Phân cấp tài chính có nâng cao việc chăm sóc sức khỏe ở trung quốc

  • Số trang: 30 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 12 |
  • Lượt tải: 0
nganguyen

Đã đăng 34173 tài liệu

Mô tả:

1 ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH KHOA TÀI CHÍNH DOANH NGHIỆP ***** ĐỀ TÀI: PHÂN CẤP TÀI CHÍNH CÓ NÂNG CAO VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE Ở TRUNG QUỐC ? GVHD: PGS.TS. Sử Đình Thành Thành viên nhóm 7: 1. Nguyễn Tuấn Anh 2. Nguyễn Thành Đông 3. Trần Thị Hậu 4. Nguyễn Minh Tân 5. Nguyễn Huy Hoàng - Năm 2013 - 1 MỞ ĐẦU Kể từ cuối những năm 1970, Trung Quốc đã thông qua một loạt các cải cách kinh tế đã dẫn đến thành công chung của nền kinh tế. Hệ thống chia sẻ thuế (TSS) cải cách, như một phần của chính sách phân cấp tài chính, được khởi xướng vào năm 1994. Lý thuyết thông thường cho rằng phân cấp tài chính có thể dẫn đến lợi ích tiềm năng khác nhau bao gồm tăng đáp ứng của chính quyền địa phương để cung cấp hàng hóa công cộng. Tuy nhiên, rất ít nghiên cứu thực nghiệm đã kiểm tra tác động của phân cấp quản lý tài chính về sức khỏe ở Trung Quốc. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (IMR) là một chỉ số về kết quả chăm sóc sức khỏe và cung cấp một phép đo định lượng về tác động của phân cấp quản lý tài chính về tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở cấp chính quyền địa phương. Chúng tôi đo phân cấp tài chính bằng một biến giả và một tỷ lệ ước tính tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh sử dụng cả hai phương pháp Bình phương tối thiểu thông thường (OLS) và Bảng điều chỉnh khả thi Generalized Leas t squares (GLS) phương pháp tiếp cận. Chúng tôi thấy rằng, trái với dự đoán của các lý thuyết thông thường, phân cấp quản lý tài chính đã tạo ra một tác động xấu lên IMR ở Trung Quốc. NỘI DUNG BÀI NGHIÊN CỨU GỒM: Phần 1: Giới thiệu Phần 2: Mô tả sơ lược hệ thống chăm sóc y tế của Trung Quốc. Phần 3: Nghiên cứu IMR Phần 4: Mô hình thực nghiệm và dữ liệu. Phần 5: Kết quả. Phần 6: Kết luận hiệu quả chính sách và gợi ý cho nghiên cứu trong tương lai. 2 1. GIỚI THIỆU Sống một cuộc sống lâu hơn và khỏe mạnh đã trở thành lựa chọn hàng đầu và mục đích của phát triển con người (Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc, 1990-2008). Trong số các phương pháp đo lường khác nhau của sức khỏe con người, tuổi thọ của trẻ sơ sinh được xem-xét nghiệm tinh tế nhất của điều kiện sức khỏe (Liu, Hsiao, và Eggleston, 1999). Là giai đoạn bắt đầu của cuộc sống, một trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương nhất. Như vậy, tình trạng sức khỏe được cải thiện có thể có tác động tích cực sâu rộng trong việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh. Blaxter (1981) và Sen (1998) lập luận rằng chất lượng cuộc sống phụ thuộc rất nhiều vào chăm sóc sức khỏe, kiến thức y học, bảo hiểm y tế. Họ cũng thấy rằng số liệu thống kê về tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh phản ánh tất cả những vấn đề chính sách. Theo Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc (UNDP), tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (IMR) được định nghĩa là số ca tử vong trẻ sơ sinh trên 1.000 ca sinh sống dưới một năm tuổi trong cùng một năm (UNDP, 1990-2008). Chỉ số này đã được sử dụng rộng rãi để so sánh giữa các quốc gia và phân tích xu hướng các kết quả chăm sóc sức khỏe. Một số nghiên cứu đã cố gắng để kết hợp chăm sóc sức khỏe với phân cấp tài chính (Asfaw, Frohberg, James, và Jutting, 2007; Cantarero & Pascual, 2008; Duret năm 1999; Uchimura & Jutting, 2007). Trong lĩnh vực y tế, phân cấp quản lý tài chính đặc biệt đề cập đến việc phân cấp tài chính nguồn lực và trách nhiệm chi tiêu cho y tế từ trung ương chính phủ đến chính quyền địa phương (Mills, Vaughan, Smith & Tabibzadeh, 1990). Khu vực này của phân cấp sẽ trở thành một thành phần quan trọng của những chính sách cải cách ở nhiều nước như Trung Quốc, Ghana, Indonesia, của Philippines, Uganda và Zambia. Sử dụng các biện pháp khác nhau của phân cấp, các học giả thường thấy rằng phân cấp tài chính cao hơn dẫn đến một IMR thấp (Asfaw, Frohberg, James, và Jutting, 2007; Cantarero & Pascual, 2008; Duret, 1999; Uchimura & Jutting, 2007). Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu đã tìm hiểu tác động của phân cấp tài chính trên IMR ở Trung Quốc. Mục đích của nghiên cứu này là để cung cấp một phép đo định lượng về tác động của phân cấp tài chính trên IMR ở Trung Quốc sử dụng dữ liệu của chính quyền địa 3 phương. Từ năm 1978 Trung Quốc đã chuyển từ một hệ thống tài chính tập trung vào một phân cấp một. Sự thay đổi có hệ thống để hệ thống tài chính phân cấp xảy ra khi việc thông qua hệ thống cải cách chia sẻ 1994 Thuế (TSS). Để nắm bắt được tác động của cải cách TSS, chúng tôi đã phát triển một mô hình tổng quát sử dụng một bộ dữ liệu bảng trong giai đoạn 1980-2003 mà gồm cả thời kỳ trước TSS và sau TSS. Sử dụng IMR, chúng tôi phân tích cả hai kênh trực tiếp và gián tiếp như thu nhập và cơ sở y tế. Đối với mục đích so sánh, chúng tôi sử dụng hai biện pháp phân cấp tài chính : đầu tiên, chúng tôi xử lý cải cách TSS 1994 như là một thử nghiệm tự nhiên và sử dụng một thuật ngữ tương tác của một giả phân cấp tài chính và một vị trí địa lý giả để đánh giá ảnh hưởng của phân cấp tài chính trên IMR trong các vùng khác nhau, thứ hai, chúng tôi đo lường mức độ phân cấp quản lý tài chính bằng cách sử dụng tỷ lệ bình quân đầu người chi ngân sách tỉnh với tổng bình quân đầu người chi ngân sách trung ương và bình quân đầu người chi ngân sách cấp tỉnh, được phát triển bởi Qiao, Martinez- Vazquez & Xu (2008). Cả hai biện pháp này được phân tích thông qua Bình phương bé nhất (OLS) và hồi quy Bảng Generalized Leas t squares (FGLS). Có hai lý do chính để tập trung vào các mối quan hệ giữa tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh và phân cấp quản lý tài chính ở Trung Quốc. Đầu tiên, Trung Quốc đã đạt được tiến bộ trong việc giảm IMR từ năm 1949 to1978, đó là thời kỳ kinh tế kế hoạch với một mức độ thấp của thu nhập cá nhân. Với lại cải cách của năm 1978, nền kinh tế của Trung Quốc bắt đầu bùng nổ trong những năm 1980 và duy trì tốc độ tăng trưởng cao - trung bình khoảng 9% tăng trưởng trong GDP thực (real GDP) trong suốt những năm 1990 và thế kỷ 21 Theo quan điểm thông thường, phát triển kinh tế cao hơn nên kết hợp với việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (Ngân hàng Thế giới, 1993). Ở Trung Quốc, tuy nhiên, tỷ lệ tử vong khoảng 29 trẻ sơ sinh tử vong trên 1.000 trẻ sinh sống từ cuối những năm 1980 cho đến nay và không thấy tiếp tục giảm nhiều tăng trưởng kinh tế cao trong khoảng thời gian đó (United Nations, 2005). Thứ hai, cải cách TSS năm 1994 tại Trung Quốc tập trung thu của chính phủ trong khi vẫn giữ trách nhiệm chi phí chăm sóc sức khỏe lớn trên vai của chính quyền địa phương mà không cung cấp hỗ trợ kinh phí đầy đủ từ chính quyền trung ương. Lý thuyết 4 thông thường của phân cấp tài chính dự báo rằng chính quyền địa phương sẽ đáp ứng tốt hơn nhu cầu của địa phương bao gồm giao hàng chăm sóc sức khỏe (Oates, 1993). Không giống như các chỉ số sức khỏe khác như tuổi thọ và tỷ lệ tử vong mẹ, tử vong trẻ sơ sinh có thể nhạy cảm hơn với các khoản đầu tư y tế công cộng trong các hình thức chi phí y tế của chính phủ. Theo Barker (1997), Wagstaff (2001), và trường hợp, le Roux, và Menendez (2004), chăm sóc sức khỏe trước khi sinh, các cơ sở giao em bé và nhân viên, dinh dưỡng trẻ sơ sinh và vệ sinh công cộng là tất cả các kênh có thể thông qua đó sức khỏe trẻ sơ sinh có thể bị ảnh hưởng. Những yếu tố này cũng là kết quả trực tiếp của chi phí y tế của chính phủ. Trách nhiệm gia tăng cùng với sự tài trợ đầy đủ ở cấp địa phương có thể đóng góp vào sự trì trệ của giảm thiểu tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh kể từ cuối những năm 1980 ở Trung Quốc. Vì vậy, nghiên cứu này cố gắng để xác định số lượng liệu tốc độ cao kinh tế phát triển trong những năm 1990 và đầu thế kỷ 21, cũng như phân cấp tài chính đại diện bởi các cải cách TSS năm 1994 đã ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở Trung Quốc Nghiên cứu này có ý định cải thiện nghiên cứu hiện tại theo nhiều cách. Đầu tiên, chúng tôi sử dụng một bộ dữ liệu trên toàn tỉnh bảng điều khiển cho phép quan sát các tác động ở thời gian khác nhau. Thứ hai, chúng tôi đo lường chi phí y tế trong tổng số tiền chi tiêu, như một tỷ lệ phần trăm của tổng số chi tiêu chính phủ, và như là một tỷ lệ cho danh nghĩa tổng sản phẩm khu vực (GRP). Thứ ba, chúng tôi bao gồm một số các biến kiểm soát như một giả khu vực, nguồn nhân lực y tế, chăm sóc sức khỏe vốn vật chất, đô thị hóa, và khả năng sinh sản. Cuối cùng, ngoài một biện pháp giả truyền thống, chúng tôi cũng đo mức độ phân cấp quản lý tài chính bằng cách sử dụng tỷ lệ bình quân đầu người chi ngân sách tỉnh với tổng của chi ngân sách trung ương và chi ngân sách tỉnh/địa phương. 