Tài liệu Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học và đáp ứng điều trị bạch cầu cấp tiền tuỷ bào ở trẻ em tại bệnh viện truyền máu huyết học

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------------- PHAN TRÚC KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BẠCH CẦU CẤP TIỀN TUỶ BÀO Ở TRẺ EM TẠI BỆNH TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . VIỆN . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------------- PHAN TRÚC KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BẠCH CẦU CẤP TIỀN TUỶ BÀO Ở TRẺ EM TẠI BỆNH TRUYỀN VIỆN MÁU HUYẾT HỌC CHUYÊN NGÀNH: HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU MÃ SỐ: NT 62 72 25 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. HUỲNH NGHĨA . . THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH –NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu ―Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học và đáp ứng điều trị bạch cầu cấp tiền tuỷ bào ở trẻ em tại bệnh viện Truyền máu - Huyết học‖ là công trình nghiên cứu của tôi với sự hƣớng dẫn của PGS. TS. BS. Huỳnh Nghĩa. Các số liệu và kết quả nêu trong nghiên cứu là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn PHAN TRÚC . . MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................. iii DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. i DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... ii DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. i DANH MỤC SƠ ĐỒ ................................................................................................ i ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO ................... 3 1.2 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO .................. 8 1.3 RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO .. 11 1.4 CHẨN ĐOÁN BỆNH BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO ....................... 15 1.5 ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO .............................. 16 1.6 BẠCH CẦU TIỀN TỦY BÀO TRẺ EM: SO SÁNH VỚI NGƢỜI LỚN .. 28 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 34 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 34 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU ...................... 34 2.3 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................................... 34 2.4 PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU ................................................................... 34 2.5 CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ................................................ 35 2.6 THU THẬP SỐ LIỆU .................................................................................. 39 2.7 LƢU ĐỒ NGHIÊN CỨU............................................................................. 40 . . 2.8 KIỂM SOÁT SAI LỆCH THÔNG TIN ...................................................... 41 2.9 ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ .................................................................... 41 2.10 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .......................................................... 43 2.11 Y ĐỨC ....................................................................................................... 44 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 45 3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC ......................................................................... 