Tài liệu thực trạng công tác chăm sóc da kề da trên sản phụ đẻ thường của điều dưỡng, hộ sinh tại bệnh viện đa khoa quốc tế vinmec hạ long năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHÙNG THỊ HIỀN THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC DA KỀ DA TRÊN SẢN PHỤ ĐẺ THƯỜNG CỦA ĐIỀU DƯỠNG, HỘ SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC HẠ LONG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHÙNG THỊ HIỀN THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC DA KỀ DA TRÊN SẢN PHỤ ĐẺ THƯỜNG CỦA ĐIỀU DƯỠNG, HỘ SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC HẠ LONG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS.TS. LÊ THANH TÙNG NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan. Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Điều dưỡng Sản phụ khoa, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong những năm học qua. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn : PGS.TS. Lê Thanh Tùng, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long, Lãnh đạo cùng tập thể bác sỹ, hộ sinh, điều dưỡng khoa Sản phụ khoa đã tạo điều kiện cho tôi được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng chuyên nghành sản phụ khoa, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến bố mẹ, chồng và con tôi cùng những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tôi về tinh thần để tôi hoàn thành chuyên đề này. Nam Định, ngày tháng Học viên Phùng Thị Hiền năm 2022 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của giảng viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Nam Định, ngày tháng Người cam đoan Phùng Thị Hiền năm 2022 MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................... ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT....................................................................... iii DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... iv DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ .............................................................................. v Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3 1.1. Một số khái niệm liên quan............................................................................ 3 1.1.1. Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và sau khi đẻ ........... 3 1.1.2. Da kề da......................................................................................................... 3 1.1.3. Mô hình chăm sóc theo đội đa ngành Team-based care…………………… 5 1.1.4. Điều dưỡng - hộ sinh và vai trò của điều dưỡng - hộ sinh trong quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và sau khi đẻ........................................ 1.2.Vai trò của da kề da trong chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngày sau đẻ................................................................................................................ 2.1. 7 8 Thực trạng thực hiện “da kề da” và một số nghiên cứu................................. 9 2.1.1. Trên thế giới................................................................................................... 9 2.1.2. Tại Việt Nam.................................................................................................. 11 2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện da kề da........................................... 12 2.2.1. Về nhân lực.................................................................................................... 12 2.2.2.Về hệ thống thông tin....................................................................................... 12 2.2.3. Về các quy định chung và điều kiện của cơ sở y tế....................................... 13 2.2.4. Về phía người sử dụng dịch vụ...................................................................... 13 CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Mô tả địa bàn.................................................................................................. 14 2.1.1. Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Hạ Long................................................ 14 2.1.2. Khoa sản Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Hạ Long............................... 15 2.2. Thực trạng công tác chăm sóc da kề da của điều dưỡng, hộ sinh ................. 17 2.2.1. Giới thiệu về hoạt động chăm sóc da kề da tại bệnh viện.............................. 17 2.2.2. Phương pháp thực hiện.................................................................................. 17 2.2.3. Kết quả thực hiện.......................................................................................... 18 Chương 3: BÀN LUẬN............................................................................................ 25 3.1. Một số ưu, nhược điểm trong thực hành chăm sóc da kề da cho sản phụ sau sinh thường tại khoa Sản phụ khoa........................................................................... 27 3.1.1. Ưu điểm:.......................................................................................................... 27 3.1.2. Nhược điểm..................................................................................................... 28 3.2. Nguyên nhân của những việc đã làm được........................................................ 29 3.3. Nguyên nhân của những việc còn tồn tại........................................................... 29 Kết luận..................................................................................................................... 31 Đề xuất giải pháp....................................................................................................... 31 Tài liệu tham khảo Phụ lục iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BV Bệnh viện EENC Early Essential Newborn Care (quy trình chăm sóc thiết yếu) TVM Tử vong mẹ TVTE Tử vong trẻ em ICM International Confederation of Midwives WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) CSTYBM-TSS Chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh iv DANH MỤC BẢNG Bảng 2.2.3.1: Tỷ lệ mức độ thực hiện các thao tác chuẩn bị trước sinh của điều dưỡnghộ sinh (n=46)………………………………………………………………………20 Bảng 2.2.3.2: Tỷ lệ mức độ thực hiện các thao tác cần làm ngay sau sinh của điều dưỡng- hộ sinh (n=46)……………………………………………………………….21 Bảng 2.2.3.3: Thời gian trung bình da kề da (phút)…………………………………22 v DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ Hình 2.1: Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long.......................................... 15 Hình 2.2: Khu điều trị nội trú Ngoại – Sản............................................................... 16 Biểu đồ 2.2.3.1: Tỷ lệ đạt về thực hiện da kề da của điều dưỡng- hộ sinh (n=46) 22 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ước tính hằng năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong trong số đó hơn 70% số ca tử vong trẻ em (TVTE) dưới 1 tuổi. Gần 70% tử vong sơ sinh (TVSS) xảy ra trong tuần đầu, 40% trong số này xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sinh [1]. Các nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong sơ sinh chủ yếu là do nhiễm khuẩn (36%), ngạt khi sinh (23%), tai biến do đẻ non (28%) và dị tật bẩm sinh (8%) [1,2]. Kết quả báo cáo điều tra đánh giá mục tiêu trẻ em và phụ nữ Việt Nam năm 2014 cho thấy, tỷ suất TVTE ở Việt Nam (16‰) cao hơn nhiều so với các nước trong khu vực [3]. Theo thống kê tổng cục dân số, mỗi năm Việt Nam có khoảng 16.000 - 18.000 trẻ sơ sinh tử vong. Tuy nhiên, các can thiệp sẵn có trong phạm vi chương trình chăm sóc thiết yếu (CSTY) bà mẹ và trẻ sơ sinh có thể cứu sống sinh mạng, giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong sơ sinh [4]. Trong số 6 bước của quy trình CSTY, da kề da là 1 trong 6 bước can thiệp đơn giản nhưng có ý nghĩa quan trọng và đã sớm được thực hiện tại nhiều quốc gia trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trẻ sơ sinh cần được tiếp xúc da kề da với ngực hay bụng mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh và cần được bú sớm trong giờ đầu sau sinh [5]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp da kề da ngay sau sinh có giá trị to lớn cho sự phát triển của trẻ và mẹ [5]. Chính vì thế đây cũng là một bước quan trọng được áp dụng trong quy trình CSTY cho trẻ được đẻ thường. Đến năm 2014, căn cứ nội dung hướng dẫn của WHO, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 4673/QĐ-BYT về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn CSTY bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh [7]. Trong đó, da kề da là bước đầu tiên. Việc thực hiện da kề da được coi là tiêu chí bắt buộc dùng để đánh giá chất lượng của Bệnh viện (BV) vì những lợi ích tuyệt vời mà nó đem lại cho bà mẹ và trẻ sơ sinh [8]. Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Hạ Long là một trong những cơ sở khám và điều trị bệnh thuộc hệ thống bệnh viện tư nhân lớn nhất miền Bắc của tập đoàn Vingroup, triển khai thực hiện quy trình CSTY bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT của Bộ Y tế từ cuối năm 2016. Toàn bộ quy trình được thực hiện bởi phần lớn các điều dưỡng/hộ sinh tại khoa Sản phụ khoa của bệnh viện. Bệnh viện đã triển khai hoạt động chăm sóc Da kề da theo mô hình Team- 2 based care từ năm 2021. Tuy nhiên, do diện tích khoa phòng, nhân lực còn hạn chế và một số quy định riêng biệt của bệnh viện (BV) về việc tách con sau khi mổ đẻ lên khu nội trú để chăm sóc do đó BV chỉ dừng lại được việc thực hiện da kề da ngay sau sinh chỉ được tiến hành đối với các sản phụ sinh thường. Trong bối cảnh lực lượng hộ sinh được bổ sung, tuyển dụng và luân chuyển công tác thường xuyên trong những năm qua, việc tiến hành nghiên cứu tại BV để đánh giá tuân thủ gói chăm sóc da kề da của điều dưỡng, hộ sinh (bao gồm cả tư vấn, vệ sinh da trước sinh, thực hiện da kề da đúng quy định và đủ thời gian)? Xuất phát từ nhu cầu trên, chúng tôi tiến hành chuyên đề “Thực trạng công tác chăm sóc da kề da trên sản phụ đẻ thường của điều dưỡng hộ sinh tại Bệnh viện đa khoa Quốc Tế Vinmec Hạ Long năm 2022” với các mục tiêu: 1. Thực trạng công tác chăm sóc da kề da trên sản phụ đẻ thường của điều dưỡng - hộ sinh tại Bệnh viện đa khoa Quốc Tế Vinmec Hạ Long năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao công tác chăm sóc da kề da trên sản phụ đẻ thường của điều dưỡng – hộ sinh tại Bệnh viện đa khoa Quốc Tế Vinmec Hạ Long. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Một số khái niệm liên quan 1.1.1. Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và sau khi đẻ Từ các bằng chứng lâm sàng về việc can thiệp trong và ngay sau sinh đối với bà mẹ và trẻ sơ sinh có khả năng phòng ngừa chảy máu sau đẻ, đảm bảo an toàn và nâng cao sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh, WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ (Early Essential Newborn Care – EENC) bao gồm [5]: Bước 1: Ngay sau khi thai sổ lập tức lau khô trẻ, đặt trẻ nằm sấp trên bụng mẹ tiếp xúc da kề da. Phủ khăn khô để giữ ấm. Bước 2: Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin. Bước 3: Chờ dây rốn ngừng đập tiến hành kẹp và cắt dây rốn chậm. Bước 4: Kéo dây rốn có kiểm soát Bước 5: Xoa đáy tử cung trong 2 giờ đầu sau đẻ, 15 phút 1 lần, đảm bảo cho tử cung co chặt và theo dõi chảy máu. Bước 6: Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú sớm và hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ. Tại Việt Nam, quy trình EENC được ban hành kèm theo Quyết định 4673/QĐ-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn EENC. Các nội dung tiến hành trong Hướng dẫn đảm bảo đầy đủ 6 bước chăm sóc thiết yếu theo khuyến cáo của WHO và áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, không có biến chứng sau sinh[7]. 1.1.2. Da kề da 1.1.2.1. Khái niệm “da kề da” Có nhiều khái niệm và tên gọi khác nhau đề cập đến “da kề da” như Kangaroo mother care (chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru) hoặc Kangaroo care (chăm sóc Căng-gu-ru). Tại Hội thảo Quốc tế tại Ý năm 1996, có tới hơn 13 khái niệm khác nhau về chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru được đưa ra. Các nhà nghiên cứu nhất trí định nghĩa khái niệm da kề da là “tiếp xúc da kề da trực tiếp giữa mẹ và con càng sớm càng 4 tốt sau khi sinh (<24 giờ) ; hoặc “giữ ấm trẻ sơ sinh bằng cách đặt trẻ trần hoặc quấn một lớp tã mỏng trực tiếp lên da (ngực hoặc bụng) của mẹ (hoặc một người lớn khác)”. Trong nghiên cứu này, khái niệm “da kề da” được hiểu là việc tiếp xúc da kề da trực tiếp giữa mẹ và con. 1.1.2.2. Thực hiện da kề da trong quy trình EENC Các bước thực hiện da kề da trong quy trình EENC được tiến hành lần lượt như sau: – Người đỡ đẻ rửa tay; trải 01 tấm khăn khô, sạch lên bụng của sản phụ và mang sẵn 02 đôi găng vô khuẩn (nếu một người đỡ đẻ), nếu có 02 người thì găng của người chăm sóc rốn cũng phải vô khuẩn. – Khi cổ tử cung đã mở hết, đầu đã lọt thấp, sản phụ chuẩn bị rặn đẻ, người đỡ đẻ cần nhắc lại các bước và hướng dẫn sản phụ cách cho trẻ tiếp xúc da kề da và biết cách ôm trẻ nằm trên bụng mẹ + Thông báo cho sản phụ ngày, giờ, phút sinh và giới tính của trẻ. + Đặt trẻ vào khăn khô trên bụng mẹ. + Nhanh chóng lau khô trẻ trong 05 giây đầu tiên theo trình tự (lau mắt, mặt, đầu, ngực, bụng, tay, chân, lưng, mông, cơ quan sinh dục...) vừa đánh giá nhanh toàn trạng chung của trẻ theo thường quy. + Bỏ khăn đã lau cho trẻ. – Lưu ý: không hút miệng và mũi trẻ thường quy nếu: + Nước ối trong, trẻ tự thở tốt. + Nước ối trong, miệng và mũi không có dịch, không có dấu hiệu tắc nghẽn. + Nước ối có phân su nhưng trẻ tự thở tốt và khỏe mạnh. – Nếu trẻ khóc hoặc trương lực cơ tốt thì: + Đặt trẻ nằm sấp tiếp xúc da kề da trên ngực mẹ, đầu nằm nghiêng giữa hai bầu vú, ngực áp vào ngực mẹ, tay để sang hai bên. + Đội mũ cho trẻ. + Dùng 1 khăn khô, sạch để che lưng cho trẻ. Nếu trời lạnh có thể dùng thêm áo ấm của mẹ hoặc khăn bông ấm đắp bên ngoài cho cả mẹ và con. + Hướng dẫn người mẹ ôm ấp, vuốt ve trẻ. – Nếu trẻ không khóc hoặc thở nấc sau 30 giây lau khô, ủ ấm và kích thích. 