Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Giáo dục - Đào tạo Cao đẳng - Đại học Y dược Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang, giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả điều t...

Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang, giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả điều trị u nguyên bào men xương hàm

.PDF
173
469
125

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HUỲNH VĂN DƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO MEN XƯƠNG HÀM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT MÃ SỐ: 62.72.06.01 HÀ NỘI, 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HUỲNH VĂN DƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO MEN XƯƠNG HÀM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT MÃ SỐ: 62.72.06.01 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN TÀI SƠN PGS.TS. LÂM HOÀI PHƯƠNG HÀ NỘI 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ nhân viên: - Khoa, Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt và Tạo hình, Bệnh viện TWQĐ 108. - Ban sau đại học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. - Khoa Phẫu thuật hàm mặt, Bệnh viện Răng hàm mặt TW Tp. Hồ Chí Minh. - Khoa Giải phẫu bệnh-Bệnh viện Chợ Rẫy. Đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp tôi trong suốt thời gian học tập. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến thầy PGS.TS. Nguyễn Tài Sơn và cô PGS.TS. Lâm Hoài Phương đã hết lòng trực tiếp hướng dẫn tôi không những về kiến thức chuyên môn, phương pháp nghiên cứu, thực hành lâm sàng, mà còn truyền đạt nhiều kinh nghiệm trong cuộc sống. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng, PGS.TS. Lê Văn Sơn, PGS.TS. Lâm Khánh, PGS.TS. Trịnh Tuấn Dũng, PGS.TS. Phạm Dương Châu, TS. Lê Đức Tuấn, TS. Tạ Anh Tuấn, TS. Vũ Ngọc Lâm, BSCKII. Trần Minh Thông, đã tận tình đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Quang Đức, TS. Lê Diệp Linh, TS. Lê Thị Thu Hải đã hết lòng cho tôi nhiều lời khuyên trong chuyên môn cũng như quá trình nghiên cứu. Cuối cùng, tôi kính bày tỏ lòng biết ơn đến Cha, Mẹ tôi đã nuôi dạy và cho tôi niềm đam mê học hỏi. Xin biết ơn Võ Thị Bích Thuỷ, người vợ luôn bên tôi, cổ vũ tôi trong cuộc sống. Xin cảm ơn các Anh, Chị, Em, các Bạn luôn quan tâm, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Hà Nội-2015 Huỳnh Văn Dương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các kết quả, số liệu được nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ luận án nào khác. TÁC GIẢ LUẬN ÁN Huỳnh Văn Dương MỤC LỤC *** Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Chữ viết tắt ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 2 1.1. Sự hình thành và phát triển mầm răng và nguyên bào men .............. 3 1.1.1. Sự hình thành và phát triển răng ........................................................ 3 1.1.2. Nguyên bào men ................................................................................ 4 1.2. Sự hình thành và giải phẫu xương hàm .............................................. 5 1.2.1. Sự hình thành xương hàm .................................................................. 5 1.2.2. Giải phẫu xương hàm......................................................................... 6 1.3. Cơ chế bệnh sinh của u men xương hàm............................................. 8 1.4. Đặc điểm lâm sàng và X quang.......................................................... 11 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................... 11 1.4.2. Đặc điểm X quang ........................................................................... 13 1.5. Phân loại u men .................................................................................. 17 1.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh và hoá mô miễn dịch ................................ 21 1.6.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh.................................................................. 21 1.6.2. Hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán u NBM ..................................... 