Tài liệu Nghiên cứu hiệu quả phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị tắc hẹp động mạch chủ chậu mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN QUỐC HÙNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHỤC HỒI LƯU THÔNG MẠCH MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHỦ-CHẬU MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN QUỐC HÙNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHỤC HỒI LƯU THÔNG MẠCH MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHỦ-CHẬU MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62 72 0124 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Trần Quyết Tiến 2. TS. Phạm Minh Ánh TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Phan Quốc Hùng MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH Trang ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………......1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………………………………………………….3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu học ĐM chủ-chậu………………………………....4 1.2 Định nghĩa THĐMCCMT………………………………………….......5 1.3 Nguyên nhân THĐMCCMT……………………………………….......5 1.4 Phân loại THĐMCCMT theo TASC II………………………………...8 1.5 Chẩn đoán THĐMCCMT………………………………………….......9 1.6 Điều trị THĐMCCMT………………………………………………...16 1.7 Điều trị nội khoa và thay đổi lối sống………………………………...16 1.8 Điều trị phục hồi lưu thông mạch máu………………………………..17 1.9 Tình hình nghiên cứu hiện nay về phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị THĐMCCMT…………………………………………….…..37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………41 2.2 Phương pháp nghiên cứu……………………………………………...41 2.3 Quy trình nghiên cứu………………………………………………….42 2.4 Phương pháp tiến hành………………………………………………..43 2.5 Thu thập các số liệu…………………………………………………...54 2.6 Xử lý và phân tích số liệu……………………………………………....59 2.7 Phương tiện nghiên cứu………………………………………………...60 2.8 Một số vấn đề được thống nhất trước khi nghiên cứu………………….61 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Các đặc điểm của nhóm nghiên cứu……………………………………62 3.2 Kết quả các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông thông mạch máu.68 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Các đặc điểm của nhóm nghiên cứu…………………………………....91 4.2 Kết quả các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch máu….......97 4.3 Kết quả trung hạn…………………………………………………..….115 4.4 Phân độ TASC II và các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch máu………………………………………………………………………..121 4.5 Xây dựng chỉ định áp dụng các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch máu THĐMCCMT trên cơ sở khuyến cáo của TASC II…………..122 KẾT LUẬN………………………………………………………………….…..129 KIẾN NGHỊ………………………………………………………………….