45 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SINH HỌC APL TRẺ EM.......................... 46 3.3 ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YỀU TỐ LIÊN QUAN............................ 54 3.4 CÁC BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ ............................ 61 3.5 TÁI PHÁT .................................................................................................... 64 3.6 THỜI GIAN SỐNG CÒN ............................................................................ 65 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................... 68 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU ...................... 68 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SINH HỌC APL TRẺ EM.......................... 69 4.3 ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ 73 4.4 BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ ..................................... 76 4.5 TÁI PHÁT VÀ TỬ VONG .......................................................................... 79 4.6 THỜI GIAN SỐNG CÒN ............................................................................ 81 4.7 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................. 83 KẾT LUẬN……………………………………………………………………….84 KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………86 TÀI LIỆU THAM KHẢO . . PHỤ LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BC Bạch cầu BN Bệnh nhân NST Nhiễm sắc thể TC Tiểu cầu TIẾNG ANH 6-MP 6-Mercaptopurine Acute Leukemia AL Bạch cầu cấp Acute Lymphoblastic Leukemia ALL Bạch cầu cấp dòng lympho Acute Myeloid Leukemia AML Bạch cầu cấp dòng tuỷ Acute Promyelocytic Leukemia APL Bạch cầu cấp tiền tuỷ bào Activated Partial Thromboplastin Time aPTT Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá ATO Arsenic Trioxide ATRA All-Trans Retinoic Acid BCL2 B Cell Lymphoma 2 CD Cluster of Differentiation . . Cụm biệt hoá Central Nervous System CNS Hệ thần kinh trung ƣơng Cancer Procoagulant CP Chất tiền đông ung thƣ Complete Remission CR Lui bệnh hoàn toàn Disease Free Survival DFS Sống không bệnh Disseminated Intravascular Coagulation DIC Đông máu nội mạch lan toả DNA Deoxyribonucleotide Acid Differentiation Syndrome DS Hội chứng biệt hoá Deep Vein Thrombosis DVT Huyết khối tĩnh mạch sâu Event Free Survial EFS Sống không biến cố F1+2 Prothrombin Fragment 1+2 French – American – British Classification FAB Hệ thống phân loại Pháp – Mỹ – Anh Fibrinogen Degradation Product FDP Sản phẩm thoái giáng của fibrinogen Fib Fibrinogen Fluorescent In Situ Hybridization FISH Lai tại chỗ phát huỳnh quang . . FLT3-ITD FMS-like Tyrosine Duplication Kinase 3-Internal FLT3-TKD FMS-like Tyrosine Kinase 3-Tyrosine kinase domain FPA Fibrinopeptide-a Hb Hemoglobin hematologic Complete Remission hCR Lui bệnh hoàn toàn về mặt huyết học Human Leukocyte Antigen HLA Kháng nguyên bạch cầu ngƣời IL - 1β Interleukin 1 beta molecular Complete Remission mCR Lui bệnh hoàn toàn về mặt phân tử Minimal Residual Disease MRD Bệnh tồn lƣu tối thiểu MTX Methotrexate Nuclear receptor Co-repressor N-CoR Đồng ức chế thụ thể nhân National Comprehensive Cancer Network NCCN Mạng lƣới ung thƣ quốc gia Hoa Kỳ NPM Nucleophosmin NuMa Nuclear Mitotic Apparatus Overall Survival OS Sống toàn bộ Plasminogen Activator Inhibitor 1 