27 1.7. Chẩn đoán u men xương hàm ............................................................ 28 1.7.1. Chẩn lâm sàng ................................................................................. 28 1.7.2. Chẩn đoán X quang và giải phẫu bệnh ............................................. 29 1.7.3. Chẩn đoán phân biệt ........................................................................ 29 1.8. Điều trị ................................................................................................ 31 1.8.1. Quan điểm điều trị ........................................................................... 31 1.8.2. Phương pháp điều trị ........................................................................ 33 1.8.3. Kết quả điều trị ................................................................................ 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 37 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ............................................. 37 2.1.1. Tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu .............................................. 37 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 37 2.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và X quang ...................................... 39 2.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................... 39 2.2.2. Đặc điểm X quang ........................................................................... 40 2.3. Các phương pháp điều trị .................................................................. 41 2.3.1. Phẫu thuật cắt u, bảo tồn xương hàm ............................................... 41 2.3.2. Phẫu thuật triệt để ............................................................................ 42 2.4. Quy trình phẫu thuật ......................................................................... 43 2.4.1. Vô cảm ............................................................................................ 43 2.4.2. Đường rạch phẫu thuật ..................................................................... 43 2.4.3. Xử lý khối u và tái tạo thiếu hổng .................................................... 45 2.4.4. Đặt dẫn lưu và khâu vết mổ ............................................................. 53 2.4.5. Theo dõi hậu phẫu ........................................................................... 54 2.5. Xét nghiệm giải phẫu bệnh và hoá mô miễn dịch ............................. 55 2.5.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh.................................................................. 55 2.5.2. Đặc điểm hoá mô miễn dịch ............................................................ 56 2.6. Đánh giá kết quả điều trị ................................................................... 57 2.6.1. Đánh giá kết quả sớm sau mổ .......................................................... 57 2.6.2. Đánh giá kết quả điều trị xa ............................................................ 58 2.7. Xử lý số liệu, sai số và khía cạnh đạo đức của đề tài ........................ 60 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 62 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................ 62 3.1.1. Tuổi, giới ......................................................................................... 62 3.1.2. Lý do vào viện ................................................................................. 63 3.1.3. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên và thời gian phát hiện bệnh ............. 63 3.1.4. Phương pháp bệnh nhân đã dùng hay đã được can thiệp .................. 64 3.2. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................. 64 3.2.1. Triệu chứng cơ năng ........................................................................ 64 3.2.2. Triệu chứng thực thể ........................................................................ 65 3.3. Đặc điểm X quang .............................................................................. 68 3.3.1. Kích thước u và hiện tượng thâm nhiễm mô mềm............................ 68 3.3.2. Hình ảnh tổn thương ........................................................................ 