….131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ BN Bệnh nhân CHTMM Cộng hưởng từ mạch máu CLĐTMM Cắt lớp điện toán mạch máu CTNM Can thiệp nội mạch ĐM Động mạch HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương MMSHXN Mạch máu số hoá xoá nền PT Phẫu thuật THĐMCCMT Tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính TM Tĩnh mạch TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH Từ viết tắt ABI ACC/AHA Thuật ngữ Ankle Brachial Index American College of Cardiology /American Heart Association ACCF/AHA American College of Cardiology Foundation/American Heart Association ASA American Society of Anesthesiologists DSA Digital Subtraction Angiography EF Ejection Fraction ESC European Society of Cardiology Fr French Size (1 Fr = 1/3 mm) HbA1c Glycated Hemoglobin LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol CTA Computed Tomography Angiography MRA Magnetic Resonance Angiography TASC TransAtlantic Inter-Society Consensus SVS/ISCVS Society of Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery Ý nghĩa Chỉ số cổ chân-cánh tay Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ Trường môn tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ Chụp mạch máu số hoá xoá nền Phân suất tống máu Hiệp hội Tim mạch Châu Âu Đơn vị đo kiểu Pháp ( 1 Fr = 1/3 mm) Hemoglobin được phủ một lớp đường Cholesterol trọng lượng phân tử thấp Chụp cắt lớp điện toán mạch máu Chụp cộng hưởng từ mạch máu Đồng thuận giữa các hiệp hội xuyên Đại Tây Dương (gồm 14 Hiệp hội về mạch máu, tim mạch 2 bên bờ Đại Tây Dương) Hiệp hội phẫu thuật mạch máu / Hiệp hội phẫu thuật tim mạch Quốc tế DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1: Đặc điểm cơ bản của nhóm nghiên cứu …………….……………. 62 Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý phối hợp…………………………..63 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ………………...............63 Bảng 3.4: Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ……………………65 Bảng 3.5: Phân độ tổn thương theo TASC II ………………………………...66 Bảng 3.6: Tắc ĐM chủ bụng ngang thận …………..………………………...68 Bảng 3.7: Phân bố các phương pháp phối hợp……………………….………69 Bảng 3.8: Thời gian kẹp ĐM chủ bụng trên ĐM thận …………....................69 Bảng 3.9: Đặc điểm của nhóm can thiệp nội mạch ………………………….70 Bảng 3.10: Đặc điểm của nhóm phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch…….. 71 Bảng 3.11: Đặc điểm tại thời điểm phẫu thuật……………………………….. 72 Bảng 3.12: Kết quả điều trị sớm …………………………………………........73 Bảng 3.13: Liên quan giữa tình trạng mạch máu dưới cung đùi và tắc cầu nối/ giá đỡ nội mạch…………………………………………………………………..76 Bảng 3.14: Liên quan giữa tình trạng mạch máu dưới cung đùi và đoạn chi....76 Bảng 3.15: Liên quan giữa tình trạng mạch máu dưới cung đùi và tử vong.….77 Bảng 3.16: Liên quan giữa tình trạng lưu thông của cầu nối/giá đỡ nội mạch và đoạn chi………………………………………………………………………….77 Bảng 3.17: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và đoạn chi……….……….78 Bảng 3.18: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tử vong……………........78 Bảng 3.19: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và PT/can thiệp mạch máu dưới cung đùi phối hợp………………………………………………………….78 Bảng 3.20: Liên quan giữa phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu trước và sau năm 2012…………………………………………………………………79 Bảng 3.21: Liên quan giữa PT/can thiệp mạch máu dưới cung đùi và đoạn chi..80 Bảng 3.22: Liên quan giữa PT/can thiệp mạch máu dưới cung đùi và mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng…………………………...