Tài liệu Kiến thức phòng ngừa đợt cấp của người bệnh copd điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện hiệp hòa – bắc giang năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH DƯƠNG HỒNG THẢO KIẾN THỨC PHÒNG NGỪA ĐỢT CẤP CỦA NGƯỜI BỆNH COPD ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HIỆP HÒA BẮC GIANG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH DƯƠNG HỒNG THẢO KIẾN THỨC PHÒNG NGỪA ĐỢT CẤP CỦA NGƯỜI BỆNH COPD ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HIỆP HÒA BẮC GIANG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. TRƯƠNG TUẤN ANH NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu thực hiện chuyên đề, em đã nhận được sự hướng dẫn cũng như sự giúp đỡ, động viên của các thầy/cô giáo tại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định và các đồng nghiệp tại Trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa tỉnh Bắc Giang, gia đình và bạn bè. Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đó, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: - Ban Giám hiệu Nhà trường, phòng Quản lý Đào tạo sau Đại học, các phòng ban và các thầy/cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã truyền đạt cho em kiến thức, những kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ em trong thời gian học tập, nghiên cứu tại trường. - Tiến sĩ Trương Tuấn Anh – Hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định là người thầy đã tận tình chỉ bảo hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp. - Lãnh đạo trung tâm, các bác sỹ và điều dưỡng tại Khoa Khám bệnh – Trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện để em có thể hoàn thành tốt khóa học này. Em cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, bạn bè và tập thể lớp CKI Điều dưỡng - khóa 9, chuyên ngành Nội đã động viên, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Bắc Giang, ngày tháng 7 năm 2022 Học viên Dương Hồng Thảo ii LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan chuyên đề tốt nghiệp “Kiến thức phòng ngừa đợt cấp của người bệnh COPD điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện HIệp Hòa – Bắc Giang năm 2022” là công trình nghiên cứu của riêng em. Những kết quả khảo sát sử dụng trong chuyên đề là hoàn toàn trung thực. Kết quả khảo sát này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào từ trước tới nay. Bắc Giang, ngày tháng 07 năm 2022 Học viên Dương Hồng Thảo MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................. i LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................................... iii DANH MỤC CÁC BẢNG ......................................................................................... iv DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ...................................................................................... v ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.......................................................... 3 1.1. Cơ sở lý luận .................................................................................................. 3 1.2. Cơ sở thực tiễn ............................................................................................. 14 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT..................................................... 18 2.1. Thông tin chung về Trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa – Bắc Giang ................ 18 2.2. Thực trạng kiến thức kiến thức phòng ngừa đợt cấp của người bệnh COPD điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa năm 2022. ......................... 19 Chương 3: BÀN LUẬN ............................................................................................. 