69 3.3.3. Hình dạng, đường viền và tính gồ xương của u ................................ 72 3.3.4. Liên quan đến răng trên phim X quang ............................................ 73 3.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh .................................................................... 75 3.4.1. Đặc điểm đại thể .............................................................................. 75 3.4.2. Đặc điểm vi thể ................................................................................ 77 3.4.3. Đặc điểm biểu hiện của Ki-67 .......................................................... 79 3.5. Kết quả điều trị phẫu thuật ............................................................... 84 3.5.1. Các phương pháp phẫu thuật u ......................................................... 85 3.5.2. Kết quả gần ..................................................................................... 86 3.5.3. Kết quả sau 6 tháng.......................................................................... 90 3.5.4. Kết quả xa sau 12 tháng ................................................................... 95 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 102 4.1. Đặc điểm lâm sàng, X quang của u NBM........................................ 102 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân ............................................ 102 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng......................................................................... 103 4.1.3. Đặc điểm X quang ......................................................................... 106 4.2. Đặc điểm GPB và biểu hiện của Ki-67 ............................................ 114 4.2.1. Đặc điểm đại thể và vi thể của u NBM xương hàm ........................ 114 4.2.2. Hoá mô miễn dịch và biểu hiện của Ki-67 ..................................... 120 4.3. Điều trị phẫu thuật u NBM xương hàm .......................................... 125 4.3.1. Chọn lựa phương pháp điều trị....................................................... 125 4.3.2. Biến chứng và kết quả sau mổ ....................................................... 127 4.3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ........................................................... 131 KẾT LUẬN ............................................................................................... 137 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 140 DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG *** Bảng 1.1. Kết quả phẫu thuật u NBM tại Nhật ............................................. 35 Bảng 2.1. Mã hoá các phương pháp điều trị.................................................. 41 Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi BN ........................................................ 62 Bảng 3.2. Phân bố các lý do vào viện ........................................................... 63 Bảng 3.3. Thời gian phát hiện và triệu chứng xuất hiện đầu tiên .................. 63 Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 64 Bảng 3.5. Dấu hiệu gồ tại chỗ, mật độ u và dấu hiệu bóng nhựa................... 66 Bảng 3.6. Đặc điểm da, gồ niêm mạc xương hàm, niêm mạc tại chỗ ............ 67 Bảng 3.7. Tình trạng răng và khớp cắn ......................................................... 68 Bảng 3.8. Kích thước u trên X quang theo giới tính ..................................... 68 Bảng 3.9. Kích thước u và tính thâm nhiễm mô mềm ................................... 69 Bảng 3.10. Sự phân bố vị trí u trên xương hàm ............................................ 71 Bảng 3.11. Hình dạng, đường viền và tính gồ xương của u .......................... 72 Bảng 3.12. Phân bố đặc điểm tiêu chân R và xô lệch R ................................ 74 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa đặc điểm đại thể và tuổi BN ......................... 76 Bảng 3.14. Liên quan giữa đại thể & phương pháp đã can thiệp ................... 76 Bảng 3.15. Phân bố các dạng vi thể của u ..................................................... 