5 2. HỆ THỐNG Y TẾ TẠI TRUNG QUỐC Trung Quốc có một hình thức thống nhất của chính phủ với năm cấp độ phân cấp như kim tự tháp với các chính quyền trung ương ở đỉnh, ở trên các cấp địa phương bao gồm các tỉnh, địa khu (bao gồm cả các thành phố cùng cấp), quận (bao gồm cả các thành phố cấp huyện), và chính quyền thị trấn. Chính quyền cấp tỉnh bao gồm 22 tỉnh, năm khu vực dân tộc thiểu số tự trị, và bốn thành phố trực tiếp quản lý bởi Hội đồng Nhà nước. Hình 1. Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở Trung Quốc, 1950-2006 Nguồn dữ liệu: Vụ Dân số của Vụ Kinh tế và Xã hội của Ban Thư ký Liên Hợp Quốc, Triển vọng dân số thế giới. Như một phần của phúc lợi công cộng trong giai đoạn kinh tế kế hoạch từ năm 1949 đến 1978, chăm sóc sức khỏe được thiết kế bởi chính quyền trung ương và thành công khi thực hiện bởi chính quyền địa phương. Các cấp thấp hơn cung cấp một hệ thống y tế công cộng trong các khu đô thị và dựa chủ yếu vào các bác sĩ bán thời gian (hoặc- 6 bác sĩ không chuyên) trong các vùng nông thôn. Đào tạo và dịch vụ của bác sĩ không chuyên được trợ cấp từ chính quyền địa phương. Sidel và Sidel (1975) tóm tắt hệ thống y tế như sự kết hợp giữa y học cổ truyền Trung Quốc và y học hiện đại phương Tây: dự phòng, lao động, hợp tác xã theo định hướng, chủ nghĩa quân bình. Hệ thống này đã được chứng minh có hiệu quả trong đó nó nhanh chóng giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh từ hơn 200/1.000 ca sinh vào năm 1950 xuống còn khoảng 50/1.000 trong năm 1978, tương ứng giảm khoảng ba phần tư (xem hình 1). Tuổi thọ trung bình ở Trung Quốc đã tăng từ 35 năm 1949 đến khoảng 70 trong những năm 1980. Các điều kiện sức khỏe tổng thể ở Trung Quốc cải thiện đáng kể và nhiều bệnh truyền nhiễm đã bị diệt trong vòng chưa đầy 30 năm. Do thành tựu đáng kể, hệ thống này được công nhận là một mô hình y tế cơ sở của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tại Hội nghị Alma Ata năm 1978 (WHO, 2008). Tuy nhiên, hệ thống y tế tập trung tương đối thành công này đã không phù hợp với cải cách kinh tế năm 1978, trong đó việc tìm kiếm lợi nhuận, tư nhân hóa, thương mại hóa, và thị trường hóa trong lĩnh vực y tế. Tất cả các tổ chức y tế như Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Bệnh (CDC) bây giờ phải chịu trách nhiệm về lợi nhuận của họ và thiệt hại theo quy cải cách kinh tế mà không được hỗ trợ tài chính nào hoặc bất kỳ các khoản trợ cấp của chính phủ. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe bao gồm cả trẻ sơ sinh chăm sóc sức khỏe và bà mẹ được tính theo giá thị trường. Kết quả là, các phòng và hợp tác xã theo định hướng hệ thống y tế chi phí trước đó đã được giải thể và thay thế bằng một hệ thống y tế theo hướng thị trường với giá cả tăng cao. Ít hơn một phần mười dân số Trung Quốc, phần lớn trong số đó là công chức, nhân viên trong các doanh nghiệp nhà nước (DNNN), có bảo hiểm y tế (Bertelsmann Stiftung, 2010). Cùng với việc thị trường hóa dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các tổ chức y tế, chi phí y tế của chính phủ đã giảm gần một nửa. Như thể hiện trong hình 2, tổng chi tiêu quốc gia về chăm sóc sức khỏe bao gồm ngân sách chi tiêu chính phủ, chi tiêu ngoài ngân sách nhà nước và chi tiêu cá nhân. Trong số đó, tỷ lệ chi ngân sách của chính phủ đã giảm từ khoảng 39% năm 1982 xuống khoảng 18% năm 2006, và chi tiêu ngoài ngân sách nhà nước cũng đã giảm từ hơn 47% vào cuối năm 1970 xuống đến 32% năm 2006. 