Tài liệu Nghiên cứu chỉ số meld trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan.

NGUYỄN THỊ MAI HƢƠNG NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ MELD TRONG TIÊN LƢỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Trần Ngọc Ánh HÀ NỘI - 2011 1 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, bộ môn nội trường Đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai Khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai Ban Giám đốc, khoa nội nghề nghiệp Bệnh viện Thanh Nhàn Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS Trần Ngọc Ánh, Bộ môn Nội tổng hợp, người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: PGS.TS Đào Văn Long, Chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai; TS Nguyễn Thị Vân Hồng-phó chủ nhiệm khoa tiêu hóa, bộ môn Nội, những người thầy đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin gửi những tình cảm yêu thương nhất tới những người thân trong gia đình đã luôn ở bên tôi, an ủi động viên và chia sẻ tôi những lúc khó khăn để tôi yên tâm học tập. Cuối cùng tôi xin cảm ơn các anh chị, các bạn cao học nội 18 cùng toàn thể bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập. Hà Nội, ngày 1 tháng 11 năm 2011 Học viên Bùi Thị Thu Hà 2 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 6 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 8 1.1. Những vấn đề chung về xơ gan ................................................................. 8 1.2. Các yếu tố tiên lƣợng của xơ gan. ........................................................... 13 1.3. Ứng dụng của chỉ số MELD trong tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan ......... 20 1.4. Tình hình nghiên cứu về chỉ số MELD trong xơ gan ............................ 23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............... 26 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 26 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 27 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 34 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân xơ gan .................................................. 30 3.2. Chỉ số MELD và tiên lƣợng bệnh ........................................................... 35 3.3. Mối liên quan giữa MELD và chỉ số Child- Pugh ................................. 40 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN................................................................................. 44 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ........................................... 44 4.2. Chỉ số MELD ở bệnh nhân xơ gan. ........................................................ 47 4.3. Mối liên quan giữa MELD và CTP ......................................................... 54 KẾT LUẬN ........................................................................................................ 58 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 3 DANH M ỤC B ẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi. .............................................................................. 30 Bảng 3.2: Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng chung. ..................................... 31 Bảng 3.3: Đặc điểm chức năng gan ................................................................... 32 Bảng 3.4: Đặc điểm chức năng thận.................................................................. 33 Bảng 3.5: Đặc điểm công thức máu .................................................................. 33 Bảng 3.6: Đặc điểm dịch cổ trƣớng ................................................................... 34 Bảng 3.7: Đặc điểm nội soi dạ dày thực quản. ................................................. 34 Bảng 3.8: Đặc điểm tiền sử nghiện rƣợu và nhiễm virus ................................. 34 Bảng 3.9: Chỉ số MELD và tiến triển bệnh trong 7 ngày: Sống, tử vong ....... 35 Bảng 3.10: độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV với một số điểm cắt MELD dự kiến .36 Bảng 3.11: Điểm cắt MELD = 27 và tỷ lệ BN sống và tử vong ...................... 37 Bảng 3.12. Chỉ số MELD và tiến triển bệnh 30 ngày: Sống, tử vong ............. 37 Bảng 3.13: Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV và NPV với một số điểm cắt MELD dự kiến ......................................................................................................... 38 Bảng 3.14: Điểm cắt MELD = 20 và tỷ lệ BN sống và tử vong ...................... 