Tài liệu Mô tả kiến thức, thực hành và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại phòng khám, bệnh viện lão khoa trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG ************************** ĐỖ QUANG TUYỂN M¤ T¶ KIÕN THøC, THùC HµNH Vµ C¸C YÕU Tè LI£N QUAN §ÕN TU¢N THñ §IÒU TRÞ ë BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 §IÒU TRÞ NGO¹I TRó T¹I PHßNG KH¸M, BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Mà SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60720301 HÀ NỘI, 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG ************************** ĐỖ QUANG TUYỂN M¤ T¶ KIÕN THøC, THùC HµNH Vµ C¸C YÕU Tè LI£N QUAN §ÕN TU¢N THñ §IÒU TRÞ ë BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 §IÒU TRÞ NGO¹I TRó T¹I PHßNG KH¸M, BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Mà SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60720301 Hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thanh Hà TS. Trần Thị Thanh Hương HÀ NỘI, 2012 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình hoàn thành đề tài này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các Thầy Cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến TS. Nguyễn Thanh Hà và TS. Trần Thị Thanh Hương đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Y tế công cộng đã có nhiều công sức đào tạo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và tập thể cán bộ phòng khám Nội tiết Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất có thể để tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn trong lớp Cao học 14 đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài nghiên cứu. Sau cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, những người bạn thân thiết đã cùng tôi chia sẻ những khó khăn và giành cho tôi những tình cảm, sự chăm sóc quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, tháng 10 năm 2012 Đỗ Quang Tuyển LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu của tôi hoàn toàn trung thực và không trùng lặp với bất kỳ kết quả nghiên cứu nào đƣợc công bố trƣớc đó. Tác giả Đỗ Quang Tuyển DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BMI Chỉ số khối cơ thể CBYT Cán bộ y tế ĐTĐ Đái tháo đƣờng ĐTNC Đối tƣợng nghiên cứu PKNT Phòng khám ngoại trú PTTH Phổ thông trung học MET Đơn vị chuyển hóa tƣơng đƣơng TCYTTG Tổ chức y tế thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 4 1.1. Bệnh đái tháo đƣờng .............................................................................. 4 1.1.1. Định nghĩa: ....................................................................................... 4 1.1.2. Chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng: ...................................................... 4 1.1.3. Phân loại đái tháo đƣờng ................................................................. 4 1.1.4. Thực trạng đái tháo đƣờng trên thế giới và Việt Nam ..................... 5 1.1.5. Điều trị bệnh đái tháo đƣờng typ 2 ................................................... 6 1.1.6. Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị ...... 9 1.2. Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị ĐTĐ đã thực hiện ....................... 12 1.2.1. Nghiên cứu trên thế giới ................................................................. 12 1.2.2. Nghiên cứu trong nƣớc ................................................................... 15 Chƣơng 2: PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................... 