Tài liệu Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TÔ HOÀI NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG KẾT HỢP XẠ TRỊ NGẮN NGÀY TRƯỚC MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TÔ HOÀI NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG KẾT HỢP XẠ TRỊ NGẮN NGÀY TRƯỚC MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TIÊU HÓA MÃ SỐ: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TRIỆU TRIỀU DƯƠNG PGS.TS. LÊ NGỌC HÀ HÀ NỘI – 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả và số liệu viết trong bản luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án NGUYỄN TÔ HOÀI LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: Giáo sư, Chủ tịch Hội đồng và các Thầy trong Hội đồng đã đến chấm luận án cho tôi. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Triệu Triều Dương – Viện trưởng Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại tiêu hóa Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. PGS.TS Lê Ngọc Hà - Chủ nhiệm Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dạy bảo tận tâm tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám đốc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Viện Phẫu thuật Tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; Khoa Phẫu thuật Ống tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học, Khoa Xạ trị, Bộ môn Ngoại tiêu hóa, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, lấy số liệu và hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu và giúp tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các cán bộ trong khoa Phẫu thuật Ống tiêu hóa nơi tôi đang công tác. Luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Hà Nội, ngày….tháng….năm 2020 NGUYỄN TÔ HOÀI DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee Against Cancer (Ủy ban phòng chống ung thư Mỹ) ASCO American Society of Clinical Oncology (Hội ung thư lâm sàng Mỹ) ASA American Society of Anesthesiologists (Hội gây mê Mỹ) APR Abdominoperineal resection (Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn) BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) BN Bệnh nhân CT Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính) CRM Circumferential resection margin (Diện cắt chu vi) ESMO European Society Medical Oncology Hiệp hội ung thư Châu Âu LAR Low anterior resection (Phẫu thuật cắt trước thấp) LCRT(LC) Long course chemoradiotherapy (Hóa xạ trị dài ngày) MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ) MTTD Mạc treo tràng dưới MTTT Mạc treo trực tràng NCCN National Comprehensive Cancer Networt (Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia) OR Odds ratio (Tỷ xuất chênh) PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi SCRT (SC) Short-course radiotherapy (Xạ trị ngắn ngày) T,N,M Tumour, Nodes, Metastasis (Khối u, Hạch, Di căn) TaTME Transanal total mesorectal excision (Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn) TME Total mesorectal excision (Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng) TSM Tầng sinh môn TT Trực tràng UTTT Ung thư trực tràng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................................................................1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN................................................................................................................3 1.1. Giải phẫu trực tràng.........................................................................................................................3 1.1.1. Trực tràng..........................................................................................................................................3 1.1.2. Động mạch........................................................................................................................................4 1.1.3. Tĩnh mạch và hệ thống bạch huyết...................................................................................5 1.1.4. Thần kinh...........................................................................................................................................6 1.1.5. Mạc treo trực tràng......................................................................................................................6 1.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng.........................................................................................7 1.2.1. Đại thể..................................................................................................................................................7 1.2.2. Vi thể.....................................................................................................................................................8 1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng...................................................................................................8 1.3.1. Lâm sàng............................................................................................................................................8 1.3.2. Cận lâm sàng...................................................................................................................................8 1.3.3. Giai đoạn bệnh.............................................................................................................................10 1.4. Điều trị ung thư trực tràng.......................................................................................................13 1.4.1. Chỉ định............................................................................................................................................13 