77 Bảng 3.16. Thể GPB và tuổi, kích thước trên phim X quang ....................... 78 Bảng 3.17. Liên quan giữa đặc điểm đại thể và thể giải phẫu bệnh .............. 78 Bảng 3.18. Liên quan giữa Ki-67 với giới tính, đại thể và vi thể ................. 80 Bảng 3.19. Liên quan giữa Ki-67 với mô bệnh học ..................................... 81 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa Ki-67 với đặc điểm cơ năng ......................... 81 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa Ki-67 với đặc điểm thực thể......................... 82 Bảng 3.22. Liên quan giữa biểu hiện Ki-67 với đặc điểm X quang ............... 83 Bảng 3.23. Chỉ định lựa chọn các phương pháp phẫu thuật .......................... 85 Bảng 3.24. Kết quả sớm của các phương pháp điều trị ................................. 86 Bảng 3.25. Biến chứng sớm của các phương pháp điều trị ........................... 87 Bảng 3.26. Kết quả gần theo phương pháp phẫu thuật .................................. 89 Bảng 3.27. Kết quả sau 6 tháng .................................................................... 90 Bảng 3.28. Biến chứng thần kinh lưỡi và TK VII sau 6 tháng ...................... 91 Bảng 3.29. Tình trạng xương ghép sau 6 tháng............................................. 91 Bảng 3.30. Kết quả sau 6 tháng theo phương pháp phẫu thuật ...................... 92 Bảng 3.31. Kết quả điều trị chung sau 6 tháng và Ki-67 .............................. 93 Bảng 3.32. Liên quan giữa kết quả điều trị sau 6 tháng và Ki-67 .................. 94 Bảng 3.33. Kết quả sau 12 tháng điều trị ..................................................... 95 Bảng 3.34. Biến chứng thần kinh lưỡi và TK VII sau 12 tháng .................... 96 Bảng 3.35. Tình trạng xương ghép sau 12 tháng........................................... 97 Bảng 3.36. So sánh kết quả sau mổ, 6 và 12 tháng điều trị ........................... 97 Bảng 3.37. Kết quả sau 12 tháng theo phương pháp phẫu thuật .................... 99 Bảng 3.38. Liên quan giữa kết quả chung sau 12 tháng và Ki-67 ............... 100 Bảng 3.39. Liên quan giữa kết quả điều trị sau 12 tháng và Ki-67 .............. 100 Bảng 4.1. So sánh tuổi bệnh trung bình BN u nguyên bào men .................. 103 Bảng 4.2. So sánh sự phân bố vị trí u trên xương hàm theo y văn............... 108 Bảng 4.3. So sánh các thể GPB trên y văn và nghiên cứu này .................... 117 Bảng 4.4. So sánh dạng vi thể của bệnh trên y văn và nghiên cứu này........ 119 Bảng 4.5. Chỉ số Ki-67 và thể GPB trên y văn và nghiên cứu này .............. 123 Bảng 4.6. Mức độ biểu hiện của Ki-67 theo các dạng mô bệnh học............ 123 Bảng 4.7. Tái phát u theo phương pháp phẫu thuật qua một số báo cáo ...... 133 DANH MỤC BIỂU ĐỒ *** Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo giới ............................................................ 62 Biểu đồ 3.2. Phân bố biện pháp BN đã dùng hay được can thiệp ................. 64 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm biến dạng mặt của bệnh nhân.................................... 65 Biểu đồ 3.4. Phân bố đặc điểm bề mặt u khi khám lâm sàng ........................ 65 Biểu đồ 3.5. Hình ảnh tổn thương trên phim X quang .................................. 69 Biểu đồ 3.6. Phân bố răng ngầm đối với u .................................................... 73 Biểu đồ 3.7. Phân bố kiểu phát triển u quanh chân răng .............................. 74 Biểu đồ 3.8. Phân bố các đặc điểm đại thể của u .......................................... 75 Biểu đồ 3.9. Mức độ biểu hiện của Ki-67 ..................................................... 79 Biểu đồ 3.10. Kết quả chung ngay sau mổ 1 tuần ......................................... 89 Biểu đồ 3.11. Kết quả chung sau điều trị 6 tháng.......................................... 93 Biểu đồ 3.12. Đánh giá kết quả chung sau 12 tháng ..................................... 99 DANH MỤC HÌNH *** Hình 1.1. Các giai đoạn mọc răng .................................................................. 4 Hình 1.2. Mầm răng giai đoạn chuông............................................................ 