7 Ngược lại, chi tiêu cá nhân về y tế đã tăng hơn gấp đôi trong vòng ba thập kỷ qua, từ khoảng 20% năm 1978 lên gần 50% trong năm 2006. Sau khi cải cách TSS năm 1994, chi phí chăm sóc sức khỏe được chuyển từ chính quyền trung ương xuống chính quyền địa phương. Các địa phương đã theo đuổi tăng trưởng kinh tế GDP làm mục tiêu, với chi phí đầu tư chăm sóc sức khỏe công cộng. Căn cứ vào các quy định của chính phủ có liên quan, trách nhiệm chi tiêu y tế được phối hợp trung ương, tỉnh, địa khu, và cấp huyện. Trong thực tế, chi tiêu của chính phủ trung ương về y tế đã được giảm thiểu, chính quyền cấp tỉnh và dưới tỉnh sẽ gánh vác nhiệm vụ. Cụ thể, chính quyền địa phương đã gánh 97% chi phí chăm sóc sức khỏe trong những năm gần đây trong khi chính quyền trung ương chia sẻ chỉ có 3%. Tuy nhiên, phần lớn doanh thu của chính quyền địa phương đã được sử dụng để bắt đầu xây dựng cơ sở hạ tầng quy mô lớn và các dự án đầu tư để tài trợ cho chi phí hành chính. Quỹ còn lại dành cho chăm sóc sức khỏe là không đáng kể. Ngược lại với tốc độ tăng trưởng trung bình 9% của GDP danh nghĩa hàng năm, tổng chi phí chăm sóc sức khỏe trên mỗi %GDP danh nghĩa giảm từ khoảng hơn 1 % vào năm 1981 xuống còn dưới 1 % trong 2006. Ngoài ra, tỷ lệ chi phí chăm sóc sức khỏe trong tổng số chi tiêu chính phủ cũng giảm từ hơn 5% vào năm 1981 xuống dưới 5 % vào năm 2006 (xem hình 3) Do sự giảm chi tiêu chính phủ cho y tế và thị trường hóa dịch vụ y tế, hiệu suất tổng thể của chăm sóc sức khỏe đột nhiên xấu đi. Giảm chi tiêu của chính phủ về chăm sóc sức khỏe trực tiếp hạn chế sự tích lũy vốn chăm sóc sức khỏe, có thể dẫn đến suy giảm kết quả chăm sóc sức khỏe như tình trạng trì trệ giảm IMR trong những năm 1990 và những năm 2000. Trong một đánh giá công bằng y tế thực hiện của WHO trong năm 2002, Trung Quốc được xếp hạng 144 trong số 191 nước trên thế giới. Bên cạnh hiệu suất tổng thể kém, s ự chênh lệch trong chi phí chăm sóc sức khỏe cũng tăng cao. Chi phí y tế của chính phủ đã chuyển từ nông thôn ra đô thị để đào tạo nhân viên y tế chuyên nghiệp, mua thiết bị y tế sử dụng nhiều vốn và tài chính để nghiên cứu y học tiên tiến. Khoảng cách giữa thành thị và nông thôn về chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng về chi phí y tế bình quân đầu người (xem hình 4). Hillier và Shen (1996) ước tính rằng khoảng cách 8 về chi phí y tế bình quân đầu người giữa thành thị và nông thôn tăng gấp 4 năm 1981 và gấp 6 trong những năm 1990. 9 Qua nhiều năm, Trung Quốc hiện đã cố gắng để có một hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn diện. Trong khu vực đô thị, nó được kết hợp từ các quỹ tích lũy xã hội và tài khoản cá nhân với bảo hiểm tối thiểu bắt buộc y tế, bảo hiểm y tế bồi thường của chủ nhân, và bảo hiểm y tế tự nguyện. Trong khu vực nông thôn, hợp tác xã hệ thống y tế được thực hiện với sự tài trợ chung của cư dân nông thôn, chính quyền địa phương và chính quyền trung ương. Mặc dù các cải cách kinh tế năm 1978 đã mang lại tăng trưởng kinh tế đáng kể ở Trung Quốc, việc cung cấp chăm sóc sức khỏe đã không thấy cải thiện nhiều. Giảm IMR đã bị đình trệ sau năm 1980, như thể hiện trong hình 1. Trong khi đó, tuổi thọ vẫn xấp xỉ như nhau từ 68 năm 1982 lên 69 trong năm 1993 (Hsiao & Liu, 1996). Hơn nữa, như trong báo cáo của Bloom và Gu (1997); Liu và cộng sự (1999), hầu hết các chỉ số y tế chỉ tốt hơn cho người dân thành thị hơn cho người dân nông thôn sau khi các cải cách kinh tế. Ví dụ, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh tại các khu vực đô thị đã được giảm nhưng với tốc độ 10 chậm hơn so với tốc độ trước năm 1978 trong khi IMR trong khu vực nông thôn đã được liên tục gia tăng từ những năm 1990. Hình 4. Tổng chi y tế bình quân đầu người trong khu vực đô thị và nông thôn Ghi chú: (1) chi phí y tế bao gồm tổng chi ngân sách của chính phủ về y tế, chi tiêu ngoài ngân sách cho y tế và chi phí y tế cá nhân, (2) các đơn vị đo lường là nhân dân tệ mỗi người 11 3. TỔNG QUAN LÝ THUYẾT Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh và tuổi thọ trung bình thường được chọn là phép đo về mức độ sức khỏe tổng thể trong những tài liệu hiện nay. Ngược lại với tuổi thọ trung bình đang chịu nhiều ảnh hưởng bởi việc đầu tư y tế cá nhân, tích lũy các yếu tố tích cực hay tiêu cực trong cuộc sống của một người và thói quen sinh hoạt của cá nhân, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh chịu nhiều tác động bởi mức thu nhập, chi tiêu công, và các cơ sở y tế địa phương. Theo đó, định lượng những tác động của thu nhập và chi phí chăm sóc sức khỏe công cộng, nghiên cứu này chỉ tập trung vào tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh. Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh có thể là một kết quả từ hai nguyên nhân là nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp. Trước đây chủ yếu là chăm sóc sức khỏe bao gồm các nguyên nhân trực tiếp (như sinh non, chấn thương khi sinh, bệnh di truyền và dị tật bẩm sinh) và nguyên nhân mãn tính (như suy dinh dưỡng, chăm sóc tiền sản, sự có sẵn của tất cả các loại vắc-xin, và nhiễm trùng). Những nguyên nhân gián tiếp của tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh bao gồm các yếu tố xã hội, kinh tế và môi trường gây ra đổi với trẻ sơ có khả dụng và mẫn cảm hơn so với nguyên nhân trực tiếp. Những yếu tố này bao gồm, nhưng không giới hạn về mức độ thu nhập, phân bổ thu nhập, chi phí chăm sóc sức khỏe công cộng, y tế, nguồn nhân lực, nguồn vốn chăm sóc sức khỏe vật chất, tham gia lực lượng lao động của phụ nữ, đô thị hóa, chất lượng quản trị y bác sỹ, vệ sinh công cộng và các các vấn đề đối phó với cơ sở hạ tầng như tiếp cận nước sạch và điện... Trong số đó, chi phí chăm sóc sức khỏe công cộng là đầu vào trực tiếp, trong khi nguồn nhân lực y tế (ví dụ như số lượng các bác sĩ hoặc y tá tính trên một ngàn người) và nguồn vốn vật chất (ví dụ như số lượng các giường bệnh viện trên một ngàn người) là chăm sóc sức khỏe trực tiếp đầu ra. Những tác động tổng thể của phân cấp quản lý tài chính về kết quả chăm sóc sức khỏe bao gồm ảnh hưởng trực tiếp như tiết kiệm chi phí trong sản xuất và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng như những tác động gián tiếp chẳng hạn như tăng chi phí y tế hoặc cải thiện nguồn vốn chăm sóc sức khỏe. Mặc dù trong quá khứ IMRs có biến động với chiến tranh, nạn đói, dịch bệnh và bất ổn xã hội, ví dụ an sinh xã hội được cải thiện làm IMR giảm. Do đó, các nước giàu có xu hướng có một IMR thấp hơn so với những nước nghèo 12 Flegg (1982) tiến hành một nghiên cứu ở các quốc gia kém phát triển trước thời kỳ của 1968-1972 và sử dụng phương pháp ước tính OLS đối với sự bất bình đẳng thu nhập, tỷ lệ nữ, tỷ lệ mù chữ ở nữ và nguồn nhân lực y tế (đo bằng số bác sỹ trên 1.000 người và số lượng điều dưỡng trên 1.000 người). Kết quả cho thấy tác động GDP thực tế bình quân đầu người trên IMR là không có ý nghĩa thống kê, điều này cho thấy mức thu nhập (tính theo GDP thực tế bình quân đầu người) không phải là một yếu tố quyết định trực tiếp đến tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh và có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh một cách gián tiếp thông qua các yếu tố như nguồn vốn chăm sóc sức khỏe con người. Trong thực tế, bằng cách sử dụng dữ liệu xuyên quốc gia của WHO trong năm 2004, Anand và Barnighausen (2004) đã khẳng định sự tác động đáng kể giữa mối quan hệ của nguồn vốn chăm sóc sức khỏe con người và giảm tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh. Những nghiên cứu trước đây cũng chỉ ra rằng chi phí chăm sóc sức khỏe công cộng có tác động tích cực đến tỷ lệ tử vong trẻ của sơ sinh. Ví dụ, Corman, Grossman, và Joyce (1987) sử dụng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh năm 1977 tại Mỹ và tìm thấy các chương trình chi tiêu y tế công cộng liên quan đến nghèo đối có vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh. Ngân hàng Thế giới (1995) cũng ghi lại ảnh hưởng đáng kể chi tiêu y tế công cộng đến việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ của sơ sinh trong khu vực lạc hậu của Philippines. Sử dụng số liệu điều tra dân số và sức khỏe từ hơn 60 quốc gia có thu nhập thấp từ năm 1990 đến năm 1999, Wang (2003) thấy rằng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở nông thôn cao hơn đáng kể so với khu vực đô thị. Một nghiên cứu gần đây của Bokhari, Gai, và Gottret (2007) ước tính độ co giãn của tỷ tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi đối với thu nhập và chi phí y tế của chính phủ và sử dụng kỹ thuật biến công cụ cho thấy tỷ lệ tử vong do ảnh hưởng chi phí y tế của chính phủ, không phải chịu ảnh hưởng do tăng trưởng kinh tế. Mặt khác, một số nghiên cứu đã cho những kết quả ngược lại. Thí