Tài liệu Kết quả cắt một phần thùy nông tuyến mang tai trong điều trị bướu hỗn hợp lành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HỮU PHÚC KẾT QUẢ CẮT MỘT PHẦN THÙY NÔNG TUYẾN MANG TAI TRONG ĐIỀU TRỊ BƢỚU HỖN HỢP LÀNH Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62720149 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Bướu tuyến mang tai chiếm tỉ lệ 3% trong tất cả bướu vùng đầu cổ, có 80% là bướu hỗn hợp lành tính. Thùy nông tuyến mang tai chiếm 80% nhu mô tuyến mang tai. Khoảng 90% bướu hỗn hợp lành ở thùy nông tuyến mang tai. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính yếu cho bướu hỗn hợp tuyến mang tai. Trước đây, việc điều trị bằng phẫu thuật thường không đạt hiệu quả an toàn bởi vì để đạt được tỉ lệ tái phát thấp thì thường phải hy sinh dây thần kinh mặt khi cắt trọn tuyến mang tai. Ngược lại nếu chỉ lấy bướu để bảo tồn dây thần kinh mặt thì tỉ lệ tái phát rất cao. Năm 1934, Henri Redon và Podovani đã đề xuất và thực hiện cắt bỏ tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt bằng cách bóc tách tỉ mỉ và giữ lại tất cả các nhánh của dây thần kinh này. Để hạn chế những biến chứng sau mổ của phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt mà không làm tăng tỉ lệ tái phát, phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai đã mang lại hiệu quả nhất định và đã được chấp nhận rộng rãi trong điều trị bướu hỗn hợp ở thùy nông tuyến mang tai. Trong những năm gần đây, nhằm hạn chế đến mức tối đa các biến chứng, phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai được lựa chọn cho tất cả các bệnh nhân bướu lành tuyến mang tai có kích thước nhỏ hơn 4cm, ở thùy nông nhằm làm giảm tối đa biến chứng liệt thần kinh mặt tạm thời sau mổ và hội chứng Frey nhưng tỉ lệ tái phát không cao hơn so với các phẫu thuật kinh điển để nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Câu hỏi đặt ra trong nghiên cứu là khi thực hiện phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai tại Bệnh viện Ung Bướu thì tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật có tương đương với các phẫu thuật kinh điển trước 2 đây hay không? Phẫu thuật này có mang lại những lợi ích đáng kể cho bệnh nhân và chúng tôi có thể áp dụng phẫu thuật này như một phẫu thuật tiêu chuẩn để điều trị cho những bệnh nhân có bướu tuyến mang tai có kích thước nhỏ hơn 4cm nằm ở thùy nông hay không? Thực hiện đề tài này chúng tôi có các mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Xác định tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai trong điều trị bướu hỗn hợp lành. 2. Xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng liệt thần kinh mặt tạm thời, hội chứng Frey. 3. Đánh giá kết quả thẩm mỹ của các phương pháp tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai. 2. Tính cấp thiết của đề tài Phẫu thuật bướu lành tuyến mang tai đã trải qua một lịch sử lâu dài với nhiểu cải tiến kỹ thuật, mục đích nhằm hạn chế tái phát và sau đó làm giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng như liệt dây thần kinh mặt tạm thời, hội chứng Frey và thêm vào đó là lấy đầy khuyết hổng sau phẫu thuật. Bệnh viện Ung Bướu là nơi có bề dày kinh nghiệm phẫu thuật các loại