Tài liệu Khảo sát mật độ mạch máu quanh gai thị trên bệnh nhân glaucoma góc mở nguyên phát

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------TRẦN THỦY TRINH KHẢO SÁT MẬT ĐỘ MẠCH MÁU QUANH GAI THỊ TRÊN BỆNH NHÂN GLAUCOMA GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT NGÀNH: NHÃN KHOA MÃ SỐ: 8720157 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. BS. NGUYỄN PHẠM TRUNG HIẾU TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2020 . . i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học với đề tài là “Khảo sát mật độ mạch máu quanh gai thị trên bệnh nhân glaucoma góc mở nguyên phát”, bên cạnh sự nỗ lực cố gắng không ngừng của bản thân, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành trước tiên tới TS. BS. Nguyễn Phạm Trung Hiếu – Thầy hướng dẫn trực tiếp của tôi. Cảm ơn Thầy vì đã luôn kiên nhẫn lắng nghe và cho phép tôi tự do bày tỏ quan điểm đồng thời đưa ra những nhận xét, góp ý, dẫn dắt tôi đi đúng hướng trong suốt thời gian nghiên cứu, thực hiện đề tài. Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám hiệu và các Thầy, Cô trong Bộ môn Mắt – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Ban Giám đốc, tập thể khoa Glaucoma và khoa Chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này. Tôi cũng muốn bày tỏ sự biết ơn sâu sắc đến BS. CKII. Huỳnh Võ Mai Quyên là người đã cho tôi ý tưởng về đề tài và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu tại khoa Glaucoma. Đồng thời, tôi cũng xin cảm ơn những bệnh nhân đã cùng hợp tác với tôi thực hiện đề tài. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến gia đình và bạn bè vì đã luôn đồng hành khích lệ tinh thần tôi trong suốt những năm học tập và nghiên cứu. Thành tựu ngày hôm nay của tôi sẽ không thể có được nếu không có họ. Xin Chân thành cảm ơn! TP. HCM, ngày 23 tháng 09 năm 2020 BS. Trần Thủy Trinh . . ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào. Tác giả TRẦN THỦY TRINH . . iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................. i LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................................ii MỤC LỤC ................................................................................................................ iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT .......................................................................... v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ........................................ vi DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................................... viii DANH MỤC CÁC HÌNH ......................................................................................... x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ – SƠ ĐỒ.................................................................. xi ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3 . TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 4 Giải phẫu học gai thị ........................................................................................4 Mạch máu cung cấp cho gai thị .......................................................................6 Yếu tố mạch máu trong sinh bệnh học của glôcôm .......................................10 Tổng quan về máy chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu .......................13 Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước liên quan đến đề tài ..........17 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 