26 3.1. Thực trạng của vấn đề................................................................................... 26 3.2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức phòng ngừa đợt cấp của người bệnh COPD điều trị tại Trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa – Bắc Giang.................. 29 3.2.1. Thuận lợi ............................................................................................... 29 3.2.2. Khó khăn ............................................................................................... 29 3.2.3. Cách giải quyết/ khắc phục vấn đề ......................................................... 30 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 32 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ............................................................................................. 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BPTNMT/COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính BV Bệnh viện CRP: Protein phản ứng C ĐTNC Đối tượng nghiên cứu GDSK Giáo dục sức khỏe HPQ Hen phế quản TKNTXN Thông khí nhân tạo xâm nhập TCYTTG/WHO: Tổ chức y tế thế giới iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Thông tin chung của ĐTNC ....................................................................... 21 Bảng 2.2. Chẩn đoán bệnh của ĐTNC ....................................................................... 22 Bảng 2.3. Kiến thức về bệnh COPD........................................................................... 22 Bảng 2.4. Kiến thức về triệu chứng đợt cấp COPD .................................................... 23 Bảng 2.5. Kiến thức về các biện pháp phòng bệnh và phòng tái phát đợt cấp COPD .. 24 Bảng 2.6. Kiến thức về biện pháp cải thiện thông khí phổi......................................... 24 Bảng 2.7. Kiến thức về các biện pháp cải thiện khả năng làm sạch đường thở ........... 25 Bảng 2.8. Kiến thức về chế độ ăn uống phòng tái phát đợt cấp COPD ....................... 25 v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1. Giới tính của ĐTNC (n=126) ................................................................. 20 Biểu đồ 2.2. Thông tin Bảo hiểm y tế (n=126) ........................................................... 21 Biểu đồ 2.3. Kiến thức về yếu tố nguy cơ khởi phát đợt cấp COPD (n=126) .............. 23 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) một tình trạng bệnh lý ở phổi, với sự giới hạn thông khí không thể hồi phục hoàn toàn, gây nên tình trạng tắc nghẽn lưu thông khí, gia tăng lượng khí cặn trong phổi làm bệnh nhân khó thở [15]. Theo số liệu từ Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2016 thế giới có 251 triệu ca mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Căn bệnh này khiến 3,2 triệu người chết mỗi năm, chiếm khoảng 5% tổng số ca tử vong trên toàn cầu [19]. Tại Việt Nam, các ca COPD chiếm tỷ lệ 7,1% ở nam và 1,9% ở nữ từ 40 tuổi trở lên [6]. Mặc dù y học đã có nhiều nỗ lực cập nhật chẩn đoán cũng như điều trị nhưng tỷ lệ mắc và tử vong của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính vẫn tiếp tục gia tăng trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam [6]. Theo GOLD (2017): thế giới có khoảng 384 triệu bệnh nhân COPD, với ba triệu người tử vong hàng năm. Tỷ lệ bệnh tăng theo tỷ lệ hút thuốc, tuổi cao. Dự báo trong 30 năm tới: mỗi năm thế giới sẽ có 4,5 triệu người tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [16]. WHO cũng dự đoán rằng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sẽ trở thành nguyên nhân gây tử vong thứ 3 trên toàn thế giới vào năm 2030. Gần 90% trường hợp tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xảy ra ở các nước thu nhập thấp và trung bình, nơi các chiến lược phòng ngừa và kiểm soát hiệu quả không phải lúc nào cũng được thực hiện hoặc tiếp cận [20]. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu tiến hành trên phạm vi các tỉnh, thành phố cho thấy: tỷ lệ mắc COPD dao động từ 2 - 7,1%. Trong đó tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ. Tiếp xúc với khói thuốc lá, thuốc lào, bụi nghề nghiệp là những nguyên nhân hàng đầu gây COPD. Chi phí trung bình điều trị một đợt cấp khoảng 7,3 ± 4,6 triệu đồng. Đây thực sự là gánh nặng với kinh tế y tế nước ta do tỷ lệ mắc bệnh còn khá cao [2]. COPD là bệnh diễn biến kéo dài, xen kẽ giữa những giai đoạn ổn định là các đợt cấp làm nặng lên tình trạng bệnh và có thể đe dọa tính mạng người bệnh, tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, gánh nặng lớn về mặt kinh tế cho xã hội [6]. Theo thống kê trung bình mỗi năm một người bệnh COPD có từ 1,5-2,5 đợt cấp trong năm. Bên cạnh đó, có nhiều trường hợp bệnh nhân có đợt cấp không được phát hiện kịp thời làm chậm trễ trong quá trình điều trị dẫn đến tiên lượng bệnh nặng và có nguy cơ tử vong [6]. Kiến thức phòng ngừa đợt cấp COPD là rất quan trọng 2 trong việc kiểm soát những hậu quả do bệnh gây ra. Kiến thức phòng ngừa đợt cấp của người bệnh COPD bao gồm kiến thức về yếu tố nguy cơ, cách nhận biết đợt cấp và cách phòng tái phát [13]. Một số nghiên cứu cho thấy kiến thức phòng ngừa đợt cấp của người bệnh COPD chưa cao, nghiên cứu của Phạm Thị Tuyết Nhung: người bệnh có kiến thức dự phòng COPD và dự phòng tái phát đợt cấp COPD bằng cách tiêm vaccin phòng các bệnh cúm, viêm phổi phế cầu đều thấp chiếm 25%-37.5%, kiến thức về kĩ thuật thực hiện bài tập thở và sử dụng bình xịt định liều tại nhà ở các bước đều đạt dưới 70% [9]. Nguyễn Thanh Liêm nghiên cứu trên 297 bệnh nhân, kết quả ghi nhận chỉ có 75,1% đối tượng có kiến thức tốt về phòng bện COPD tái phát [8]. Khoa Khám bệnh – Trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa – Bắc Giang là nơi điều trị ngoại trú cho người bệnh COPD. Theo thống kê của Phòng Kế hoạch tổng hợp, hàng tháng lượng bệnh nhân điều trị COPD ngoại trú dao động từ 200-300 bệnh nhân. Nhằm đánh giá kiến thức của người bệnh từ đó đưa ra các biện pháp nâng cao kiến thức phòng ngừa đợt cấp cho người bệnh COPD tôi tiến hành thực hiện chuyên đề: “Kiến thức phòng ngừa đợt cấp của người bệnh COPD điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa – Bắc Giang năm 2022” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng kiến thức phòng ngừa đợt cấp của người bệnh COPD điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa năm 2022 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức phòng ngừa đợt cấp của người bệnh COPD điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Một số định nghĩa COPD và đợt cấp COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khí không phục hồi hoàn toàn. Hạn chế luồng khí thường tiến triển nặng dần, kết hợp đáp ứng viêm bất thường của phổi với hạt và khí độc hại [1]. GOLD 2014 định nghĩa BPTNMT là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường ở đường hô hấp bởi các phần tử và khí độc hại [15]. GOLD 2017 định nghĩa BPTNMT là một bệnh thường gặp, dự phòng và điều trị được, có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc [16]. GOLD 2017 định nghĩa: “Một đợt kịch phát COPD là một biến cố cấp tính được đặc trưng bởi tình trạng xấu hơn các triệu chứng hô hấp của người bệnh so với các thay đổi thường ngày và dẫn tới phải thay đổi điều trị [16]. Đợt cấp của COPD biểu hiện bởi tình trạng xấu đi của các triệu chứng hô hấp làm mức độ tắc nghẽn trở lên trầm trọng hơn. Đợt cấp phải nằm viện liên quan đến tiên lượng và nguy cơ tử vong. Các bệnh đồng mắc thường gặp như: các bệnh về tim mạch, loãng xương, trầm cảm và lo âu, rối loạn chuyển hóa, ung thư phổi Tình trạng của những bệnh đồng mắc có thể làm tăng nguy cơ phải nhập viện và tử vong do đó cần phải có những biện pháp điều trị thích hợp [1], [6]. 