1.4.2. Điều trị đa mô thức...................................................................................................................15 1.4.3. Xạ trị ngắn ngày trước mổ...................................................................................................16 1.4.4. Phẫu thuật nội soi......................................................................................................................18 1.5. Nghiên cứu đặc điểm giai đoạn bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng được chỉ định xạ trị ngắn ngày trước mổ..............................................................................................23 1.5.1. Thế giới.............................................................................................................................................23 1.5.2. Việt Nam..........................................................................................................................................28 1.6. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng được xạ trị ngắn ngày trước mổ................................................................................................................................28 1.6.1. Thế giới.............................................................................................................................................28 1.6.2. Việt Nam..........................................................................................................................................33 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................34 2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................................................34 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................................................................34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................................................................34 2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................................................34 2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu....................................................................................................................34 2.2.2. Phương tiện....................................................................................................................................35 2.2.3. Quy trình xạ trị ngắn ngày trước mổ............................................................................36 2.2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt mạc treo trực tràng.........................................37 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................................................40 2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu.....................................................................................................50 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................................................50 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................53 3.1. Đặc điểm chung...............................................................................................................................53 3.2. Giai đoạn bệnh.................................................................................................................................56 3.2.1. Đánh giá trước mổ....................................................................................................................56 3.2.2. Đánh giá sau mổ.........................................................................................................................58 3.3. Kết quả phẫu thuật.........................................................................................................................61 3.3.1. Trong mổ.........................................................................................................................................61 3.3.2. Kết quả sớm...................................................................................................................................66 3.3.3. Kết quả xa.......................................................................................................................................69 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN.............................................................................................................80 4.1. Đặc điểm chung...............................................................................................................................80 4.2. Giai đoạn bệnh.................................................................................................................................83 4.2.1. Đánh giá trước mổ....................................................................................................................83 4.2.2. Đánh giá sau mổ.........................................................................................................................84 4.3. Kết quả phẫu thuật.........................................................................................................................89 4.3.1. Trong mổ.........................................................................................................................................89 4.3.2. Kết quả sớm...................................................................................................................................99 4.3.3. Kết quả xa....................................................................................................................................103 KẾT LUẬN...............................................................................................................................................112 KIẾN NGHỊ..............................................................................................................................................114 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ........................................... TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1. Giải phẫu ống hậu môn, trực tràng.........................................................................3 Hình 1. 