bướu tuyến nước bọt hỗn hợp. Trong các thập niên vừa qua khuynh hướng trên thế giới là phẫu thuật tối thiểu cho các bướu lành tuyến mang tai có kích thước nhỏ ở thùy nông tuyến mang tai Lợi điểm chủ yếu của phẫu thuật này là hạn chế tỉ lệ liệt thần kinh mặt sau mổ, tần xuất hội chứng Frey so với các phẫu thuật kính điển trước đây như cắt thùy nông tuyến mang tai, cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt nhưng vẫn đảm bảo về mặt ung bướu với một tỉ lệ tái sau sau mổ thấp tương đương với các phẫu thuật kinh điển trước đây. Do đó nghiên cứu “Kết quà cắt một phần thùy nông tuyến mang trong điều trị bướu hỗn hợp lành” sẽ đóng 3 thêm những kinh nghiệm và dữ liệu cho điều trị loại bệnh lý này ở Việt Nam. 3. Những đóng góp mới của luận án Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị của một loại kỹ thuật mới so với các kỹ thuật mổ trinh điển trước dây cho thấy tỉ lệ kiểm soát bướu của loại phẫu thuật này tương tư, nhưng đả làm giảm đáng kê tỉ lệ liệt thần kinh mặt cũng như hội chứng Frey sau mổ. Nghiên cứu cũng phân tích các yếu tố liên quan dến tình trạng liệt thần kinh mặt tạm thời sau mổ. Tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai được thực hiện một cách thường qui cho bệnh nhân sau phẫu thuật nhằm che lấp khuyết hổng sau phẫu thuật mang lại kết quả thẫm mỹ cao sau phẫu thuật. Đây cũng là điểm mới trong nghiên cứu. 4. Bố cục của luận án Luận án dày 120 trang gồm: Đặt vấn đề: 2 trang; Tổng quan tài liệu: 40 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 11 trang; Kết quả: 22 trang; Bàn luận: 43 trang; Kết luận và kiến nghị: 2 trang. Có 33 bảng, 33 hình, 5 biểu đồ và 2 sơ đồ, 182 tài liệu tham khảo, trong đó có 19 tài liệu tiếng Việt. Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.5 Điều trị bƣớu tuyến mang tai 1.5.1. Ý nghĩa diện cắt trong phẫu thuật tuyến mang tai Vào những năm của nửa đầu của thế kỷ 20, phẫu thuật bướu hỗn hợp chủ yếu là bóc bướu trong vỏ bao. Thời gian này, phẫu thuật viên quan tâm nhiều đến tổn thương thần kinh mặt hơn là sự tái phát. Chấn thương thần kinh mặt tương đối ít gặp nhưng tỉ lệ tái phát tại chỗ lên đến 35%, cao đến mức không thể chấp nhận được. 4 Theo Henri Redon và Jacques Delarue, đa số các trường hợp bướu hỗn hợp không có vỏ bao. Vỏ bao của bướu chỉ là một vỏ bao giả do chèn ép cơ học. Do đó phẫu thuật bóc bướu có thể để sót lại những chồi bướu ngoài vỏ bao và đây là nguyên nhân dẫn đến tái phát. Tác giả cũng ghi nhận bướu nguyên phát thường có nhiều ổ, ở vị trí cách xa bướu chính, có khi ở thùy còn lại. Những ổ bướu ở xa thường là những ổ vi thể và rất khó được phát hiện. Tính đa ổ trong bướu hỗn hợp chiếm tỉ lệ cao và đặc biệt trong các trường hợp bướu tái phát. Năm 1934, Henri Redon đề xuất một loại phẫu thuật mang tên ông: “Cắt tuyến mang tai toàn phần bảo tồn thần kinh mặt” với mục đích phẫu tích lấy toàn bộ mô tuyến mang tai ở lần phẫu thuật đầu tiên. Những tranh luận về việc xử trí đúng mức bướu hỗn hợp tuyến mang tai phát xuất từ những ghi nhận có tính trái ngược nhau trên y văn về tính đa ổ của bướu nguyên phát.. Ngày nay các nghiên cứu đều nhận định tỉ lệ bướu đa ổ rất thấp dưới 2% và nhận thấy khoảng 90% các trường hợp