Tài liệu So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi tại thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC PHẠM NGỌC MINH SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI TÁN SỎI SỬ DỤNG NĂNG LƢỢNG LASER HOLMIUM VỚI XUNG HƠI TẠI THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN – 2015 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC PHẠM NGỌC MINH SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI TÁN SỎI SỬ DỤNG NĂNG LƢỢNG LASER HOLMIUM VỚI XUNG HƠI TẠI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Đức Quý THÁI NGUYÊN - 2015 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN i http://www.lrc-tnu.edu.vn/ LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: (i) Luận văn này là sản phẩm nghiên cứu của riêng tôi (ii) Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kì công trình nào khác. (iii) Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình. Tác giả Phạm Ngọc Minh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN ii http://www.lrc-tnu.edu.vn/ LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, nơi tôi đang công tác đã luôn động viên, hỗ trợ về vật chất và tinh thần để tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn PGS.TS Trần Đức Quý, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trịnh Xuân Đàn, TS. Vũ Thị Hồng Anh, TS. Lô Quang Nhật, TS. Nguyễn Trường Giang và tập thể thầy cô giáo bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, các thày cô đã trang bị cho tôi những kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với bố mẹ, vợ con tôi và gia đình, những người luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Thái Nguyên, ngày13 tháng 06 năm 2015 Tác giả Phạm Ngọc Minh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN iii http://www.lrc-tnu.edu.vn/ DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐKTWTN Đa khoa trung ương Thái Nguyên NSTS Nội soi tán sỏi SBN Số bệnh nhân TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể TSNS Tán sỏi nội soi LDVV Lí do vào viện T/C Triệu chứng H/C Hội chứng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN iv http://www.lrc-tnu.edu.vn/ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................................................................ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................................................................................. 3 1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản............................................................................. 3 1.1.1. Giải phẫu niệu quản ......................................................................................................................................... 3 1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng... 7 1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu ............................................................................................... 8 1.2.1. Nguyên nhân ...................................................................................................................................................... 8 1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu .............................................................. 8 1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu ............................................................................. 9 1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.............................. 10 1.3.1. Giai đoạn còn bù ............................................................................................................................................. 10 1.3.2. Giai đoạn mất bù ............................................................................................................................................. 10 1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản ...................................................................................................................................... 11 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.............................................................................................................................................................. 11 1.4.2. Cận lâm sàng ...................................................................................................................................................................................... 12 1.5. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản ..................................................................................................................... 13 1.5.1. Điều trị nội khoa sỏi niệu quản.................................................................................................................................... 13 1.5.2. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi ................................................................................................................................ 13 1.5.3. Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể .................................................................................................................................... 13 1.5.4. Phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản ................................................................................. 14 1.6. Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi trên thế giới và Việt Nam.......................................................................................................................................................................................................... 17 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................... 20 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................................................................................. 20 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................................................................................................. 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................................................................................................... 20 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ..................................................................................................................... 20 2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................................................................... 20 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................................................................................... 