18 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 18 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: ....................................................... 18 2.3. Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................. 18 2.3.1. Nghiên cứu định lƣợng: .................................................................. 18 2.3.2. Nghiên cứu định tính ...................................................................... 21 2.4. Các biến số nghiên cứu ....................................................................... 22 2.5. Các khái niệm, thƣớc đo, tiêu chuẩn đánh giá ..................................... 22 2.5.1. Các khái niệm ................................................................................. 22 2.5.2. Thang điểm đánh giá tuân thủ chế độ điều trị của ngƣời bệnh ĐTĐ typ 2 ............................................................................................... 25 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. ....................................................... 26 2.7. Sai số và biện pháp khắc phục ............................................................. 27 2.7.1. Sai số............................................................................................... 27 2.7.2. Biện pháp khắc phục ...................................................................... 27 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 28 3.1. Thông tin chung đối tƣợng nghiên cứu và đặc điểm về dịch vụ y tế . 28 3.2. Kiến thức, thực hành về tuân thủ điều trị của ĐTNC ......................... 31 3.2.1. Kiến thức về tuân thủ điều trị của ĐTNC ...................................... 31 3.2.2. Thực hành về tuân thủ điều trị của ĐTNC ..................................... 37 3.3. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của ĐTNC ......................... 44 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 53 4.1. Thông tin chung của ĐTNC: ................................................................ 53 4.2. Thực trạng kiến thức về tuân thủ điều trị của ĐTNC .......................... 55 4.3. Thực trạng thực hành tuân thủ điều trị của ĐTNC. ............................. 58 4.4. Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của ĐTNC .................... 65 4.5. Hạn chế nghiên cứu: ............................................................................. 71 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 72 KHUYẾN NGHỊ ....................................................................................................... 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ............................................................28 Bảng 3.2: Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh của ĐTNC ............................................29 Bảng 3.3: Mô tả các yếu tố về cung cấp dịch vụ của ĐTNC ................................30 Bảng 3.4: Sự hài lòng của ngƣời bệnh với dịch vụ y tế ........................................31 Bảng 3.5: Kiến thức về tuân thủ điều trị của ĐTNC .............................................31 Bảng 3.6: Hiểu biết về lựa chọn thực phẩm phù hợp của ĐTNC .........................35 Bảng 3.7: Tuân thủ dinh dƣỡng của ĐTNC ..........................................................37 Bảng 3.8: Tuân thủ hoạt động thể lực của ĐTNC .................................................38 Bảng 3.9: Tuân thủ kiểm soát đƣờng huyết và khám sức khỏe định kỳ của ĐTNC ...39 Bảng 