bướu hỗn hợp tuyến mang tai xuất phát từ thùy nông tuyến mang tai. Do vậy, việc coi tính đa ổ là nguyên nhân của sự tái phát bướu đã không còn được ủng hộ nhiều. Năm 1957, Martin và sau đó là Patey và Thackray, đã đề nghị cắt thùy nông tuyến mang tai đối với bướu hỗn hợp ở thùy nông dựa trên những ghi nhận kết hợp giữa phẫu thuật và mô bệnh học, với lý do là tránh bỏ sót những sang thương vệ tinh trong quá trình bóc bướu. Các tác giả chứng minh được vỏ bao của bướu có nhiều nơi bị thiếu và có nhiều ổ bướu vi thể bên ngoài bướu chính. Vì vậy, tái phát hoặc mổ còn sót đều do những ổ bướu này được để lại sau phẫu thuật, nhất là mổ “bóc nhân” có tỉ lệ tái phát rất cao. Phương pháp cắt thùy nông là một kỹ thuật được chấp nhận rộng rãi nhất trong điều trị bướu hỗn hợp ở thùy nông. Ngày nay, phẫu thuật cắt thùy nông vẫn được xem là phẫu 5 thuật tiêu chuẩn trong điều trị bướu hỗn hợp tuyến mang tai với tỉ lệ tái phát 0-5%. Đây là một tỉ lệ chấp nhận được. Tuy nhiên việc bóc tách toàn bộ các nhánh của thần kinh mặt, lấy đi phần lớn mô tuyến mang tai có thể gây ra nhiều biến chứng hậu phẫu như liệt thần kinh mặt tạm thời kéo dài, tần suất hội chứng Frey cao. Tỉ lệ liệt thần kinh mặt vĩnh viễn sau cắt tuyến mang tai toàn phần 5-10%, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời có thể lên đến 20-50%. Tỉ lệ này trong cắt thùy nông tuyến mang tai chiếm lần lượt là 5-8% và 15-25%. Tần suất của hội chứng Frey theo nhiều tác giả sau cắt thùy nông trên 10% và sau cắt tuyến mang tai toàn phần trên 30%. Vì những biến chứng hậu phẫu này chiếm một tỉ lệ khá cao khi điều trị một bệnh lý lành nên trong suốt 20 năm qua, một số kỹ thuật cắt một phần tuyến mang tai đã được giới thiệu với mục đích là chỉ bóc tách một phần thần kinh mặt và chỉ lấy đi một phần tuyến mang tai. Những tiến bộ của kỹ thuật này làm giảm đáng kể tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời và hội chứng Frey. Theo dõi trong thời gian dài cho thấy những kỹ thuật này không làm gia tăng tỉ lệ tái phát của bướu hỗn hợp. Với mong muốn có được hiệu quả tốt hơn, tỉ lệ biến chứng thấp hơn, bảo tồn được chức năng tuyến mang tai, trong những năm gần đây có nhiều cải tiến về mặt kỹ thuật mổ như cắt một phần tuyến mang tai hoặc cắt bướu ngoài vỏ bao. Y văn cũng ghi nhận sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai hay cắt bướu ngoài vỏ bao, tỉ lệ biến chứng giảm đi rõ rệt so với các phẫu thuật tiêu chuẩn trước đây. Các kết quả này cũng nhận định rằng lượng mô tuyến mang tai cắt bỏ đi dường như là một trong những yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển các biến chứng.Những phẫu thuật này dựa trên nguyên lý cơ bản là lấy đi vài milimét mô tuyến bình thường bao quanh bướu cũng đủ để ngăn ngừa tái phát. Nhìn chung đây là những phẫu 6 1.6. Biến chứng sau phẩu thuật cắt tuyến mang tai 1.6.1. Liệt thần kinh mặt Biến chứng liệt dây thần kinh mặt có nhiều mức độ khác nhau, liệt mặt chiếm tỷ lệ khoảng 10-30%, liệt mặt kéo dài < 3%. Tỷ lệ liệt mặt trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần bảo tồn thần kinh mặt cao hơn trong cắt thùy nông. Thời gian hồi phục liệt mặt tạm thời sau phẫu thuật cắt thùy nông nhanh hơn do