PAI-1 Chất ức chế hoạt hoá plasminogen 1 . Tandem . Plasminogen Activator Inhibitor 2 PAI-2 Chất ức chế hoạt hoá plasminogen 2 PAS Periodic Acid–Schiff Pulmonary Embolism PE Thuyên tắc phổi PLZF Promyelocytic Leukemia Zinc Finger PML Promyelocytic Leukemia Partial Remission PR Lui bệnh một phần Polycomb group Repressive Complex ½ PRC1/2 Phức hợp ức chế nhóm polycomb ½ Performance Status PS Trạng thái thực hiện Prothrombin Time PT Thời gian prothrombin Pseudotumor Cerebri PTC Hội chứng giả u não RA Retinoic Acid RAREs Retinoid Acid Response Elements RARα Retinoic Acid Receptor α RNF4 RING Finger Protein 4 Reactive Oxygen Species ROS Sản phẩm phản ứng oxy hoá Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction RT-PCR Phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngƣợc . . RXR Retinoid X Receptor SMRT Silencing Mediator for Retinoid or Thyroid-hormone Receptors Trung gian bất hoạt thụ thể retinoid và hormone giáp STAT Signal Transducer and Activator of Transcription Thrombin-activatable Fibrinolysis Inhibitor TAFI Chất ức chế tiêu sợi huyết đƣợc hoạt hoá bởi thrombin TAT Thrombin-Antithrombin Tissue Factor TF Yếu tố mô Tumor Necrosis Factor alpha TNFα Yếu tố hoại tử u alpha Tissue Plasminogen Activator tPA Chất hoạt hoá plasminogen loại mô Thrombin Time TT Thời gian thrombin Ubiquitin-Conjugating Enzyme 9 UBC9 Men liên hợp ubiquitin 9 urokinase Plasminogen Activator uPA Chất hoạt hoá plasminogen loại urokinase uPAR urokinase-type Plasminogen Activator Receptor White Blood Cell WBC Số lƣợng bạch cầu World Health Organization WHO Tổ chức y tế thế giới . . DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán PTC sửa đổi ở bệnh nhân APL .......................... 38 Bảng 3.1 Đặc điểm tuỷ đồ lúc chẩn đoán............................................................... 51 Bảng 3.2 Đặc điểm trên dấu ấn miễn dịch APL trẻ em ......................................... 52 Bảng 3.3 Đặc điểm NST đồ của bệnh nhi APL ..................................................... 53 Bảng 3.4 Đặc điểm lai tại chỗ phát huỳnh quang của APL trẻ em ........................ 53 Bảng 3.5 Một số mốc thời gian trong giai đoạn tấn công ...................................... 56 Bảng 3.6 Kết quả điều trị tại thời điểm đánh giá tuỷ lần đầu ................................ 56 Bảng 3.7 Tỷ lệ promyelocyte ở các lần kiểm tra tuỷ ............................................. 57 Bảng 3.8 Đặc điểm bệnh nhân tử vong trong nghiên cứu ...................................... 58 Bảng 3.9 Kết quả điều trị sau củng cố và duy trì ................................................... 59 Bảng 3.10 Diễn tiến điều trị sau tấn công .............................................................. 59 Bảng 3.11 Số lần truyền chế phẩm máu ở mỗi giai đoạn ...................................... 60 Bảng 3.12 Tình hình nhiễm trùng trong quá trình điều trị ..................................... 61 Bảng 3.13 Đặc điểm các ca ghi nhận DS theo hồ sơ ............................................. 62 Bảng 3.14 Các biến chứng khác trong quá trình điều trị ....................................... 63 Bảng 3.15 Đặc điểm bệnh nhân tái phát trong nghiên cứu .................................... 64 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi trong nghiên cứu ....................................................... 45 Biểu đồ 3.2 Phân bố độ tuổi theo giới tính ............................................................ 46 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán .................... 46 Biểu đồ 3.4 Phân bố nồng độ hemoglobin lúc nhập viện ...................................... 47 Biểu đồ 3.5 Số lƣợng bạch cầu và tiểu cầu lúc nhập viện ..................................... 48 Biểu đồ 3.6 Phân nhóm nguy cơ theo Sanz ........................................................... 49 Biểu đồ 3.7 Lƣợng tế bào non trong máu ngoại biên theo mức bạch cầu ............. 49 Biểu đồ 3.8 Đặc điểm xét nghiệm đông máu cơ bản lúc nhập viện....................... 50 Biểu đồ 3.9 Bất thƣờng đông máu lúc nhập viện và OS ........................................ 51 Biểu đồ 3.10 Kiểu điểm gãy của PML trong tƣơng quan với số lƣợng bạch cầu .. 54 Biểu đồ 3.11 So sánh số lần truyền chế phẩm máu các giai đoạn ......................... 61 Biểu đồ 3.12 OS và DFS của bệnh nhân trong nghiên cứu ................................... 65 Biểu đồ 3.13 Ảnh hƣởng của mức bạch cầu và tiểu cầu ban đầu lên sống còn ..... 66 Biểu đồ 3.14 Hazard ratio của kiểu điểm gãy PML lên kết cục sống còn ............. 67 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 PML, RARα và PML-RARα..................................................................... 4 Hình 1.2 PML/RARα và cơ chế tác động ................................................................ 6 Hình 1.3 Tế bào promyelocyte trong APL thể nhiều hạt ......................................... 8 Hình 1.4 Bệnh sinh đông máu trong APL .............................................................. 15 Hình 1.5 Cơ chế tác động của ATRA và ATO ...................................................... 19 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Lịch sử bạch cầu cấp tiền tuỷ bào .......................................................... 18 Sơ đồ 2.1 Phác đồ điều trị APL trẻ em................................................................... 36 Sơ đồ 3.2 Sơ đồ diễn tiến điều trị bệnh nhân trong nghiên cứu ............................. 55 Sơ đồ 4.1 Cơ chế tăng bạch cầu sau điều trị APL .................................................. 74 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bạch cầu cấp (acute leukemia) là loại ung thƣ phổ biến nhất ở trẻ em, chiếm 25-35% tổng số ung thƣ nhi. Bạch cầu cấp dòng tủy (acute myeloid leukemia – AML) và Bạch cầu cấp dòng lympho (acute lymphoblastic leukemia – ALL) là hai phân nhóm chính, trong đó ALL chiếm khoảng 76%. AML, phân nhóm lớn thứ hai trong ung thƣ máu trẻ em, chiếm 15-20% nhƣng chịu trách nhiệm cho 30% tử vong liên quan đến leukemia trẻ em [40]. Bạch cầu cấp tiền tủy bào (acute promyelocytic leukemia – APL) là một dƣới nhóm của AML, tƣơng ứng với M3 theo phân loại cũ FAB và ngày nay nhờ hiểu biết bản chất đột biến bên dƣới, WHO đã xếp loại APL thuộc AML có bất thƣờng di truyền tái diễn: APL với PML-RAR . Bệnh đặc trƣng bởi sự tích lũy các tế bào bạch cầu hạt chƣa trƣởng thành (promyelocyte) trong tủy xƣơng. Từ lúc bệnh bắt đầu đƣợc khám phá năm 1957 bởi các bác sĩ Pháp và Thụy Điển, APL đã nổi tiếng với tên gọi là ―bệnh chết tối cấp‖ (hyperacute fatal illness) khi thời gian sống trung bình chỉ dƣới một tuần do biến chứng xuất huyết và tắc mạch [40]. Với việc khám phá ra bất thƣờng di truyền trong APL kinh điển là chuyển vị giữa nhiễm sắc thể (NST) số 15 và 17 (t(15;17)(q22;q21)), hệ quả đƣa đến hình