dụ, Filmer và Pritchett (1999) sử dụng Quỹ Nhi đồng LHQ (UNICEF) và dữ liệu xuyên quốc gia của Ngân hàng Thế giới với dự toán IV và và thấy rằng những tác động của chi phí y tế công cộng trên tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh đều không có ý nghĩa thống kê và ý nghĩa kinh tế. Musgrove (1996) tóm tắt những yếu tố quyết định tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh, biến thu nhập 13 luôn có ý nghĩa trong phần chi phí chăm sóc y tế trong GDP, chi phí chăm sóc y tế trong tổng số chi tiêu chính phủ, và phần chi tiêu chính phủ trong GDP tất cả đều không đáng kể. Sử dụng một mẫu gồm 117 quốc gia trong năm 1993 và một mô hình điều chỉnh do Zakir và Wunnava (1999) thấy rằng chi phí chăm sóc sức khỏe của chính phủ và thị phần của GNP không đóng một vai trò trong việc xác định tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh. Berger và Messer (2002) cũng cho rằng mối quan hệ đảo ngược giữa giữa chi phí chăm sóc y tế và việc giảm IMR bởi các nghiên cứu trước đó không chỉ dựa trên phân tích dữ liệu của họ qua 20 Tổ chức Hợp tác Kinh tế và Phát Triển (OECD) sử dụng ước lượng OLS. Ngược lại, họ thấy sự gia tăng chi phí chăm sóc y tế công cộng có liên quan với sự gia tăng IMRs. Ngoài ra, nghiên cứu của họ cho thấy rằng việc gia tăng sự bất bình đẳng thu nhập liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn. Liên quan đến tác động của phân cấp tài chính làm giảm IMR, một số nghiên cứu cho rằng phân cấp tài chính có thể dẫn đến tăng trách nhiệm giải trình và sự phản hồi của chính quyền địa phương bằng cách lựa chọn phù hợp hàng hóa công cộng địa phương như các sáng kiến tiêm chủng cụ thể (Alesina &Spolaore năm 1997; Faguet, 2004; Lockwood, 2002; Oates , 1972; Silverman, 1992). Hiệu ứng này được biết đến như phân bổ hiệu quả. Seabright (1996), Pers-son and Tabellini (2000), và Hindriks và Lockwood (2005) cho rằng phân cấp quản lý tài chính cũng có thể làm giảm dòng tiền thuê đương nhiệm ra khỏi thu nhập thuế. Hayek (1945) lập luận rằng việc chính quyền địa phương cung cấp liên quan đến sở thích của cư dân, tiết kiệm chi phí truyền dẫn thông tin từ chính quyền địa phương đến chính quyền trung ương. Hiệu ứng này có liên quan đến – hiệu suất sản xuất. Ví dụ, mục tiêu nhắm vào người dân có thu nhập thấp và trẻ em có nguy cơ suy dinh dưỡng cao, các chương trình phúc lợi xã hội đặc biệt của địa phương như thực phẩm bổ sung, giới thiệu y tế, và giáo dục dinh dưỡng cho những người phụ nữ mang thai có thu nhập thấp có thể khởi xướng ngay lập tức thay vì chờ đợi sự chấp thuận của chính quyền trung ương. Bên cạnh hiệu quả phân phối và hiệu xuất sản xuất, mức tăng có thể được phân cấp quản lý tài chính trong một đất nước rộng lớn chẳng hạn như Trung Quốc có nhiều chính quyền địa phương có thể thử nghiệm các cách khác nhau để làm giảm IMR. Hiệu lực của loại hình này có thể coi như là thí nghiệm (Garzarelli, 2006; 14 Oates , 1999). Trên hết là tác động trực tiếp của phân cấp tài chính nhằm làm giảm IMR. Có tồn tại khác cơ chế mà qua đó phân cấp tài chính có thể có tác động gián tiếp trên IMR. Ví dụ, chuyển giao quyền lực tài chính có thể làm thay đổi cơ cấu chi y tế địa phương, do đó ảnh hưởng đến nguồn nhân lực y tế địa phương và IMR. Tuy nhiên, Prud'homme (1995) và Tanzi (1996) nhắc nhở chúng ta rằng những lợi ích tiềm năng của phân cấp tài chính có thể không trở thành hiện thực. Đầu tiên, khoảng cách của giàu - nghèo và đô thị - nông thôn của IMR của các khu vực tại Trung Quốc có thể được mở rộng trong bối cảnh mà cân bằng tài chính theo chiều ngang không thể đạt được hoàn toàn bằng trung tâm chuyển tiếp. Thứ hai, do thiếu nhân viên có tay nghề cao, thông tin, năng lực quản lý, trang bị và thiết bị tiên tiến, những lợi ích của địa phương về việc cung cấp y tế giảm đáng kể. Thứ ba, chính quyền địa phương nghèo cũng có thể xảy ra do các mối nguy hiểm về đạo đức đi kèm với phân cấp quản lý tài chính như tham nhũng và quan liêu. Đây có thể là trường hợp, đặc biệt đối với Trung Quốc vì nó không có Đảng dân chủ trong hệ thống bầu cử. Các quan chức địa phương có thể có nhiều tham nhũng và quan liêu mà khôn có sự giám sát từ chính quyền trung ương do phân cấp hoặc sự giám sát từ cư dân do sự