20 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu ........................................................................................................................................................ 20 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN v http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................................................................................ 21 2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân tán sỏi ..................................................................................... 21 2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng ...................................................................................................................................................... 21 2.4.3. Các chỉ tiêu về xét nghiệm................................................................................................................................................ 22 2.4.4. Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh ............................................................................ 23 2.4.5. Chỉ tiêu trong phẫu thuật ..................................................................................................................................................... 24 2.4.6. Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu ..................................................................................................................... 25 2.4.7. Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại....................................................................................................................................... 26 2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu ........................................................................................ 26 2.5.1. Dụng cụ..................................................................................................................................................................................................... 27 2.5.2. Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi .................................................................................................................. 28 2.6. Phương pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu ................................................................. 34 2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................................................................................. 34 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................................................................... 35 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................................................................... 35 3.2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi ................................. 41 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................................................................................ 48 4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................................. 48 4.1.1. Tuổi bệnh nhân nghiên cứu ................................................................................................................ 48 4.1.2. Giới tính ............................................................................................................................................................... 48 4.1.3. Tiền sử can thiệp ngoại khoa ............................................................................................................ 49 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........... 49 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................................................................... 49 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................................................................... 50 4.2.3. Sự phân bố và hình thái sỏi niệu quản ..................................................................................... 52 4.3. So sánh kết quả phẫu thuật NSTS niệu quản bằng Laser Holmium và xung hơi tại BVĐKTW Thái Nguyên ......................................................................................................................................... 54 KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................................... 62 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................................................. 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN NSTS NIỆU QUẢN Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN vi http://www.lrc-tnu.edu.vn/ DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ Bảng Tên bảng và biểu đồ Trang Bảng 1.1 Sỏi niệu: Thành phần, tấn suất và đặc tính 9 Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981) 22 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 35 Bảng 3.2 Tiền sử can thiệp ngoại khoa về sỏi tiết niệu cùng bên NSTS 36 Bảng 3.3 Lí do vào viện và triệu chứng lâm sàng của BN nghiên cứu 36 Bảng 3.4 Mức độ suy thận dựa vào chỉ số Creatinine 37 Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số 37 Bảng 3.6 Phân bố vị trí niệu quản có sỏi trên XQuang 38 Bảng 3.7 Kích thước sỏi niệu quản trên siêu âm 38 Bảng 3.8 Vị trí của sỏi niệu quản trên Xquang 39 Bảng 3.9 Mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm của bệnh nhân nghiên cứu 39 Bảng 3.10 Mức độ ngấm thuốc của thận trên phim UIV của BN nghiên cứu 40 Bảng 3.11 Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40 Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật trung bình của hai nhóm bệnh nhân 41 Bảng 3.13 Tổn thương niêm mạc niệu quản vị trí có sỏi của hai nhóm 41 Bảng 3.14 Tỷ lệ đặt thông niệu quản sau nội soi tán sỏi niệu quản 42 Bảng 3.15 Nguyên nhân nội soi tán sỏi thất bại 43 Bảng 3.16 Triệu chứng lâm sàng sau nội soi tán sỏi niệu quản 44 Bảng 3.17 Kết quả kiểm tra XQuang hệ tiết niệu sau tán sỏi 1 tháng 44 Bảng 3.18 Mức độ giãn đài bể thận trước và sau tán sỏi 1 tháng trên siêu âm 45 Bảng 3.19 So sánh kết quả tán sỏi niệu quản của hai nhóm theo vị trí sỏi 45 Bảng 3.20 So sánh kết quả nội soi tán sỏi của hai nhóm theo kích thước. 