5 + Kẹp và cắt dây rốn ngay. + Chuyển trẻ đến bàn hồi sức và tiến hành hồi sức sơ sinh. + Đặt trẻ đúng tư thế cổ hơi ngửa để làm thông đường thở. + Chỉ hút miệng và mũi trẻ nếu có dấu hiệu tắc nghẽn hoặc nước ối có phân su và trẻ không khỏe (hút sâu trong miệng 5 cm, sâu trong mũi 3 cm, không hút quá 20 giây). + Tiến hành thông khí qua mặt nạ trong vòng 1 phút sau sinh. ✓ Đặt mặt nạ kín cằm, miệng, mũi trẻ. ✓ Bóp bóng với tần số 30-50 lần/phút, quan sát lồng ngực trẻ. + Hồi sức sau 30 giây nếu: ✓ Nếu trẻ không thở hoặc thở nấc, đánh giá nhịp tim của trẻ. Nếu: • Nhịp tim < 100 l/phút, tiếp tục thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ. • Nhịp tim < 60 l/phút, sử dụng nguồn oxy hỗ trợ, tiến hành ấn ngực, hỗ trợ hô hấp khác, dùng thuốc. Chuyển tuyến nếu không có khả năng hồi sức. + Trẻ khóc được, thở ổn định không rút lõm lồng ngực, chuyển trẻ về nằm tiếp xúc da kề da với mẹ. Thực hiện các bước chăm sóc tiếp theo. 1.1.2.3. Đánh giá can thiệp gói chăm sóc da kề da - Áp dụng gói chăm sóc da kề da nhằm đảm bảo thực hành chăm sóc được nhất quán cho tất cả các bà mẹ sinh thường (loại trừ các trường hợp không áp dụng được như mẹ hoặc con phải cấp cứu, mẹ từ chối do đang nhiễm Covid - 19). - Gói chăm sóc da kề da bao gồm các can thiệp sau: + Tư vấn, hướng dẫn bà mẹ, người nhà về lợi ích và phương pháp da kề da. + Hướng dẫn bà mẹ/người nhà tắm vệ sinh da. + Thời gian thực hiện da kề da: tối thiểu 60 phút ngay sau sinh. 1.1.2.4. Chỉ số đo lường, đánh giá gói chăm sóc da kề da - Chỉ số tuân thủ với từng can thiệp, mục tiêu ≥ 95% + Tỷ lệ bà mẹ được tư vấn = Số bà mẹ được tư vấn về gói chăm sóc/Tổng số ca áp dụng gói chăm sóc x 100%. + Tỷ lệ phần trăm tắm, vệ sinh da = Số bà mẹ tắm/người nhà vệ sinh da đúng hướng dẫn/Tổng số ca áp dụng gói chăm sóc x 100%. 6 + Tỷ lệ % tuân thủ thời gian = Số sơ sinh tuân thủ thời gian da kề da/Tổng số ca áp dụng gói chăm sóc x 100%. - Chỉ số tuân thủ gói chăm sóc da kề da: Tỷ lệ tuân thủ với tất cả can thiệp trong gói chăm sóc, mục tiêu ≥ 95%. + Tỷ lệ tuân thủ gói = Số trường hợp tuân thủ gói chăm sóc da kề da/ Tổng số ca áp dụng gói chăm sóc x 100%. 1.1.3. Mô hình chăm sóc người bệnh theo đội đa ngành (Team - based care). 1.1.3.1. Khái niệm Team - based care: Team based care là mô hình tổ chức chăm sóc có sự tham gia phối kết hợp của nhiều cán bộ y tế (CBYT) có chuyên ngành đào tạo khác nhau (đội đa ngành) như Bác sỹ, Điều dưỡng hoặc Hộ sinh, Dược sỹ lâm sàng và người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh khác cùng với sự tham gia của người bệnh/thân nhân vào quá trình điều trị và chăm sóc cho người bệnh ở một đơn nguyên hay một số buồng bệnh nhất định trong suốt thời gian người bệnh nằm điều trị với nguyên tắc: - Lấy người bệnh làm trung tâm; - Đảm bảo chăm sóc: an toàn, toàn diện, liên tục và hiệu quả. [10] Mô hình Team-based care đã được triển khai tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long từ năm 2019 tại các khoa Lâm sàng có người bệnh nội trú, triển khai thí điểm đầu tiên tại khoa ngoại sau đó nhân rộng ra các khoa khác trong đó triển khai ở khoa Sản phụ khoa từ năm 2021. 1.1.3.2. Nguyên tắc hoạt động của Đội chăm sóc đa ngành - Tôn trọng và trân trọng năng lực chuyên ngành của các thành viên trong đội. - Vai trò và nhiệm vụ của các thành viên trong Đội cụ thể, rõ ràng và công khai. - Trao đổi thông tin/giao tiếp trong Đội một cách tích cực/ cởi mở: thường xuyên, kịp thời, chính xác, có hướng giải pháp. [11] 1.1.3.3. Lợi ích của chăm sóc theo đội: - Cải thiện chất lượng điều trị- chăm sóc (Ví dụ: rút ngắn ngày điều trị, giảm tai biến/ biến chứng…). - Cải thiện sự hài lòng người bệnh. - Nâng cao sự hài lòng của nhân viên y tế. 7 - Hiệu quả trong chi phí điều trị…[11] 1.1.4. Điều dưỡng - hộ sinh và vai trò của điều dưỡng - hộ sinh trong quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và sau khi đẻ Định nghĩa về hộ sinh của Liên đoàn quốc tế hộ sinh (International Confederation of Midwives_ICM) là: “Một hộ sinh là một người đã hoàn thành chương trình đào tạo về hộ sinh mà được công nhận tại quốc gia ở tại nơi đó, dựa trên các năng lực cần thiết của ICM về thực hành đỡ đẻ cơ bản và khuôn