3.10: Lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị ..............................................40 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tuân thủ dinh dƣỡng với một số yếu tố..................44 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa tuân thủ hoạt động thể lực với một số yếu tố ............45 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc với một số yếu tố ...............47 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tuân thủ kiểm soát đƣờng huyết và khám định kỳ với một số yếu tố ...................................................................................48 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa thực hành tuân thủ với kiến thức ...........................50 Bảng 3.16: Phân tích hồi quy đa biến logistic các yếu tố liên quan đến tuân thủ hoạt động thể lực. ..................................................................................51 Bảng 3.17: Phân tích hồi quy đa biến logistic các yếu tố liên quan đến tuân thủ kiểm soát đƣờng huyết & khám sức khỏe định kỳ. ..............................52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ kiến thức về tuân thủ điều trị của ĐTNC ............................................. 36 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc của ĐTNC............................................................ 39 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ mức độ tuân thủ từng biện pháp điều trị của ĐTNC .......................... 43 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ mức độ tuân thủ điều trị của ĐTNC ..................................................... 43 TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Đái tháo đƣờng typ 2 là bệnh mạn tính nên c n đƣợc theo d i, điều trị đúng, đủ và thƣờng xuyên, thậm chí là k o dài đến hết cuộc đời. Mục tiêu điều trị là giảm đƣợc đƣờng huyết trong máu và giảm tối đa các biến chứng do đái tháo đƣờng gây ra. Để làm đƣợc điều đó ngƣời bệnh c n tuân thủ đúng chế độ dùng thuốc, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dinh dƣỡng và chế độ kiểm soát đƣờng huyết &khám định kỳ. Mặc dù tuân thủ điều trị đóng một vai trò hết sức quan trọng trong việc kiểm soát đƣờng huyết, nhƣng trên thực tế tỷ lệ ngƣời bệnh không tuân thủ điều trị theo khuyến cáo của th y thuốc đang trong tình trạng báo động. Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Lão khoa Trung ƣơng hiện đang khám và điều trị ngoại trú cho hơn 520 bệnh nhân đái tháo đƣờng nhƣng tỷ lệ kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của bệnh nhân là bao nhiêu, những yếu tố nào liên quan đến tuân thủ đó hiện vẫn chƣa có câu trả lời. Các nghiên cứu đã triển khai về tuân thủ điều trị ĐTĐ trƣớc đây mới chỉ đề cập đến tuân thủ về thuốc, ít có nghiên cứu toàn diện về (thuốc, chế độ ăn, hoạt động thể lực, kiểm soát đƣờng huyết tại nhà & khám định kỳ). Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: (1) Mô tả kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện Lão khoa Trung ƣơng; (2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện Lão khoa Trung ƣơng. Nghiên cứu đƣợc tiến hành theo phƣơng pháp mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lƣợng và nghiên cứu định tính. Đối tƣợng nghiên cứu là bệnh nhân đƣợc chẩn đoán đái tháo đƣờng typ 2 đang điều trị ngoại trú tại phòng khám, bệnh viện Lão khoa Trung ƣơng. Cỡ mẫu trong nghiên cứu định lƣợng là 330 bệnh nhân (tính theo công thức ƣớc tính một tỷ lệ) và nghiên cứu đã chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đến khi đủ 330 bệnh nhân phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn. Ph n nghiên cứu định tính sau khi nghiên cứu định lƣợng thu thập thông tin qua phƣơng pháp phỏng vấn sâu chọn 2 nhóm chủ đích 10 bệnh nhân: một nhóm có tuân thủ và một nhóm không tuân thủ và 04 bác sỹ tham gia khám và điều trị cho bệnh nhân đái tháo đƣờng. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu có kiến thức về tuân thủ điều trị đạt khá cao là 73,9%, trong khi đó tỷ lệ không đạt là 26,1%. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ đúng theo khuyến cáo: chế độ dinh dƣỡng, dùng thuốc,chế độ hoạt động thể lực, kiểm soát đƣờng huyết & khám sức khỏe định kỳ l n lƣợt là: 78,8%; 71,2%; 62,1%; 26,4%. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ đƣợc 1 biện pháp điều trị 15,2%; 2 biện pháp điều trị 32,7%; 3 biện pháp điều trị là 33,6%; 4 biện pháp điều trị 14,2%; không thực hiện đƣợc bất cứ một biện pháp nào là 4,3%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy một số yếu tố có liên quan đến thực hành tuân thủ dinh dƣỡng với tuổi và thời gian mắc bệnh; thực hành tuân thủ hoạt động thể lực với tuổi, giới, thời gian mắc bệnh; thực hành tuân thủ dùng thuốc với số l n dùng thuốc trong ngày; thực hành tuân thủ kiểm soát đƣờng huyết tại nhà & khám sức khỏe định kỳ và giới, trình độ học vấn, thời gian mắc bệnh, mức độ thƣờng xuyên nhận thông tin từ cán bộ y tế; có mối liên quan giữa tuân thủ thực hành dùng thuốc, tuân thủ hoạt động thể lực, tuân thủ kiểm soát đƣờng huyết & khám sức khỏe định kỳ với kiến thức về tuân thủ điều trị. Kết quả nghiên cứu này nhằm đƣa ra khuyến nghị: các cán bộ y tế tại phòng khám c n chú trọng đến công tác tƣ vấn và hƣớng dẫn cho bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 những kiến thức cũng nhƣ những kỹ năng thực hành về tuân thủ điều trị, đồng thời có những biện pháp hỗ trợ giúp cho bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn. 1 Đ T VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) typ 2 là một trong những bệnh lý mạn tính thƣờng gặp nhất trong các bệnh nội tiết chuyển hóa. Bệnh đang có tốc độ phát triển rất nhanh, xu hƣớng tăng r rệt theo thời gian cùng với sự tăng trƣởng kinh tế ở các nƣớc công nghiệp, k o theo những hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế đối với toàn thế giới trong thế kỉ XXI [21]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), năm 2008 cả thế giới có 135 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ chiếm 4% dân số thế giới, chỉ sau 2 năm (2010) số ngƣời mắc ĐTĐ lên tới 221 triệu ngƣời (chiếm 5,4%). Mỗi năm, thế giới có khoảng 3,2 triệu ngƣời chết vì bệnh ĐTĐ, tƣơng đƣơng số ngƣời chết hàng năm vì bệnh HIV/AIDS [5], [21]. Một trong những nguyên nhân dẫn đến tử vong cao là do ngƣời bệnh không tuân thủ chế độ điều trị gây ra một loạt các biến chứng tr m trọng ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh và xã hội. Cũng nhƣ các các nƣớc đang phát triển khác, Việt Nam hiện nay cũng đang đối mặt với sự gia tăng ngày càng nhanh của bệnh ĐTĐ. Năm 2001, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ của ngƣời dân Việt Nam chỉ chiếm 4% thì đến năm 2010 đã tăng lên 5,7% [3]. Điều trị ĐTĐ là một quá trình lâu dài, suốt cuộc đời của ngƣời bệnh, gây gánh nặng bệnh tật cho gia đình cũng nhƣ cho xã hội. Vì vậy muốn giảm tỷ lệ tử vong cũng nhƣ các biến chứng: th n kinh ngoại vi, lo t bàn chân, mạch