20 Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................20 Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................20 Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................21 Các biến số nghiên cứu ..................................................................................25 Các vấn đề y đức ............................................................................................30 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 31 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................................31 Tỷ lệ bệnh nhân ở mỗi giai đoạn ở mắt glôcôm góc mở nguyên phát ..........34 Đặc điểm mạch máu quanh gai thị giữa mắt glôcôm góc mở nguyên phát và mắt bình thường ....................................................................................................35 . . iv Tương quan giữa bề dày lớp sợi thần kinh và thị trường với mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy .............................................................................42 Xác định điểm cut-off của mật độ tưới máu mao mạch trong chẩn đoán glôcôm góc mở nguyên phát .................................................................................51 Xác định điểm cut-off của chỉ số dòng chảy trong chẩn đoán glôcôm góc mở nguyên phát ...........................................................................................................53 . BÀN LUẬN ...................................................................................... 55 Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................................55 So sánh đặc điểm tưới máu quanh gai thị giữa mắt glôcôm góc mở nguyên phát và mắt bình thường ở các nghiên cứu ...........................................................58 Khảo sát mối tương quan giữa bề dày lớp sợi thần kinh, thay đổi thị trường với mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy ...........................................60 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 66 KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT ................................................................................... 67 PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 3 TÀI LIỆU THAM KHẢO . . v DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BBT: Bóng bàn tay Cs: Cộng sự ĐM: Động mạch ĐMTTVM: Động mạch trung tâm võng mạc ĐNT: Đếm ngón tay LLMĐM: Lưu lượng máu đến mắt TM: Tĩnh mạch . . vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh F Flux Index Chỉ số dòng chảy FDA Food and Drug Administration Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ FFA Fundus fluorescein angiography Chụp mạch huỳnh quang MD Mean Deviation Độ lệch trung bình OCT Optical coherence tomography Chụp cắt lớp cố kết quang học OCT-A OCT-ARA Optical coherence tomography Chụp cắt lớp cố kết quang angiography học mạch máu Optical coherence tomography Phân tích tỷ lệ chụp cắt angiography ratio analysis lớp quang học kết hợp mạch máu OMAG Optical microangiography Chụp vi mạch quang học ONH Optic Nerve Head Đầu thị thần kinh P Capillary Perfusion Density Mật độ tưới máu mao mạch POAG Primary Open Angle Glaucoma Glôcôm góc mở nguyên phát PSD Pattern Standard Deviation Độ lệch thiết kế RNFL Retinal Nerve Fiber Layer Bề dày lớp sợi thần kinh RPC Radial Peripapillary Capillarie Mạng mao mạch hình tia quanh gai thị . . vii SSADA Split-Spectrum Amplitude Chụp mạch tách phổ Decorrelation Angiography