ít bóc tách nâng mạng thần kinh mặt, ít sang chấn hơn so với phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần. Theo tác giả Witt, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời là 80% sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần bảo tồn thần kinh mặt, 20% sau cắt thuỳ nông tuyến mang tai và không có trường hợp nào liệt thần kinh mặt vĩnh viễn. 1.6.2. Hội chứng Frey Tần suất mắc hội chứng Frey thay đổi theo mức độ để ý trong chẩn đoán và thời gian sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai, khoảng 10%, có thể đến 30-40% nếu đánh giá chính xác. Nếu dùng test Minor, tỉ lệ dương tính có thể lên đến 95% trên tất cả các bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt tuyến mang tai. Tỉ lệ hội chứng Frey sau mổ cắt tuyến mang tai là 10-30%. Việc bóc tách tất cả các nhánh của thần kinh mặt trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai dẫn đến gia tăng nhiều hơn tỷ lệ tổn thương thần kinh mặt và hội chứng Frey. Khi thực hiện phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai chỉ bóc tách những nhánh thần kinh mặt gần khối bướu giúp giảm đáng kể nguy cơ tổn thương thần kinh mặt. Thêm vào đó, mô tuyến mang tai được cắt đi ít hơn làm giảm đi tỷ lệ hội chứng Frey. 1.6.3. Khuyết hổng sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai Phẫu thuật cắt tuyến mang tai làm loại bỏ nhiều hoặc hầu hết tế bào tuyến. Mức độ không cân xứng hai bên mặt phụ thuộc vào thể tích 7 mô được loại bỏ sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai, để lại khuyết hổng sau xương hàm dưới gây lõm đường cong khuôn mặt. Để tránh sự biến dạng khuôn mặt, một số kỹ thuật đã phát triển giúp ngăn ngừa các biến chứng này. Tỉ lệ khuyết hổng sau mổ là 9-34%. Vạt cơ ức đòn chũm thường được dùng để tạo hình sau phẫu thuật. Vạt này có thể dùng đơn độc hay kết hợp với các vạt khác nhằm làm tăng hiệu quả che lấp khuyết hổng. Đường mổ cổ điển hay đường mổ căng da mặt trong phẫu thuật tuyến mang tai giúp đánh giá đầy đủ toàn bộ cơ ức đòn chũm cho phép lấy vạt dựa vào cuống trên hay cuống dưới hoặc vạt cả hai cuống. Phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai cho thấy tỷ lệ tái phát và hội chứng Frey thấp, tổn thương thần kinh mặt cũng thấp khi so sánh với các kỹ thuật khác. Hơn thế nữa, việc bảo tồn tuyến mang tai được sử dụng để đạt được sự phục hồi khuyết hổng tốt hơn do đó cắt một phần tuyến mang tai là điểm mấu chốt trong việc cải thiện thẩm mỹ trong phẫu thuật bướu hỗn hợp tuyến mang tai. 1.6.4. Tụ dịch sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai Tụ dịch nước bọt là một biến chứng thường xảy ra sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai. Dù đây là biến chứng khá phổ biến nhưng có rất ít thông tin trong y văn liên quan đến nguyên nhân của hiện tượng này. Tụ dịch nước bọt là tình trạng dịch nước bọt tích tụ sau mổ ở vết thương trong những ngày đầu hậu phẫu. Hầu hết các trường hợp tự ít dần, có thể tự khỏi sau vài tuần mà không cần điều trị. Biến chứng này có thể làm cho bệnh nhân lo ngại, đôi khi dẫn đến tình trạng nhiễm trùng. 