4 Hình 1.3. Xương mặt ở thai 9-12 tuần tuổi ..................................................... 6 Hình 1.4. Giải phẫu xương hàm trên............................................................... 7 Hình 1.5. Giải phẫu xương hàm dưới ............................................................. 8 Hình 1.6. Nguồn gốc biểu mô của u men ...................................................... 10 Hình 1.7. Sự phân bố u trên xương hàm ....................................................... 12 Hình 1.8. Hình u men trên phim panorama ................................................... 14 Hình 1.9. Biểu hiện u trên phim X quang ..................................................... 15 Hình 1.10. Biểu hiện u trên phim CT-Scanner .............................................. 16 Hình 1.11. Ảnh đại thể của u men XHD bên phải. ........................................ 22 Hình 1.12. Hình ảnh đặc trưng của u nguyên bào men ................................. 23 Hình 1.13. Hình ảnh mô bệnh học u nguyên bào tạo men dạng nang ............ 24 Hình 1.14. U nguyên bào tạo men thể đám rối (Plexiform pattern) X400 ..... 25 Hình 1.15. U nguyên bào men thể dây chằng xơ .......................................... 26 Hình 2.1. Hình phim panorama của u NBM XHD trái .................................. 40 Hình 2.2. Phát hoạ đường rạch viền lợi hàm dưới, hàm trên ......................... 43 Hình 2.3. Đường rạch dưới hàm ................................................................... 44 Hình 2.4. Đường rạch kiểu Weber Ferguson vào u xương hàm trên .............. 45 Hình 2.5. Mở thông u vào hốc miệng ........................................................... 45 Hình 2.5. Mở thông u vào hốc miệng .......................................................... 46 Hình 2.6. Khoét và mài xương quanh u ........................................................ 46 Hình 2.6. Khoét và mài xương quanh u ....................................................... 47 Hình 2.7. Cắt nguyên khối u ......................................................................... 47 Hình 2.8. Mô hình vị trí đặt nẹp tái tạo XHD ............................................... 48 Hình 2.9. Lược đồ kỹ thuật lấy xương mào chậu .......................................... 49 Hình 2.10. Mô hình ghép xương không mạch nuôi ....................................... 50 Hình 2.11. Cắt đoạn và ghép xương không mạch nuôi ................................. 50 Hình 2.12. Cắt đoạn và ghép xương có mạch nuôi ....................................... 51 Hình 2.12. Cắt đoạn và ghép xương có mạch nuôi (tt) .................................. 51 Hình 2.13. Lược đồ độ phản ứng miễn dịch với Ki-67 ................................. 56 Hình 3.1. Phim toàn cảnh u men dạng nhiều hốc .......................................... 70 Hình 3.2. Phim CT-Scanner của u men dạng đơn hốc .................................. 70 Hình 3.3. Hình ảnh gồ xương trên phim CT-Scanner ................................... 73 Hình 3.4. Đại thể u NBM xương hàm dưới .................................................. 75 Hình 3.5. Kết quả nhuộm Ki-67 ................................................................... 79 Hình 3.6. Liệt môi dưới sau mổ .................................................................... 88 Hình 3.7. Sưng nề, nhiễm khuẩn sau mổ ...................................................... 88 CHỮ VIẾT TẮT *** BN: Bệnh nhân CS: Cộng sự GPB: Giải phẫu bệnh HMMD: Hoá mô miễn dịch KBT: Khoảng biến thiên LS: Lâm sàng NBM: Nguyên bào men PT: Phẫu thuật QĐ: Quân đội R: Răng RHM: Răng hàm mặt SD: Độ lệch chuẩn TB: Trung bình TK: Thần kinh Tp. HCM: Thành phố Hồ Chí Minh TV: Trung vị TW: Trung ương UT: Ung thư WHO: Tổ chức sức khoẻ thế giới XHD: Xương hàm dưới XHT: Xương hàm trên 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào men (Ameloblastoma) xương hàm là tổn thương lành có nguồn gốc từ cơ quan tạo răng thường gặp ở vùng hàm mặt [83], [112], [148], [152]. Trong đó, u ở xương hàm dưới (XHD) thường gặp hơn ở xương hàm trên (XHT), đồng thời có thể xâm lấn tại chỗ với hình ảnh lâm sàng, X quang phức tạp. Theo y văn thế