39 Bảng 3.15: MELD và XHTH ............................................................................. 39 Bảng 3.16: MELD và hội chứng gan thận ........................................................ 40 Bảng 3.17: MELD và NTDCT .......................................................................... 40 Bảng 3.18: Chỉ số MELD và chỉ số Child- Pugh ............................................. 41 4 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ 3.8 Biểu đồ 3.9 : Sự phân bố theo nhóm tuổi ...................................................... 31 : Phân bố bệnh nhân theo giới: .................................................. 31 : Điểm MELD trung bình giữa nhóm sống và tử vong ............ 36 : Đƣờng cong ROC và điểm MELD trong tiên lƣợng tử vong..... 37 : Điểm MELD trung bình giữa nhóm sống và tử vong ............ 38 : Đƣờng cong ROC và điểm MELD trong tiên lƣợng tử vong..... 39 : Sự phân bố bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child- Pugh .... 41 : Điểm MELD trung bình ở bệnh nhân xơ gan theo phân loại CP 42 : Mối tƣơng quan giữa CP và MELD. ....................................... 42 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là bệnh thƣờng gặp ở Việt Nam và các nƣớc trên thế giới, chiếm hàng đầu trong các bệnh lý về gan mật (khoảng 19%) [9]. Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây nên nhƣ viêm gan virus, rƣợu, các bệnh lý về đƣờng mật nhƣ sỏi mật, viêm xơ hóa đƣờng mật, viêm gan tự miễn. Tuy nhiên chƣa có một số liệu chính xác về tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vì bệnh thƣờng biểu hiện một cách thầm lặng và ở nƣớc ta bệnh thƣờng phát hiện khi có các biến chứng. Theo Anand BS, khoảng gần 30% đến 40% các trƣờng hợp xơ gan phát hiện đƣợc khi mổ tử thi [14]. Tỷ lệ tử vong do xơ gan cũng rất cao, tại Mỹ cứ 100.000 dân có 12 đến 15 ngƣời chết vì xơ gan [14]. Ở nƣớc ta tỷ lệ bệnh nhân xơ gan tử vong tại bệnh viện ƣớc tính khoảng 27.7% [4]. Nguyên nhân tử vong ở những bệnh nhân xơ gan chủ yếu là do các biến chứng nhƣ: Hội chứng não gan, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, xơ gan ung thƣ hóa hay nhiễm trùng… Ghép gan là bƣớc thay đổi rất lớn trong điều trị xơ gan nhƣng nó chỉ thực hiện đƣợc ở các nƣớc phát triển [82]. Và lƣợng bệnh nhân trong danh sách chờ đƣợc ghép rất đông [6]. Chỉ riêng ở Mỹ, gần đây đã có hơn 90.000 bệnh nhân chờ đƣợc ghép gan. Vấn đề đặt ra đối với các bác sỹ là cần phải phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh, nguy cơ tử vong để có thể sắp xếp các các bệnh nhân cần đƣợc ghép gan càng sớm hay có thể trì hoãn. Hơn 30 năm qua bảng phân loại Child Pugh đã đƣợc sử dụng rộng rãi ở rất nhiều nƣớc trên thế giới để dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [8]. Tuy nhiên bảng phân loại này cũng có hạn chế trong việc dự báo nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn. Có nhiều bảng điểm khác nhằm đánh giá tiên lƣợng xơ gan nhƣng khả năng sử dụng tùy thuộc vào khả năng bảng điểm có đƣa đƣợc dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm quá phức tạp, không áp dụng đƣợc rộng rãi trên lâm sàng [58,37,58,59, 86,96,101,114,117]. Gần đây, chỉ số MELD (Model for End Stage Liver Disease) đã đƣợc nhắc đến nhƣ một yếu tố tiên lƣợng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ. Sau đó, chỉ số này cũng đã đƣợc các nƣớc ở Châu Âu và Nam Mỹ sử dụng thay thế bảng điểm Child Pugh để phân loại bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan.Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của điểm MELD trong tiên lƣợng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Ở Việt Nam, ứng dụng chỉ số MELD để đánh giá nguy cơ nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài: ―Nghiên cứu chỉ số MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan”, nhằm mục tiêu sau: 1. Đáng giá chỉ số MELD ở bệnh nhân xơ gan. 6 2. Đối chiếu chỉ số MELD so với bảng phân loại Child- Pugh trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan. 7 8 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Những vấn đề chung về xơ gan: Những phản ứng của gan trƣớc những tác nhân xâm phạm khác nhau đều có thể dẫn tới sự hình thành những tổn thƣơng xơ hóa[2]. Sự xơ hóa này lan tỏa, tiến triển, xâm lấn sẽ làm đảo lộn cấu trúc của gan và hình thành xơ gan. Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều bệnh gan mạn tính. Dù do bất cứ nguyên nhân nào, theo hội nghị quốc tế về gan họp tại LaHabana 1956, xơ gan đều bao gồm năm đặc điểm tổn thƣơng mô bệnh học sau [9]: - Tổn thƣơng hoại tử và thoái hóa của tế bào nhu mô gan. - Tái tạo tế bào gan thành hạt. - Xơ tăng sinh lan tỏa. - Tổn thƣong lan tỏa toàn gan. - Đảo lộn cấu trúc tiểu thủy gan. 1.1.1 Dịch tễ học xơ gan: Xơ gan đƣợc Laenec mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 trên một bệnh nhân xơ gan do uống rƣợu nên còn đƣợc gọi là xơ gan Laenec, ông nhận thấy rằng tổn thƣơng bắt đầu từ các khoảng cửa và có các nốt tân tạo nhỏ, trên đại thể có các hạt đầu đanh nhỏ rải đều khắp trên mặt gan nên còn gọi là xơ gan cửa, xơ gan hạt bé. Loại xơ gan này thƣờng gặp ở các nƣớc Âu Mỹ (ở Pháp chiếm tới 55-75%) [4]. Còn ở Việt Nam và các nƣớc đang phát triên chủ yếu gặp loại xơ gan sau hoại tử. Loại xơ gan này thƣờng xảy ra sau bị viêm gan virus đặc biệt là viêm gan virus B và viêm gan virus C còn gọi là xơ gan sau viêm gan. Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có biểu hiện bệnh gan trong tiền sử [4]. Ngoài các loại xơ gan do viêm gan, do rƣợu, ở Việt Nam còn gặp một số loại xơ gan khác nhƣ: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất… Xơ gan có tiên lƣợng xấu, số bệnh nhân xơ gan do rƣợu sống trên 5 năm dƣới 50%, 75% bệnh nhân xơ gan sau hoại tử tử vong trong vòng 1-5 năm. Theo tài liệu các nƣớc, có tới 69% bệnh nhân tử vong trong năm đầu, 85% tử vong sau 2 năm và chỉ có 8,3% sống quá 3 năm. Ở bệnh viên Bạch Mai, số bệnh nhân còn sống đƣợc sau 3 năm chiếm tỷ lệ 6,6% [4]. Ngày nay, tỷ lệ này còn cao hơn. 1.1.2. Các nguyên nhân gây xơ gan - Viêm gan virút: Virút viêm gan B và C gây lên các bệnh gan mạn tính và dẫn đến xơ gan. - Bệnh gan do rƣợu: Uống nhiều rƣợu trong thời gian dài (>5 năm) có thể dẫn đến phá hủy gan. 8 9 - Viêm gan tự miễn. - Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa nhƣ nhiễm sắt (Hetochromatosis), bệnh Wilson, thiếu alpha-1- antitrypsin [14]. - Các bệnh gan do nguyên nhân đƣờng mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay thứ phát, viêm xơ hóa đƣờng mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc [10]. 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: Giai đoạn sớm là xơ gan còn bù, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù [9,14]. Ở giai đoạn sớm các triệu chứng lâm sàng thƣờng nghèo nàn, bệnh nhân vẫn làm việc bình thƣờng, thỉnh thoảng có đau nhẹ hạ sƣờn phải, bụng chƣớng hơi, gan có thể to mềm, lách mấp mé bờ sƣờn, giãn các mao mạch dƣới da. Để chẩn đoán bệnh ở giai đoạn này cần làm các xét nghiệm thăm dò chức năng gan, soi ổ bụng và sinh thiết [14]. Ở giai đoạn muộn biểu hiện bởi hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy chức năng gan. Hội chứng suy chức năng gan: * Toàn thân: - Mệt mỏi, ăn kém. - Phù hai chi dƣới, phù trắng mềm ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt cá hay mu bàn chân, sau tiến triển lên dần cẳng chân. - Biểu hiện ngoài da: Vàng da do ứ mật, da xạm do lắng đọng sắc tố hay do ứ sắt, mẩn ngứa, có thể có sao mạch...Thƣờng vàng da vàng mắt kín đáo, tuy nhiên trong xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hoàng đảm có khi lại nổi bật. - Có thể xuất huyết dƣới da, niêm mạc nhƣ chảy máu mũi, chảy máu chân răng, trong trƣờng hợp nặng có thể xuất huyết nội tạng nhƣ đái máu, xuất huyết màng não. - Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng, đặc biệt trong trƣờng hợp xuất huyết tiêu hóa (XHTH). * Tiêu hóa: - Rối loạn tiêu hóa nhƣ đầy bụng khó tiêu, đại tiện phân lỏng. * Biểu hiện nội tiết: - Vú to, liệt dƣơng ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: - Tuần hoàn bàng hệ: Thƣờng gặp, đôi khi kín đáo chỉ phát hiện đƣợc khi bệnh nhân ngồi dậy mới thấy lờ mờ ở mũi ức và hạ sƣờn phải, đây là kiểu tuần hoàn bàng hệ cửa chủ. - Cổ trƣớng: Gặp các mức độ từ ít (chỉ phát hiện dƣới siêu âm) đến nhiều. Là loại cổ trƣớng dịch thấm, nếu cổ trƣớng tái phát nhanh là biểu hiện suy gan nặng. 9 10 - Lách to: Thƣờng chỉ mấp mé bờ sƣờn, nhƣng đôi khi lách rất to. - Xuất huyết tiêu hóa: Thƣờng do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ) - Có thể gặp trĩ, biến chứng XHTH thấp do vỡ các búi trĩ. 1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng: * Sinh hóa máu: - Protid máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin đảo ngƣợc. - Billirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn. - Đƣờng máu có thể giảm. - Cholesterol máu giảm. - Ure, creatinin