tương quan biên độ SS-OCT Swept-source optical coherence Chụp mạch quang học Angio tomography angiography nguồn quét nhanh WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới ROC Receiver operating characteristic . - . viii DANH MỤC CÁC BẢNG Thứ tự Tên bảng Trang Bảng 1.1 Tóm tắt các máy chụp OCT-A đang lưu hành 15 Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn tổn thương thị trường theo Hodapp 27 E. Parrish RK và Anderson DR (1995) Bảng 3.1 Đặc điểm thị lực, nhãn áp và sinh trắc của gai thị 33 Bảng 3.2 Đặc điểm mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dòng 35 chảy giữa mắt glôcôm góc mở nguyên phát và mắt bình thường Bảng 3.3 Đặc điểm mạch máu quanh gai và bề dày lớp sợi thần 36 kinh trung bình giữa các giai đoạn bệnh so với mắt bình thường Bảng 3.4 Chênh lệch mật độ tưới máu mao mạch ở các góc phần 38 tư trên mắt bình thường Bảng 3.5 Chênh lệch mật độ tưới máu mao mạch ở các góc phần 39 tư trong giai đoạn nhẹ ở mắt glôcôm góc mở nguyên phát Bảng 3.6 Chênh lệch mật độ tưới máu mao mạch ở các góc phần 40 tư trong giai đoạn trung bình – nặng ở mắt glôcôm góc mở nguyên phát Bảng 3.7 So sánh đặc điểm mạch máu, độ dày lớp sợi thần kinh 41 và thị trường ở giai đoạn trung bình và giai đoạn nặng Bảng 3.8 Hệ số tương quan r giữa bề dày RNFL và thị trường với mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy trên mắt POAG và mắt bình thường . 42 . ix Bảng 3.9 Hệ số tương quan r giữa bề dày RNFL và thị trường với 50 mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy ở giai đoạn trung bình-nặng Bảng 3.10 Ngưỡng chẩn đoán của mật độ tưới máu mao mạch 52 Bảng 3.11 Ngưỡng chẩn đoán của chỉ số dòng chảy 54 Bảng 4.1 Tuổi trung bình trong các nghiên cứu 55 Bảng 4.2 Đặc điểm giới tính ở nhóm POAG trong các nghiên cứu 55 Bảng 4.3 So sánh bề dày lớp sợi thần kinh trung bình giữa các 57 nghiên cứu Bảng 4.4 So sánh mật độ tưới máu mao mạch giữa các nghiên 58 cứu Bảng 4.5 So sánh chỉ số dòng chảy giữa hai nhóm 60 Bảng 4.6 Hệ số tương quan giữa bề dày lớp sợi thần kinh với mật 61 độ tưới máu mao mạch ở nhóm POAG giữa các nghiên cứu Bảng 4.7 So sánh hệ số tương quan giữa bề dày lớp sợi thần kinh 63 với chỉ số dòng chảy ở nhóm POAG giữa các nghiên cứu Bảng 4.8 So sánh hệ số tương quan giữa thị trường với mật độ 63 tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy giữa các nghiên cứu Bảng 4.9 So sánh khả năng chẩn đoán của OCT-A bằng chỉ số dòng chảy và mật độ tưới máu mao mạch . 64 . x DANH MỤC CÁC HÌNH Thứ tự Tên hình Trang Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu và mạch máu của gai thị 4 Hình 1.2 Hình ảnh lỗ sàng của gai thị 6 Hình 1.3 Cấp máu cho lớp sợi thần kinh võng mạc 8 Hình 1.4 Cấp máu cho lớp trước lá sàng 8 Hình 1.5 Cấp máu cho lớp lá sàng 9 Hình 1.6 Cấp máu cho lớp sau lá sàng 10 Hình 1.7 Các yếu tố co mạch và dãn mạch giải phóng bởi nội mô 12 mạch máu khi đáp ứng với kích thích tại chỗ Hình 1.8 Sơ đồ chi tiết quá trình hoạt động của OCT-A 16 Hình 2.1 Máy Cirrus HD-OCT 5000 SD-OCT 22 Hình 2.2 Giao diện kết quả OCT-A của máy Cirrus HD-OCT 25 5000 SD-OCT Hình 2.3 Tổng quan về thuật toán xử lí dữ liệu hình ảnh mạch máu quanh gai . 