giới, u nguyên bào men (NBM) chiếm tỉ lệ 10% trong tổng số các u xương hàm, 69,8% các trường hợp u do răng [108]. Trong đó 80% bệnh xuất hiện ở xương hàm dưới và 20% ở xương hàm trên [27], [52], [121]. U nguyên bào men xương hàm có đặc điểm tiến triển âm thầm kéo dài, không đau, không ảnh hưởng nhiều đến chức năng, có khi bệnh được phát hiện tình cờ trong quá trình khám răng miệng [89], [130], [148]. Tuy nhiên, ở những trường hợp đến khám và điều trị muộn, tổn thương đã huỷ xương hàm, phá vỡ màng xương, xâm lấn mô mềm hay cấu trúc xung quanh [42], [155]. U cũng biểu hiện biến dạng mặt, mất thẩm mỹ, ảnh hưởng đến hoạt động chức năng ăn, nhai, nuốt, nói và có thể là nguyên nhân gây tử vong trong những trường hợp nặng [140], [158]. Bên cạnh đó, hình ảnh trên phim X quang của bệnh thường phức tạp với nhiều biểu hiện khác nhau. Đa số trường hợp u NBM xương hàm là thấu quang nhiều hốc, dạng tổ ong, gồ xương, có khi dạng hỗn hợp [18], [149]. Một số trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi, tổn thương là thấu quang một hốc, xâm lấn, đẩy lệch chân răng tương ứng. Chính điều này có thể làm cho các nhà lâm sàng dễ dàng chẩn đoán lầm lẫn với bệnh lý khác [8], [52], [116]. Mặc khác, hình ảnh vi thể của bệnh có đặc điểm phong phú, đa dạng với nhiều loại tế bào có nguồn gốc biểu mô tạo răng, góp phần làm sai lệch kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh (GPB) [62], [96], [102]. Với sự tiến bộ của y học ngày nay, đặc biệt là sự phát triển của hoá mô miễn dịch, với nhiều loại 2 chất chỉ điểm (markers) khác nhau có thể giúp cải thiện tính chính xác của chẩn đoán. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã công bố cho thấy vẫn chưa có chất chỉ điểm nào có đủ độ tin cậy và tính chuyên biệt tuyệt đối cho chẩn đoán [17], [35], [122], [137]. Do đó, việc chẩn đoán đúng bản chất bệnh này vẫn là vấn đề khó cho các bác sĩ lâm sàng cũng như giải phẫu bệnh [68], [89], [121]. Về điều trị u men, phẫu thuật là chủ yếu, các giải pháp khác như xạ hay hoá trị chỉ có tính hỗ trợ cho những u to, di căn [116], [155], [162]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng và báo cáo trên y văn như mở thông u ra hốc miệng [27], [104], cắt u có mài xương quanh u, cắt nguyên khối, cắt đoạn xương có hay không ghép xương [42], [54], [104], [136]. Tuy nhiên, tổn thương có thể tái phát, xâm lấn, thậm chí di căn xa [86], [139], nên chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp bệnh này vẫn còn là vấn đề đang tranh cãi [27], [58], [97]. Tại Việt Nam, bệnh lý này chiếm 4,7% trong tổng số các u phần mềm và xương vùng hàm mặt, nhưng bệnh chiếm tỉ lệ đến 77,4% trong tổng số u do răng [7]. Đồng thời, do tính phức tạp của biểu hiện và tiến triển bệnh, nên thực tế cho thấy rằng vẫn còn những trường hợp chưa được chẩn đoán một cách chính xác, có khi lầm với tổn thương nang hay dạng nang xương hàm [52], [105]. Trước tình hình đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả điều trị u nguyên bào men xương hàm” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh u nguyên bào men xương hàm. 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý trên. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Sự hình thành và phát triển mầm răng và nguyên bào men 1.1.1. Sự hình thành và phát triển răng Dấu hiệu sự hình thành răng Dấu hiệu đầu tiên của hình thành răng là sự dầy lên của biểu mô hốc miệng ở mào hàm dưới, mào hàm trên và mào mũi giữa trong tháng đầu thai kỳ. Nhiều tác giả cho rằng chính biểu mô hốc miệng tạo ra chất chỉ điểm hoásinh học (biochemical markers) giúp tăng sự hình thành răng [64], [79]. Các tế bào hình khối vuông tại vị trí thành lập răng trong tương lai thay đổi, trở nên thon, dài và thành dạng trụ. Đây là kết quả sự tăng sinh biểu mô theo hướng vuông góc với bề mặt bên dưới [6], [61]. Biểu mô phát sinh răng, lá răng, nguyên mầm răng Biểu mô phát sinh răng gồm 2-3 hàng tế bào tựa lên màng đáy và cách trung mô qua màng này. Biểu mô tụ đặc này gọi “biểu mô nguyên thuỷ”, là vị trí chứa răng. Dải biểu mô này tạo một cung đi qua đường giữa gọi là lá răng. Có nhiều genes cùng điều hoà quá trình hình thành