thành protein tổ hợp bất thƣờng PML/RAR , một loại thụ thể của retinoid acid nhƣng đáp ứng kém với liều sinh lý thông thƣờng, dẫn tới ngƣng biệt hóa, tăng sinh tế bào và đề kháng với chết tế bào theo chƣơng trình. Sự ngƣng biệt hóa tế bào ở giai đoạn promyelocyte làm tế bào tích lũy dày đặc các hạt nội bào, tế bào này chứa nhiều thành phần có khả năng tƣơng tác với nhiều hệ thống nội mô; trong số đó, hệ thống đông máu bị tác động rõ rệt, gây nên lâm sàng kinh điển của APL là rối loạn đông máu nổi bật, cũng là nguyên nhân tử vong số một ở bệnh lý này [4], [8], [49]. Bằng những hiểu biết về sinh lý bệnh đó, All-Trans Retinoic Acid (ATRA) ra đời đã làm thay đổi ngoạn mục kết quả điều trị của APL – từ thể bệnh đƣợc xem là xấu nhất trong AML trở thành nhóm bệnh có thể chữa khỏi, với tỷ lệ sống còn 10 . . 2 năm lên đến 80-90%. Kể từ đó, các phác đồ chứa ATRA trở thành xƣơng sống trong điều trị bệnh lý này [62]. Ở trẻ em, APL là thể bệnh hiếm gặp với nhiều đặc điểm riêng biệt. Các nghiên cứu đã cho thấy APL ở trẻ em có sự biến động rõ rệt giữa các chủng tộc: APL chiếm tỷ lệ 5-10% AML trẻ em tại Mỹ, trong khi đó ở các quốc gia Địa Trung Hải gồm Ý, Tây Ban Nha, tỷ lệ này là 31,2%, tại Nam và Trung Mỹ dao động từ 23-59% [76]. Về lâm sàng và sinh học, APL trẻ em cũng mang những đặc điểm có tiên lƣợng xấu hơn nhƣ số lƣợng bạch cầu cao lúc chẩn đoán, biến thể vi hạt của tế bào promyelocyte trên hình thái và ƣu thế kiểu điểm gãy bcr2, bcr3 của PML [47]. Bên cạnh đó, việc điều trị APL trẻ em cũng dựa trên phác đồ của ngƣời lớn, dù đã có nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ tử vong sớm cao hơn cũng nhƣ hậu quả độc tính do tích luỹ thuốc tác động mạnh lên bệnh nhi về sau [82]. Cho đến nay, tại Việt Nam chƣa có nghiên cứu nào về bệnh lý APL trẻ em đầy đủ và có hệ thống. Chính vì vậy, câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là ―Đặc điểm lâm sàng, sinh học, phân nhóm nguy cơ và kết quả điều trị APL trên trẻ em ở Việt Nam nhƣ thế nào?‖. Với câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi có các mục tiêu nhƣ sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, sinh học và phân nhóm nguy cơ của bệnh nhân trong nghiên cứu. 2. Đánh giá đáp ứng điều trị sau từng giai đoạn, xác định tỷ lệ sống không bệnh (DFS) và sống toàn bộ (OS). 3. Xác định tỷ lệ các biến chứng thƣờng gặp trong quá trình điều trị, tỷ lệ tái phát, tử vong và nguyên nhân tử vong. . . 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH BẠCH CẦU CẤP TIỀN TỦY BÀO 1.1.1 Lịch sử và lâm sàng bạch cầu cấp tiền tuỷ bào Dù chỉ khoảng một vài nghìn ngƣời đƣợc chẩn đoán APL mỗi năm trên toàn thế giới, nhƣng bệnh lý hiếm gặp này lại trở thành hình mẫu trong tất cả lĩnh vực của y học. Từ một ung thƣ máu ác tính nhất với tiên lƣợng xấu nhất, APL đã chuyển mình trong vài thập kỷ qua trở thành bệnh lý ung thƣ có cơ hội chữa khỏi cao nhất. Thành công ngoạn mục này là kết quả của sự tiến bộ đồng thời của các nghiên cứu y sinh và thử nghiệm lâm sàng. Ngày nay, APL là đại diện tiêu biểu cho (1) liệu pháp biệt hoá, (2) điều trị trúng đích phân tử, (3) giá trị của đánh giá tồn lƣu tối thiểu lên kết cục lâm sàng, và (4) nghiên cứu tịnh tiến (translational research) [56]. APL đƣợc nhận diện là một đối tƣợng bệnh học riêng biệt lần đầu tiên vào năm 1957 bởi nhà Huyết học ngƣời Na Uy LK Hillestad. Một mô tả chi tiết hơn trên 20 bệnh nhân với tình