Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Giáo dục - Đào tạo Cao đẳng - Đại học Y dược Phát hiện đột biến gen rb1 ở trẻ em ung thư nguyên bào võng mạc...

Tài liệu Phát hiện đột biến gen rb1 ở trẻ em ung thư nguyên bào võng mạc

.PDF
63
862
126

Mô tả:

VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI KHOA CÔNG NGHỆ SINH HỌC KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP Đề tài: PHÁT HIỆN ĐỘT BIÉN GEN RB1 Ở TRẺ EM UNG THU NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC Thư viện Viện Đại học Mở Hà Nội Giáo viên hướng dẫn : TS. Nguyễn Hải Hà Sinh viên thực hiện : Nguyền Thị Thanh Hoa Lớp : 1202-K19CNSH Hà Nội - 2016 LÒI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.Nguyền Hải Hà - Phó Trưởng Phòng phân tích hệ gen, Viện nghiên cứu hệ gen. người thầy - người chị không chi hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ, chia sẻ những khó khăn cùng em trong suốt quá trình làm việc và hoàn thành luận văn mà còn trong cuộc sống hàng ngày.Thái độlàm việc chuyên nghiệp của chị đã truyền cám hứng cho em và giúp em cài thiện bản thân mình rất nhiều sau thời gian thực tập này. Em cũng xin giri lòng cám ơn đặc biệt đến Ths.Nguyễn Phương Nhung, Ths.Ma Thị Huyền Thương và CN.Phạm Nhật Khôi đã luôn theo sát giúp đờ và chỉ bảo em trong suốt quá trình tiến hành thí nghiệm.Qua đây em cũng xin cảm ơn tất cả các cô, các anh, chị trong Viện Nghiên cứu hệ gen đã giúp đỡ em rất nhiều trong suốt thời gian em thực tập tại đây. Để có được những hiếu biết về kiến thức chuyên ngàph, em xip chân thành <|ám ơn các thầy cô giáo trong khoa Công nghệ sinh học- Viện Đại học Mớ Hà Nội đã truyên đạt cho em những kiến thức bổ ích trong suốt 4 năm học qua. Cuối cùng, em xin gửi lời tri ân tới bố mẹ, những người thân trong gia đình và bạn bè đã luôn ùng hộ, khích lệ và động viên tinh thần em trong suốt thời gian thực tập tốt nghiệp đề hoàn thành tốt khóa luận của mình. Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 6 năm 2016 Sinh viên Nguyễn Thị Thanh Hoa MỤC LỤC M Ở ĐÀU................................................................................................................... 1 PHÀN I: TỐNG QUAN TÀI L IỆ U ...................................................................... 4 1.1. Giới thiệu về ung thư nguyên bào võng mạc........................................ 4 1.1.1. Tinh hình nghiên cứu ung thư nguyên bào võng mạc trên thế giới và ờ Việt Nam............................................................................4 1.1.2. Phân loại ung thư nguyên bào võng mạc..................................4 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư nguyên bào võng mạc..........5 1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của bệnh ung thư nguyên bào võng mạc............................................................................................................5 1.1.5. Chẩn đoán................................................................................... 6 1.1.6. Điều trị.........................................................................................8 1.1.7. ÍPtí vấh đì tVutyậrt.L).sU.hQ.Q..MQj.'ỈÀ.iN.ộl............................. 10 1.2. Cơ chế gây bệnh ung thư nguyên bào võng mạc................................. 11 1.2.1. Tái tổ họp trong nguyên phân (Mitotic Recombination).......13 1.2.2. Hoạt động bất thường của DNA polymerase trong tổng họp DNA (Gen Conversion)........................................................................ 13 1.2.3. Sự phân chia bất thường của nhiễm sắc thể (Nondisjunction).................................................................................... 