1.1.2. Sinh bệnh học COPD COPD là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí với sự xâm nhập đại thực bào, tếbào lympho T và bạch cầu đa nhân trung tính. Các tếbào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt động mạnh gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tửu α (TNF-α) và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và hoặc duy trì tình trạng viêm bạch cầu trung tính [11]. Hút thuốc lá, chất độc hại và khói bụi là những yếu tố được cho là nguyên nhân cơ bản gây nên tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi trong bệnh 4 sinh của COPD. Các đợt cấp tái diễn xen kẽ giữa các đợt viêm cấp tính và viêm mạn tính là nguyên nhân xấu đi chức năng hô hấp, đặc biệt FEV1, cũng như xấu đi các triệu chứng lâm sàng [11]. 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Các triệu chứng của COPD không xuất hiện cho đến khi tổn thương phổi đã xảy ra và nó thường nặng hơn lên theo thời gian. Những người bị COPD cũng có những đợt kịch phát, trong đó các triệu chứng của bệnh đột nhiên nặng lên [2], [5]. 1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng Người bệnh thường là nam giới trên 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hoặc nghề nghiệp tiếp xúc với khói bụi. Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng hay gặp là ho, khạc đờm mạn tính, khó thở. + Ho: Ho nhiều về sáng hoặc sau hút thuốc, ho cơn hoặc ho húng hắng kèm theo khạc đờm hoặc không, ho thường nặng hơn về mùa đông hoặc khi có nhiễm trùng hô hấp. + Khạc đờm mạn tính: Lúc đầu ho khạc đờm về sáng hoặc sau hút thuốc, sau đó ho khạc đờm cả ngày, đờm nhầy trong số lượng ít, khi có bội nhiễm thì đờm trắng đục, vàng hoặc xanh. + Khó thở: là triệu chứng quan trọng chứng tỏ có suy giảm chức năng hô hấp và là yếu tố tiên lượng, đánh giá mức độ ảnh hưởng của COPD lên chất lượng cuộc sống người bệnh. Lúc đầu khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từ tăng dần, giai đoạn muộn khó thở liên tục phải gắng sức để thở hoặc phải thở oxy các mức độ. + Đau ngực: có thể gặp do các bệnh lý khác kèm theo như viêm phổi, tràn dịch màng phổi, ung thư phổi [1]. Triệu chứng thực thể: + Co kéo cơ hô hấp phụ: Cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn. + Lồng ngực hình thùng: Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên. + Dấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống ở thì hít vào. + Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào. + Gõ vang ở người bệnh có giãn phếnang. + Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ral rít, ral ngáy, ral nổ + Tăng áp lực động mạch phổi, tâm phế mạn 5 + Nhịp tim nhanh, T2 mạnh + Dấu hiệu Carvalho: Thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức tăng lên ở thì hít vào. + Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch dương tính. + Phù và cổ chướng. - Triệu chứng toàn thân: + Có thể sốt trong đợt cấp, phù, mệt mỏi, gầy sút cân [1], [5]. 