bình thƣờng, tăng nếu có suy thận. - Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế gan. * Công thức máu: Thƣờng có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu hóa gây thiếu máu nhƣợc sắc. * Đông máu: Giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thƣờng là giảm tỷ lệ prothrombin. * Dịch cổ trƣớng: Dịch thấm, Rivalta âm tính. * Siêu âm: Nhu mô gan không đều, bờ gan mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn, có thể phát hiện ra lách to, tĩnh mạch lách giãn. * Nội soi dạ dày thực quản: Thƣờng có giãn tĩnh mạch thực quản hay giãn tĩnh mạch phình vị. * Soi ổ bụng và sinh thiết gan: Gan thƣờng nhạt mầu, bề mặt lần sần, trƣờng hợp nghi ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định. 1.1.5. Các biến chứng thường gặp của xơ gan: - XHTH - Hôn mê gan. - Nhiễm trùng: Nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, đƣờng tiêu hóa, dịch cổ trƣớng hay nhiễm khuẩn huyết. - Ung thƣ hóa. - Hội chứng gan thận. 1.1.5.1. Xuất huyết tiêu hóa: Là biến chứng thƣờng gặp trong xơ gan. Nếu không đƣợc điều trị dự phòng tỷ lệ XHTH do giãn vỡ TMTQ lần đầu dao động từ 15-68% trong thời gian theo dõi là 2 năm. 10 11 Có nhiều nguyên nhân có thể gây nên XHTH ở bệnh nhân xơ gan nhƣ giãn TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày xung huyết, loét dạ dày tá tràng, giảm các yếu tố đông máu. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân XHTH là 20% đến 35% [102]. Biện pháp điều trị XHTH hữu hiệu nhất ở bệnh nhân xơ gan là nội soi cầm máu. 1.1.5.2. Hôn mê gan: Hôn mê gan hay còn gọi là hội chứng não gan, là nguyên nhân tử vong thƣờng gặp nhất của bệnh nhân xơ gan. Hôn mê gan xảy ra có thể ngay tại thời điểm bệnh nhân vào viện hay xuất hiện trong quá trình bệnh nhân nằm viện điều trị các biến chứng khác của xơ gan nhƣ XHTH, hội chứng gan thận, nhiễm trùng [20,68]. Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của xơ gan song có 3 giả thuyết đƣợc lƣu ý hơn cả là thuyết về nhiễm độc NH3, giả thuyết về chất truyền thần kinh giả, giả thuyết về cơ quan cảm thụ benzodiazepin. Cho đến nay các biện pháp điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại trừ NH3 ra khỏi cơ thể là chính. 1.1.5.3. Nhiễm trùng: Ở bệnh nhân xơ gan do suy giảm quá trình đề kháng với vi khuẩn của cơ thể nên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng có thể gặp ở đƣờng tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, dịch cổ trƣớng (DCT) hay nhiễm khuẩn huyết. NTDCT là biến chứng nặng ở bệnh nhân xơ gan, chiếm tỷ lệ 10% đến 25% [69,73,98]. Hơn 60% NTDCT là do vi khuẩn Gram âm, chủ yếu là Enterobacteriaceae [100]. Mặc dù, tiên lƣợng ở bệnh nhân NTDCT đã đƣợc cải thiện rất lớn, song NTDCT vẫn là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây tử vong ở bệnh nhân xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch, tỷ lệ tử vong dao động 20%- 40% [53]. 1.1.5.4. Ung thư hóa: Là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nƣớc ta vì tỷ lệ nhiễm viêm gan virus cao nên tỷ lệ xơ gan ung thƣ hóa khá cao, theo một số tác giả là từ 70-90%. Chuẩn đoán chủ yếu dựa vào định lƣợng alpha fetoprotein (αFP), siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính, trong những trƣờng hợp khó phải soi ổ bụng sinh thiết. Để có thể phát hiện sớm ung thƣ gan, các bệnh nhân xơ gan nên kiểm tra αFP và siêu âm cứ 6 tháng một lần [88]. 1.1.5.5. Hội chứng gan thận: Là một dạng suy thận cấp chức năng, thƣờng xảy ra ở bệnh nhân suy gan nặng. Những biến đổi thƣờng gặp nhất của chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan là giảm khả năng bài tiết muối nƣớc, và giảm mức lọc cầu thận thứ phát sau co mạch thận, hai biến đổi này dẫn đến giữ lại natri và nƣớc, từ đó hình thành và phát triển cổ trƣớng, giảm natri máu do pha loãng, và cuối cùng là suy thận chức năng hay hội chứng gan thận [75]. 11 12 Cho đến nay có rất nhiều cải tiến trong điều trị hội chứng gan thận song tiên lƣợng của bệnh nhân xơ gan có biến chứng vẫn không tốt. Tỷ lệ tử vong do hội chứng gan thận khá cao, 90% bệnh nhân chết trong vòng 10 tuần. 1.1.6. Điều trị xơ gan: Khi điều trị xơ gan cần lƣu ý những đặc điểm sau:[6] - Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi (không làm mất tổ chức xơ) nhƣng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài. - Nên tìm nguyên nhân gây xơ gan và loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan nếu có thể. - Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sử dụng thuốc và các chất có hại cho gan. - Giai đoạn mất bù chủ yếu dùng các sản phẩm thay thế chức năng gan, và điều trị ngăn ngừa các biến chứng. 