răng như: MSX1, nerve growth factor (NGF), fibroblast growth factor (FGF) [64], tuy nhiên genes Shh và Pax 6 là tác nhân chính [79]. Ngoài ra còn rất nhiều genes khác liên quan đến bệnh cũng đã và đang được nghiên cứu [103]. Nguyên mầm răng là đám tế bào ấn vào trung mô do tăng trưởng của lớp đáy từ dải biểu mô nguyên thuỷ [6], thấy rõ ở ngày thứ 44 đến ngày 48 của phôi sau thụ tinh, tạo mầm răng qua các giai đoạn nụ, chỏm, chuông nối tiếp nhau. Mầm răng giai đoạn chuông, bao răng và nhú răng [6], [61] Mỗi mầm răng có cấu tạo gồm: Cơ quan men có 4 tầng: Biểu mô men lớp ngoài, tầng lưới hay tế bào sao, tầng trung gian, biểu mô lớp trong. Nhú răng là khối ngoại trung mô được bao bọc bởi “chuông” biểu mô, biệt hoá trong giai đoạn chuông, sẽ phát triển thành ngà răng và tuỷ răng. Bao răng 4 phát triển từ đám tế bào ngoại trung mô quanh nụ và chỏm răng, xuất hiện rất sớm sau khi cơ quan men thành lập. Nó hình thành các thành phần nha chu: cement, dây chằng nha chu, xương ổ răng. Hình 1.1. Các giai đoạn mọc răng (Nguồn: Textbook of Head and Neck Anatomy, 4rd Ed. tr. 46) [80] Hình 1.2. Mầm răng giai đoạn chuông (Nguồn: Textbook of Head and Neck Anatomy, 4rd Ed. tr. 47) [80] 1.1.2. Nguyên bào men Trong giai đoạn hình chuông, tế bào biểu mô men lớp trong biệt hoá thành các tiền NBM, kích thích tế bào ngoại vi nhú răng thành nguyên bào ngà. Các nguyên bào ngà này tổng hợp khuôn ngà ngay sát lớp màng đáy của 5 biểu mô men lớp trong. Khi lớp tiền ngà đầu thành lập, tiền NBM biệt hoá thành NBM để tổng hợp khuôn men. Như vậy, lớp tiền ngà đầu tiên điều hoà sự phân cực, biệt hoá sau cùng của NBM. Hiện tượng này xảy ra ở lớp màng đáy qua tiếp xúc tế bào-tế bào [6], [61]. Biểu mô men lớp trong là một lớp tế bào hình trụ, nhân hình ô van lớn, kém phân cực. Khi tiền ngà xuất hiện, tế bào này dài, rộng hơn, nhân dịch chuyển về đáy, hệ Golgi về chóp, chế tiết khuôn men. Khi tiền ngà xuất hiện, màng đáy thoái hoá. Tiền NBM tiếp xúc tiền ngà, kích thích NBM tạo khuôn men. Khi tiền men xuất hiện, tế bào này giảm thể tích, sau đó, thoái hoá, dẹt, đi về phía rãnh lợi, bong ra khi mọc răng. Các rối loạn trong các quá trình này của NBM là tiền đề cho u NBM. 1.2. Sự hình thành và giải phẫu xương hàm 1.2.1. Sự hình thành xương hàm Khoảng ngày thứ 48 đến 51 của thai kỳ, lá ngách miệng tách ra, tạo ngách miệng. Sụn Meckel hình thành, tạo xương hàm [6]. Trung bì phôi của nụ mặt, cung mang I và II hình thành xương hàm. Trung mô nụ hàm trên, cùng với nụ mũi trong và nụ mũi ngoài hình thành nên XHT. Trung mô nụ hàm dưới hình thành nên XHD. Sụn tạo thành XHD bắt đầu ở giữa, lan dần ra sau đến tai giữa [64]. Điểm cốt hóa đầu tiên ở sụn Meckel, thành nhân xương. Nhân này phát triển ra trước, sau, xuống dưới, vào trong tạo lá ngoài và lá trong XHD [79]. Bệnh lý nguồn gốc mầm răng, mọc răng thường ở vị trí này. Vào tháng thứ 3, 4 của thai kỳ xuất hiện ba sụn: sụn góc, sụn vẹt và sụn lồi cầu, sau đó thay bởi xương [64], [79]. Tuần thứ 8 của thai kỳ, XHT cơ bản được tạo thành. Tuần thứ 10, hai phần xương này tiếp hợp tạo vòm miệng [64], [79]. 6 A B Hình 1.3. Xương mặt ở thai 9-12 tuần tuổi (A) Mô hình xương mặt lúc 9 tuần tuổi. (B) Xương mặt lúc 10 tuần tuổi. (C) Mô hình xương mặt lúc 1012 tuần tuổi. (Nguồn: C Oral Development and histology. pp. 49)[79]. 1.2.2. Giải phẫu xương hàm Xương hàm trên XHT là phần quan trọng tạo tầng giữa mặt, gồm hai phần khớp tại đường giữa, có bốn mặt: (1) trước khớp với xương trán và xương mũi. Có lỗ dưới ổ mắt với TK dưới ổ mắt đi qua. XHT tạo nền xương ổ răng và là nơi bám của cơ mặt; (2) mặt trên tiếp với xương gò má, tạo một phần sàn ổ mắt; (3) mặt trong nửa XHT tiếp hợp tại đường giữa, tạo thành bên hốc mũi, có rãnh lệ mũi, lỗ thông xoang hàm trên; (4) mặt sau, gọi là lồi củ [2], [11], [19]. XHT có 4 mỏm: Mỏm trán (ngành lên) đi lên trên đến xương trán. Mỏm khẩu cái tiếp với mỏm khẩu cái của nửa XHT trên đối bên. Mỏm huyệt răng xếp thành cung, nâng đỡ xương ổ răng. Đây thường là nơi xuất hiện u NBM. Mỏm gò má XHT hình tháp, khớp với xương gò má, trước và
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan

Tài liệu vừa đăng