thiếu vắng cơ chế bỏ phiếu, thậm chí với sự hiện diện của cầu về hiệu quả sản xuất và phân bổ có thể bị chống lại bởi nguồn cung cấp địa phương không hiệu quả do thiếu tính kinh tế theo quy mô và phạm vi (Prud'homme, 1995; Tanzi, 1996). Bên cạnh các cuộc thảo luận lý thuyết, thì bằng chứng thực nghiệm về tác động phân cấp quản lý tài chính về y tế cũng hỗn tạp. Sử dụng dữ liệu bảng của các nước có thu nhập thấp và thu nhập cao cho giai đoạn 1970-1995 với OLS và ước tính cố định, ROBALINO, Picazo, và Voetberg (2001) tìm thấy một tác động đáng kể của phân cấp tài chính về giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh. Họ nói thêm rằng hiệu ứng này cũng có mặt ngay cả trong môi trường tham nhũng cao. Một nghiên cứu của Trung Quốc được thực hiện bởi Uchimura và Jutting (2007), sử dụng một bảng phân cấp dữ liệu, cũng cho thấy rằng phân cấp về tài chính có IMRs thấp hơn nếu họ có một hệ thống chuyển giao hoạt động tốt giữa các chính quyền địa phương và khả năng ngân sách địa phương được tăng cường. Tuy nhiên, cuộc nghiên cứu này không kiểm soát các yếu tố như chi phí y tế, nguồn nhân 15 lực chăm sóc y tế hoặc vốn vật chất chăm sóc sức khỏe đã bao gồm trong hầu hết các nghiên cứu hàm sản xuất trước IMR. Ngoài ra, Asfawetal. (2007) s ử dụng IMRs ở khu vực nông thôn trong 14 bang ở Ấn Độ từ năm 1990 đến năm 1997 và phân cấp quản lý tài chính có vai trò ý nghĩa thống kê trong việc giảm IMR ở nông thôn. Phản đối những phát hiện trên, Tang và Bloom (2000) đưa ra một trường hợp nghiên cứu của một huyện nông thôn nghèo ở Trung Quốc và phân cấp quản lý tài chính cơ bản có thể dẫn đến tăng chi phí y tế. Nghiên cứu của họ cảnh báo chống lại những nỗ lực để thực hiện phân cấp mà không giải quyết khó khăn tài chính hoặc yếu kém trong năng lực quản lý của địa phương. Guldner (1995) cũng nói rằng phân cấp trong y tế mà không có hướng có thể làm ảnh hưởng tới hiệu quả của hệ thống y tế và làm suy giảm các ưu tiên quốc gia dựa trên phân tích trường hợp của Việt Nam. Green và Collins (1994) nhấn mạnh rằng chăm sóc sức khỏe phải có một mức độ tập trung trong phân bổ nguồn lực và lập kế hoạch và các hình thức phân cấp không nên làm mất đi sự công bằng. 16 4. PHƯƠNG PHÁP Theo các học thuyết cổ điển, chúng tôi đề xuất các giả thuyết sau: Sử dụng một mô hình sử dụng ước tính bảng cũng như hồi quy OLS để kiểm tra kết quả chăm sóc sức khỏe trên 31 tỉnh ở Trung Quốc. Dữ liệu được thu thập từ Văn phòng Thống kê quốc gia Trung Quốc 1980-2003. Cụ thể, mô hình thực nghiệm được quy định như sau: trong đó i = 1, 2, 3...., 31 là tỉnh thành trong mẫu, và t = năm 1980, 1981, 1989, 1990, 2000 và 2003. Các dữ liệu IMR tỉnh năm 1981, 1990 và 2000 là số liệu điều tra dân số được thu thập về mỗi mười năm trong khi số liệu cho năm 1980, năm 1989 và năm 2003 được ước tính của Cục Thống kê quốc gia. Biến phụ thuộc, IMR, được chọn là chỉ báo chăm sóc sức khỏe cho từng năm, từng tỉnh để đánh giá những tác động của phân cấp quản lý tài chính và chi tiêu y tế công cộng của chính quyền địa phương. Biến độc lập quan tâm chính, FDit, là phân cấp quản lý tài chính được đo bằng hai cách: (1) là biến giả có giá trị 0 trước khi cải cách TSS 1994 và 1 sau khi cải cách, (2) tỷ lệ chi ngân sách bình quân đầu người của tỉnh với tổng của chi ngân sách bình quân đầu người của trung ương và chi ngân sách bình quân đầu người của tỉnh. lnGRPPCit là hàm logarit tự nhiên của GRP thực tế bình quân đầu người. Chúng tôi sử dụng biến này để nắm bắt được hiệu ứng suy giảm thu nhập trên IMR. Nếu âm thì sự gia tăng thu nhập làm giảm IMR. lnHEPCit, HESEit, và HESGit là chi tiêu y tế bình quân đầu người, phần chi cho y tế trong tổng chi tiêu, và chia sẻ chi phí y tế trong GRP danh nghĩa, tương ứng. Các biến này được dự kiến sẽ có tương quan nghịch với IMRs. Chúng đại diện cho đầu vào trực tiếp thông qua đó FDit có thể có tác động gián tiếp trên IMR nó. Các tác động gián tiếp của FDit có thể bao gồm tăng cơ sở vật chất y tế và vốn con người, trong khi tác động trực tiếp có thể bao gồm, nhưng không giới hạn, các chương trình chăm sóc sức khỏe đa dạng đáp ứng sở thích của địa phương đa dạng, chương trình giáo dục nhiều hơn cho phụ nữ mang thai trong việc đáp ứng trách nhiệm