14 1.3. Giới thiệu gen R B 1................................................................................14 1.3.1. Tên gọi....................................................................................... 14 1.3.2. VỊ trí, đặc điểm ......................................................................... 15 1.3.3. Chức năng..................................................................................15 1.3.4. Những thay đổi trong gen RB1 liên quan đến tình trạng sức khỏe 16 1.3.5. Cơ chế gây bệnh của gen R B I ............................................... 16 1.4. Cách tiếp cận và phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sứ dụng nhằm xác định đột biến gen RB1 trên thế giới và Việt Nam.....................................17 1.4.1. Phương pháp kết hợp giữa PCR và giãi trình tự gen.............. 17 1.4.2. Phương pháp kết hợp giữa multiplex PCR định lượng và giải trình tự............................................................................................. 17 1.4.3. Phương pháp sắc ký lỏng cao áp biến tính (DHPLC) với multiplex PCR định lượng cho các đoạn huỳnh quang ngấn (QMPSF).................................................................................................18 1.4.4. Phương pháp PCR-RFLP với multiplex PCR định lượng và giải trình tự gen...................................................................................... 18 1.4.5. Phương pháp phân tích và giái trình tự m RNA.....................19 PHẦN II: VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u ...................... 20 2.1. Thư viện Viện Đại học Mở Hà Nội Vật liệu nghiên cứu...'.........:.......'........................... 20 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................20 2.1.2. Dụng cụ, trang thiết bị..............................................................20 2.1.3. Hóa chất.....................................................................................20 2.2. Phương pháp nghiên c ứ u ......................................................................21 2.2.1. Quy trình lấy m ẫu.................................................................... 22 2.2.2. Quy trình tách chiết genomic DNA........................................ 22 2.2.3. Kỹ thuật điện di trên gel agarose.............................................23 2.2.4. Thiết kế mồi cho PCR và sequencing......................................24 2.2.5. Quy trình thực hiện PCR..........................................................27 2.2.6. Quy trình thực hiện giải trình tự gen ...................................... 29 2.2.7. Phương pháp phân tích kết quà............................................... 31 PHẦN III: KÉT QUẢ VÀ THẢO LUẬN......................................................... 32 3.1. Thu mẫu nghiên cứu............................................................................ 32 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân.........................................32 3.2. Tách chiết DNA tồng s ố ..................................................................... 32 3.3. PCR nhân các đoạn gen RB1...............................................................35 3.4. Giải trình tự gen.....................................................................................36 3.4.1. Kết quá tinh sạch.......................................................................36 3.4.2. Kết quá giải trình tự .................................................................36 3.5. Phân tích kết quả....................................................................................38 3.5.1. Phân tích biến đối