1.1.6.1. Chế độ ăn uống nghỉ ngơi: - Trong giai đoạn cổ trƣớng bệnh nhân nên đƣợc nghỉ ngơi tuyệt đối, ngoài giai đoạn này nên tránh lao động nặng. - Kiêng hoàn toàn bia rƣợu. - Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn nhiều đạm, đƣờng,hạn chế mỡ, khi có hội chứng não gan cần hạn chế protid có chứa acid amin phân nhánh, ăn nhiều rau quả tƣơi để cung cấp vitamin. - Khi có phù, cổ trƣớng cần ăn nhạt tƣơng đối. 1.1.6.2. Điều trị XHTH do giãn vỡ TMTQ: - Khi XHTH cần bồi phụ lại lƣợng máu đã mất. - Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa nhƣ Vasopressin, Glypressin, Somatostatin. - Cầm máu bằng ống thông có bóng chèn, bằng nội soi tiêm xơ, hay thắt giãn TMTQ bằng voi cao su qua nội soi. - Lƣu ý cần điều trị ngăn ngừa hôn mê gan sau XHTH do ruột tái hấp thu các thành phần nitơ do phân hủy từ máu ứ đọng, cần thải trừ máu ứ đọng bằng thuốc nhuận tràng, thụt tháo, lactulose. 12 13 - Dự phòng XHTH: + Dùng thuốc: Nhóm chẹn β không chọn lọc (propranolon) để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. + Tạo một đƣờng thông trong gan nối hệ thống tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch gan. + Phẫu thuật tạo các shut cửa chủ: Nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận, tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ dƣới. 1.1.6.3. Điều trị phù, cổ trướng: - Hạn chế tƣơng đối lƣợng muối đƣa vào cơ thể - Truyền đạm: Có thể dùng huyết tƣơng tƣơi hoặc dùng các dung dịch đạm nhƣ albumin, morihepamin... - Dùng các thuốc lợi tiểu thải natri: Tốt nhất nên dùng Spironolacton. Nếu lƣợng nƣớc tiểu vẫn ít nên phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảo lƣợng nƣớc tiểu 1,5-2 lít/ngày. - Chọc tháo bớt DCT khi cổ trƣớng căng. - Một số biện pháp khác: + Chọc tháo DCT và truyền lại trực tiếp cho bệnh nhân. + Tạo shunt Leveen bằng cách đặt một ống polyethylen để dẫn DCT từ ổ bụng vào tĩnh mạch chủ dƣới. + Đặt stent hệ thống tĩnh mạch cửa trong gan qua đƣờng tĩnh mạch cảnh [14]. 1.1.6.4. Các điều trị khác: - Thuốc cải thiện chuyển hóa tế bào khác nhƣ vitamin C, vitamin B, đặc biệt vitamin B12, acid folic... - Trong xơ gan rƣợu, xơ gan mật có thể dùng Prednisolon với liều vừa phải song không dùng cho những bệnh nhân cổ trƣớng, phù, vàng da,có viêm loét ở ống tiêu hóa và mang virus viêm gan. 1.2. Các yếu tố tiên lƣợng của xơ gan. 1.2.1. Bảng phân loại của Child- Pugh (CP). Năm 1964 Child và Turcotte [30] đã đƣa ra một bảng điểm phân loại nguy cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa: Cổ trƣớng, bệnh não gan, tình trạng dinh dƣỡng, lƣợng albumin và billirubin huyết thanh, số điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức độ A, B, C. Độ A: 5- 6 điểm ; Độ B: 6- 9 điểm ; Độ C: 10- 15 điểm. Phân loại của Child và Turcotte năm 1964. 13 14 Tiêu chuẩn đánh giá 1điểm 2 điểm 3 điểm Bệnh não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3,4 Cổ trƣớng Không Ít Nhiều Tình trạng dinh dƣỡng Tốt Xấu Rất xấu Albumin (g/l) >35 30- 35 < 30 Billirubin (umol/l) < 34 34- 51 > 51 Năm 1973 Pugh và cộng sự [85] đã sửa đổi lại bảng phân loại này để đánh giá tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan đƣợc thắt tĩnh mạch thực quản bị giãn, tình trạng dinh dƣỡng đƣợc thay thế bằng thời gian prothrombin. Sau đó bảng phân loại này đã đƣợc sử dụng rất rộng rãi trong thực hành lâm sàng để dự báo tiên lƣợng ở bệnh nhân xơ gan nói chung. 14 15 Phân loại Child- Pugh năm 1973 Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm Cổ trƣớng Không Ít, vừa Hội chứng não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Albumin ( g/l) > 35 28- 35 Billirubin ( umol/l) < 35 35- 50 Tỷ lệ prothrombin (%) 55- 100 44- 54 3 điểm Căng Giai đoạn 3, 4 < 28 > 50 < 44 Child- Pugh A: 5-6 điểm: tiên lƣợng tốt Child –Pugh B: 7- 9 điểm: tiên lƣợng dè dặt. Child- Pugh C: 10- 15 điểm: tiên lƣợng xấu. Qua nhiều năm, việc sử dụng bảng phân loại này đã cho thấy có vài nhƣợc điểm. Thứ nhất, cả mức độ cổ trƣớng và hội chứng não gan đều đƣợc đánh giá một cách chủ quan bởi bác sỹ lâm sàng. Sự phổ biến của siêu âm đã giúp phát hiện cổ trƣớng nhạy hơn. Nhƣng chuẩn đoán mức độ cổ trƣớng nhƣ thế nào trên siêu âm để phù hợp với bảng điểm CTP cũng không rõ ràng. Hội chứng não gan (HE) thƣờng đƣợc đánh giá bằng các test tâm lý hoặc thấy