2. Giải phẫu cắt dọc khung chậu nữ............................................................................4 Hình 1. 3. Động mạch, tĩnh mạch và bạch huyết của trực tràng .................................5 Hình 1. 4. Mạc treo trực tràng ở nam............................................................................................7 Hình 1. 5. Diện cắt chu vị...................................................................................................................20 Hình 1. 6. Đường cắt bỏ mạc treo trực tràng.........................................................................21 Hình 2. 1. Máy xạ trị Varian CX 2100 (Mỹ).........................................................................35 Hình 2. 2. Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ........................................................................39 Hình 2. 3. Hình ảnh đánh giá mức độ thoái triển u sau xạ...........................................43 Hình 2. 4. Hình ảnh cắt bỏ hoàn toàn MTTT........................................................................45 Hình 2. 5. Hình ảnh cắt bỏ gần hoàn toàn MTTT..............................................................46 Hình 2. 6. Hình ảnh cắt bỏ không hoàn toàn MTTT........................................................46 Hình 3.1. Hình ảnh nội soi u trực tràng thể sùi....................................................................55 Hình 3. 2. Hình ảnh u trực tràng trên MRI.............................................................................57 Hình 3. 3. Cắt khoét tầng sinh môn.............................................................................................61 Hình 3. 4. Dẫn lưu hồi tràng.............................................................................................................62 Hình 3. 5. Hình ảnh xuất huyết trực tràng qua nội soi (độc tính muộn).............72 Hình 3. 6. Hình ảnh hẹp trực tràng trên CT (độc tính muộn).....................................72 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn theo Hiệp hội ung thư Mỹ 2017..............................12 Bảng 2.1. Đánh giá độc tính sớm sau xạ trị...........................................................................44 Bảng 2.2. Đánh giá mạc treo trực tràng được cắt bỏ........................................................45 Bảng 2.3. Phân loại tác dụng phụ muộn...................................................................................49 Bảng 3. 1. Phân bố tuổi và giới.......................................................................................................53 Bảng 3. 2. Chỉ số khối cơ thể...........................................................................................................54 Bảng 3. 3. Thăm trực tràng................................................................................................................55 Bảng 3. 4. Kết quả nội soi..................................................................................................................56 Bảng 3. 5. Giai đoạn bệnh trên MRI...........................................................................................56 Bảng 3. 6. Giai đoạn bệnh trên CT...............................................................................................57 Bảng 3. 7. Kết quả giải phẫu bệnh................................................................................................58 Bảng 3. 8. Kích thước u.......................................................................................................................58 Bảng 3. 9. Đánh giá xâm lấn u và hạch trên MRI và CT đối chiếu với GPB . 59 Bảng 3. 10. Đáp ứng của u sau xạ trị ngắn ngày................................................................59 Bảng 3. 11. Vị trí u liên quan tới phương pháp mổ..........................................................61 Bảng 3. 12. Đặc điểm kỹ thuật mổ...............................................................................................62 Bảng 3. 13. Tai biến...............................................................................................................................63 Bảng 3. 14. Thời gian mổ và mất máu trong mổ................................................................64 Bảng 3. 15. Kết quả cắt mạc treo trực tràng..........................................................................65 Bảng 3. 16. Biến chứng........................................................................................................................66 Bảng 3. 17. Thể tích nước tiểu tồn dư........................................................................................67 Bảng 3. 18. Ngày nằm viện sau mổ.............................................................................................68 Bảng 3. 19. Kết quả sớm.....................................................................................................................68 Bảng 3. 20. Số lần đại tiện của bệnh nhân được bảo tồn cơ thắt.............................69 Bảng 3. 