………………………..80 Bảng 3.23: Kết quả trung hạn……………………………………….………….81 Bảng 3.24: Phân độ TASC II và các phương pháp điều trị………………………84 Bảng 3.25: Đặc điểm nhóm BN TASC II A/B……………………………..…….86 Bảng 3.26: Đặc điểm nhóm BN TASC II C/D…………………….……………..88 Bảng 4.1: So sánh giá trị ABI trước phục hồi lưu thông mạch máu……….…....94 Bảng 4.2: So sánh tình trạng mạch máu dưới cung đùi xấu………….………....97 Bảng 4.3: So sánh các phương pháp phẫu thuật..................................................98 Bảng 4.4: So sánh phân độ TASC II…………….……………………………..101 Bảng 4.5: Thời gian phục hồi lưu thông mạch máu……………..………….......108 Bảng 4.6: Thời gian nằm viện sau phục hồi mạch máu trung bình……….…….109 Bảng 4.7: Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật………….………………………....110 Bảng 4.8: Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng…………..…………………..112 Bảng 4.9: Mức độ tăng ABI sau phục hồi lưu thông mạch máu……….....…….113 Bảng 4.10: Tỷ lệ tử vong chu phẫu theo nhóm…………………………………..114 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố tình trạng mạch máu dưới cung đùi……………………..67 Biểu đồ 3.2: Phân bố phương pháp PT mở…………………………………….68 Biểu đồ 3.3: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất sống còn………………………83 Biểu đồ 3.4: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất tái thông……………………….83 Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất bảo tồn chi………………….....84 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Giải phẫu học ĐM chủ-chậu……………………………………………5 Hình 1.2. Các mức độ xơ vữa động mạch…………………………………………8 Hình 1.3. Phân loại theo TASC II ……………………………………………….. 8 Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm Duplex hẹp ĐM chậu ngoài nặng…………………..12 Hình 1.5. Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp CLĐTMM…………………………….....13 Hình 1.6. Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp CHTMM ……………………….…….....14 Hình 1.7 Tắc hẹp ĐM chậu trên chụp MMSHXN với chất cản quang Iốt…….....15 Hình 1.8. Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp MMSHXN với khí cacbonic……….……16 Hình 1.9. Kỹ thuật “Cross-over” …………………………………………….…..19 Hình 1.10. Can thiệp nội mạch tắc ĐM chậu ngoài ……………………………...21 Hình 1.11. Cầu nối ĐM chủ-đùi miệng nối tận-tận và tận-bên…………………. 27 Hình 1.12. Tạo hình ĐM đùi sâu và miệng nối xa……………………………… 28 Hình 1.13. Phẫu thuật bóc nội mạc ĐM chủ-chậu……………………………… 34 Hình 1.14. Cầu nối ĐM đùi-đùi………………………………………………… 34 Hình 1.15. Cầu nối ĐM nách-đùi 2 bên………………………………………… 35 Hình 1.16. Cầu nối ĐM chủ ngực-đùi…………………………………………... 36 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Động mạch (ĐM) chủ bụng dưới ĐM thận và ĐM chậu là các vị trí tắc hẹp do xơ vữa ĐM thường gặp ở những bệnh nhân (BN) thiếu máu mạn tính chi dưới có triệu chứng. De Bakey nghiên cứu trên 13827 BN tắc hẹp ĐM do xơ vữa, có 5866 trường hợp tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính (THĐMCCMT) [38]. Kafetzakis ghi nhận 55% trường hợp bệnh mạch vành có THĐMCCMT không triệu chứng phối hợp [66]. Nguyên nhân chủ yếu của bệnh THĐMCCMT là xơ vữa ĐM. Tổn thương tắc hẹp có thể dài hay ngắn, khu