28 . xi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ – SƠ ĐỒ Tên biểu đồ - sơ đồ Thứ tự Trang Sơ đồ 2.1 Quy trình lấy mẫu 23 Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu 31 Biểu đồ 3.2 Phân bố độ tuổi của hai nhóm trong mẫu nghiên cứu 32 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân ở mỗi giai đoạn bệnh 34 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân tán và đường hồi quy của mật độ tưới 44 máu mao mạch với bề dày lớp sợi thần kinh Biểu đồ 3.5 Biểu đồ phân tán và đường hồi quy của chỉ số dòng 45 chảy với bề dày lớp sợi thần kinh Biểu đồ 3.6 Biểu đồ phân tán và đường hồi quy của mật độ dòng 46 chảy mao mạch với MD Biểu đồ 3.7 Biểu đồ phân tán và đường hồi quy của chỉ số dòng 47 chảy với MD Biểu đồ 3.8 Biểu đồ phân tán và đường hồi quy của mật độ tưới 48 máu mao mạch với PSD Biểu đồ 3.9 Biểu đồ phân tán và đường hồi quy của chỉ số dòng 49 chảy với PSD Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC chẩn đoán của mật độ tưới máu 51 mao mạch Biểu đồ 3.11 Đường cong ROC chẩn đoán của chỉ số dòng chảy 53 Biểu đồ 4.1 61 Tương quan giữa bề dày lớp sợi thần kinh và mật độ tưới máu mao mạch ở nghiên cứu của Scripsema N.K Biểu đồ 4.2 Tương quan giữa bề dày lớp sợi thần kinh và chỉ số dòng chảy ở nghiên cứu của Bojikian K.D. . 62 . ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là bệnh đa yếu tố, tiến triển mạn tính của thần kinh thị đặc trưng bởi sự tổn thương tế bào hạch võng mạc không hồi phục, tăng nhãn áp gây tổn thương cơ học trực tiếp đến gai thị [31], [50]. Tuy nhiên, trong số các bệnh nhân tăng nhãn áp, chỉ một phần ba đến một nửa số bệnh nhân có tăng nhãn áp giai đoạn đầu [33]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, ngoài cơ chế bệnh do yếu tố nhãn áp, cả hai tính chất động và tĩnh của vi tuần hoàn võng mạc có liên quan đến đặc điểm tổn thương mạch máu trong glôcôm, trong đó suy giảm mạng lưới vi mạch máu quanh gai thị cho thấy vai trò trong sinh bệnh học của glôcôm, đặc biệt trên bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát (POAG) [9], [11]. Do đó đo mật độ tưới máu mao mạch có thể mang lại lợi thế trong việc chẩn đoán POAG và tiến triển bệnh [14], [15], [26]. Đồng thời, sự thay đổi mật độ tưới máu có thể giúp đánh giá sớm hiệu quả điều trị giúp bảo tồn thị trường cho bệnh nhân [26]. Trước đây chụp mạch huỳnh quang (FFA) được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán sự thay đổi mạch máu quanh gai, tuy nhiên nhược điểm của FFA là xâm lấn, nguy cơ gây phản vệ. Siêu âm Doppler màu giúp đo lường huyết động của các mạch máu quanh nhãn cầu, võng mạc và hắc mạc, nhưng độ phân giải thấp, không thể đánh giá chính xác vi tuần hoàn võng mạc [32]. Sự phát triển của chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) đã cách mạng hóa việc thực hành và nghiên cứu trong lĩnh vực bệnh thần kinh võng mạc và thần kinh thị giác. OCT cung cấp hình ảnh nhanh chóng, đơn giản, chính xác và không xâm lấn của các cấu trúc ở cấp độ hiển vi. Ngoài khả năng cho thấy những thay đổi cấu trúc ở võng mạc và gai thị, Doppler OCT đã được báo cáo là có thể đo tổng lưu lượng máu võng mạc quanh gai thị. Tuy nhiên, công nghệ này không thể đánh giá vi tuần hoàn của gai thị vì vận tốc quét trong lòng mạch máu ở đây quá thấp. Chụp . . cắt lớp cố kết quang học mạch máu (OCT-A) là kĩ thuật mới giúp quan sát được mạng lưới mao mạch hình tia quanh gai. Các chỉ số đo đạc bằng OCT-A cho thấy sự vượt trội trong việc đánh giá lớp sợi thần kinh và có mối tương quan với tổn thương thị trường [42]. Nghiên cứu của Quigley và cộng sự cho thấy, năm 2020 trên thế giới sẽ có 79,6 triệu người bị glôcôm, trong đó tỉ lệ người bị glôcôm góc mở là 74% [65]. Bệnh glôcôm, nhất là POAG thường không có triệu chứng cấp tính nên khi đến khám thì bệnh đã nặng. 60% trường