vành, mù lòa…do ĐTĐ gây ra thì ngƣời bệnh c n tuân thủ tốt chế độ điều trị nhƣ chế độ dinh dƣỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độ kiểm soát đƣờng huyết và khám sức khỏe định kỳ theo hƣớng dẫn của nhân viên y tế [4]. Mặc dù tuân thủ điều trị đóng một vai trò hết sức quan trọng trong việc kiểm soát đƣờng huyết, nhƣng trên thực tế tỷ lệ ngƣời bệnh không tuân thủ điều trị theo khuyến cáo của th y thuốc đang trong tình trạng báo động. Theo thống kê của Hiệp hội Đái Tháo Đƣờng Hoa Kỳ, có trên 3,2 triệu ngƣời nhập viện điều trị do không tuân thủ chế độ điều trị dẫn tới các bệnh lý tim mạch (40% các ca nhập viện), các 2 bệnh đƣờng hô hấp và nhiễm khuẩn (30%) [24]. Nghiên cứu của Lawrence & David CZ (2001) trên 500 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị hạ đƣờng huyết cho thấy nguyên nhân gây hạ đƣờng huyết chủ yếu là bệnh nhân bỏ bữa hoặc ăn ít hơn ngày thƣờng trong khi đó vẫn sử dụng thuốc uống, thuốc tiêm hạ đƣờng huyết [31]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Huyền và cộng sự (2002) qua nghiên cứu 65 bệnh nhân hạ đƣờng huyết tại Bệnh viện Bạch Mai có 84,6% bệnh nhân bị hạ đƣờng huyết tại bệnh viện và 15,4% hạ đƣờng huyết tại nhà phải vào cấp cứu tại bệnh viện, nguyên nhân là do sau tiêm insulin chƣa kịp ăn sáng [11]. Điều đó cho thấy hiểu biết và thực hành về tuân thủ điều trị của bệnh nhân còn nhiều thiếu sót. Bệnh viện Lão khoa Trung ƣơng đƣợc tách khỏi Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2006 và trở thành bệnh viện chuyên khoa đ u ngành về bảo vệ và chăm sóc sức khỏe ngƣời cao tuổi, là nơi tin cậy khám chữa bệnh cho bệnh nhân cao tuổi trong cả nƣớc. Hiện nay, tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Lão khoa Trung ƣơng đang khám và điều trị ngoại trú cho hơn 520 bệnh nhân ĐTĐ nhƣng tỷ lệ tuân thủ điều trị là bao nhiêu, những yếu tố nào liên quan đến tuân thủ đó hiện vẫn chƣa có câu trả lời. Qua đánh giá nhanh sơ bộ bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2 tại phòng khám bằng câu hỏi có/không dựa trên nguyên tắc điều trị ĐTĐ là kết hợp thuốc với chế độ ăn hợp lý nhƣ nên ăn các thực phẩm có chỉ số đƣờng huyết thấp, hạn chế ăn các thực phẩm có chỉ số đƣờng huyết cao; tập thể dục hàng ngày và đo đƣờng huyết thƣờng xuyên thì đa ph n trong số đó không thực hiện đƣợc đ y đủ khuyến cáo của th y thuốc. Điều này chứng tỏ việc tuân thủ điều trị ĐTĐ của ngƣời bệnh còn nhiều hạn chế. Các nghiên cứu đã triển khai về tuân thủ điều trị ĐTĐ trƣớc đây mới chỉ đề cập đến tuân thủ về thuốc, ít có nghiên cứu toàn diện về (thuốc, chế độ ăn, hoạt động thể lực, kiểm soát đƣờng huyết tại nhà & khám định kỳ). Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kiến thức, thực hành và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 điều trị ngoại trú tại phòng khám, Bệnh viện Lão khoa Trung ƣơng”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu chung Mô tả kiến thức, thực hành về tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện Lão khoa Trung ƣơng . 2. Mục tiêu cụ thể. 2.1. Mô tả kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện Lão khoa Trung ƣơng. 2.2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện Lão khoa Trung ƣơng. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh đái tháo đƣờng 1.1.1. Định nghĩa: Đái tháo đƣờng là một nhóm các bệnh chuyển hóa đƣợc đặc trƣng bởi tăng đƣờng máu mạn tính do hậu quả của sự thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai. Tăng đƣờng máu mạn tính trong ĐTĐ làm tổn thƣơng, rối loạn và suy chức năng của nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là các tổn thƣơng ở mắt, thận, th n kinh và tim mạch [3]. 