21. Chức năng tình dục.....................................................................................................70 Bảng 3. 22. Tác dụng phụ muộn sau xạ....................................................................................71 Bảng 3. 23. Tỷ lệ tái phát và một số yếu tố liên quan.....................................................73 Bảng 4. 1. BMI theo một số nghiên cứu...................................................................................81 Bảng 4. 2. ASA theo một số nghiên cứu..................................................................................81 Bảng 4. 3. Phương pháp mổ theo các nghiên cứu..............................................................91 Bảng 4. 4. Thời gian phẫu thuật theo một số nghiên cứu.............................................95 Bảng 4. 5. Lượng máu mất trong mổ theo một số nghiên cứu..................................96 Bảng 4. 6. Tái phát tại chỗ theo một số nghiên cứu.......................................................106 Bảng 4. 7. Tỷ lệ sống chung...........................................................................................................110 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1. Tiền sử mổ cũ và bệnh kết hợp.................................................. 53 Biểu đồ 3. 2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 54 Biểu đồ 3. 3.Độc tính sớm sau xạ trị ngắn ngày trước mổ ............................... 60 Biểu đồ 3. 4. Thời gian sống thêm toàn bộ tính theo Kaplan Meier ................. 74 Biểu đồ 3. 5. Giai đoạn bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ .......................... 75 Biểu đồ 3. 6. Kích thước u và thời gian sống thêm toàn bộ ............................. 76 Biểu đồ 3. 7. Thời gian sống thêm không bệnh tính theo Kaplan Meier ........... 77 Biểu đồ 3. 8. Giai đoạn bệnh và thời gian sống thêm không bệnh.................... 78 Biểu đồ 3. 9. Kích thước u và thời gian sống thêm không bệnh ....................... 79 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) là bệnh khá phổ biến trên thế giới và đang có xu hướng tăng dần ở các nước đang phát triển [1]. Theo số liệu thống kê Globocan, năm 2018, có 704.376 trường hợp mắc UTTT chiếm 3,9% của các bệnh lý ung thư, trong đó có 310.394 bệnh nhân tử vong chiếm 3,2% tổng số chết do các bệnh ung thư [2]. Điều trị UTTT đã có những bước phát triển rõ rệt trong thời gian qua. Áp dụng xạ trị bổ trợ điều trị UTTT đã giúp làm giảm tỷ lệ tái phát, kéo dài thời gian và nâng cao chất lượngsống cho bệnh nhân [3]. Xạ trị trước mổđiều trị UTTT đã được áp dụng trên thế giới hơn 2 thập kỷ nay. Có hai phác đồ xạ trị trước mổ phổ biến hiện nay là xạ trị trước mổ ngắn ngày và hóa xạ trị trước mổ dài ngày [4]. Phác đồ hóa xạ trị trước mổ dài ngày được phát triển ở Mỹ và một số nước Châu Âu có tổng liều xạ 45 – 50 Gy với 1,8 – 2 Gy/phân liều trong 5 đến 6 tuần, phẫu thuật sau xạ 6 – 8 tuần. Phác đồ này đòi hỏi thời gian điều trị kéo dài, tăng kinh phí điều trị [5]. Phác đồ xạ trị ngắn ngày trước mổ được phát triển ở nhiều nước BắcÂu với tổng liều 25Gy điều trị 5 ngày sau đó phẫu thuật (PT) trong vòng 10 ngày tính từ ngày xạ đầu tiên [5]. Như vậy, phác đồ xạ trị trước mổ ngắn ngàycó thời gian điều trị ngắn, kinh phí điều trị thấp hơn và dễ áp dụng. Kết quả từ hai nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên áp dụng xạ trị trước mổ ngắn ngày kết hợp phẫu thuật (PT)cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng(MTTT) cho thấy giảm nguy cơ tái phát tại chỗ khoảng 50% ở nhóm có xạ trị trước mổ ngắn ngày so với nhóm PT đơn thuần [6], [7]. Nhiều nghiên cứu cho thấy xạ trị ngắn ngày trước mổ có hiệu quả về ung thư học tương đương hóa xạ trị trước mổdài ngày [8], [9], [10]. Hiện nay, nguyên tắc điều trị UTTT hiện nay là đa mô thức cho thấy lợi điểm kéo dài thời gian sống thêm, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa [11], [12]. Vì vậy, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình 2 ảnh việc xác định chính xác giai đoạn bệnh UTTT trước mổ giúp đưa ra chỉ định điều trị phù hợp là rất quan trọng. Song song với phát triển của xạ trị, phẫu thuật nội soi (PTNS) cũng có những tiến bộ trong kỹ thuật không những giúp cải thiện kết quả điều trị về ung thư học mà còn tỏ rõ những ưu điểm của PTNS so với phẫu thuật mổ mở truyền thống như phục hồi lưu thông tiêu hóa nhanh, giảm đau sau mổ, rút ngắn ngày nằm điều trị, ít biến chứng hậu phẫu và giảm lượng máu mất trong mổ [13]. Áp dụng NS điều trị UTTT giúp nhận diện tốt cấu trúc giải phẫu tạo điều kiện cho phẫu thuật viên có tầm nhìn tốt hơn, PT chính xác trong tiểu khung giúp bảo tồn thần kinh và đảm bảo nguyên tắc ung thư học đạt hiệu quả cao hơn. Tổng hợp các nghiên cứu tại Việt Nam về điều trị UTTT,cho tới nay xạ trị ngắn ngày trước mổ chưa được quan tâm một cách đầy đủ. Một số nghiên cứu trước đây về UTTTkhông được chỉ định điều trị bổ trợ trước mổ.Phổ biến hiện nay điều trị bổ trợ trước mổ là hóa xạ trị dài ngày, tổng thời gian phải chờ đợi PT kéo dài, chi phí tốn kém, nhiều bệnh nhân(BN) không theo hết phác đồ [14], [15], [16], [17]. Trên cơ sở những lợi điểm của xạ trị ngắn ngàytrước mổ như thời gian điều trị ngắn, kinh phí điều trị thấp, dễ áp dụng và ưu điểm của PTNS với mong muốn nâng cao chất lượng và giảm tỷ lệ tái phát trong điều trị UTTT. Chúng tôi thực hiệnnghiên cứu này nhằm mục tiêu: 1. Mô tả giai đoạn bệnh của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng được xạ trị ngắn ngày trước mổ. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng. 3 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu trực tràng 1.1.1. Trực tràng Trực tràng (TT) là phần nối tiếp của đại tràng sigma tới ống hậu môn, có độ dài khoảng 12 đến 15 cm (Hình 1.1) [18]. Ở phụ nữ, phía trước TT liên quan thành sau âm đạo và cổ tử cung (Hình 1.2). Ở nam giới, TT nằm sau bàng quang, ống dẫn tinh, túi tinh và tuyến tiền liệt. (Hình 1.3). Hình 1. 1. Giải phẫu ống hậu môn, trực tràng Nguồn: Jorge J.N.M (2007) [18] Giới hạn đầu gần TT tại đường nối TT và đại tràng sigma. Giới hạn xa của TT tại đường lược nằm tại điểm giữa của ống hậu môn. Đường lược là điểm chuyển tiếp của biểu mô tuyến và biểu mô lát. Trực tràng có 3 van Houston (Hình 1.1). Van trên và van dưới ở bên phải, van giữa ở bên trái. Khi TT được phẫu tích di động thì không còn sự hiện diện của các van trên và điều này giúp làm tăng chiều dài của TT. 4 Hình 1. 2. Giải phẫu cắt dọc khung chậu nữ Nguồn: Jorge J.N.M (2007) [18] Phần lớn TT nằm dưới nếp phúc mạc. Thành sau TT liên quan trực tiếp với khoang trước xương cùng và nằm ngoài phúc mạc. Phần trên của TT được phúc mạc phủ mặt trước và mặt bên, phần giữa TT chỉ được phủ phúc mạc ở mặt trước. Cân chậu bao bọc TT, mô mỡ, mạch máu, bạch huyết. Cân rõ ràng hơn ở phía bên và phía sau hình thành dây chằng bên của TT. Động mạch và đám rối tĩnh mạch TT giữa có ở 25% BN [18]. TT nằm ở phần lõm trước xương cùng và tận hết dưới xương cụt 23cm. Cân trước xương cùng bao phủ mặt lõm trước xương cùng, xương cụt, các nhánh thần kinh trước xương cùng và đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Trong phẫu tích cần tránh làm tổn thương cân trước xương cùng có thể gây chảy máu dữ dội, đe dọa tính mạng. 1.1.2. Động mạch Phần trên TT được cấp máu bởi động mạch TT trên là nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới (MTTD). Phần giữa và dưới của TT được cấp máu bởi các nhánh động mạch TT giữa và động mạch TT dưới là nhánh được tách ra từ phía trước của động mạch chậu trong hoặc động mạch thẹn. (Hình 1.4). 5 Hình 1. 3. Động mạch, tĩnh mạch và bạch huyết của trực tràng Nguồn: Jorge J.N.M (2007) [18] 1.1.3. Tĩnh mạch và hệ thống bạch huyết Hệ thống bạch huyết và tĩnh mạch của TT dẫn lưu lên phía trên và phía bên TT (Hình 1.3). Bạch huyết của 2/3 trên TT theo tĩnh mạch trĩ trên dẫn lưu tới các hạch mạc treo tràng dưới và các hạch cạnh động mạch chủ [18]. Bạch huyết ở 1/3 dưới TT dẫn lưu theo 2 hướng: một đi theo các động mạch TT trên và động mạch MTTD; một đi theo các động mạch TT giữa ở mỗi bên tới các hạch chậu trong. Không có sự kết nối giữa dẫn lưu bạch huyết mạc treo tràng dưới và bạch huyết chậu trong. Ở phụ nữ, dẫn lưu bạch huyết trên đường lược bao gồm cả thành sau âm đạo và các cơ quan sinh sản [18]. Phần bên dưới đường lược dẫn lưu bạch huyết theo hệ bạch huyết TT dưới tới hạch bẹn theo dọc động mạch TT dưới. 6 1.1.4. Thần kinh Tất cả các nhánh thần kinh vùng khung chậu đều nằm giữa phúc mạc và cân chậu trong. Các nhánh thần kinh có thể bị tổn thương hoặc bị cắt đứt trong khi cắt bỏ TT. Các sợi trước hạch qua các nhánh giao cảm đi theo các nhánh của động mạch MTTD và động mạch TT trên tới đại tràng trái và trực tràng trên. Các dây thần kinh trước xương cùng, được tạo bởi sự hợp nhất của đám rối động mạch chủ và đám rối tạng cột sống, cung cấp sự chi phối thần kinh cho phần dưới TT [18]. Ngay dưới ụ nhô, các dây thần kinh trước xương cùng tạo thành đám rối hạ vị. Các nhánh chính của đám rối hạ vị đi vào TT ở phía bên và mang đến sự chi phối thần kinh giao cảm từ đám rối hạ vị đến đám rối khung chậu, phân bố phía bên khung chậu liền kề với các thân bên, ở ngang mức phần dưới TT. Đám rối phó giao cảm có các nhánh xuất phát từ các lỗ xương cùng và hòa nhập với các dây thần kinh giao cảm hạ vị tại vùng đám rối khung chậu. Các sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm sau hạch được phân bố tới đại tràng trái và phần trên của TT thông qua đám rối mạc treo dưới và phân bố trực tiếp vào phần dưới TT và phần trên ống hậu môn. 1.1.5. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng là cấu trúc mỡ bao quanhTT, dày khoảng 2cm. Bên ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là cân riêng trực tràng (Hình 1.4). Cân riêng TT bao lấy MTTT có những lỗ thủng để động mạch TT giữa và thần kinh chui qua. Lá thành của chậu hông phủ phía trước xương cùng, giữa hai lá này là một khoảng xơ sợi vô mạch, đây là lớp để phẫu tích. Thành bên của MTTT bám vào hai bên của thành chậu gọi là hai cánh của TT [19]. Tương tự như TT, MTTT cũng được chia 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới. Trên mặt phẳng cắt ngang, MTTT được chia ra 4 phần: sau, trước, phải và trái. + Mạc treo trực tràng 1/3 trên: Có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang. 7 + Mạc treo trực tràng 1/3 giữa gồm 4 phần: Sau, trước, phải và trái rất phát triển, MTTT có dạng gần hình tròn lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước. + Mạc treo trực tràng 1/3 dưới: MTTT mỏng dần và tận hết ở chỗ nối với ống hậu môn. Đây là bờ dưới của MTTT. Trong phẫu thuật UTTT phải phẫu tích đúng vào vùng không có mạch máu ở đó chỉ có mô lỏng lẻo dễ bóc tách. Heald gọi vùng này là mặt phẳng phẫu tích (holy plane). Với khái niệm TME đề xuất, tác giả đã cho thấy có sự cải thiện cả về thời gian sống thêm không bệnh cũng như thời gian sống toàn bộ [20]. Hình 1. 4. Mạc treo trực tràng ở nam Nguồn: Jorge J.N.M (2007) [18] 1.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.2.1. Đại thể UTTT gồm 3 thể chính: - Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên. - Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét. - Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành TT.