8 Chƣơng 2 ĐỐI TƢƠNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các trường hợp bướu tuyến mang tai được điều trị tại khoa Ngoại 3 Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh từ tháng 3/2010 đến tháng 12/2013 thỏa tiêu chuẩn Bướu ở thùy nông có kích thước nhỏ hơn 4cm được xác định trên siêu âm. Có kết quả FNA và giải phẫu bệnh sau mổ phù hợp là bướu hỗn hợp. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bướu tuyến mang tai tái phát. Diện cắt phẫu thuật còn bướu. Bướu vỡ vỏ bao trong lúc phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn được 145 bệnh nhân vào lô nghiên cứu, trong quá trình phẫu tích cắt một phần thùy nông tuyến mang tai, 5 trường hợp chúng tôi làm vỡ vỏ bao bướu trong lúc phẫu thuật. Các trường hợp này chúng tôi chuyển sang phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai. Có 5 trường hợp kết quả FNA trước mổ là bướu hỗn hợp, nhưng kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là bướu tuyến đơn dạng 3 trường hợp, 2 trường hợp là bướu tuyến tế bào đáy. Các trường hợp này chúng tôi loại khỏi mẫu nghiên cứu. Như vậy, chúng tôi chọn được 135 bệnh nhân đưa vào phân tích. 2.2. Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca, có theo dõi dọc 9 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 32010 đến tháng 12/2013 chúng tôi ghi nhận 135 trường hợp được thực hiện phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai tại Khoa Ngoại 3 Bệnh Viện Ung Bướu đủ tiêu chuẩn chọn bệnh vào mẫu nghiên cứu. 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Tuổi, giới Độ tuổi thường gặp trong nghiên cứu là 40-60, tuối trung bình: 40,7 ± 12,3 tuổi. Giới tính: Nữ giới thường gặp hơn nam giới, tỉ lệ nữ: nam là 3:1. 3.1.3. Thời gian khởi bệnh Thời gian khởi bệnh trung bình: 33,4 tháng, thời gian khởi bệnh trung vị: 24 tháng (1 -120 tháng). 3.1.5. Kích thƣớc bƣớu Kích thước bướu trung bình: 22,8 mm (10-39mm). 3.2. Các phƣơng tiện chẩn đoán 3.2.1. Kết quả FNA Tất cả 135 trường hợp bướu tuyến mang tai được chọn lựa vào mẫu nghiên cứu đều có kết quả là bướu hỗn hợp. 3.2.2. Kết quả siêu âm Kết quả siêu âm được các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh ghi nhận là bướu hỗn hợp chiếm tỉ lệ cao: 120 trường hợp chiếm tỉ lệ 88,9%. 3.3. Điều trị 3.3.2. Vị trí bƣớu so với thần kinh mặt Phần lớn các trường hợp bướu tuyến mang tai nằm ở cực dưới của tuyến mang tai, dưới nhánh cổ mặt chiếm tỉ lệ cao: 85 trường hợp chiếm tỉ lệ 63%. 10 3.3.3. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình: 78,9 phút (40-140 phút). 3.3.4. Số nhánh thần kinh mặt bóc tách Tỉ lệ bóc tách từ 3 đến 4 nhánh thần kinh mặt chiếm tỉ lệ cao khoảng 63,7% các trường hợp bướu tuyến mang tai. 3.3.5. Tái tạo khuyết hổng sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 131 trường hợp có tái tạo, 4 trường hợp còn lại do phẫu thuật viên đánh giá sau phẫu thuật có khuyết hổng nhỏ, mô tuyến mang tai phì đại, thể tích tuyến mang tai bị mất đi không nhiều nên các trường hợp này không có tạo hình sau phẫu thuật. Kích thước khuyết hổng: Kích thước khuyết hổng trung bình: 42,8 mm (30- 59 mm). Các trường hợp sau phẫu thuật đánh giá khuyết hổng có kích thước nhỏ, phẫu thuật viên có thể tạo hình khuyết hổng bằng vạt SMAS đơn thuần. Các trường hợp bệnh nhân không có mô mỡ dưới da nhiều, đánh giá khó khăn trong việc lấy vạt SMAS được chúng tôi tạo hình bằng vạt cơ ức đòn chũm. Tất cả các trường hợp còn lại đều được tạo hình bằng cách phối hợp vạt cơ ức đòn chũm và SMAS chiếm tỉ lệ 85,2%. 