sóng chậm trên điện não đồ. Điều đó cũng không rõ ràng khi đánh giá bất thƣờng nhƣ thế nào là phù hợp với bảng phân loại CTP. Thứ hai, cả cổ trƣớng và HE đều có thể bị ảnh hƣởng bởi các thuốc điều trị nhƣ thuốc lợị tiểu, truyền albumin, lactulose. Các thông số sinh hóa trong bảng phân loại này đƣợc đƣa ra một ngƣỡng giá trị tùy ý. Do vậy, một bệnh nhân có lƣợng billirubin là 55µmol/l sẽ có tiên lƣợng tốt hơn bệnh nhân có nồng độ billirubin là 250µmol/l, trong bảng phân loại này thì cả hai bệnh nhân này đều có số điểm nhƣ nhau. Viêc thay đổi nồng độ billirubin khi đƣợc điều trị bằng liệu pháp thích hợp nhƣ dùng acid ursodeoxycholic là khó để giải thích trong việc sử dụng bảng phân loại CTP [29,51]. Vấn đề cũng tƣơng tự đối với albumin ở trong bảng phân loại CTP, nồng độ albumin 17g/l so với 25g/l là không có sự khác biệt. Bảng phân loại sửa đổi của Pugh đã thay thế tiêu chuẩn PT cho tình trạng dinh dƣỡng. Tuy nhiên, PT phụ thuộc rất nhiều vào độ nhạy của thuốc thử thromboplastin đƣợc sử dụng khác nhau ở các phòng thí nghiệm [66,87]. Hơn nữa bảng phân loại này không đánh giá đƣợc chức năng thận, đó là một yếu tố tiên lƣợng đã đƣợc chứng minh là có giá trị trong việc dự báo tiên lƣợng ở bệnh nhân xơ gan cũng nhƣ tổn thƣơng gan cấp tính [10,32]. Trong những năm gần đây, nhiều bảng điểm mới đã phát triển và có giá trị trong việc khắc phục đƣợc những hạn chế của CTP. 1.2.2. Chỉ số MELD (Model for End stage Liver Disease): 15 16 Năm 2000 Malinchoc và cộng sự [71] đã công bố trên một tạp chí ― Mô hình dự báo sự sống sót rất ngắn ở 231 bệnh nhân xơ gan đƣợc làm TIPS‖. Các tác giả đã phát triển một mô hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót và sau đó xác định tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng hoặc ít hơn ở bệnh nhân xơ gan sau khi làm TIPS (Transjugular Intrahepatich Porto-systemic Shunt). Tỷ lệ nguy hiểm Cox hồi quy đã xác định đƣợc nồng độ billirubin và creatinin, INR (thay cho PT), nguyên nhân gây xơ gan là các yếu tố dự báo sự sống sót. Đặc biệt, các biến này đã đƣợc sử dụng để tính điểm số cho bệnh nhân xơ gan làm TIPS lấy giá trị tiên lƣợng của mỗi biến nhân với hệ số hồi quy của nó: R= 0.957 x loge (creatinin (mg/dl)) + 0.378 x loge (billirubin (mg/dl)) +1.120 x loge (INR) + 0.643 x (nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rƣợu và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác). Mô hình này đã đƣợc cho là tốt hơn so với CP trong việc dự báo sự sống sót. Đặc biệt là bệnh nhân đƣợc phân loại là Child- Pugh B có suy giảm chức năng thận. Năm 2001, cũng nhóm nghiên cứu này [61] đã sử dụng chỉ số này để tính điểm cho những bệnh gan nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chờ đƣợc ghép gan. Từ năm 2002, chỉ số MELD đã đƣợc phát triển và đƣợc ứng dụng ở nhiều nƣớc trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danh sách chờ ghép gan và đáng giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung trong thời gian ngắn. Chỉ số MELD đƣợc thay đổi chút ít so với chỉ số ban đầu đã áp dụng cho bệnh nhân đƣợc làm TIPS. Mỗi hệ số ban đầu đƣợc nhân với 10 và sau đó làm tròn đến giá trị gần nhất. Công thức tính số điểm MELD là: R= 9,6 × loge ( creatinin mg/dl) + 3,8 × loge ( billirubin mg/dl ) + 11,2 × loge ( INR) + 6,43 x( nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rƣợu và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác. Chỉ số MELD là yếu tố tiên lƣợng có giá trị, có thể dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép. MELD cho tỷ lệ tử vong trong 3 tháng là [111]: MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong. MELD từ 30 đến 39 điểm: Tỷ lệ tử vong là 83%, MELD từ 20 đến 29 điểm: Tỷ lệ tử vong là 76%, MELD từ 10 đến 19 điểm: Tỷ lệ tử vong là 27%, MELD < 10 điểm: Tỷ lệ tử vong là 4%. Mặt khác, chỉ số MELD còn đƣợc tính toán để đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị viêm gan do rƣợu, hội chứng gan thận, tổn thƣơng gan cấp, nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ gan. Điểm MELD càng cao thì tiên lƣợng càng xấu [12,39,89]. Tuy nhiên việc sử dụng chỉ số MELD trong thực hành lâm sàng cũng chƣa đƣợc quan tâm nhiều và thông dụng nhƣ chỉ số Child- Pugh là vì việc 16 17 tính toán cho số điểm MELD phức tạp hơn. Hơn nữa, chƣa có một bằng chứng nào chứng minh rằng việc sử dụng giá trị ban đầu của billirubin, creatinin sẽ là chính xác. Ngoài ra, mỗi bệnh nhân nhận đƣợc ngƣỡng giá trị của số điểm