẹp cẳng tay bàn tay để khắc phục mẫu co cứng, nẹp gối trong trường hợp đầu gối ưỡn quá mức. Các loại nạng như nạng 4 chân, nạng tay, nạng nách, khung tập đi, thanh song song tập đi. Gậy chống. Xe lăn. Các bài tập di chuyển 12 + Tập di chuyển từ tư thế ngồi trên giường sang ghế hoặc xe lăn: Lúc đầu cần sự trợ giúp, người trợ giúp đứng trước người bệnh, vòng hai tay dưới nách ra sau người bệnh, người bệnh vòng hai tay qua vai người trợ giúp, dùng tay lành nắm tay liệt ôm lấy gáy người trợ giúp. Người bệnh chủ động dùng sức của bên lành và bên liệt để di chuyển, người trợ giúp chỉ hỗ trợ, về sau giảm dần sự trợ giúp để người bệnh tự di chuyển. Chú ý mặt ghế, mặt giường hoặc mặt xe lăn nên cùng một mặt phẳng để dễ di chuyển. Xe lăn cần được cài phanh vững chắc, cần tập lặp đi lặp lại nhiều lần cho thuần thục. + Tập đứng dậy trong thanh song song: Người bệnh ngồi trên ghế vững chắc đặt giữa hai thanh song song, nếu ngồi trên xe lăn tay thì trước hết phải phanh hai bánh xe vững chắc. Lần đầu có thể dùng vài chiếc gối đệm cho ghế cao hơn, như vậy người bệnh dễ đứng dậy hơn. Các lần sau bỏ dần đệm để người bệnh có thể đứng dậy từ vị trí ngồi thấp hơn. Người bệnh cần dùng tay không liệt nắm chặt thanh song song, dùng sức của cả bên lành và bên liệt để đứng lên và ngồi xuống. + Tập ở tư thế đứng trong thanh song song: Tập đứng và giữ thăng bằng trong thanh song song với sức nặng cơ thể dồn đều lên hai chân. Lúc đầu cần dùng tay không liệt để giữ chắc vào thanh song song, về sau không cần nữa. Tập đứng và dồn trọng lượng cơ thể sang từng chân, nếu đầu gối ưỡn quá mức, cần dùng một nẹp ngắn hoặc dài để giữ cho đầu gối chân liệt được vững chắc. + Tập đi trong thanh song song: Khi người bệnh có đủ sức mạnh và thăng bằng, người bệnh cần tập đi trong thanh song song và dùng tay không liệt để giữ cho vững chắc. - Bước 1: Trụ lên chân liệt, bước chân lành lên, gót chân lành ngang mũi chân liệt, rồi dồn trọng lượng sang chân lành. Sau đó dồn trọng lượng sang chân liệt, rồi lùi chân lành về ngang chân liệt. Đổi lại, dồn trọng lượng lên chân lành, bước chân liệt lên, gót chân liệt ngang mũi chân lành, dồn trọng lượng lên chân liệt. Sau đó, dồn trọng lượng lên chân lành, đưa chân liệt về ngang chân lành. - Bước 2: Trụ lên chân liệt, bước chân lành lên, gót chân lành ngang mũi chân liệt, rồi trụ lên chân lành, bước chân liệt lên ngang mức chân lành. Tiếp theo, trụ lên chân lành, bước chân liệt lên, gót chân liệt ngang mũi chân lành, rồi dồn trọng lượng lên chân liệt và bước chân lành lên ngang chân liệt.