hợp phát hiện có mất lớp sợi thần kinh sáu năm, trước khi có bất kì khiếm khuyết nào được phát hiện trên lâm sàng [52], vậy việc phát hiện sớm bệnh và theo dõi tiến triển bệnh là quan trọng. Đánh giá thị trường chỉ nhạy giai đoạn tương đối muộn. Chụp OCT để phân tích cấu trúc lớp sợi thần kinh và phức hợp các tế bào hạch có thể cung cấp thông tin khách quan và đáng tin cậy hơn, tuy nhiên vẫn chưa đủ nhạy để phát hiện sớm glôcôm và chỉ tương quan mức độ trung bình với mất thị trường [23]. Trong khi đó OCT-A đã được chứng minh có khả năng định lượng tin cậy mạch máu gai thị. Nghiên cứu của Scripsema [51] cho thấy mật độ mạch máu trên POAG là 34,24 ± 6,76% thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với mắt bình thường là 42,99 ± 1,81%. Nghiên cứu của Lee E.J. [34] trên mắt POAG, khi chụp hình đáy mắt lọc ánh sáng đỏ, mức độ và vị trí giảm tưới máu hoàn toàn trùng khớp với giảm bề dày lớp sợi thần kinh (Hệ số tương quan Pearson = 0,988 và 0,977). Điều đó cho thấy OCT-A có thể cho phép chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân POAG. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát mật độ mạch máu quanh gai thị trên bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát” nhằm đưa ra cái nhìn tổng quát hơn về đặc điểm của mạch máu trên mắt POAG và khả năng ứng dụng OCT-A trong chẩn đoán bệnh POAG. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát mật độ mạch máu quanh gai thị trên bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát Mục tiêu chuyên biệt 1. Khảo sát mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy quanh gai thị ở bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát và người bình thường. 2. Khảo sát mối tương quan giữa độ dày của lớp sợi thần kinh và thay đổi thị trường với mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy quanh gai thị. 3. Xác định ngưỡng chẩn đoán, độ nhạy và độ đặc hiệu của mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy quanh gai thị . . . TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giải phẫu học gai thị Gai thị cấu tạo gồm mô thần kinh, mô thần kinh đệm, mô collagen và mạch máu. Đường kính của gai thị khoảng 1,5 mm. Gai thị do khoảng 1,2 triệu sợi trục thần kinh tạo thành, các sợi trục được bọc bởi các tế bào hình sao. Nhân của các sợi trục thần kinh nằm ở lớp tế bào hạch võng mạc. Gai thị được chia thành bốn lớp: Lớp sợi thần kinh Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu và mạch máu của gai thị “Nguồn: Salazar J. et al, 2018, [49]” Lớp sợi thần kinh (RNFL) nằm nông nhất, được các tế bào hình sao của thần kinh đệm nâng đỡ và bảo vệ. Các tế bào hình sao đan xen nhau tạo thành đường hầm nối thông với những lỗ của lá sàng để bảo vệ cho bó sợi thần kinh khi đổi hướng đi từ võng mạc vào gai thị. Tế bào hình sao có một cực dính vào mao mạch, chúng bao quanh sợi trục và đảm nhiệm việc dinh dưỡng cho sợi trục. Vì vậy khi tế bào thần kinh đệm bị tổn thương, sẽ ảnh hưởng đến chức năng sợi trục. Ngoài ra các tế bào hình sao còn kết dính với các khoang thần kinh và các . . 