trú hoặc lan toả, vôi hoá, loét nội mạc, đồng tâm hoặc lệch tâm, một bên hoặc hai bên, liên quan đến ĐM chủ bụng hoặc ĐM chậu hoặc ĐM chủ-chậu. Xơ vữa ĐM là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại Hoa Kỳ và các quốc gia Tây bán cầu. Năm 1994, gần một triệu người tử vong tại Hoa Kỳ do các bệnh lý mạch máu, gấp 2 lần so với do ung thư và 10 lần so với các nguyên nhân khác [82]. Điều trị THĐMCCMT có triệu chứng bao gồm : phẫu thuật (PT) mở, can thiệp nội mạch (CTNM), và PT kết hợp CTNM. CTNM thường được áp dụng đối với các tổn thương ngắn, khu trú của ĐM chủ bụng, ĐM chậu và đòi hỏi trang thiết bị phức tạp. Các trường hợp tổn thương ĐM lan tỏa, nhiều vị trí thì PT mở là lựa chọn trong điều trị. PT mở bao gồm: phục hồi lưu thông mạch máu theo giải phẫu như bóc nội mạc ĐM chủ-chậu, cầu nối ĐM chủ-chậu, cầu nối ĐM chủ-đùi, phục hồi lưu thông mạch máu ngoài giải phẫu như cầu nối ĐM chủ ngực-đùi, cầu nối ĐM nách-đùi, cầu nối ĐM đùi-đùi [27], [33], [81], [86], [106], [119]. Phẫu thuật cầu nối ĐM chủ-đùi là phương pháp điều trị kinh điển bệnh lý THĐMCCMT. Trong những năm vừa qua, CTNM đã có những bước phát triển đáng kể và dần dần trở thành phương pháp điều trị lựa chọn đối với hầu hết tổn thương mạch máu ngoại biên do xơ vữa [129]. CTNM trong hẹp ĐM chậu có tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng. Khuynh hướng điều trị bệnh lý THĐMCCMT đã 2 có nhiều thay đổi. Số lượng BN được PT cầu nối ĐM chủ-đùi giảm. Ngược lại, CTNM ngày càng được sử dụng nhiều và góp phần thúc đẩy sự phát triển của phương pháp PT kết hợp CTNM trong điều trị THĐMCCMT. Bóc nội mạc ĐM đùi và nong đặt giá đỡ ĐM chủ-chậu, nong đặt giá đỡ ĐM chậu và cầu nối ĐM đùi-đùi được thực hiện ở những BN THĐMCCMT nguy cơ cao trong những năm gần đây như một chiến lược điều trị mới [30], [32], [41], [93], [104]. Theo hướng dẫn điều trị của TASC II, lựa chọn điều trị THĐMCCMT đối với TASC II A/B là CTNM, TASC II C/D là PT [94]. Hiện nay, trên thế giới, với sự phát triển mạnh mẽ của phương tiện và kỹ thuật, CTNM được áp dụng thường quy trong điều trị THĐMCCMT, ít biến chứng, lưu thông lâu dài tốt hơn so với tổn thương ĐM đùi khoeo. CTNM thường được sử dụng như lựa chọn đầu tiên trong điều trị THĐMCCMT vì nhiều tác giả cho rằng nếu CTNM thất bại thì PT sẽ là phương pháp điều trị thay thế. Nghiên cứu phân tích gộp gần đây trên 5358 BN THĐMCCMT được PT mở hoặc CTNM ghi nhận kết quả lâu dài tốt hơn ở nhóm PT mở mặc dù có thời gian nằm viện lâu hơn, biến chứng và tử vong cao hơn so với nhóm CTNM [62]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) trong 4 năm (1990-1994) chỉ có 2 trường hợp THĐMCCMT được PT trong số 157 BN tắc ĐM mạn tính chi dưới [1]. 11 trường hợp được PT tại bệnh viện Bình Dân, TPHCM trong 5 năm (2002-2007) [8]. Đỗ Kim Quế tiến hành PT 18 trường hợp ở bệnh viện Thống Nhất và Chợ Rẫy, TPHCM trong 7 năm (1997-2004) [6]. Nguyễn Hoàng Bình báo cáo 21 trường hợp được PT trong hơn 2 năm (1/2002-6/2004) tại bệnh viện Chợ Rẫy [2]. Trong thời gian 6 tháng (4/2010-10/2010), có đến 10 BN THĐMCCMT được điều trị bằng PT cầu nối ĐM chủ-đùi tại bệnh viện Chợ Rẫy [4]. Như vậy, có thể thấy số lượng BN THĐMCCMT được phát hiện và điều trị gia tăng đáng kể theo thời gian. Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về bệnh lý này không nhiều. Đào Danh Vĩnh nghiên cứu kết quả ngắn hạn CTNM tái thông tắc hẹp ĐM chậu với số 3 lượng BN còn ít và thời gian theo dõi còn ngắn, nên cũng chỉ đánh giá được kết quả ban đầu [12]. Đỗ Kim Quế nghiên cứu tiền cứu chẩn đoán và điều trị PT trên 46 BN THĐMCCMT với tỷ lệ tử vong 2,2%, tỷ suất bảo tồn chi 93,3% [7]. Nguyễn Hoàng Bình hồi cứu trên 21 BN THĐMCCMT được điều trị PT ghi nhận tỷ lệ tử vong 4,8%, bảo tồn chi 80% [2]. Các nghiên cứu này chỉ đánh giá kết quả của từng phương pháp điều trị THĐMCCMT. Trong những năm gần đây, CTNM phát triển đã góp phần thay đổi phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị THĐMCCMT. Tỷ lệ CTNM, PT kết hợp CTNM có chiều hướng gia tăng và PT mở giảm. Do đó, câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: “Tỷ lệ thành công của các phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu điều trị THĐMCCMT như thế nào ?” Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính” nhằm các mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả của các phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị THĐMCCMT. 2. Xây dựng chỉ định áp dụng các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch máu đối với bệnh lý THĐMCCMT trên cơ sở khuyến cáo của TASC II. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC ĐM CHỦ-CHẬU Hệ thống ĐM ngoại biên chi dưới được tính từ ĐM chủ bụng dưới ĐM thận, ĐM chậu hai bên đến ĐM dưới cung đùi. ĐM chủ bụng là phần liên tục xuống dưới của ĐM chủ ngực, từ đốt sống ngực 12 và dài khoảng 10 cm. ĐM chủ bụng chia thành 2 nhánh tận là ĐM chậu chung trái và phải ngang mức đốt sống thắt lưng 4, bên trái đường giữa nên ĐM chậu chung phải dài hơn một chút so với ĐM chậu chung trái. Hai ĐM chậu chung không có nhánh bên. Mỗi ĐM chậu chung chia thành 2 nhánh ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài. ĐM chậu ngoài khi đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung [3]. ĐM chủ bụng dưới thận và các nhánh cấp máu cho một vùng giải phẫu khá rộng bao gồm thành bụng dưới, khung chậu, đại tràng xuống, các tạng trong khung chậu, cơ quan sinh dục và chi dưới. Các nhánh của ĐM chủ-chậu tạo nên nhiều vòng nối khá phong phú, bao gồm: Vòng nối thành bụng • Vòng nối thượng vị: gồm ĐM thượng vị trên, các ĐM liên sườn, các ĐM cơ hoành, các ĐM thắt lưng, ĐM thượng vị dưới, ĐM thượng vị nông. Các ĐM này nối ĐM dưới đòn, ĐM chủ ngực đoạn xuống, ĐM chủ bụng với ĐM chậu ngoài và ĐM đùi chung. • Vòng nối chậu thắt lưng: gồm các ĐM liên sườn dưới, ĐM thắt lưng, ĐM cùng giữa, ĐM cùng bên, ĐM thắt lưng chậu, ĐM mông trên, ĐM mông dưới, ĐM mũ chậu sâu. Các ĐM này nối ĐM chủ ngực đoạn xuống, ĐM chủ bụng với ĐM hạ vị và ĐM chậu ngoài. • Vòng nối mông bịt: ĐM mông trên, ĐM mông dưới, ĐM bịt, ĐM mũ đùi ngoài, ĐM mũ đùi giữa. Các ĐM này nối ĐM hạ vị với ĐM đùi chung và ĐM đùi sâu. 5 Vòng nối tạng Cung Riolan và cung Drummon nối ĐM mạc treo tràng trên và ĐM mạc treo tràng dưới. Ở nam giới: ĐM tinh, ĐM