1.1.3.2. Cận lâm sàng - Công thức máu: + Số lượng bạch cầu tăng trong đợt bội nhiễm, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan có thể tăng. + Hemoglobin tăng (đa hồng cầu) hoặc giảm (thiếu máu). + Protein phản ứng C (CRP): nồng độ CRP tăng trong đợt cấp COPD. + Khí máu động mạch: Là xét nghiệm cung cấp thông tin về pH, phân áp và nồng độ của oxy và CO2 trong máu động mạch, giúp chẩn đoán suy hô hấp và rối loạn toan kiềm. Là xét nghiệm quan trọng trong đợt cấp COPD, sự thay đổi thành phần khí máu động mạch giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh để có thái độ xử trí kịp thời, tích cực. + Khi có suy hô hấp: PaO2 giảm <60 mmHg và/hoặc PaCO2 tăng >45 mmHg, pH bình thường hoặc giảm. + Điện tim đồ: có thể thấy các hình ảnh dày thất phải, nhĩ phải. + Vi sinh: nuôi cấy định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ. + X quang phổi: Có giá trị trong chẩn đoán phân biệt COPD với các bệnh lý phổi khác: Viêm phổi, u phổi, lao phổi. Một số hình ảnh thường gặp: Hình ảnh phổi bẩn: Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình tròn vùng cạnh tim, mạng lưới mạch máu tăng, tạo hình ảnh phổi bẩn. Dấu hiệu của giãn phế nang (khí phế thũng): Lồng ngực giãn, phổi tăng sáng, xương sườn nằm ngang,khoang liên sườn giãn rộng, vòm hoành hạ thấp. Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí. Dấu hiệu tâm phế mạn: Cung động mạch phổi nổi, động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính trên 16mm, tim dài thõng, giai đoạn cuối tim to toàn bộ. 6 + Chụp CT lồng ngực độ phân giải cao: Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao để chẩn đoán khí phế thũng, ngoài ra còn phát hiện được giãn phế quản ở người bệnh COPD. + Đo chức năng hô hấp: Đo chức năng hô hấp là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn của BPTNMT. Kết quả đo chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test HPPQ (chỉ số FEV1/FVC< 70%). + Siêu âm Doppler tim: Siêu âm Doppler tim là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng phổ biến hiện nay đểchẩn đoán các bệnh lý tim mạch. Siêu âm Doppler tim cho phép đánh giá các tổn thương về hình thái (kích thước các buồng tim, bề dày và hình dạng tim) và chức năng (chức năng tâm thu, tâm trương) của tim, ngoài ra còn cho phép đánh giá tăng áp lực động mạch phổi. Siêu âm Doppler tim ở người bệnh COPD để chẩn đoán biến chứng tâm phế mạn tính [1], [5]. 1.1.4. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ của COPD và đợt cấp COPD [1]. Bệnh giãn phế nang: Giãn phế nang là nguyên nhân gây ra bệnh viêm phổi, nó có thể phá hủy một số thành phần của nhu mô phổi làm giảm chức năng trao đổi khí của phổi. Viêm phế quản mạn tính: Là trạng thái viêm do đó dẫn đến tình trạng kích thích làm bệnh nhân ho liên tục. Viêm phế quản mạn tính cũng làm tăng sản xuất chất nhờn, chính vì vậy càng làm hẹp các ống phế quản hơn. Hen phế quản gần giống viêm phế quản mạn tính nhưng có kèm theo các cơn co thắt cơ trơn phế quản. Hen phế quản mạn tính đôi khi được xác định là COPD. Di truyền học: Một rối loạn di truyền hiếm được gọi là alpha -1- antitrypsin là nguồn gốc của một số trường hợp COPD. Các nhà nghiên cứu nghi ngờ rằng yếu tố di truyền khác cũng có thể làm cho một số người hút thuốc lá dễ bị bệnh. Năm 2007 nghiên cứu ở Hồng Kông, từ 262 mẫu dịch phế quản của người bệnh COPD đợt cấp, virus cúm A và B chiếm 10%, Coronavirus 4,6%, Rhinovirus 3,1% và các virus khác là 2,3% . Các vi khuẩn không điển hình trong đợt cấp COPD còn nhiều tranh cãi. Theo Beaty CP và cộng sự: Mycoplasma và Legionella ít gặp trong đợt cấp, Chlamydia chiếm 4 -5%. Theo Hoàng Hồng Thái và cộng sự, tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 6 tháng năm 2005 có 96% người bệnh đợt cấp COPD là do nhiễm 7 trùng, các yếu tố góp phần làm bùng phát bệnh như tiếp xúc với thời tiết lạnh, tiếp xúc với khói than, có 2/3 số trường hợp dùng thuốc không đúng cách. Bệnh đồng mắc: Hiện nay có nhiều tác giảcó bằng chứng cho rằng COPD là bệnh lý phức tạp không chỉ ảnh hưởng ở phổi mà còn là nguyên nhân của các biểu hiện bệnh toàn thân. Các bệnh lý toàn thân nặng làm nặng thêm các triệu chứng bệnh, là một trong nguyên nhân khởi phát đợt cấp, tăng tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ nhập viện. Nhiều trường hợp, thực tế lâm sàng nhận thấy đợt cấp COPD xuất phát sau các bệnh viêm phổi, suy tim, chấn thương, phẫu thuật. Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp [2]. Yếu tố nguy cơ bao gồm [5]: Yếu tố không nhiễm trùng: Ô nhiễm môi trường, khói bụi, khói than, khói thuốc lá (kể cả hút thuốc lá thụ động)... đều có khả năng gây viêm đường hô hấp và là tác nhân gây đợt cấp.Yếu tố dinh dưỡng trong sự tiến triển COPD chưa thực sự rõ. Rối loạn dinh dưỡng và sút cân thường gặp ở người bệnhCOPD: thay đổi lượng calo trong lượng khẩu phần ăn hàng ngày, thay đổi chuyển hóa cơ bản, tình trạng chuyển hóa không hoàn toàn, chuyển hóa trung gian, giảm trọng lượng người bệnh. Tần suất rối loạn dinh dưỡng và sút cân ở người bệnh COPD phụ thuộc vào mức độ nặng, tình trạng suy hô hấp mạn tính và giai đoạn của bệnh chiếm 50% đối với giai đoạn III, IV và khoảng 10%-15% đối với giai đoạn II. Ở người bệnh COPD, tình trạng người bệnh suy kiệt khá phổ biến.Trong đợt cấp, đợt mất bù gây suy hô hấp thì lượng calo dinh dưỡng của người bệnh sẽ giảm.Trong giai đoạn ổn định, lượng calo mà người bệnh COPD sử dụng ở mức bình thường [6]. Khói thuốc lá và các chất kích thích: Trong hầu hết các trừờng hợp, những tổn thương phổi dẫn đến COPD là do hít thuốc lá nhiều năm, đó là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với COPD. Hút thuốc nhiều năm và hút nhiều thuốc trong ngày thì nguy cơ càng lớn. Các triệu chứng của COPD thường xuất hiện khoảng 10 năm sau khi bắt đầu hút thuốc. Những người tiếp xúc với số lượng lớn khói thuốc cũng có nguy cơ COPD. Tuy nhiên, chất kích thích khác có thể gây COPD bao gồm cả khói xì gà, ô nhiễm không khí và khói bụi nghề nghiệp. Nghề nghiệp tiếp xúc với bụi và hóa chất: Lâu dài tiếp xúc với khói hoá chất, hơi và bụi có thể gây kích ứng và làm viêm phổi. 8 Trào ngược dạ dày thực quản: Tình trạng này là một hình thức nghiêm trọng ủa acid trào ngược. Trào ngược dạ dày thực quản có thể làm cho COPD nặng hơn và thậm chí có thể là nguyên nhân gây COPD. Tuổi: COPD phát triển chậm, do đó hầu hết người trên 40 tuổi mới bắt đầu xuất hiện các triệu chứng của COPD [6]. 1.1.5. Biến chứng của COPD Nhiễm trùng đường hô hấp: Khi có COPD, bệnh nhân sẽ dễ bị cảm lạnh hoặc dễ mắc bệnh cúm hoặc viêm phổi. Khi bị nhiễm trùng đường hô hấp dấu hiệu hay gặp là khó thở. Tăng áp động mạch phổi. Vấn đề về tim: COPD làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim như suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ. Ung thư phổi: Người hút thuốc với viêm phế quản mạn tính có nguy cơ cao mắc ung thư phổi hơn so với người hút thuốc không có viêm phế quản mạn tính. Trầm cảm: Khó thở có thể hạn chế hoạt động mà họ thích. Người bệnh có thể rất khó khăn để chấp nhận với một căn bệnh mạn tính ngày càng nặng lên và không chữa được. Tràn dịch màng phổi. Một số biến chứng khác: Loãng xương, thừa cân, khó ngủ..v. COPD thường không được chẩn đoán ở giai đoạn đầu. Ngay cả những người hút thuốc có triệu chứng ho mạn tính, ho nhiều đờm, khó thở khi làm việc nặng hay vận động nhiều cũng ít được chú ý để chẩn đoán sớm. Vì vậy, đa số những trường hợp phát hiện bệnh thường đã ở giai đoạn muộn, biến chứng nặng và tỷ lệ tử vong cao [5]. 