1.1.2. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường: Theo TCYTTG (2006) thì tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có 1 trong 3 tiêu chuẩn dƣới đây [37]. - Glucose máu lúc đói ≥ 1,26 g/l (≈ 7mmol/l), làm ít nhất 2 l n. - Glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 2g/l (≈ 11,1 mmol/l ) có kèm theo triệu chứng lâm sàng. - Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đƣờng huyết ≥ 11,1mmol/l. 1.1.3. Phân loại đái tháo đường [5]: 1.1.3.1. ĐTĐ typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin) Ph n lớn xảy ra ở trẻ em, ngƣời trẻ tuổi và thƣờng có yếu tố tự miễn. Ở Việt Nam chƣa có số liệu điều tra quốc gia, nhƣng theo thống kê từ các bệnh viện thì tỷ lệ mắc ĐTĐ type 1 vào khoảng 7 – 8% tổng số bệnh nhân ĐTĐ [25]. 1.1.3.2. ĐTĐ typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin) ĐTĐ typ 2 thƣờng xảy ra ở ngƣời lớn. Đặc trƣng của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tƣơng đối (hơn là thiếu tuyệt đối). Ở giai 5 đoạn đ u, những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không c n insulin cho điều trị nhƣng sau nhiều năm mắc bệnh, nhìn chung insulin máu giảm d n và bệnh nhân d n d n lệ thuộc vào insulin để cân bằng đƣờng máu. 1.1.3.4. ĐTĐ thai kỳ ĐTĐ thai kỳ thƣờng gặp ở phụ nữ có thai (chiếm 1-2% ngƣời mang thai), do đƣờng huyết tăng hoặc giảm dung nạp glucose, thƣờng gặp khi có thai l n đ u và mất đi sau đẻ. Bệnh có khả năng tăng nguy cơ phát triển sau này thành ĐTĐ thực sự 1.1.3.5. ĐTĐ khác Khiếm khuyết chức năng tế bào do gen, giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết khác… 1.1.4. Thực trạng đái tháo đường trên thế giới và Việt nam 1.1.4.1. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới: ĐTĐ là bệnh chuyển hóa thƣờng gặp nhất và đã có từ lâu, nhƣng đặc biệt phát triển trong những năm g n đây. Bệnh tăng nhanh theo tốc độ phát triển của nền kinh tế xã hội. Các công trình nghiên cứu về tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ tăng lên gấp đôi, tuổi càng tăng thì tỷ lệ mắc bệnh càng cao, từ 65 tuổi trở lên tỷ lệ này lên tới 16%. ĐTĐ đƣợc xếp vào một trong ba bệnh thƣờng gây tàn phế và tử vong cao nhất (xơ vữa động mạch, ung thƣ, ĐTĐ). TCYTTG đã lên tiếng “báo động” về mối lo ngại này trên toàn thế giới: năm 1985 có 30 triệu ngƣời trên thế giới mắc ĐTĐ; năm 1994, con số này tăng lên khoảng 110 triệu ngƣời trong đó 98,9 triệu ngƣời mắc ĐTĐ typ 2. Cũng theo Viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế, vào năm 2000 có khoảng 151 triệu ngƣời và năm 2010 tăng lên 221 triệu ngƣời, trong đó 215,6 triệu ngƣời ĐTĐ typ 2 [5]. Dự báo năm 2025 sẽ có 300-330 triệu ngƣời ĐTĐ [5]. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng nƣớc có nền công nghiệp phát triển hay đang phát triển, thay đổi theo từng dân tộc, từng vùng địa lí khác nhau. Theo TCYTTG (2006), tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 ở các nƣớc Châu Âu nhƣ sau: Tây Ban Nha 1%, Pháp 1,4%, Anh 1,2%. Ở Nam và Bắc Mỹ: Argentina 8,2%, Mỹ 6,6%. Ở Châu Phi: Tunisia 3,84% (thành 6 phố) và 1,3% (nông thôn), Mali 0,9% [5], [37]. Cũng theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (1999) tỷ lệ mắc ở một số nƣớc Châu Á nhƣ sau: Thái Lan 6,7%, Hàn Quốc 4%, Pakistan 3%, Hồng Kông 4% [5]. Ở các nƣớc phát triển, chi phí cho điều trị và chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ chiếm 6-14% tổng chi phí ngành y tế. Năm 1996, Mỹ phải chi trả trên 90 tỷ đô la cho công tác chăm sóc và quản lý bệnh nhân ĐTĐ [5]. 