gen.............................................................. 38 3.5.2. Phân tích mối tương quan kiểu gen-kiểu hình.......................46 KÉT LUẬN............................................................................................................. 49 KIẾN NGHI Thư viện Viện Đai học Mở Hà Nội 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................50 DANH MỤC CÁC TỦ VIÉT TẤT UTNBVM Ung thư nguyên bào võng mạc DNA Deoxyribonucleic acid RNA Ribonucleic acid cDNA Complement deoxyribonucleic acid rnRNA Messenger ribonucleic acid -RNA thông tin bp Base pair dNTPS Deoxyribonucleotide Triphosphate PCR Polymerase chain reaction Taq Thermus aquaticus uv Ultra violet TAE Thirviên.yiên DaLhoc Mở Hà Nôi Tris-axit axetic-EDTA QM-PCR Quantitative Mutiplex Polymerase chain reaction DHPLC Denaturing High Performance Liquid Chromatography QMPSF Quantitative multiplex Polymerase chain reaction of short fluorescent fragments PCR-RFLP Polymerase chain reaction- Restriction Fragment Length Polymorphism EDTA Ethylene Diamine Tetraacetic Acid DMSO Dimethyl sulfoxide DANH MỤC CÁC BẢNG BIẾU, HÌNH ẢNH Bảng 1: Hướng dẫn pha dung dịch TAE 50X .................................................. 23 Bảng 2: Các cặp mồi đặc hiệu cho phản ứng PCR........................................... 27 Báng 3: Tóm tắt tình trạn» bệnh cùa đối tượng nshiên cứ u ...........................32 Bàng 4: Nồng độ và độ tinh sạch của DNA tồng số mẫu bệnh nhi và bố mẹ bệnh nhi................................................................................................................34 Hình 1: Hình ánh siêu âmcùa UTNB V M ........................................................... 7 Hình 2: Hình ánh chụp cắt lóp vi tính cùa UTNBVM.......................................7 Hình 3: Soi đáy mát trước điều...........................................................................10 trị hóa chất giảm tế bào..................................................................................... 10 Hình 4: Soi đáy mát sau điều trị hóa chất giảm tế bào..................................... 10 Hình 5: Giải thích về mặt di truyền đột biến mất chứcnăng gen Rb................ 12 Hình 6: Tái tổ hợp'trong nguyên 13 Hình 7: Hoạt động bất thường của DNA polymerase trong sao chép DNA .. 14 Hình 8: Sự phân chia bất thường của nhiễm sắc thể trong nguyên phân ....... 14 Hình 9: Vị trí gen RB1 trên nhiễm sắc thể số 13 ..............................................15 Hình 10: cấu trúc gen và protein RB1............................................................... 15 Hình 11: Ảnh minh hoạ điện di đồ sản phẩm DNA tổng số tách chiết từ mẫu máu bệnh nhân và gia đình.................................................................................33 Hình 12: Ảnh minh hoạ kết quả đo quang phổ DNAtổng số..........................35 Hình 13: Ảnh minh hoạ điện di đồ sản phẩmPCR của mẫu KVM 35............36 Hình 14: Ánh minh hoạ kết quả giải trình t ự .................................................. 37 Hình 15: Ket quà so sánh trình tự vùng điều khiền gen và vùng mã hoá gen RBJ của 2 mẫu UTNBVM với trình tự chuẩn. ATG: mã khởi đầu; K là G hoặc T; M là T hoặc C; TGA: mã kết thúc.......................................................44 Hình 16: Ket quả dự đoán chức năng của đột biến 470 I > L ..........................44 Hình 17: Đột biến có ý nghĩa lâm sàng của RBI phát hiện ở mẫu KVM 35. (A) Đột biến thay thế nucleotide T thành G tại vị trí 1494 (1494T>G) trên 1 alen cùa gen RBÌ phát hiện bằng phưong pháp giải trình tự Sanger chiều đọc ngược. (B) Hậu quà của đột biến 1494T>G tạo mã kết thúc tại codon 