thẹn trong, ĐM thẹn ngoài nối ĐM chủ bụng và ĐM hạ vị với ĐM đùi chung. Ở nữ giới: ĐM buồng trứng, ĐM tử cung, ĐM niệu rốn, ĐM bàng quang dưới nối ĐM chủ bụng với ĐM hạ vị. Vòng nối thành bụng-tạng: ĐM trực tràng trên, giữa, dưới nối với ĐM cùng giữa [100]. Hình 1.1: Giải phẫu học ĐM chủ-chậu. “Nguồn: Reddy DJ, Weaver MR, Shepard AD (2010), Greenfield's Surgery: Scientific Principles and Practice” [109]. Chiều dài và đường kính các ĐM chủ bụng, chậu, đùi khác nhau tùy theo giới tính, chủng tộc, và từng cá nhân. Theo tác giả Lê Văn Cường, ở người Việt Nam, đường kính của ĐM chủ bụng dưới ĐM thận là 10,87 mm và ĐM chậu chung là 7,7 mm, ĐM chậu ngoài là 7 mm, ĐM chậu trong là 5,27 mm [3]. 1.2 ĐỊNH NGHĨA THĐMCCMT THĐMCCMT là tình trạng tắc hay hẹp ĐM chủ bụng dưới ĐM thận mạn tính và/hoặc tắc hẹp các ĐM chậu mạn tính [100]. 1.3 NGUYÊN NHÂN THĐMCCMT 1.3.1 Xơ vữa ĐM 6 Xơ vữa ĐM là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 90% các trường hợp THĐMCCMT. Nguyên nhân chính xác gây xơ vữa ĐM vẫn chưa được biết. Có nhiều giả thuyết về sự phát triển của xơ vữa ĐM. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò chủ yếu là lớp áo trong ĐM. Sự bất thường lớp áo trong ĐM kích ứng sự thâm nhập của bạch cầu, sự di chuyển của tế bào cơ trơn từ lớp áo giữa vào lớp áo trong, các tế bào cơ trơn này phát triển mạnh hình thành các tế bào sủi bọt, là các tế bào đầu tiên được tìm thấy tại vệt mỡ, tiền đề cho sự hình thành các mảng xơ vữa ĐM sau này. Xơ vữa ĐM bao gồm các thành phần khác nhau của cholesterol và triglycerides. Một số mảng xơ vữa bị vỡ dẫn đến sự kết tập tiểu cầu tại chỗ. Tiểu cầu gắn với fibrin qua sự hoạt hóa các thụ thể glycoprotein IIb, IIIa của tiểu cầu tạo ra cục máu đông tại mảng xơ vữa dẫn đến tắc mạch. Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa ĐM bao gồm: hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng huyết áp (HA), rối loạn chuyển hóa mỡ, tăng homocystein máu. * Hút thuốc lá Người hút thuốc lá có nguy cơ đau cách hồi gấp 2 lần so với người không hút thuốc lá. Hơn nữa, hút thuốc lá liên tục làm tăng nguy cơ tiến triển đau cách hồi sang thiếu máu trầm trọng dẫn đến đoạn chi. Nicotin và các chất có trong thuốc lá có hại đối với lớp áo trong của ĐM. Hút thuốc lá làm tăng cholesterol trọng lượng phân tử thấp, giảm cholesterol trọng lượng phân tử cao, tăng ôxit cácbon máu, kích thích co mạch. Hút thuốc lá kích ứng hoạt động của tiểu cầu hình thành cục máu đông, tăng nồng độ fibrinogen huyết tương và hematocrite làm tăng độ quánh của máu. * Đái tháo đường Đái tháo đường gia tăng nguy cơ đau cách hồi lên 3 lần. Mức độ trầm trọng và sự lan tỏa của xơ vữa ĐM ở BN đái tháo đường cao hơn BN không đái tháo đường. Tiên lượng xấu ở BN đau cách hồi mắc bệnh đái tháo đường vì 30-40% các trường hợp tiến triển đến thiếu máu chi trầm trọng trong khoảng thời gian 6 năm. Trong khi đó, ở BN không mắc bệnh đái tháo đường tỷ lệ này là 10-20%. 