trạng tăng sinh promyelocyte, khởi phát tối cấp và các biến chứng xuất huyết trầm trọng bởi J Bernard (Bệnh viện St. Louis, Paris) năm 1959. Bệnh nhân APL có thể hiện diện với bối cảnh lâm sàng tƣơng tự nhƣ những thể khác của AML, bao gồm mệt mỏi, nhiễm trùng và/hoặc xuất huyết kèm các biến đổi trên công thức máu. Khi triệu chứng tiến triển, tuỷ của bệnh nhân bị tràn ngập các promyelocyte bất thƣờng. Những tế bào này không chỉ gây nên hiệu ứng chèn ép làm thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, mà bản thân nó có thể thúc đẩy khởi phát một rối loạn đông máu nghiêm trọng liên quan đến cả đông máu nội mạch rải rác (DIC) và tăng tiêu sợi huyết. Bất thƣờng đông máu này có thể gây nên các xuất huyết nặng, bao gồm xuất huyết nội sọ, là đặc điểm lâm sàng nổi bật và cũng là nguyên nhân gây nên tử vong tối cấp trong APL, đƣa nó trở thành một cấp cứu của huyết học, khác biệt rõ với các thể còn lại của AML [67]. . . 4 Năm 1976, hệ thống phân loại FAB đã nhận diện rõ ràng APL và xếp nhóm M3 với các đặc điểm đặc trƣng. Ít năm sau, biến thể vi hạt (M3v) đƣợc xác định và cập nhật. Ở cấp độ phân tử, bƣớc ngoặc trong APL đến từ J Rowley của Đại học Chicago. Ông phát hiện chuyển đoạn tƣơng hỗ giữa NST số 15 và 17 t(15;17)(q21;q22) là bệnh sinh của APL. Những nghiên cứu tiếp theo chứng minh rằng, chuyển đoạn t(15;17)(q21;q22) xảy ra ở 95% trƣờng hợp APL và duy nhất trong bệnh lý này, đặt nền tảng cho những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bạch cầu cấp tiền tuỷ bào. 1.1.2 Sinh bệnh học phân tử của APL 1.1.2.1 Retinoid acid và thụ thể retinoid acid Retinoid acid (RA) là một cơ chất quan trọng trong biệt hoá của nhiều mô, hoạt động bằng cách gắn vào thụ thể retinoid acid (Retinoid acid receptor - RAR). RAR thuộc về siêu họ gia đình thụ thể nhân của hormone steroid/thyroid. Có 3 biến thể (isoform) RAR, trong đó RAR alpha (RAR ) bộc lộ chủ yếu ở các tế bào hệ tạo máu. RAR là một thành viên của các yếu tố phiên mã (transctiption factor) gắn retinoid acid để điều hoà biểu hiện gen. Nó là một protein 462 amino acid, nằm trên NST 17q21.1, chia nhiều vùng chức năng (domain), bao gồm một domain hoạt hoá phiên mã ở đầu N tận, một domain để gắn với DNA, một domain để dimer hoá và domain để gắn với retinoid. Hình 1.1 PML, RARα và PML-RARα . . 5 Trong cơ thể, RAR không đứng một mình, mà nó tạo heterodimer với retinoid X receptor (RXR). Phức hợp RAR /RXR này sau đó sẽ di chuyển vào nhân, gắn vào những thành tố đặc hiệu (RA responsive elements – RARE) nằm trên vùng khởi động (promotor) của gen đích, từ đó điều hoà hoạt động phiên mã của gen tƣơng ứng. Khi vắng mặt RA, phức hợp RAR /RXR tƣơng tác với yếu tố ức chế nhân (nuclear corepressor, N-CoR), ngăn chặn phiên mã của gen. RA phân cắt N-CoR khỏi phức hợp RAR /RXR, dẫn đến khôi phục phiên mã, làm biệt hoá tiếp tục promyelocyte đến giai đoạn trƣởng thành. 1.1.2.2 Chuyển vị t(15;17) trong APL Gen PML – PML lần đầu tiên đƣợc nhận diện thông qua sự hiệp đồng của nó với RAR trong t(15;17). Chức năng bình thƣờng của nó không đƣợc hiểu rõ, nhƣng khi quá biểu hiện, PML ức chế sự phát triển của dòng tế bào, có thể thông qua con đƣờng tín hiệu interferon- . PML bình thƣờng biểu hiện ở tế bào đầu dòng của dòng tuỷ, định vị ở một khoang riêng biệt trong nhân, còn gọi là thể nhân (nuclear body). Những chức năng của PML đã đƣợc ghi nhận (1) định vị những protein gắn với PML