498. (*) mã kết thúc..........................................................................................................46 Thư viên Viên Đai hoc Mở Hà Nôi MỞ ĐẦU Ung thư nguyên bào võng mạc(retinoblastoma, UTNBVM) là bệnh u ác tính mắt thường gặp ở trẻ cmdưới 5 tuổi. UTNBVM xuất hiện với tý lệ khoảng 1/200000 ở Mỹ[3]và ở nhiều khu vực trên thế giới. Bệnh xày ra cân bằng ờ cà hai giới tính nam và nữ, không phụ thuộc nguồn gốc, chủng tộc. UTNBVM có thể xuất hiện ờ dạng di truyền(~40%) hoặc không di truyền(~60) [4].Dạng di truyền thường xảy ra ờ hai mắt và nhiều khối u trong khi dạng không di truyền chi xảy ra ở một mắt và một khối u. Cả 2 dạng này của UTNBVM đều liên quan đến sự mất chức năng của cả hai alen của gen áp chế khối u RB1 (retinoblastoma 1) nằm trên nhiễm sắc thể số 13. Dạng di truyền do một alen của RBÌ bị bất hoạt có nguồn gốc từ dòng mầm (germline) và một alen bị bất hoạt sinh dưỡng|5,13,14|. RB1 protein có vai trò quan trọng đối với sự điều khiển chu kỳ tế bào và quá trình biệt hóa tế bào, tham gia vào sự chuyển pha Gl/S bằng cách ức chế yếu tố phiên mã E2F cần thiết cho sự khới đầu của pha S.Sự bất hoạt qùa RB1 có tác động lớn nhất đến một quần thể nhỏ các tế bào tiền thân cùa tế bào nón trong quá trình phát triển võng mạc.Sự biếu hiện cao cùa RB trong nhóm tế bào này chứng tò nó có vai trò rất lớn trong việc hạn chế phân chia và tăng sinh tế bào[7|. GenRB1 nằm tạivị trí 13ql4.2gồm 27 exon và 26 intron.Cho đến nay, hơn 900 đột biến đã được phát hiện trên gcnRBÌ ở các bệnh nhân UTNBVM [8].Các phương pháp tiếp cận kết hợp giữa multiplex PCR định lượng và giải trình tự, sắc ký lỏng cao áp biến tính (DHPLC) với multiplex PCR định lượng cho các đoạn huỳnh quang ngắn (QMPSF) hay PCR-RFLP với multiplex PCR định lượng và giải trình tự gen cho phép phát hiện được các đột biến tái phát, các mất đoạn/thêm đoạn lớnvà các đột biến điềm trên vùng promoter, trên các exon và cả vùng nối intron-exon của genRBJ[6,9,10,49].Việc xác định đột biến genRB1 trên các bệnh nhân UTNBVM và gia dinh mang lại các thông tin cần thiết đề thực hiện điều trị hiệu quả và bảo tồn thị lực cho bệnh 1 nhân. Ngoài ra, đây cũng là cơ sở đê Ihực hiện tư vấn di truyền cho người thân các bệnh nhân. Hàng năm ờ bệnh viện Mắt trung ương phát hiện khoáng 40 ca ung thư võng mạc mới.Phần lớn các bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn muộn nên bị lỡ cơ hội điều trị bảo tồn mắt.Trong số đó, nhiều bệnh nhân được sinh ra trong các gia đình có tiền sử bệnh UTNBVM đã cho thấy vai trò của yếu tố di truyền đối với khả năng sinh bệnh. Năm 2005 Nguyền Công Kiệt và Nguyễn Trí Dũng đã nghiên cứu đặc điểm di truyền trên 30 ca ung thư võng mạc ờ Việt Nam. Tuy nhiên, do nhữn» hạn chế về phương pháp nghiên cứu, các tác giả mới chi xác định được một trường hợp bệnh nhân có mất đoạn ờ vị trí NST 13ql4[2].Năm 2014, Nguyễn Hải Hà và cộng sự đã xây dựng hoàn thiện quv trình giãi trình vùng promoter, vùng nối intron-exon và các exon của gen RBI và phát hiện ra hai đột biến di truyền gây bệnh trên hai bệnh nhi trong đó có một đột biến hoàn toàn chưa dược công bố[l l].Cho đến nay, việc điều trị cho bệnh nhân ung thứ võng mậc ơ gíâỉ đổạií sớm đã được thực hiện khá hiệu quả ở Việt Nam, tuy nhiên hiểu biết về cơ chế phân tử và nguyên nhân di truyền đối với bệnh này còn rất hạn chế. Các công tác tư vấn di truyền hầu như chưa được thực hiện nhằm đem lại sự hiểu biết cần thiết cho gia đình bệnh nhân, đặc biệt trong các gia đình đã có người mắc bệnh như cha/mẹ hay anh/chị em ruột.. Do nhu cầu thực tiền của bệnh nhân UTNBVM, khóa luận: “Phát hiện đột biến genRB1 ờ trẻ em ung thư nguyên bào võng mạc” được tiến hành với nội dung nahiên cứu như sau: 1. Thu thập mẫu máu của những bệnh nhi UTNBVM ở Bệnh viện Mắt trung ương, và người thân trong gia đình như mẫu bố/mẹ, anh chị em ruột (nếu có). 