46 Bảng 3.21 Mối liên quan của tuổi BN, kích thước, vị trí sỏi tới kết quả tán sỏi 47 Biểu đồ 3.1 Kết quả đặt máy soi lên niệu quản 42 Biểu độ 3.2 Đánh giá kết quả sau nội soi tán sỏi của hai nhóm bn nghiên cứu 43 Biểu đồ 3.3 Đánh giá kết quả sau tán sỏi 1 tháng của hai nhóm BN nghiên cứu 46 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN vii http://www.lrc-tnu.edu.vn/ DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản mặt trước 3 Hình 1.2 Cấu tạo vi thể niệu quản 4 Hình 1.3 Ba vị trí hẹp của niệu quản 5 Hình 1.4 Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản 6 Hình 2.1 Hệ thống nguồn sáng, màn hình của máy Stryker 27 Hình 2.2 Dụng cụ tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên 27 Hình 2.3 Nguồn tán Laser Holmium SPHINX hãng Lisa của Đức 28 Hình 2.4 Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường 29 Hình 2.5 Động tác xoay ống soi 180° 30 Hình 2.6 Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi 33 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN viii http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu đứng thứ 3 trong những bệnh lí hay gặp nhất của đường tiết niệu, chỉ sau nhiễm trùng niệu và bệnh lí liên quan tiền liệt tuyến. Trong đó sỏi niệu quản chiếm 20-40%, đứng thứ 2 sau sỏi thận. Sỏi niệu quản có thể kết hợp với sỏi ở vị trí khác nhau của đường tiết niệu [53]. Sỏi niệu quản được hình thành thường do sỏi thận di chuyển xuống niệu quản, niêm mạc niệu quản bị phù nề và sỏi không di chuyển được xuống bàng quang (đặc biệt ở 2 vị trí niệu quản hẹp sinh lý). Sỏi niệu quản thường gây biến chứng tắc nghẽn làm tổn thương nặng nề về hình thái và chức năng thận [5]. Trước đây, tán sỏi nội soi ngược dòng được chỉ định cho những trường hợp sỏi niệu quản đoạn tiểu khung, không được khuyến cáo cho những sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên do khó tiếp cận được sỏi và sỏi dễ chạy lên thận, dẫn đến cuộc mổ thất bại. Gần đây, nhờ những tiến bộ kỹ thuật với ống soi nhỏ và những phương tiện phá sỏi hiệu quả nhưng ít gây tổn thương thành niệu quản như xung hơi và Laser, nội soi niệu quản tán sỏi được chỉ định rộng rãi hơn. Theo Nguyễn Kim Tuấn nghiên cứu trên 1276 bệnh nhân nội soi tán sỏi ngược dòng, tỷ lệ tán thành công 92,55%, thất bại 7,45%, trong đó sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa thất bại 4,66%, sỏi 1/3 dưới niệu quản thất bại 2,79%. Thất bại do đặt máy 2,11%, sỏi chạy lên thận khi tán bằng Laser 1,83%, khi tán bằng xung hơi là 24,52% [34]. Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản như tán sỏi nội soi bằng xung hơi, bằng Laser hay bằng sóng siêu âm, mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản. Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã triển khai phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản với nguồn năng lượng xung hơi từ năm 2002. Tháng 7/2014 áp dụng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng năng lượng Laser Holmium và đạt được kết quả tốt. Vì vậy, để đánh giá kết quả điều trị và đưa ra được những ưu điểm, nhược điểm của hai phương pháp điều trị trên. 1 Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung hơi tại Thái Nguyên”, Với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi niệu quản được nội soi ngược dòng tán sỏi tại khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản giữa bằng phương pháp nội soi ngược dòng tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung hơi. 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản 1.1.1. Giải phẫu niệu quản * Vị trí và hình thể Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau. Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang. Niệu quản ở người lớn dài khoảng 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đường kính ngoài khoảng 4–6 mm, đường kính trong khoảng 3 - 4 mm [13]. Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản mặt trƣớc (Nguồn: Atlas giải phẫu người) [17]. 3 * Cấu tạo và hình thể trong - Đường kính ngoài niệu quản khoảng 4-6mm, thành niệu quản dày 1mm có cấu trúc gồm 3 lớp: + Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức sợi xơ có khả năng co giãn. + Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn. + Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và ở dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản. Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niệu quản [27]. Đoạn niệu quản đoạn đổ vào bàng quang có cấu tạo hai lớp cơ dọc, không có cơ vòng. 4 Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận xuống bàng quang. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng 2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F). Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) . Hình 1.3. Ba vị trí hẹp của niệu quản [27]. Theo giải phẫu niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới: + Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục . + Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đường 5 giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản. + Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ. . Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung. . Nam giới: niệu quản chạy phía trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau. + Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước. Niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy. Hình 1.4. Sỏi thƣờng gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản [27]. 6 - Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận. Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ bụng, động mạch mạch treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phú quanh niệu quản. - Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên. - Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [13] . 1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng. Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu, thường người đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu quản nằm dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng ra ngoài rồi sau đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đường đi này có thể nghi ngờ là sỏi niệu quản. Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch. Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách nhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy. Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn. Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi niệu quản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí 7 như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ (mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản .Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản do niệu quản bị chèn ép: đang mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung… 1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu 1.2.1. Nguyên nhân Dựa theo nguyên nhân hình thành sỏi, một số tác giả như Guyon, Hamburger, Coivelair khi nghiên cứu về nguyên nhân hình thành sỏi đã chia sỏi tiết niệu làm 2 loại: Sỏi cơ thể: là những sỏi tiết niệu được sinh ra có nguồn gốc từ bệnh toàn thân, các rối loạn chức năng các cơ quan khác gây ra sỏi tiết niệu. Sỏi cơ quan: là sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các tổn thương ở ngay các bộ phận trên hệ thống tiết niệu, dẫn đến ứ nước, nhiễm khuẩn và gây sỏi. Ví dụ: Bệnh lí hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, túi thừa bàng quang, túi thừa niệu quản...[19] 1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu Quá trình hình thành sỏi niệu rất phức tạp, do nhiều yếu tố gây ra, người ta chưa hiểu biết hết về quá trình này. Một số chất hóa học và vật lý cũng có ảnh hưởng đến quá trình hình thành sỏi niệu. Siêu bão hòa: Quá trình siêu bão hòa xảy ra khi có quá nhiều chất tan trong dung dịch. Khi có siêu bão hòa nhân sỏi sẽ hình thành và quá trình kết tụ các tinh thể sẽ xảy ra dần dần hình thành sỏi niệu. Tình trạng này thường gặp trong quá trình tạo sỏi acid uric, sỏi cystin và sỏi xanthine. Thường có sự lắng đọng của tinh thể này trên tinh thể khác như trong trường hợp sỏi canxi thường có nhân là acid uric. Do các chất ức chế: Là các chất có trong nước tiểu có tác dụng ngăn hiện tượng kết tụ. Người ta lý giải những người bị sỏi là do thiếu các chất ức chế này. Các chất này là pyrophosphate, citrate, magne, kẽm và các chất đại phân tử. Cơ chế lưới: Là do các mucoprotein tạo ra các mảnh lưới. Các tinh thể dễ đọng lại tạo thành sỏi. Hay gặp sỏi canxi do nhiễm vi khuẩn Proteus. 8 Các chất ngoại sinh: như triamterene, indinavir trong trường hợp điều trị cho bệnh nhân AIDS tạo sỏi mềm và không cản quang [38], [60]. Bảng 1.1. Sỏi niệu: Thành phần, tấn suất và đặc tính [38] Ảnh hƣởng của PH lên khả năng tan sỏi Độ cản quang (So với xƣơng =1) Sỏi canxi Tần suất (%) 80 Oxalate 35 Ít tác dụng 0,5 Phosphate 10 Tan tốt khi PH< 5,5 1,0 Struvite 10 Tan tốt khi PH< 5,5 0,2 Acid uric 8 Tan tốt khi PH> 6,8 0,05 Cystine 1 Tan tốt khi PH> 7,5 0,15 Tan tốt khi PH> 6,8 0,05 Thành phần sỏi Triamterene, Xanthine... 1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu * Yếu tố nội sinh [1] Về tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu niên (13 – 19 tuổi). Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ hooc môn giới tính có ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi. Về chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á . Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình cũng có vai trò quan trọng . Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như hẹp chỗ nối niệu quản bể thận, phình to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn. Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình thành sỏi niệu như béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp.... 9 * Yếu tố ngoại sinh [1] - Chế độ ăn, uống: Ở người trưởng thành uống nước (< 1200ml/ ngày) là tăng nguy cơ hình thành sỏi, uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi. Ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate… - Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải ngồi nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt độ cao cũng có nguy cơ bị sỏi niệu. - Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu với nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân lại có tỷ lệ mắc thấp (người da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới lại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không cân đối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây. Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều [1]. 1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đƣờng tiết niệu trên do sỏi niệu quản Khi sỏi mắc tại một vị trí nào của đường tiết niệu, sẽ gây nên các thương tổn niêm mạc đường tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lưu thông dòng nước tiểu, dẫn đến ứ đọng phía trên hòn sỏi, xơ hóa thành niệu quản. Sự ứ đọng của nước tiểu lâu ngày dẫn đến các biến chứng khác, dần dần suy giảm và mất chức năng thận bên có sỏi. 1.3.1. Giai đoạn còn bù Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để tống nước tiểu qua chỗ bế tắc. Nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra thêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính các dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản. 1.3.2. Giai đoạn mất bù Áp lực phía trên niệu quản ngày càng tăng, thành niệu quản ngày càng mỏng và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên hiện tượng ứ nước tiểu. Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và niệu quản. 10 Thay đổi ở thận: Thận ứ nước kéo dài dẫn đến tình trạnh nhu mô bị teo mỏng, nếu phối hợp với nhiễm trùng. Gây ứ mủ, nhu mô thận sẽ bị phá hủy dần đến hết. Thay đổi ở niệu quản: Sỏi cố định lâu ngày trong niệu quản sẽ bám dính vào niêm mạc và không di chuyển được. Khi đó niệu quản bị xơ hóa và có khả năng bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi. Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến chứng trong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời [20]. 1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Cơn đau quặn thận (điển hình): Đây là cơn đau kịch phát, biểu hiện lúc đầu bằng đau một bên, rất dữ dội như bị dao đâm, kéo dài liên tục trong nhiều giờ, không có tư thế giảm đau. Đau nhất là ở vùng thắt lưng, lan dọc xuống dưới kết thúc ở bộ phận sinh dục ngoài hay mặt trong đùi. Ấn vào vùng thắt lưng gây đau dữ dội (phản ứng cơ thắt lưng). Kèm theo có thể nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểu máu toàn bãi. Cơn đau kéo dài vài chục phút, thậm chí vài ngày . Đau quặn thận không điển hình: Đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng lên khi lao động nặng hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lưng. Đau không có hướng lan . Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): Gặp trong trường hợp sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây nên các triệu chứng như viêm bàng quang. Đái máu: Là loại đái máu toàn bãi. Nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, có khi có máu cục. Đái máu xảy ra sau khi lao động nặng, di chuyển xa trên đường xóc, kèm theo có đau quặn thận. Đái đục: Nước tiểu từ vẩn đục tới đục như nước vo gạo, mùi thối...do có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu. Vô niệu: Lượng nước tiểu < 150ml/24 giờ. Đây là một biến chứng nguy hiểm của sỏi niệu quản hai bên hoặc một số sỏi thận hai bên [31],[50],[4]. 11