7 * Rối loạn chuyển hóa mỡ: Khoảng 40% BN xơ vữa ĐM ngoại biên có rối loạn chuyển hóa mỡ, đặc biệt là tăng cholesterol máu. BN có cholesterol > 270 mg/dl có nguy cơ đau cách hồi tăng gấp 2 lần. * Tăng HA Các nghiên cứu dịch tể học cho thấy có sự liên hệ giữa tăng HA với xơ vữa ĐM và bệnh lý tắc nghẽn mạch máu. Tăng HA gia tăng nguy cơ đau cách hồi lên 2 lần ở nam giới và 4 lần ở nữ giới. Tăng HA làm tăng tỷ lệ tái hẹp ở BN tạo hình mạch máu, khả năng do tăng sản quá mức của lớp áo trong ĐM. Hơn thế nữa, so với nhóm có HA bình thường, nhóm BN nam giới tăng HA có nguy cơ bị suy tim sung huyết gấp 2 lần, nữ giới gấp 5 lần. Tăng HA có tầm ảnh hưởng quan trọng đến bệnh lý tim mạch. Kiểm soát tốt HA làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng tim mạch. * Tăng homocystein máu Tăng homocystein huyết tương là một yếu tố nguy cơ mới đối với bệnh tim mạch. Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ bệnh tim mạch bao gồm xơ vữa ĐM ngoại biên và nhồi máu cơ tim tăng gấp 2-4 lần khi có tăng homocystein máu. Mô bệnh học của tổn thương xơ vữa ĐM: Quá trình hình thành xơ vữa ĐM trải qua nhiều mức độ. Dựa vào mô bệnh học, hình ảnh tổn thương của mảng xơ vữa ĐM chia thành 8 mức độ: Độ 1: Tế bào có bọt. Độ 2: Dải mỡ và tế bào có bọt. Độ 3: Dải mỡ nằm ngoài tế bào số lượng ít Độ 4: Dải mỡ nằm ngoài tế bào số lượng nhiều. Độ 5: Tổn thương sợi, tạo màng lớp vỏ bọc nhân là lipit. Độ 6: Mảng xơ vữa có huyết khối hoặc xuất huyết. Độ 7: Vôi hóa do lắng đọng canxi. Độ 8: Lipit của mảng xơ vữa được thay thế bằng chất tạo keo. 8 Hình 1.2: Các mức độ của xơ vữa động mạch “Nguồn: Markus CS, Tsao PS (2003), Peripheral arterial disease” [82] 1.3.2 Viêm ĐM chủ Trong bệnh Takayasu, đặc trưng bởi phản ứng viêm cấp với sự thoái hóa sợi đàn hồi của mạch máu và tăng sinh mô liên kết mạch máu. Hậu quả là lớp áo trong ĐM dày lên, lớp áo giữa và lớp áo ngoài xơ hóa, gây nên hẹp tắc ĐM chủ. 1.3.3 Loạn sản sợi cơ mạch máu Nguyên nhân chưa rõ. Một số tác giả cho là do ảnh hưởng của nội tiết tố, tác động cơ học, loạn dưỡng thành mạch máu [82], [111]. 1.4 PHÂN LOẠI THĐMCCMT THEO TASC II Theo TASC II [94], THĐMCCMT được phân loại như sau: Hình 1.3: Phân loại theo TASC II. “ Nguồn: Lin PH, Poi MJ (2015), Schwartz’s Principles of Surgery” [80]. 9 TASC II A: • Hẹp ĐM chậu chung 1 bên hoặc 2 bên. • Hẹp ĐM chậu ngoài 1 bên hoặc 2 bên ≤ 3 cm. TASC II B: • Hẹp ĐM chủ bụng dưới thận ≤ 3 cm • Tắc ĐM chậu chung 1 bên. • Hẹp ĐM chậu ngoài từ 3-10 cm, không kéo dài đến ĐM đùi chung. • Tắc ĐM chậu ngoài 1 bên không liên quan đến gốc ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung. TASC II C: • Tắc ĐM chậu chung 2 bên. • Hẹp ĐM chậu ngoài 2 bên từ 3-10 cm, không kéo dài đến ĐM đùi chung. • Hẹp ĐM chậu ngoài 1 bên kéo dài đến ĐM đùi chung. • Tắc ĐM chậu ngoài 1 bên liên quan đến gốc ĐM chậu trong và/hoặc ĐM đùi chung. TASC II D: • Tắc ĐM chủ-chậu. • Hẹp lan toả ĐM chủ bụng và các ĐM chậu cần điều trị. • Hẹp lan toả ĐM chậu chung, chậu ngoài, đùi chung 1 bên. • Tắc ĐM chậu chung và chậu ngoài 1 bên. • Tắc ĐM chậu ngoài 2 bên. • Hẹp ĐM chậu phối hợp với phình ĐM chủ bụng không thể đặt ống ghép nội mạch. 1.5 CHẨN ĐOÁN THĐMCCMT 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng Tùy theo vị trí, mức độ lan tỏa của bệnh mà triệu chứng lâm sàng biểu hiện khác nhau. Đau cách hồi