2 2. Sử dụng kỹ thuật PCR đế nhân các đoạn gen R BI, giái trình tự chuồi DNA tại vùng điều khiển, vùng nối exon-intron và toàn bộ vùng mang mã củagcn RBI. 3. Phân tích kết quả giái trình tự nhàm phát hiện đột bien gen ờ bệnh nhân UTNBVM tại Việt Nam. > Mục tiêu của đề tài: Phát hiện đột biến di truyền gây bệnh trên gen RBI ờ trẻ em ung thư nguyên bào võng mạc. > Ý nghĩa của đề tài: Kết quả thu được có thế làm sáng tỏ nguyên nhân gây bệnh ở mức độ phân tử và làm cơ sở cho công tác chẩn đoán, chữa trị và tư vấn di truyền cho các bệnh nhân và gia đình người bệnh UTNBVM. Thư viện Viện Đại học Mở Hà Nội 3 PHẦN I: TÓNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giói thiệu về ung thư nguyên bào võng mạc 1.1.1. Tình hình ung thư nguyên bào võng mạctrên thế giói và ỏ- Việt Nam Ung thư ờ trẻ em chiếm tỷ lộ 1-2% trên tổng số các ca ung thư.Một trong số các ung thư trẻ em phải kể đến là UTNBVM.Ở Mỹ và các nước Bắc Âu, tỷ lệ bệnh khoảng 1/15000 đến 1/16600 trẻ được sinh ra.Theo Cuộc điều tra ung thư Quốc gia lần thứ 3 (1969-1971), ờ Mỹ tỷ lệ mắc trung bình là 11 trường hợp mới trên 1 triệu trẻ dưới 5 tuổi. Ở Việt Nam, chưa có sổ liệu đầy đủ về tý lệ mắc bệnh hàng nãm.Theo ghi nhận của GS.Nguyền Chấn Hùng (từ năm 1995 đến năm 1997) UTNBVM đứng hàng thứ 4 ở trẻ em dưới 15 tuổi, số lượng bệnh nhân tại Bệnh viện Mắt có chiều hướng gia tăng.Một thống kê từ năm 1990 đến năm 1998 trung bình có 27 trường hợp/năm.Một ghi nhận khác từtháng9/1999 đến 9/2001 có 84 trường hợp, trung bình 42 trường hợp/năm.Đen năm 2006, theo thống kê Bệnh viện Mắt, con số trẻ em bị UTNBVM là 89, tăng gấp 2 lần so với năm 2001.Theo nghiên cứu cùa thạc sỹ Phạm Thị Việt Hương, tại bệnh viện K tuối bị bệnh trung bình là 11,6 tháng, tối thiếu phát hiện bệnh ngay sinh ra, tối đa gặp 50 tháng tuồi.Tuồi trung bình lúc chẩn đoán là 18,3 thángl 1]. 1.1.2. Phân loại ung thư nguyên bào võng mạc Bệnh này có 2 loại: Loại 1 (sporadic retinoblastoma): xuất hiện ở trẻ em trong gia đình không có tiền sứ bị bệnh, khối u thường chỉ xuất hiện trong 1 mắt thường được chừa khói bằng phương pháp phẫu thuật cắt bỏ khối u và không có nguy cơ bị ung thư ở những nơi khác trên cơ thế[ 13,27,42,51 ]. 4 Loại 2 (familial retinoblastoma):xuất hiện ở trẻ em trong gia đình có tiền sử bị bệnh, khối u xuất hiện trên cả hai mắt và sau phẫu thuật cắt bỏ vẫn có nguy cơ bị một số bệnh ung thư khác[ 13,27,42]. 1.1.3. Các yếu tố nguv cơ gây ung thu' nguy ên bào võng mạc. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống, như trọng lượng cơ thể, hoạt động thê chất, chế độ ăn uống,tiếp xúc với hóa chất độc hại tại nơi làm việc và sử dụng thuốc lá được xem là có vai trò quan trọng đối với bệnh ung thư nói chung.Tuy nhiên, những yếu tố này thường mất nhiều năm đe ảnh hưởng tới nguy cơ mắc ung thư,vì vậy nó thường không được xem là đóng nhiều vai trò trong UTNBVM[17].CÓ rất ít các yếu tố nguy cơ được biết đến gây ành hưởng tới ung thư nguyên bào võng mạc.Trong đó có 2 yếu tố sau đóng vai trò quan trọng: * Tuổi: Hầu hết trẻ em được chấn đoán bị UTNBVM là ít hơn 3 tuỗi.UTNBVM hiếm ở .trẻ trượng thành và người lớnL17h, * Di truyền: Khoảng 1/3 UTNBVM gây ra bời đột biến trên gen RBI được di truyền từ bố mẹ.Hầu hểt số còn lại xảy ra là do một genRB1 ngẫu nhiên bị đột biến và chỉ xảy ra trong một tế bào của một mắt. Đột biến này không di truyền từ bố mẹ và những đứa con của chúng sau này không có nguy cơ cao bị UTNBVM [17], 1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của bệnh ung thư nguyên bào võng mạc. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp ờ UTNBVM: * Đồng tử trắng: 56% trường hợp bệnh được phát hiện nhờ dấu hiệu này.Cha mẹ và người thân thường mô tả nó bằng nhiều từ khác nhau như "mat mèo", "mắt thú", "mắt có ánh sáng lập lòe", "mắt có ánh sáng lấp lánh, rực rỡ".Khi nhìn vào mắt bé, cha mẹ thấy có ánh trắng (nhất là vào ban đêm hoặc trong phòng tối vì khi đó đồng tử giãn), cùng có thể thấy 1 hoặc 2 đồng 5 tử màu trắng hay vàng khi chụp ảnh buổi tối có dùng đèn flash[l,13,26,27,38]. * Lé: 34% trường hợp bệnh được phát hiện nhờ dấu hiệu này.Đặc biệt, nếu bé bị lé trong vòng 6 tháng tuổi thì nên nghi ngờ có UTNB VM[1,13,26,38]. * Thị lực kém: 8% trường hợp bệnh được phát hiện vì có dấu hiệu này[ 1,13,26,38], * Ngoài ra ở giai đoạn muộn có thể thấy các triệu chứng khác như: Mắt đỏ, đau nhức do tăng nhãn áp thứ phát, nhìn mờ. lồi mất, viêm tồ chức quanh hốc mát, đồng tử giãn, mủ tiền phòng, mong mất dị sắc, tăng nhãn áp, trẻ chậm phát triển...[1,13,38]. 1.1.5. Chẩn đoán * Chẩn đoán lâm sàng. XVnr viôn Viôn F)íri hnr Mnr Hà N™ Soi đáy mắt là khám nghiệm quan trọng đế chẩn đoán bệnh. Tổn thương ở võng mạc có biếu hiện khác nhau tùy theo hướng phát triển của u.Các phương pháp chẩn đoán hình ánh giúp xác định chẩn đoán. Khám siêu âm và chụp cắt lớp có thế thấy rõ kích thước và vị trí khối u hoặc thấy hình ảnh canxi hóa trong khối u - dấu hiệu đặc trưng của UTNBVM. Ngoài ra còn có thể xác định sự phát triền của khối u ra ngoài nhãn cầu hay vào nội sọ[ 13,27], Chụp MRI cho phép khảo sát hình ảnh nhãn cầu, hốc mắt và não[ 12,16,271. Chụpxương có thế giúp nhận biết nếu UTNBVM đã lan đến xương sọ hoặc các xương khác.Hầu hết trẻ em bị UTNBVMkhông cần phải tiến hành chụp xương. Nó thường chì sử dụna khi bị nghingờ rằng UTNBVM có thề đã lan rộng ra khỏi mất[ 17], 6 Hình 1: Hình ảnh siêu âmcủa Hình 2: Hình ảnh chụp cắt lóp vi UTNBVM[1]. tính của UTNBVM[1]. * Kiểm tra mô bệnh học và phân tích nhiễm sắc the Mô bệnh học. Chẩn đoán UTNBVM có thể được xác định bằng kiểm tra mô bệnh học. Kiểm tra cẩn thận các dây thần kinh thị giác là cần thiết để xác định khả năng xâm nhập của các tế bào khối uf 13]. Phân tích nhiễm sắc thế. Phân tích di truyền học tế bào lympho máu ngoại vi được sử dụng đề phát hiện mất đoạn hay sắp xếp lại liên quan đến 13ql4.1-I4q2, tìm thấy trên khoảng 5% các trường hợp bị UTNBVM một bên mắt và khoảng 7.5% các trường hợp bị cà hai bên mắt[ 13]. * Kiểm tra di truyền phân tử Phát hiện sớm trẻ em có nguy cơ phát triền UTNBVM là rất quan trọng đế bảo tồn cuộc sống và thị lực.Vì vậy, khá năng bảo tồn phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm [22],Xét nghiệm di truyền đã trở thành một phần quan trọng của việc chăm sóc cho những bệnh nhân bị UTNBVM./?/?/ là gen duy nhất mà đột biến gây UTNBVM được xác định vào năm 1986[ 13,23,41 ].Phần lớn các dột biến RB1 là riêng cho từng gia đình, và được phân bố khắp các genRB1 bao gồm vùng promoter, vùng mã hóa exon, và khu vực nối của intron [24,25,53], * Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt UTNBVM với một số bộnhkhác về mắt ở trẻ em cũng có dấu hiệu đồng tử trắng: Bệnh Coats, những biến đôi mạch máu (giãn mạch) ờ ngoại vi võng mạc, dịch dưới võng mạc nhiều, không có can xi, thường ờ hai mắt, không có yếu tố di truyền. Bệnh võng mạc trẻ đẻ non: gặp ở trẻ đè non có cân nặng khi sinh thấp và được điều trị bố xung oxy.Tăng sinh xơ mạch và bong võng mạc làm cho đồng tử có màu trắng. Viêm màng bồ dào bẩm sinh: thường có dính bờ đồng tử. có thề kèm theo đục thề thủy tinh. Đục thể thủy tinh bấm sinh: đục ngay sau mon g mắt, có thể kèm theo lác, rung giật nhãn cầu. Bệnh giun toxocara: có hình ánh một u hạt trong võng mạc hoặc viêm nội nhãn, các dái xơ co kéo trong dịch kính có thế gây bong võng mạc Ị1]. 