1.1.4.2. Tình hình mắc bệnh ĐTĐ tại Việt Nam Việt Nam là một trong những nƣớc đang phát triển và bệnh ĐTĐ cũng đang gia tăng nhanh chóng. Tỷ lệ ĐTĐ diễn biến nhƣ sau : Thập kỷ 90, tỷ lệ ĐTĐ tăng d n lên ở các thành phố lớn. Tại Huế, năm 1996 là 0,96% (nội thành 1,05%, ngoại thành 0,6%), tỷ lệ nữ nhiều hơn nam [2]. Tại Hà Nội, năm 1990 tỷ lệ này là 1,2% (nội thành 1,44%, ngoại thành 0,63%) [3]. Tại TP Hồ Chí Minh tỷ lệ ĐTĐ typ 2 là 2,52% theo nghiên cứu năm 1993 [3]. Theo điều tra quốc gia về ĐTĐ năm 2002 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tăng lên so với nghiên cứu ở thập niên 90. Tại Hà Nội, sau hơn 10 năm (2002), một nghiên cứu đƣợc tiến hành trên cùng một địa điểm, cùng nhóm tuổi và phƣơng pháp nghiên cứu giống năm 1990 cho thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ đã tăng lên gấp đôi (2,16%) [5] . Năm 2001, một cuộc điều tra dịch tễ về bệnh ĐTĐ theo qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, TP Hồ Chí Minh) là 4,0%. Năm 2002, tỷ lệ ĐTĐ trên toàn quốc chiếm 2,7% (khu vực thành phố 4,4%, miền núi và trung du 2,1%, đồng bằng 2,7%) [3]. Cũng theo kết quả của nghiên cứu này thì một con số đáng lƣu tâm là 64,9% số ngƣời mắc bệnh ĐTĐ không đƣợc phát hiện [3]. 1.1.5. Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 1.1.5.1. Mục đích của điều trị ĐTĐ [4] - Kiểm soát lƣợng glucose máu đến mức g n giới hạn bình thƣờng. - Ngăn ngừa các biến chứng. - Góp ph n cải thiện chất lƣợng cuộc sống. Để đạt mục đích này c n dựa vào 4 loại hình quản lý đái tháo đƣờng: 7 - Quản lý dinh dƣỡng bằng chế độ ăn hợp lý. - Tăng cƣờng hoạt động thể lực thích hợp. - Điều trị bằng thuốc khi c n thiết theo chỉ dẫn của bác sỹ. - Ngƣời bệnh tự theo d i đƣờng huyết và đi khám định kỳ. 1.1.5.2. Điều trị bằng chế độ dinh dưỡng [5]. * Một chế độ dinh dưỡng thích hợp phải đáp ứng được các yêu cầu: - Đủ năng lƣợng cho hoạt động bình thƣờng, và phải đáp ứng phù hợp với những hoạt động khác nhƣ hoạt động thể lực, hoặc những thay đổi điều kiện sống… - Tỷ lệ cân đối giữa các thành ph n đạm, mỡ, đƣờng. - Đủ vi chất. - Chia nhỏ bữa ăn cho phù hợp và tránh tăng đột ngột glucose máu. - Phối hợp với thuốc điều trị (nếu có). * Lựa chọn chế độ dinh dưỡng [8]. Cách chọn thực phẩm giàu glucid có lợi cho sức khỏe: Nguyên tắc: Nên chọn các thực phẩm g n thiên nhiên để giữ đủ các chất dinh dƣỡng và chất xơ nhƣ: ngũ cốc xát, gạo giã dối…, .Và các thực phẩm có nhiều chất xơ, đƣờng huyết thấp nhƣ khoai củ, h u hết các loại rau trừ bí đỏ, đậu hạt (đậu xanh, đậu đen, đậu Hà Lan)…,.Ngoài ra nên hạn chế các thực phẩm có chỉ số đƣờng huyết cao, hấp thu nhanh và chỉ dùng trong các trƣờng hợp đặc biệt (hạ đƣờng máu) nhƣ: mật, mứt, quả khô, kẹo, nƣớc đƣờng…,.Khi sử dụng các thực phẩm có chỉ số đƣờng huyết cao nên sử dụng phối hợp với các thực phẩm giàu chất xơ nhƣ rau hoặc bổ sung thêm chất xơ. Cách lựa chọn thực phẩm cung cấp chất đạm có lợi cho sức khỏe: Nguyên tắc: Nên chọn các thực phẩm giàu đạm có nguồn gốc thực vật để cung cấp các acid béo không no c n thiết nhƣ: đậu tƣơng và các chế phẩm từ đậu tƣơng (đậu phụ, sữa đậu nành)…, và các thực phẩm giàu đạm nguồn gốc động vật ít 8 chất b o và/hoặc nhiều acid b o chƣa no nhƣ thịt nạc (thịt da c m nên bỏ da), cá (nên ăn cá ít nhất 3 l n trong tu n)...,.Ngoài ra