trong tình trạng sinh lý; (2) chức năng hoạt hoá/ ức chế cần thiết cho quá trình chết tế bào theo chƣơng trình (apoptosis); (3) đồng hoạt hoá phiên mã với chất ức chế u p53. Trong tế bào APL, sự toàn vẹn của thể nhân (PML) bị gián đoạn, một sản phẩm mới PML/RAR xuất hiện. Tổ hợp gen của t(15;17) - Hai gen tổ hợp mới đƣợc tạo ra do chuyển vị t(15;17): gen PML/RAR nằm trên NST der(15) và gen RAR /PML nằm trên der(17). Trong khi gen PML/RAR đƣợc tìm thấy hằng định ở tất cả các ca có t(15;17) thì gen RAR /PML chỉ đƣợc tìm thấy trong 80% trƣờng hợp do sự mất der(17) ở một số bệnh nhân. Mặc dù điều này gợi ý rằng protein tổ hợp RAR /PML không cần thiết trong bệnh sinh của APL, một số nghiên cứu đã chỉ ra nó có thể đóng vai trò nhƣ một biến đổi gen thứ hai góp phần tạo nên kiểu hình của bệnh. . . 6 Kết quả của gen tổ hợp nằm trên der(15): domain gắn DNA và domain dimer hoá của PML tổ hợp với domain gắn DNA và phần đầu tận C của RAR (bao gồm cả vị trí gắn retinoid). Điểm gãy của RAR điển hình xảy ra trong intron 2, trong khi đó điểm gãy của PML rất không đồng nhất, xảy ra trong intron 3, intron 6, hoặc exon 6, tạo nên các dạng (isoform) dài, ngắn và biến đổi. Ba kiểu điểm gãy này có ảnh hƣởng lên sự khác biệt nhất định trên kiểu hình bệnh. Hình 1.2 PML/RARα và cơ chế tác động [55] Cơ chế hoạt động của PML/RAR - Protein tổ hợp PML/RAR đóng vai trò nhƣ một thụ thể retinoid khiếm khuyết, bị thay đổi trong thuộc tính gắn DNA và điều hoà phiên mã. Cơ chế chính xác biến PML/RAR trở thành một oncoprotein chƣa đƣợc hiểu rõ hoàn toàn. PML/RAR làm giảm độ nhạy với RA trong việc phân cắt N-CoR, điều này đƣa đến ức chế phiên mã kéo dài, gây ngƣng biệt hoá tế bào. Sự gắn của sản phẩm PML/RAR gây ức chế phiên mã gen đƣợc cho là qua cơ chế điều hoà ngoại gen bao gồm khử acetyl của histone (histone deacetylation) hoặc methyl hoá. Một lý thuyết cho rằng, PML/RAR có thể tạo homodimer với các chất . . 7 mà sẽ tƣơng tác với histone methyltransferase, DNA methyltransferase, và histone deacetylase; tất cả chúng cùng nhau trở thành phức hợp đồng yếu tố ức chế, gây ngƣng biệt hoá tế bào ở giai đoạn promyelocyte [55]. PML/RAR cũng có thể kéo dài sự sống của tế bào APL, có thể một phần bởi sự điều hoà âm làm giảm biểu hiện của thụ thể yếu tố hoại tử u alpha (TNF- ), vì vậy làm tối thiểu khả năng gây apoptosis thông qua TNF [75]. Ngƣợc lại, PML/RAR khi có sự hiện diện của RA có thể tạo nên apoptosis bằng việc giảm BCL2. 1.1.2.3 Những chuyển vị khác trong APL Trong 5% trƣờng hợp APL, NST 17q21 chuyển vị với các gen khác ngoài NST số 15. Một số chuyển vị phổ biến bao gồm promyelocytic leukemia zinc finger (PLZF)/RARαt(11;17)(q23;q21), nucleophosmin (NPM)/RARαt(5;17)(q35;q12- 21), nuclear mitotic apparatus (NuMa)/RARαt(11;17)(q13;q21), và/ hoặc signal transducer and activator of transcription 5b (STAT5b)/RARαt(17;17)(q11;q21). Bảng 1.1 Những protein tổ hợp với RARα trong APL [34] Bất thƣờng NST Tái sắp xếp RARα t(11;17)(q23;q21) PLZF/RARα (kém đáp ứng với ATRA) t(11;17)(q23;q21) KMT2a/RARα (độ nhạy ATRA chƣa rõ) t(17;17)(q21;q21) STAT5b/RARα (kém đáp ứng ATRA) t(5;17)(q35;q21) NPM/RARα (độ nhạy ATRA chƣa rõ) t(11;17)(q13;q21) NuMA1/RARα (độ nhạy ATRA chƣa rõ) t(17;17)(q21;q24) PRKAR1A/RARα (nhạy ATRA) t(X;17)(p11;q21) BCOR/RARα (nhạy ATRA ở 2 ca) t(4;17)(q12;p21) FIP1L1/RARα (độ nhạy ATRA không rõ) t(2;17)(q32;q21) OBFC2A/RARα (nhạy ATRA ở 1 ca) .