1.1.6. Điều trị Mục tiêu đầu tiên cùa điều trịlà đảm bảo tính mạng của người bệnh và sau đó là thị lực.Bên cạnh việc phân loại mắt và giai đoạn khối u thì cần lựa chọn phương pháp điều trị dựa trên nhiều yểu tố bao gồm: số lượng các ồ khối u (bị 1 bên và chi có 1 khối u; bị một bên và có nhiều khối u; bị cả hai bên mát), vị trí và kích thước khối u trong mắt,có gieo mầm vào pha lê thể và dưới võng mạc hay không, khả năng bảo tôn thị lực và tuổi bệnh nhân[l].Các phương pháp được sử dụng trong điều trị UTNBVM bao gồm: * Phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu Thường chi định khi khối u lớn (hơn 60% thế tích nhãn cầu) không còn thị lực, mù, mắt đau và/hoặc khối u xâm lấn vào thần kinh thị.Người ta hay khoét bó nhãn cầu hơn cho những mắt đã thất bại với các phương pháp điều trị bão tồn trước đó.Ngoài ra, khoét bò nhãn cầu được chi định cho trường hợp tăng nhãn áp thứ phát, gieo mầm vào thủy tinh, hoặc xâm lấn ra tiền phòng[ 1,29,40]. 8 * Lạnh dông Chi định cho khối u nhỏ cho những u nhỏ(< 6 mm đường kính và < 3 mm độ dày) và ờ phía trước.Biến chứng cũaphương pháp này gồm bong võng mạc tơ huyết thoáng qua, che khuất mạch máu võng mạc, kéo dãn võng mạc và xơ hóa tiền võng mạc 11,27,201. * Quang dông Hồ quang xenon hoặc laser (argon và krypton): chi dinh cho u nhỏ và ớ phía sau.Quang đông (photocoagnlation) là dùng sức nóng của laser Argon đế phá hủy mạch máu nuôi dường tế bào khối u [1,27,29]. * Tia xạ Tia xạ với nguồn tia từ ngoài vào (External beam radiotherapy viết tát EBRT) là phương pháp điều trị bão tồn nhãn cầu đầu tiên trong UTNBVM.Tia xạ có thế chỉ định với những khối u lớn hai bên, gieo mầm vào thủy tinh, các khối ử gần dây thẫn kínti'thị trong mắt có khả năng còn thị lực hoặc nhiều khối u mà các khối u lại quá lớn không thể điều trị bằng phương pháp lạnh hoặc quana đông [1,27,29,40]. * Điều trị bằng các tấm có hoạt tính phóng xạ Liệu pháp tia phóng xạ để gần (I - 125) là dùng các tấm mỏng có hoạt tính phóng xạ áp vào thành mắt ờ góc của khối u, có thể áp dụng như là phương pháp điều trị ban đầu hoặc hỗ trợ cho phẫu thuật.Tuy nhiên, không phải là tất cả các bệnh nhân đều được điều trị bằng phương pháp này [ 1,27,29]. * Liệu pháp hóa học UNBVM là một bệnh ác tính nhạy cảm với hóa chất.Hóa chất có hoạt tính nhất như carboplatin, vincristin, có hoặc không có etoposide. 9 Hóa chất giám tế bào:Do hầu hết bệnh nhân có khối u lớn tại thời điềm chẩn đoán nên người ta sử dụng hóa chất giảm tế bào đề giảm kích thước khối u, giúp tăng hiệu quà của các phương pháp điều trị tại chỗ.Hóa chất giảm tế bào trở thành một phần quan trọng trong điều trị ban đầu UTNBVM và làm tăng khá năng bão tồn nhãn cầu.Hóa chất giảm tế bào còn nhằm chống lại sự phát triền của UTNBVM ba bên [1,28,20.30]. Hình 3: Soi đáy mắt trưócđiều Hình 4: Soi đáy mắt sauđiều trị ril trịhóa chât giảm tê bào[l]. hóa chất giăm tế bào[l]. h . . X . ... .X . V Các phương pháp điều trị trong tương lai: Đang được thử nghiệm và nghiên cứu là nhiệt lạnh “qua đồng tử”, hóa chất liều cao kết hợp cấy ghép tể bào gốc cho những trường hợp UNBVM ngoại nhãn, truyền hóa chất động mạch mắt [1,15], sử dụng topotccan, tiêm hóa chất nội tủy, điều trị gen[l]. 