khổ chuẩn mực toàn cầu của ICM về đào tạo đỡ đẻ; người có trình độ chuyên môn cần thiết để được đăng ký và/hoặc được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp trong thực hành việc đỡ đẻ và sử dụng dưới chức danh hộ sinh” [12]. Năm 2015, Bộ Y tế và Bộ Nội vụ ban hành Thông tư liên tịch số 26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y. Trong đó, “Hộ sinh” là tên gọi nghề nghiệp của viên chức chuyên môn y tế thực hiện chăm sóc, tư vấn trong thời gian mang thai, chuyển dạ, giai đoạn hậu sản và chăm sóc sơ sinh. Cũng theo Thông tư, chức danh hộ sinh tại các cơ sở y tế công lập được xếp theo 3 hạng là hộ sinh hạng II, hộ sinh hạng III và hộ sinh hạng IV [13]. Vai trò của điều dưỡng - hộ sinh tùy thuộc vào vị trí công tác, tuy nhiên, công việc của họ thường là chăm sóc, tư vấn cho bà mẹ, giúp bà mẹ phát hiện những rối loạn sinh lý thông thường và đề ra, thực hiện các kế hoạch chăm sóc cụ thể cho từng trường hợp, trực tiếp theo dõi diễn biến cuộc chuyển dạ, chăm sóc nhu cầu sinh lý cơ bản của bà mẹ, phát hiện những biến chứng, những dấu hiệu bất thường sớm nhất để xử lý kịp thời các tai biến xảy ra, hạn chế tử vong, chuẩn bị dụng cụ, phụ giúp bác sĩ trong những trường hợp đẻ khó, chăm sóc, duy trì, phục hồi và nâng cao sức khỏe, hướng dẫn bà mẹ cho con bú, chăm sóc trẻ sơ sinh trong thời gian nằm viện,… [14]. Trong quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ, hộ sinh là cán bộ y tế được quy định thực hiện quy trình. Việc thực hiện quy trình tốt nhất nên có 02 hộ sinh. Nếu không đủ nhân lực có thể một người thực hiện [7]. 1.2. Vai trò của da kề da trong chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ. 8 Quy trình EENC được ban hành kèm theo Quyết định 4673/QĐ-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn EENC, căn cứ khuyến cáo về EENC của WHO. Quy trình này được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, không có biến chứng sau sinh. Các nội dung tiến hành trong quy trình đảm bảo đầy đủ 6 bước chăm sóc thiết yếu theo khuyến cáo của WHO bao gồm tiếp xúc da kề da ngay sau khi thai sổ, tiêm oxytocin, kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì, kéo dây rốn có kiểm soát, xoa đáy tử cung và hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm [7]. Theo thông cáo báo chí của WHO đầu năm 2019, một nghiên cứu của WHO tại Việt Nam cho thấy các bệnh viện thực hiện quy trình EENC có thể giảm đến 2/3 nguy cơ nhiễm trùng đe dọa đến tính mạng trẻ sơ sinh và giảm đến 1/3 số trẻ nhập vào Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh [15]. Nhiều nghiên cứu còn đưa ra bằng chứng rằng EENC tăng cường kỹ năng của nhân viên y tế và cải thiện chất lượng chăm sóc trẻ. Thực hành EENC sớm giúp tăng tỷ lệ tiếp xúc da kề da và cho trẻ bú sớm, và giúp giảm đáng kể tình trạng hạ thân nhiệt, nhiễm trùng và nhập vào Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh. Trong số 6 bước của quy trình CSTY, da kề da và cho trẻ bú sữa mẹ sớm sau khi sinh là 2 trong 6 bước can thiệp đơn giản nhưng có ý nghĩa quan trọng và đã sớm được thực hiện tại nhiều quốc gia trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Nếu như da kề da ngay sau đẻ giúp trẻ sơ sinh ổn định thân nhiệt, nhịp tim, nhịp thở, đường huyết, mẹ được ôm con sẽ cảm thấy hạnh phúc mất đi cảm giác đau đớn, lo so trong cuộc đẻ [5] thì cho trẻ bú mẹ sớm giúp trẻ được nhận nguồn sữa non quý báu của mẹ và giúp trẻ tăng cường hệ miễn dịch của trẻ. Ngoài ra hai thao tác này cũng là 2 tiêu chí buộc các bệnh viện sản phải thực hiện để đáp ứng cho việc chấm điểm bệnh viện vào cuối năm [8]. - Tầm quan trọng của da kề da Trọng tâm của EENC là “Cái ôm đầu tiên” – một sự âu yếm da kề da giữa mẹ và bé. Các thực hành chính bao gồm: lau khô trẻ, cho tiếp xúc da kề da ngay lập tức và cho trẻ bú mẹ sớm khi trẻ có các dấu hiệu đòi ăn như chảy nước dãi, lè lưỡi, liếm và cắn tay. Bên cạnh việc tăng cường sự gắn kết kết mẹ con, cái ôm đầu tiên giúp truyền hơi ấm, máu nhau thai và các vi khuẩn có lợi, thông qua sữa non (sữa đầu tiên của 9 mẹ) cung cấp các vi chất cần thiết và tế bào miễn dịch để bảo vệ trẻ khỏi nhiễm khuẩn. Tất cả trẻ đều được hưởng lợi, bao gồm cả trẻ sinh non, trẻ ốm hoặc sinh mổ. Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh sẽ tìm vú mẹ sớm hơn và bú mẹ khỏe hơn. Trẻ bú sớm giúp làm kích thích tuyến yên tăng tiết oxytocin giúp tử cung người mẹ co tốt hơn để phòng ngừa chảy máu sau đẻ [7]. Người mẹ cũng giảm lo lắng, giảm nỗi đau “vượt cạn một mình”. Kết quả nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng lâu hơn [7]. Cũng trong nghiên cứu trên, kết quả so sánh sức khỏe của trẻ sinh ra sống và nhập Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh trong 12 tháng trước và sau khi EENC được áp dụng cho thấy sau khi thực hiện EENC, số ca nhiễm khuẩn nặng giảm 2/3 (từ 3.2% xuống còn 0.9% tổng số trẻ sinh tại bệnh viện), số ca nhập Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh giảm 1/3 (từ 18.3% xuống 12.3%), số ca hạ thân nhiệt giảm ¼ (từ 5.4% xuống còn 3.9% số trẻ nhập Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh). Sau khi áp dụng EENC, tỷ lệ trẻ sinh non tại Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh (dưới 37 tuần thai) hoặc nhẹ cân (dưới 2.5kg) được áp dụng phương pháp chăm sóc Kangaroo tăng lên 15%. Với EENC, tỷ lệ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ tại Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh cũng tăng gần gấp đôi. 2.1. Thực trạng thực hiện “da kề da” và một số nghiên cứu 2.1.1. Trên thế giới Tiếp xúc da kề da, hay phương pháp Kangaroo, lần đầu tiên được đề xuất vào năm 1978 bởi Tiến sĩ Rey ở Bogota, Columbia. Sự chăm sóc này dựa trên ý tưởng rằng tiếp xúc sớm có tác dụng gắn kết cho mẹ và trẻ sơ sinh. Để thực hiện tiếp xúc da kề da, trẻ sơ sinh phải được đặt da trên da trên ngực và bụng mẹ [15]. Theo khuyến cáo của WHO da kề da sẽ được duy trì cho đến sau bữa bú mẹ đầu tiên của trẻ và ít nhất khoảng 90 phút sau sinh [16]. Da kề da đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc ổn định trẻ sơ sinh khi được thực hiện ngay sau đẻ. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những đứa trẻ sinh 10 non ổn định hơn về mặt trao đổi chất và thở tốt hơn nếu được đặt da trực tiếp sau khi sinh [17]. Một nghiên cứu được thực hiện vào năm 2013 cho thấy phương pháp này giúp trẻ sơ sinh chuyển từ cuộc sống trong tử cung sang môi trường mới tốt hơn và ít khóc hơn đáng kể [18]. Mục tiêu chính của tiếp xúc da kề da là để thúc đẩy liên kết và bắt đầu cho con bú càng sớm càng tốt sau khi sinh [19]. Một nghiên cứu năm 2012 cho thấy, những trẻ sơ sinh được tiếp xúc sớm với mẹ có khả năng bú mẹ hoàn toàn gấp hai lần sau 3-6 tháng so với những trẻ không được thực hành như vậy [16]. Trong một nghiên cứu khác, có 24% số trẻ sơ sinh được da kề da với mẹ ngay lập tức được bú mẹ sớm hơn một giờ so với những trẻ không cùng như vậy [19]. Một số lợi ích tâm lý xã hội khác của da kề da là giúp cho trẻ sơ sinh không phải chịu những tác động tiêu cực của việc xa cách mẹ đẻ. Sự tiếp xúc này hỗ trợ sự phát triển não bộ tối ưu và thực sự tạo điều kiện cho sự gắn bó, có thể giúp thúc đẩy sự tự điều chỉnh của trẻ sơ sinh trong thời gian dài [18]. Tiếp xúc da kề da không chỉ mang lại lợi ích tích cực cho bé mà còn cải