5 cấu trúc dịch kính tại bề mặt gai thị, màng bồ đào và củng mạc, mô collagen của lá sàng và mạch máu. Do đó, trong trường hợp tăng nhãn áp, lớp tế bào hình sao và lá sàng bị ép xuống gây biến dạng, phá vỡ, chuyển hướng các mạch máu. Lớp trước lá sàng là một phần của củng mạc và cũng là chỗ yếu nhất của vỏ nhãn cầu. Lá sàng là một mô liên kết gồm khoảng 10 tấm lá sàng thủng lỗ, xếp chồng lên nhau để cho các bó sợi thần kinh đi ra khỏi nhãn cầu, ở vách ngăn chứa những mạch máu nhỏ. Phần lớn cấu tạo từ elastin, collagen loại I, III, IV và VI, laminin và proteoglycans. Trong đó proteoglycans chiếm tỷ lệ lớn và đóng vai trò quan trọng nhất, có vai trò như một vật giảm sốc cho lớp sợi thần kinh nhờ tính chất co dãn. Đường kính của những lỗ thủng của lớp lá sàng có kích thước từ 10 µm đến 100 µm thay đổi tùy khu vực. Bằng cách sử dụng kính hiển vi điện tử, người ta nhận thấy có sự khác biệt về hình dạng của lớp lá sàng ở các khu vực, cụ thể là ở phần tư phía trên và phía dưới của lớp lá sàng, đường kính các lỗ sàng lớn hơn so với góc phần tư mũi và thái dương [49]. Lớp sau lá sàng đi từ lá sàng ra phía sau, phần này nằm sau nhãn cầu. Kể từ lớp này, sợi trục được bọc bởi bao myelin. . . 6 Hình 1.2. Hình ảnh lỗ lá sàng của gai thị “Nguồn: Salazar J. et al, 2018, [49]” (S: phía trên, I: phía dưới, T: phía thái dương, N: phía mũi Hình ảnh lá sàng của gai thị (A) Đường kính lỗ sàng ở phía mũi (C) Đường kính lỗ sàng ở phía thái dương dưới (B)) Mạch máu cung cấp cho gai thị Võng mạc và gai thị được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu khác nhau. Tuần hoàn của động mạch mi sau là nguồn cung cấp chính của gai thị. Vị trí của động mạch này rất quan trọng trong các rối loạn thiếu máu cục bộ của gai thị. Động mạch mi sau là động mạch tận bắt nguồn từ động mạch mắt. Khi áp lực tưới máu giảm, các mô nằm trong khu vực nơi các mạch máu gặp nhau dễ bị thiếu . . 7 máu cục bộ nhất. Động mạch mi sau cho 2-3 nhánh động mạch mi sau dài và 15-20 nhánh động mạch mi sau ngắn. Động mạch mi sau dài đi vào cực sau của nhãn cầu ở kinh tuyến 0o và 180o, đi trong khoảng thượng hắc mạc. Đến vùng thể mi, động mạch phân nhánh tạo thành vòng động mạch Zinn-Haller [2]. Các động mạch mi sau ngắn vào nhãn cầu ở cạnh bên, ở giữa hoặc trên động mạch mắt do đó còn được gọi là động mạch mi sau ngắn bên, động mạch mi sau ngắn giữa hoặc động mạch mi sau ngắn trên, từ đó tạo ra nhiều biến thể trong đó thường gặp nhất là có 2-3 nhánh động mạch mi sau ngắn. Các mạch máu này cung cấp cho võng mạc phía mũi và thái dương. Ngoài ra gai thị còn được nhận máu từ động mạch trung tâm võng mạc (ĐMTTVM). Động mạch này xuất phát từ động mạch mắt đi ở phía dưới ngoài thần kinh thị hướng về phía trước. Khi còn cách cực sau nhãn cầu khoảng 14 mm, động mạch chui vào trong thần kinh thị tới gai thị [2]. Theo từng lớp, cấp máu của gai thị cụ thể như sau [49], [58]: Lớp sợi thần kinh được cung cấp bởi ĐMTTVM và động mạch mi sau ngắn. Bề mặt của lớp sợi thần kinh được cấp máu chủ yếu từ các tiểu động mạch võng mạc. Các mao mạch ở vùng này tiếp nối với mao mạch quanh gai và mạng lưới mao mạch hình tia quanh gai (RPC). Henkind lưu ý rằng RPC là lớp mao mạch nông nhất và nằm trên-trong của RNFL, chúng chạy dọc chủ yếu ở thái dương trên và dưới, từ gai thị ra tới 4-5mm, nổi bật nhất ở vùng Bjerrum. Khoảng 30% dân số có động mạch mi võng mạc cung cấp máu cho phía thái dương của lớp sợi thần kinh [49]. . . 8 Lớp sợi thần kinh Mao mạch bề mặt ĐM và TM trung tâm võng mạc Hình 1.3. Cấp máu cho lớp sợi thần kinh võng mạc “Nguồn: Salazar J. et al, 2018, [49]” Lớp trước lá sàng nhận máu từ các nhánh tiền mao mạch hắc mạc, động mạch mi sau ngắn và thỉnh thoảng từ vòng động mạch Zinn-Haller. Võng mạc Màng mạch Nhánh ĐM mi sau ngắn và ĐM và TM trung tâm võng mạc vòng Zinn-Haller Hình 1.4. Cấp máu cho lớp trước lá sàng “Nguồn: Salazar J. et al, 2018, [49]” .