1.1.7. Tư vấn di truyền Có đến 90% trẻ bị UTNBVM là con đầu trong gia đình từng bị ung thư võng mạc.Khi UTNBVMtruyền từ bố mẹ sang con thì thường là bị cả 2 bên.Nếu bố mẹ bị cả hai mắt nguy cơ mà đứa trẻ được họ sinh ra bị UTNBVM là 45%.Phần lớn trẻ có bố mẹ bị ung thư cả hai bên khi sinh ra cũng bị cả hai bên (chỉ có 15% là bị 1 bên mắt).Nếu bố mẹ bị một bên, tỷ lệ 715% là con cái của họ bị UTNBVM.Điều đặc biệt là bố mẹ bị một bên mắt sinh ra trẻ bị UTNBVM thì có tới 85% trường hợp trẻ này bị bệnh cá hai bôn mắt. Trường hợp bố mẹ mang genUTNBVM nhưng không có biểu hiện lâm sàng thì có tới 45% trẻ do họ sinh ra bị bệnh.Điều đó giãi thích tại sao bố mẹ không bị UTNBVM trên lâm sàng mà nhiều đứa trẻ họ sinh ravẫn bị UTNBVM cả hai mắt.Neu cả bố và mẹ có gen bình thường tỷ lệ trẽ sinh ra có nguy cơ u UTNBVM là 1/15.000-1/20.000 [1], 1.2. Cơ chế gây bệnh ung thư nguyên bào võng mạc. Dựa vào những biểu hiện lâm sàng của UTNBVM, người ra đưa ra các giả thuyết về cơ chế phân tử của bệnh: chịu trách nhiệm cho sự hình thành khối u là gen/?/?/.Protein RB (pRB) tác động vào chu kỳ tế bào.Khi gắn với yếu tố phiên mã E2F. pRB ức chế sự sinh sàn tế bào.Khi không có pRB, các phôi bào sinh sàn bất tận dẫn đến bệnh ung thư.Hoạt động tương tác giữa pRB và E2Fđược điều hòa bời các yếu tố như cyclin D l, cdk4 và pl6[2,31,32,33,34].Một alenhoạt động của /?/?/ cũng có khả năng ngăn chặn sinh ung thư.Vì vậy, UTNBVM là một trong các loại bệnh ung thư ở người hình thành do có đột biến mất chức năng ờ o gen, được gọi là gen ung thư tính lặn[2].Sự chuyển dạng ác tính cùa các tế bào võng mạc xảy ra khi câ 2 alen của gen/?/?/bị đột biến mất chức năng. Phát hiện này củng cố giả thuyết “two hít” của Knudson, cho rằngUTNBVM hình thành cần có hai cú hích gây tôn thương di truyềndần 1 (đột biến dòng) đột biến xảy ra trên các exon của gen/?/?/, lần 2 (đột biến thế soma) làm sai lệch sinh sản tế bào dẫn đến sự hình thành khối u[2,19,20,35,42|. Cơ chế bệnh sinh này được giải thích tốt nhất bàng việc khảo sát sự di truyền của UTNBVM. Các tế bào sinh dục có 2 alen: 1 alen bình thường (alen kháng ung thư) và I alen bệnh.Alen bệnh có ý nghĩa là cú hích 1 theo thuyết Knudson.Alcn thứ 2 bình thường có vai trò kiềm chế sự sinh u.Sau đó đột biến xảy ra cho alen bình thường và ức chế hoạt động cùa nó, tạo ra cú hích thứ 2 dẫn đến sự hình thành UTNBVM. 11 Với bệnh nhân mà gia đình không có tiền sử bệnh: ngay tại hợp tử không mang gen/?/Một biến, tế bào cần trải qua hai sự kiện đột biến tế bào soma trên 2 alen của cùng một gen RBI[\,2] ].Đoi với bệnh nhân mà gia đình có tiền sử gày bệnh, ngay tại giai đoạn hợp tử bệnh nhân đã mang một gen RB đột biến, chi cần trải qua một sự kiện đột biến trên tế bào soma là có khâ năng gây nên kiều hình ung thư.Bất kế các đột biến ban đầu là do di truyền hay do phát sinh trên tế bào soma, các tế bào võng mạc chi trở thành ác tính khi bị mất bản sao bình thường còn lại của RB1 .Mất alen/?Â7 chức năng thứ hai có thề là do một đột biển soma riêng biệt (-30% các khối 1993.]), hyperméthylation (tỷ lệ nhò các khối U U IKato et al [Greger et al 1994; Ohtani- Fujita et al 1997]), hoặc mất trạng thái dị hợp tử (-70% các khối u).Mất trạng thái dị họp xảy ra do tái tồ hcrp trong nguyên phân bào, phân bất thường cùa nhiễm sắc thề, hoặc mất đoạn lớn[5]. UTNBVM du di liu.Gu Uli bin *“ ■ ÍÊ Bi’nil UTNBVM ugỈM nkiẻu MỘI turn Hình 5: Giải thích về mặt di truyền đột biến mất chức năng genRb [31]. Từ đó, người ta đưa ra một số giả thuyết gây nên hiện tượng đột biến trên Rb gồm: Tái tổ họp trong nguyên phân (mitotic recombination), hoạt động bất thường của DNA polymerase trong tổng hợp DNA (gen conversion) và sự phân chia bất thường của nhiễm sac the (nondisjunction) [31 ]
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan

Tài liệu vừa đăng