cũng nên chọn các thực phẩm có ít cholesterol và hạn chế sử dụng các thực phẩm có nhiều cholesterol: phủ tạng động vật, tôm to, lƣơn… Cách lựa chọn chất béo có lợi cho sức khỏe: Nguyên tắc: Nên chọn thực phẩm có ít chất béo hòa tan và ít chất b o đồng phân nhƣ: cá và thịt nạc, vừng lạc..., .Ngoài ra cũng nên chọn các thực phẩm có hàm lƣợng mỡ thấp, hoặc sử dụng d u, bơ thực vật nhƣ d u cá, d u đậu nành, vừng, d u lạc… Cách lựa chọn thực phẩm giàu chất xơ có lợi cho sức khỏe: Nguyên tắc: Chọn các thực phẩm có nhiều chất xơ nhƣ: h u hết các loại rau, mỗi ngày nên ăn từ 4-5 đơn vị rau (300-400 g), gạo lức, gão giã dối, bánh mỳ đen…,.Ngoài ra cũng nên chọn thực phẩm giàu vitamin, khoáng chất và chất chống oxy hóa cho cơ thể nhƣ các loại hoa quả có chỉ số đƣờng huyết thấp: xoài, chuối, táo, nho, mận..., mỗi ngày nên ăn 2-3 đơn vị của chín (200-300g). 1.1.5.3. Chế độ hoạt động thể lực [5]. * Nguyên tắc của hoạt động thể lực: - Phải coi hoạt động thể lực là một biện pháp điều trị, phải thực hiện nghiêm túc theo trình tự đƣợc hƣớng dẫn. - Hoạt động thể lực phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe của cá nhân. - Hoạt động thể lực với cƣờng độ trung bình, tối thiểu 30 phút mỗi ngày bằng cách đi bộ nhanh, đạp xe đạp hoặc các bài tập thể dục tƣơng tự, phù hợp với tình trạng sức khỏe, thể lực và lối sống của bệnh nhân. Quan trọng là phải có giai đoạn khởi động và thƣ giãn bằng các bài tập cƣờng độ thấp. Khi phối hợp với các bài tập cƣờng độ lớn hơn (ít nhất 2-3 l n/tu n) ví dụ: chơi tennis, bơi lội…, sẽ mang lại hiệu quả tốt trong việc kiểm soát đƣờng huyết. 9 * Mục đích hoạt động thể lực ở người ĐTĐ typ 2. Tác dụng điều chỉnh glucose máu thông qua việc làm giảm tình trạng kháng insulin nhờ: Giảm cân nặng, nhất là những đối tƣợng thừa cân, béo phì và giảm kháng insulin. Vì vậy để đạt đƣợc mục đích này TCYTTG khuyến cáo bệnh nhân ĐTĐ nên luyện tập 30 phút mỗi ngày và 150 phút một tu n [5], [36]. 1.1.5.4. Thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 [5]. Nguyên tắc: - Dùng thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và hoạt động thể lực. - Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, chống các rối loạn đông máu… - Khi c n thiết thì phải dùng insulin. Mục đích: Điều trị bằng thuốc trong ĐTĐ typ 2 nhằm: Giảm cân nặng (với ngƣời béo) hoặc không tăng cân (với ngƣời không b o). Và duy trì đƣợc lƣợng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn g n nhƣ mức độ sinh lý, đạt đƣợc mức HbA1c lý tƣởng, sẽ giảm đƣợc các biến chứng, cũng nhƣ giảm đƣợc tỷ lệ tử vong do ĐTĐ. 1.1.6. Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị 1.1.6.1. Khái niệm tuân thủ điều trị Theo các nhà nghiên cứu trên thế giới có nhiều khái niệm về tuân thủ điều trị và không có một khái niệm chuẩn nào đ y đủ về tình trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ. Tuy nhiên khái niệm của TCYTTG vẫn đƣợc các nhà nghiên cứu hay áp dụng đó là “tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đƣờng là sự kết hợp của 4 biện pháp: chế độ dinh dƣỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độ kiểm soát đƣờng huyết & khám sức khỏe định kỳ” [37]. 1.1.6.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ [21], [23], [37]. Đái tháo đƣờng là một trong những bệnh lý mạn tính nên luôn là gánh nặng tâm lý cho bản thân bệnh nhân cũng nhƣ gia đình và xã hội. Hơn nữa điều trị ĐTĐ đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ sử dụng thuốc, chế độ dinh dƣỡng hợp lý,