1.1.6. Điều trị COPD và đợt cấp COPD Điều trị nội khoa [1], [5]. Theo các khuyến cáo, điều trị đợt cấp COPD bao gồm: Thuốc giãn phế quản, thuốc Corticoid, kháng sinh, thở oxy, thông khí nhân tạo. * Thuốc: Thuốc giãn phế quản: Thuốc này có thể giúp giảm ho, khó thở. Tùy thuộc vào mức độ của bệnh, có thể dùng thuốc giãn phế quản có tác dụng ngắn hay dùng thuốc giãn phế quản tác dụng lâu dài hoặc cả hai. Theo GOLD 2014 SABA được sử dụng 9 kèm hoặc không kèm anticholinergic tác dụng ngắn thường là thuốc giãn phế quản ưu tiên cho điều trị cơn kịch phát [15]. Nguyên tắc sử dụng thuốc giãn phế quản là kết hợp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản và tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng khí dung và dạng uống. Các nhóm thuốc giãn phế quản bao gồm: + Nhóm cường β2 giao cảm: Salbutamol, terbutalyne. Thuốc được sử dụng dưới dạng khí dung, khi người bệnh khó thở nhiều. Có thể cân nhắc dùng đường toàn thân dạng uống hoặc dạng tiêm truyền tĩnh mạch. + Nhóm kháng Cholinergic: Ipratropium, tiotropium. + Nhóm xanthin: Theophylin Trong đợt cấp COPD: thường phối hợp 2 nhóm giãn phế quản là cường β2 giao cảm và kháng Cholinergic. Việc sử dụng nhóm Xanthin trong điều trịCOPD đợt cấp cần thận trọng do thuốc có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm. Corticoid: Corticoid toàn thân trong đợt cấp BPTNMT đã được chứng minh làm giảm thời gian điều trị, cải thiện chức năng phổi (FEV1) và khí máu động mạch Pa02, giảm nguy cơ tái phát sớm, giảm nguy cơ thất bại điều trị. Liều khuyến cáo hiện tại là 40 mg prednisolon/ngày x 5 ngày. + Thuốc kháng sinh: Chỉ định trong trường hợp người bệnh nhiễm trùng: ho khạc đờm đục, đờm nhiều hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo. Lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp COPD phụ thuộc tình trạng vi khuẩn, tình hình kháng thuốc tại cơ sở y tế và mức độ nặng của đợt cấp COPD. Kháng sinh hay sửdụng là nhóm Betalatam hoặc betalatam ức chế betalactamase, nhóm quinolone hô hấp, nhóm aminoglycosid. Thời gian điều trị kháng sinh khuyến cáo từ 5 đến 10 ngày, đáp ứng điều trị kháng sinh được đánh giá qua cải thiện khó thở và đờm bớt đục. * Các liệu pháp sử dụng các liệu pháp bổ sung cho những người COPD trung bình hoặc nặng: + Oxy liệu pháp + Chương trình phục hồi chức năng phổi Quản lý đợt kịch phát [1], [6]. * Thông khí nhân tạo không xâm nhập và xâm nhập Chỉ định thở máy không xâm nhập với người bệnh đợt cấp BPTNMT thỏa mãn 10 một trong hai tiêu chí sau đây Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường. Toan hô hấp thể hiện qua PaCO2> 45 mmHg và hoặc pH <7,35 và nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập. Chống chỉ định TKNTKXN: Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác. Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim. Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính. Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày. Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì. Nếu không có chống chỉ định: Thường lựa chọn phương thức BiPAP. Mục tiêu: Người bệnh dễ chịu, tần số thở< 30/phút, SpO2> 92%, xét nghiệm không có nhiễm toan hô hấp. Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu quả hoặc có chống chỉ định: Đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản. Chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập: Người bệnh không dung nạp với thông khí nhân tạo không xâm nhập hoặc thông khí không xâm nhập thất bại, ngừng thở hoặc ngừng tim, ngủ gà, rối loạn ý thức, rối loạn huyết động, nguy cơ hít phải dịch dạ dày hay đờm, phẫu thuật răng hàm mặt, bỏng, chấn thương. Điều trị ngoại khoa [2], [5]. Phẫu thuật là một phương pháp điều trị tốt nhất cho các bệnh nhân bị bệnh khí thũng nặng không đáp ứng với thuốc. Các kĩ thuật trong phẫu thuật gồm: Cắt một phần nhu mô phổi: Khi cắt một phần nhu mô phổi sẽ tạo thêm không gian trong khoang ngực để cho mô phổi còn lại và cơ hoành thực hiện hô hấp hiệu quả hơn. Ghép phổi: Cấy ghép có thể cải thiện khả năng để thở, tuy nhiên kỹ thuật ghép phổi phức tạp và tốn kém. 1.1.7. Phòng bệnh COPD và đợt cấp COPD [5], [11]. Nâng cấp cơ sở vật chất và chuyên môn cho đội ngũ nhân viên y tế tại các bệnh viện và tuyến y tế cơ sở. 11 Xây dựng đơn vị quản lý bệnh COPD tại các bệnh viện. Bảo vệ cho môi trường sống trong lành hơn. Chú ý tập thở và phát hiện cơn COPD kịch phát. Vệ sinh đường hô hấp: Người bệnh COPD cần luôn luôn giữ ấm, ẩm và sạch đường hô hấp để hạn chế tối đa nhiễm trùng đường hô hấp, là một biến chứng thường gặp ở người bệnh COPD. Tập thể dục thường xuyên: thường xuyên tập thể dục có thể cải thiện tổng thể sức khoẻ, sự dẻo dai và tăng cường hoạt động của cơ hô hấp. Ăn các loại thực phẩm lành mạnh: Đảm bảo chế độ ăn uống lành mạnh, đủ chất dinh dưỡng sẽ làm tăng sức đề kháng, làm chậm lại sự tiến triển của COPD. Tránh khói thuốc. Ngoài việc bỏ hút thuốc, điều quan trọng để tránh những nơi mà những người khác hút thuốc. Khói thuốc có thể góp phần làm phổi tổn thương thêm. Chú ý đến trào ngược thực quản: Trào ngược thực quản có thể làm nặng thêm bệnh COPD. Đi khám bác sĩ thường xuyên: đều đặn theo dõi chức năng phổi. Nghề nghiệp tiếp xúc với khói hóa chất và bụi là một yếu tố nguy cơ COPD. Nếu làm việc với các loại chất kích thích phổi, cần có những cách tốt nhất để bảo vệ mình như đeo khẩu trang, tránh tiếp xúc trực tiếp với bụi,... Tiêm vaccin phòng cúm,vaccin phế cầu hàng năm.Thực tế COPD là căn bệnh rất nghiêm trọng, cần phải được phát hiện và điều trị ngay ở giai đoạn đầu nhưng hiện nay vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Việc ngăn ngừa và điều trị chủ yếu dựa vào việc bỏ hẳn thuốc lá, không tiếp xúc với khói thuốc lá, đồng thời phái được phát hiện và chẩn đoán sớm, kết hợp với các phương pháp vật lý trị liệu để phục hồi chức năng hô hấp. 1.1.8. Chăm sóc người bệnh COPD [5] Cải thiện thông khí phổi: Bố trí người bệnh nơi thoáng khí, đảm bảo đủ ấm khi thời tiết lạnh, tư thế nằm đầu cao. Đánh giá nhanh mức độ nặng bệnh qua tần số thở, kiểu thở, mức độ tím, các thông số về khí máu, mạch, huyết áp. 12 Thực hiện đầy đủ chính xác các thuốc khi có chỉ định như thuốc giãn phế quản, corticoid, đảm bỏa kỷ thuật các đường dùng thuốc khác nhau như khí dung, xịt hít, truyền tĩnh mạch để có hiệu quả tối ưu cho người bệnh. Khi tình hình người bệnh cho phép, hướng dẫn người bệnh các kỹ thuật tập thở sâu với các: Bước 1- Hít vào chậm và sâu Bước 2 - Nín thở trong vài giây Bước 3- Thở ra mạnh và kéo dài, Bước 4 - Hít thở nhẹ nhàng vài lần rồi lặp lại từ bước 1 đên bước 3. Theo dõi sự đáp ứng của người bệnh về điều trị, các dấu hiệu của cải thiện thông khí như: tím tái giảm, tần số thở ở giới hạn bình thường, mạch, huyết áp ổn định. Cải thiện khả năng làm sạch đường thở: Đảm bảo đủ dịch cho người bệnh vì thiếu dịch làm đờm quánh đặc khó tống ra ngoài, đánh giá biểu hiện của thiếu dịch như độ chun giản của da, thể tích nước tiểu/24 giờ. Thực hiện một số thuốc có tác dụng làm long đờm, giảm phù nề đường thở khi có chỉ định, vỗ rung lồng ngực cho người bệnh để gây long đờm. Khi tình trạng người bệnh co phép như bớt khó thở, đỡ mệt, mạch và huyết áp ổn định, thực hiện biện pháp dẫn lưu tư thế, kết hợp với hướng dẫn người bệnh thực hiện kỹ thuật ho có kiểm soát, gồm: Bước 1- Ngồi tư thế thoải mái. Bước 2- Hít vào chậm và sâu. Bước 3- Nín thở trong vài giây. Bước 4 - Ho mạnh 2 tiếng, tiếng thứ nhất để đờm long ra và tiếng thứ hai để tống đờm ra ngoài. Trường hợp người bệnh xuất tiết quá nhiều đờm, thể trạng quá yếu, không thể hoc khạc được, cần tiến hành hút đờm cho người bệnh và chú ý đảm bảo vô khuẩn khi làm thủ thuật. Ngăn ngừa thiếu oxy máu trầm trọng Thường xuyên theo dõi các thông số về hô hấp, mức độ tím, khí máu.