MELD cũng không rõ ràng theo nhƣ nguy cơ tử vong của họ [37] 1.2.3. MELD- Na: Năm 2005, Kim và cộng sự [63] đã chứng minh rằng nồng độ natri máu là một yếu tố tiên lƣợng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Họ đã xây dựng mô hình có thể dự báo giá trị tiên lƣợng cả MELD và hạ natri máu và phát triển hệ thống điểm mới gọi là điểm MELD- Na: MELD- Na = MELD –Na –[0.025x MELD x (140 - Na)] + 140 Sau đó, thang điểm này đã đƣợc ứng dụng cho nhóm bệnh nhân xơ gan đang trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ năm 2006. Điểm MELD-Na dự báo nguy cơ tử vong tốt hơn ở bệnh nhân xơ gan nặng . Vì vậy, một bệnh nhân xơ gan có hạ natri máu có số điểm MELD-Na cao hơn bệnh nhân có nồng độ natri máu bình thƣờng. Nhƣ vậy, cổ trƣớng là yếu tố gián tiếp trong bảng điểm MELD- Na. Nhƣợc điểm của thang điểm MELD- Na này là nồng độ natri thay đổi do ảnh hƣởng của rất nhiều yếu tố nhƣ việc sử dụng thuốc lợi tiểu, truyền dung dịch nhƣợc trƣơng [49]. Ví dụ, dùng lợi tiểu có thể làm giảm nồng độ natri máu xuống trung bình khoảng 4mEq/l, có bệnh nhân còn giảm đến 10 mEq/l. đối lập với chất làm giảm natri máu thì việc sử dụng chất đối kháng với thụ thể V2 để điều trị cổ trƣớng lại làm gia tăng nồng độ natri máu, hơn nữa, natri cũng không phải là một yếu tố khách quan. 1.2.4. MELD-XI. INR là biến có giá trị nhất trong chỉ số MELD, nhƣng đối với những bệnh nhân xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa phải điều trị thuốc chống đông hoặc xơ gan có bệnh khác kèm theo phải dùng thuốc chống đông thì rất khó có thể đáng giá đƣợc một cách chính xác chỉ số INR [45]. Hầu hết bệnh nhân có hội chứng Budd- Chiari đều điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K, ở những bệnh nhân này thì INR tăng giả tạo, việc sử dụng chỉ số MELD trong những trƣờng hợp này sẽ thu đƣợc kết quả chỉ số MELD của họ rất cao, đồng nghĩa với một tiên lƣợng bệnh nặng. Với mục tiêu để khắc phục những khó khăn này, MELD sửa đổi là MELD- XI đã đƣợc đề nghị để đƣa vào để sử dụng cho những bệnh nhân này [56]. Chỉ số MELD- XI chỉ dựa vào billirubin và creatinin. Vì vậy, mà cả INR hay yếu tố đông máu khác đều không đƣợc đƣa vào bảng này. Hệ số gán cho creatinin và billirubin đã thay đổi để đạt đƣợc đƣờng tƣơng quan tốt nhất giữa MELD và MELD- XI. Công thức tính nhƣ sau: MELD - XI = 5.11 x loge [billirubin(mg/dl)] + 11.76 x loge [creatinin (mg/dl)] + 9.44. 17 18 1.2.5. Chỉ số Maddrey: Maddrey WC và cộng sự [70] đã đƣa ra chỉ số Maddrey để đáng giá tỷ lệ tử vong trong ở bệnh nhân viêm gan rƣợu. Sau đó, đƣợc sử dụng để đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung. Chỉ số Maddrey đƣợc nói đến nhƣ là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong có giá trị hơn hai thập kỷ qua. Thang điểm này đƣợc tính toán dựa trên kết quả xét nghiệm trong vòng 24 giờ đầu nhập viện. Hai thông số sinh hóa là billirubin và thời gian throprombin đƣợc sử dụng để tính chỉ số Maddrey. Công thức tính nhƣ sau: DF= 4.6 x [PT của bệnh nhân – PT chứng] + billirubin(mg/dl). Với DF (Discrimination Function) > 32 điểm thì tiên lƣợng xấu, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là trên 50% [97]. Tuy nhiên, chỉ số này không phải luôn đƣợc sử dụng vì nhiều trung tâm xét nghiệm dùng INR thay cho PT, PT lại phụ thuộc vào thuốc thử thromboplastin do vậy mà sẽ cho kết quả khác nhau giữa các trung tâm. 1.2.6. Bảng điểm APACHE III (the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. Bảng điểm APACHE III đƣợc công bố đầu tiên năm 1991[64], sử dụng để ƣớc tính khả năng tử vong cho các bệnh nhân nặng nằm điều trị tại các đơn vị điều trị tích cực ở Mỹ, bao gồm cả bệnh nhân xơ gan và không phải xơ gan. Bảng điểm này đƣợc tính toán dựa trên các thông số: Mạch, huyết áp trung bình, nhiệt độ, tần số thở, hematocrit, số lƣợng bạch cầu, creatinin máu, ure máu, natri, billirubin, albumin, glucose máu, tinh thần, tuổi, bệnh mạn tính. Các thông số này đều đƣợc tính toán trong vòng 24 giờ đầu nhập viện [43]. I Yu và cộng sự [116] so sánh giá trị tiên lƣợng của bảng điểm APACHE III với CP và MELD trên 64 bệnh nhân xơ gan, nghiên cứu đã chỉ ra bảng điểm APACHE III dự báo tỷ lệ tử vong tại viện ở bệnh nhân xơ gan mất bù tốt hơn CP và MELD. Tuy nhiên, bất kỳ bảng điểm nào đƣợc sử dụng trong thực hàng lâm sàng đều phải thuận tiện và dễ dàng tính toán, bảng điểm APACHE III tính toán dựa trên nhiều thông số, sử dụng phức tạp hơn so với CP và MELD.Vì vậy mà việc