thiện tâm trạng của mẹ. Những bà mẹ sinh mổ có tần suất trầm cảm sau sinh cao hơn, cùng với những khó khăn khi cho con bú [20]. Các bà mẹ được thực hiện phương pháp da kề da đã thể hiện sự tự tin hơn trong việc chăm sóc em bé và cho con bú trong thời gian dài hơn [18]. Đây có thể là một hiệu ứng của các tương tác liên kết giữa cha mẹ và trẻ sơ sinh. Các bà mẹ cũng đã đưa ra phản hồi về chủ đề này, nói rằng việc cho con bú dễ dàng hơn khi em bé của họ có cơ hội được da kề da ngay sau khi sinh [18]. Theo ước tính, thực hành da kề da đã được thực hiện ở nhiều nơi trên thế giới, từ những nước phát triển như Mỹ, Thụy Điển, Pháp,… cho đến những nước kém phát triển hơn như Việt Nam, Indonesia, Lào, Campuchia,… Tuy chưa có số liệu thống kê chính xác số quốc gia đã thực hiện phương pháp da kề da, tuy nhiên, nếu đánh giá việc thực hiện da kề da như một trong những bước của quy trình EENC, hiện nay quy trình đã được áp dụng tại 16 quốc gia trên thế giới. Trên 30.000 cán bộ y tế đã được tập huấn tại 2.522 cơ sở y tế và gần 4 triệu trẻ sơ sinh đã được chăm sóc tốt hơn. Đặc biệt, phương pháp da kề da với tên gọi chiến dịch “Cái ôm đầu tiên” để hỗ trợ công tác CSTY được phát động tại Manila vào tháng 3 năm 2015 [21]. 2.1.2. Tại Việt Nam 11 Một số thông tin cho thấy, ở Việt Nam, chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru được thực hiện ở sớm khá nhiều bệnh viện từ những năm 1980 như Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình, Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, Bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế.... Tuy nhiên tại thời điểm đó, do chưa có hệ thống theo dõi liên tục và hiệu quả nên có rất ít số liệu về thực hiện những hành vi này. Tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru được áp dụng từ năm 1985 và đã trở thành thường quy trong điều trị và chăm sóc trẻ đẻ non và trẻ có cân nặng khi sinh thấp [23]. Theo thống kê của WHO, trong hai thập kỷ vừa qua, Việt Nam đã đạt được những bước tiến lớn trong giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trong tháng đầu sau sinh, đạt mục tiêu Thiên niên kỷ về giảm tỷ lệ trẻ tử vong. Theo các chuyên gia, đa số các ca tử vong ở trẻ sơ sinh là do thực hành lâm sàng không thích hợp tại thời điểm sinh, và trong một số ngày đầu mới sinh. Các trường hợp tử vong này có thể phòng ngừa được thông qua một tập hợp các can thiệp đơn giản và chi phí hiệu quả được gọi là Chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm bắt đầu bằng “Cái ôm đầu tiên” hay duy trì tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con ngay sau sinh. Sau tiếp xúc da kề da, cần kẹp dây rốn và cắt rốn bằng dụng cụ tiệt trùng. Cho trẻ bú sớm vì sữa non hay “những giọt sữa đầu tiên” cung cấp cho trẻ đầy đủ dinh dưỡng thiết yếu, kháng thể và tế bào miễn dịch [21]. Tại Việt Nam, EENC được triển khai từ năm 2015 trên 63 tỉnh, thành với hơn 8.600 nhân viên y tế thực hành phương pháp này cho các bà mẹ và trẻ sơ sinh [21]. Bệnh viện Từ Dũ là một trong ba bệnh viện tuyến trung ương đầu tiên triển khai chương trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ. Năm 2014 Bệnh viện Từ Dũ đã tiến hành tập huấn cho nhân viên và triển khai tại phòng sinh đối với các trường hợp sinh thường, đến đầu năm 2015, Bệnh viện triển khai đến các sản phụ sinh mổ [21]. Bệnh viện tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu là đơn vị đầu tiên tuyến tỉnh ứng dụng và phổ biến quy trình EENC trong chăm sóc sản khoa trên toàn tỉnh (bắt đầu từ tháng 1 năm 2015). Việc ứng dụng quy trình EENC đã mang lại hiệu quả rõ rệt, tình trạng sản phụ mất máu sau sinh, băng huyết, trẻ thiếu máu giảm