đối với người dân địa phương và tiết kiệm 17 chi phí trong việc truyền tải thông tin ưu tiên y tế địa phương từ chính quyền địa phương để chính quyền trung ương. BEDPit và DOCPit là số lượng giường bệnh và bác sỹ trên 10.000 người đo lường tiền chi cho cơ sở hạ tầng chăm sóc sức khỏe và nguồn nhân lực, tương ứng. Cả hai hệ số β 6 và β 7 dự kiến sẽ âm. Hình 5 GEOit là một biến giả dummy vị trí địa lý. Bốn siêu thành phố được trực tiếp quản lý bởi Hội đồng Nhà nước - Bắc Kinh, Thiên Tân, Thượng Hải và Trùng Khánh - được phân công 1; tám tỉnh ven biển bao gồm Liêu Ninh, Hà Bắc, Sơn Đông, Giang Tô, Chiết Giang, Phúc Kiến, Quảng Đông, Hải Nam và được giao 2, các tỉnh nội địa bao gồm 13 Cát Lâm, Hắc Long Giang, An Huy, Giang Tây, Hà Nam, Hồ Bắc, Hồ Nam, Sơn Tây, Tứ Xuyên, Quý Châu, Vân Nam, Thiểm Tây, Cam Túc và được giao nhiệm vụ 3; và năm dân tộc thiểu số khu vực tự trị dân - Nội Mông, Quảng Tây, Tây Tạng, Ninh Hạ và Tân Cương-được giao 4. Như thể hiện trong hình 5, trên trung bình, IMRs cho các khu vực nội địa và tự trị cao hơn so với các vùng ven biển và bốn siêu đô thị khoảng hai nếp gấp. 18 Weng và Wang (1993) cũng thấy rằng IMR là cao hơn khoảng 50% người dân tộc thiểu số hơn giữa người Hán, lớn nhất nhóm dân tộc ở Trung Quốc. Do đó, β8 được đưa ra giả thuyết dương. FDT * GEOit là sản phẩm tương tác của biến dummy phân cấp và biến dummy khu vực. Cùng với GEOit, chi tiêu công bị phân thành hai khía cạnh: thay đổi thời gian cụ thể và hiệu quả khu vực cụ thể, GEOit, ngụ ý các khía cạnh chung khu vực cố định, và phân cấp quản lý tương tác hiệu quả khu vực tài chính, FDT * GEOit, đại diện cho các phản ứng từ phụ các chính phủ quốc gia trong khu vực tự trị nội địa và dân tộc sau khi phân cấp quản lý tài chính. FERit là tốc độ tăng trưởng dân số tự nhiên (ví dụ, tốc độ tăng trưởng dân số trừ đi tỷ lệ tử vong) được sử dụng như một đại diện cho tỷ suất sinh. Dự kiến cao hơn tỷ lệ sinh, cao hơn các IMR. 19 5. KẾT QUẢ: Kể từ khi những sửa đổi kiểm tra của Wald cho thấy rằng dữ liệu của chúng tôi có thể có phương sai thay đổi và bảng kiểm tra của Wooldridge cho tương quan trong bảng dữ liệu biểu thị cho sự tồn tại mối liên hện nối tiếp trong bảng dữ liệu của chúng tôi, chúng tôi ước tính sai số chuẩn với các lựa chọn mãnh mẽ trong mô hình OLS và sử dụng bảng điều chỉnh kỹ thuật FGLS cho phương sai thay đổi và bảng tương quan cụ thể AR (1). URBANit được định nghĩa là tỷ lệ dân cư thành thị trên tổng dân số. Nó đại diện cho mức độ đô thi hóa và nắm được sự khác biệt giữa thành thị và nông thôn với Beta11 có thể âm. Chúng tôi lần đầu tiên chạy hồi quy phân cấp ngân sách được đo lường bằng một biến giả, s ử dụng OLS với các lựa chọn mạnh mẽ, chúng tôi ước tính tác động của thu nhập và phân cấp ngân sách trong mẫu (i), và sau đó thêm ba biến chỉ tiêu y tế: lnHEPCit, HESE it, và HESGit trong mô hình (ii).Trong đó đa cộng cao có thể tồn tại trong mẫu(iii), chúng tôi có thêm hai biến chi phí y tế đầu ra: biến chăm sóc sức khỏa thể chất được đại diện bởi BEDPit và biến chăm sóc sức khỏe nguồn nhân lực được đại diện bởi DOCPit trong mẫu(iv), chúng bao gồm tất cả các biến kiểm soát khác: biến giả địa lý, thuật ngữ tương tác giữa phân cấp tài chính và giả địa lý, đô thị hóa và tỷ lệ sinh. Cuối cùng, chúng tôi sử dụng kỹ thuật bảng điều khiển FGLS trong mô hình sau khi chúng tôi điều chỉnh cho phương sai thay đổi và bảng điều khiển cụ thể AR (1) tương quan. Phương pháp FGLS có lợi thế hơn mô hình cố định hiệu ứng trong đó không quan sát được, sự không đồng nhất về thời gian được giả định bởi mô hình cố định hiệu ứng thì không nhất thiết phải áp dụng cho các tỉnh khác nhau vì mục tiêu của chính quyền địa phương tại nhưng địa bàn khác nhau thì đang có sự thay đổi (WHO, 2008). Trái với mong đợi của chúng tôi, như thể hiện trong Bảng 2, phân cấp quản lý tài chính đại diện bởi cải cách TSS năm 1994, FDit, kết quả là tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh trên toàn quốc với các dấu hiệu tích cực hơn trong bảng mô hình OLS và FGLS ước lượng tại 1 hoặc mức độn 5%.Việc thêm các biến chi tiêu liên quan đến chi tiêu sức khỏe, y tế đầu ra và từng bước các biến kiểm soát khác (hồi quy từng phần) không ảnh hưởng
- Xem thêm -