sử dụng bảng điểm này không đƣợc áp dụng rộng rãi trên lâm sàng. 1.2.7. Thang điểm RIFLE (Risk Injury Failure Loss End stage renal failure): Suy thận tiến triển thƣờng liên quan đến tiên lƣợng nặng ở bệnh nhân xơ gan mất bù [24,44], và gây ra biến các biến chứng nặng lề nhƣ hội chứng gan thận, nhiễm trùng dịch cổ trƣớng. Bảng phân loại RIFLE đã đƣợc đề xuất để ƣớc tính mức độ suy chức năng thận và dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nặng nằm điều trị tại các đơn vị điều trị tích cực [19]. Bảng phân loại này đƣợc tính toán dựa trên mức lọc cầu thận và số lƣợng nƣớc tiểu. Các thông 18 19 số này đều đƣợc lấy trong vòng 48 giờ đầu nhập viên Và đƣợc cho điểm từ 0 đến 3 điểm. Số điểm RIFLE càng cao thì nguy cơ tử vong càng tăng [31]. RIFLE= 0 điểm: Tỷ lệ tử vong là 42,5%. RIFLE= 1 điểm: Tỷ lệ tử vong là 71%. RIFLE= 2, 3 điểm: Tỷ lệ tử vong là 88%. Bảng điểm RIFLE: Mức lọc cầu thận Lƣợng nƣớc tiểu (MLCT) (UO) Không có suy thận cấp Có nguy cơ Có tổn thƣơng Suy chức năng Mất chức năng Bệnh thận giai đoạn cuối MLCT giảm ≤ 25% UO ≥ 0.5ml/kg/giờ Tăng Cr x 1.5 hoặc MLCT giảm > 50% Tăng Cr x 2 hoặc MLCT giảm > 50% Tăng Cr x 3 hoặc MLCT giảm > 75% hoặc Cr > 4mg/dl Mất chức năng thận hoàn toàn > 4 tuần UO < 0.5ml/kg/giờ × 6giờ UO < 0.5ml/kg/giờ × 12giờ UO < 0.3ml/kg/giờ × 24giờ Điểm RIFLE 0 1 2 3 Bệnh thận giai đoạn cuối > 3 tháng MLCT: Mức lọc cầu thận. Cr: Creatinine. RIFLE: Risk Injury Failure Loss and End-stage renal failure. UO: Urine Output (lƣợng nƣớc tiểu). 1.2.8. Mô hình Cox hồi quy Các yếu tố lâm sàng, sinh hóa, huyết thanh và hình thái học đã đƣợc nghiên cứu để dự báo tiên lƣợng ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên phƣơng pháp này không thể xác định đƣợc yếu tố tiên lƣợng chính trong nhiều biến. Mô hình Cox hồi quy đã đƣợc đề xuất năm 1972 [33] để xác định các yếu tố tiên lƣợng, sử dụng tất cả các số liệu. Số liệu này đã đƣợc báo cáo là có liên quan đến sự sống sót của bệnh nhân xơ gan. 20 biến liên quan đến tiên lƣợng của bệnh nhân xơ gan đã đƣợc phân tích và đã chỉ ra 3 trong 6 biến có giá trị tiên lƣợng là mức độ cổ trƣớng, teo gan phải trên siêu âm và nồng độ albumin huyết thanh. Chỉ số tiên lƣợng (PI) cho mỗi bệnh nhân đƣợc tính toán dựa trên công thức: 19 20 PI = 0,895 × cổ trƣớng (không = 0; có = 1) + 0,983 × teo gan phải trên siêu âm (không = 0; có = 1) + Albumin (g/dl). Chỉ số này sẽ đƣợc chia làm 3 mức độ khác nhau: Nhóm 1: PI < - 1,9. Nhóm 2: PI từ - 1,9 đến - 0,6. Nhóm 3: PI > - 0,6. Giá trị của PI cao có nghĩa là bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hoặc tiên lƣợng xấu, giá trị PI thấp hơn thì tiên lƣợng tốt hơn. Mô hình này đã đƣợc sử dụng trong 3 nghiên cứu ở Châu Âu và Mỹ [84,94,110]. Một nghiên cứu ở Nhật Bản [107] trên 155 bệnh nhân xơ gan đã chỉ ra sự sống sót trong 5 năm và 10 năm ở mỗi nhóm là: Nhóm 1: Tỷ lệ sống sau 5 năm, 10 năm tƣơng ứng là 80% và 65%. Nhóm 2: tỷ lệ sống sót sau 5 năm và 10 năm là 50% và 30%. Nhóm 3: Tỷ lệ sống sót sau 5 năm, 10 năm là 12% và 0%. 1.2.9. Chỉ số Emory Chỉ số Emory đƣợc đề xuất để dự báo sự sống sót ở bệnh nhân xơ gan sau làm TIPS, là yếu tố có giá trị dự báo sự sống sót trong thời gian ngắn ở bệnh nhân xơ gan [28]. Chỉ số Emory bao gồm bốn thông số là nồng độ ALT, billirubin toàn phần, sự hiện diện của hội chứng não gan trƣớc khi làm TIPS và phải làm TIPS cấp cứu. Số điểm đƣợc tính cho mỗi thông số nhƣ sau: Thông số 0 điểm 1 điểm 2 điểm ALT (U/L) ≤ 100 (U/L) > 100 (U/L) Billirubin (mg/dl) ≤ 3 (mg/dl) > 3(mg/dl) Hội chứng não gan Không Có Làm TIPS cấp cứu Có Emory = 4 – 5 điểm: Có nguy cơ tử vong cao. Emory = 1 - 3 điểm: Có nguy cơ tử vong trung bình. Emory = 0 điểm: Nguy cơ tử vong thấp. 1.3. Ứng dụng của chỉ số MELD trong tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan 1.3.1. Ứng dụng của MELD trong ghép gan: Trƣớc tháng 2 năm 2002, UNOS (United Network for Organ Sharing) lựa chọn bệnh nhân cho ghép gan dựa vào số điểm CP của họ. Danh sách chờ ghép đã gần 20.000 bệnh nhân và chỉ có 3 chuyên mục trong danh sách chờ cho bệnh nhân xơ gan, cụ thể là xơ gan giai đoạn 2A, 2B và giai đoạn 3. Thời gian chờ đợi đã trở thành một yếu tố quyết định lớn của những bệnh nhân sẽ đƣợc ghép. Vì vậy, chính sách này đã đặt bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao vào một tình thế bất lợi. Năm 1998, viện Y học quyết định một chính sách phân bổ mới dựa trên các biến khách quan. Số điểm MELD đã đƣợc áp dụng, 20