3.4. Biến chứng sau phẫu thuật 3.4.1. Liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật Chúng tôi ghi nhận có 50 trường hợp liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 37%. 3.4.1.1. Phân độ liệt mặt theo tiêu chuẩn House Brackmann Theo phân độ liệt mặt của tiêu chuẩn House Brackmann, độ I chiếm tỉ lệ cao 63%, độ II chiếm tỉ lệ 25,2%, độ III chiếm tỉ lệ 7,4%, độ IV chiếm tỉ lệ 4,4%. 11 3.4.1.2. Triệu chứng lâm sàng của liệt thần kinh mặt tạm thời 50 trường hợp bị liệt thần kinh mặt tạm thời. Các triệu chứng được ghi nhận có méo miệng một bên thường gặp nhất (46/50 trường hợp, chiếm 92%), các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp, như mất nếp nhăn trán (12%), mắt nhắm không kín (12%), mất nếp mũi má (10%) 3.4.1.3. Mối tƣơng quan giữa liệt thần kinh mặt tạm thời và các yếu tố liên quan 3.4.1.3.1. Tuổi Bảng 3.11: Mối tương quan giữa tuổi và liệt thần kinh mặt tạm thời Liệt mặt tạm thời Tuổi p Có n (%) Không n (%) < 60 tuổi 48 (37,5) 80 (62,5) 0,634 ≥ 60 tuổi 2 (28,6) 5 (71,4) OR=0,7 50 85 (KTC 95%: 0,1-3,5) Tổng 3.4.1.3.2. Giới tính Bảng 3.12: Mối tương quan giữa giới tính và liệt thần kinh mặt tạm thời Giới Liệt mặt tạm thời p Có (%) Không (%) Nam 14 (41,2) 20 (58,8) 0,563 Nữ 36 (35,6) 65 (64,4) OR=0,7 50 85 (KTC 95%: 0,3-1,7) Tổng 12 3.4.1.3.3. Thời gian khởi bệnh Bảng 3.13: Mối tương quan giữa thời gian khởi bệnh và liệt thần kinh mặt tạm thời Thời gian khởi bệnh Liệt mặt tạm thời p Có (%) Không (%) < 2 năm 24 (30) 56 (70) 0,041 ≥ 2 năm 26 (47,3) 29 (52,7) OR=2 50 85 (KTC 95%: 1,0-4,2) Tổng 3.4.1.3.4. Kích thước bướu Bảng 3.14: Mối tương quan giữa kích thước bướu và liệt thần kinh mặt tạm thời Kích thƣớc bƣớu Liệt mặt tạm thời p Có n (%) Không n (%) < 2 cm 8 (17,8) 37 (82,2) 0,001 ≥ 2 cm 42 (46,7) 48 (53,3) OR=4 50 85 (KTC95%:1,6-9,6) Tổng 3.4.1.3.5. Thời gian phẫu thuật Bảng 3.15: Mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật và liệt mặt tạm thời Liệt mặt tạm thời Thời gian p phẫu thuật Có n (%) Không n (%) < 90 phút 28 (33,7) 55 (66,3) ≥ 90 phút 22 (42,3) 30 (57,7) 50 85 Tổng 0,315 OR=1,4 (KTC 95%: 0,7-2,9) 13 3.4.1.3.6. Số nhánh thần kinh mặt bóc tách trong lúc phẫu thuật Bảng 3.16: Mối tương quan giữa liệt mặt tạm thời và số nhánh thần kinh mặt được bóc tách trong lúc phẫu thuật Liệt mặt tạm thời Số nhánh thần kinh mặt Có n (%) Không n (%) 2 nhánh 11 (22,4) 38 (77,6) 3 nhánh 15 (30,0) 35 (70) 4 nhánh 24 (66,7) 12 (33,3) 50 85 Tổng p 0,0001 3.4.1.3.7. Phân tích đa biến các yếu tố có liên quan đến liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật. Bảng 3.17: Các yếu tố liên quan đến liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật Các yếu tố liên quan Giá trị p OR Số nhánh thần kinh mặt bóc tách khi phẫu thuật Kích thước bướu 0,002 3,1 0,047 2,0 Thời gian khởi bệnh 0,182 1,3 Số nhánh thần kinh mặt bóc tách trong lúc phẫu thuật, kích thước bướu là 2 yếu tố có tiên lượng độc lập đến liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật với p lần lượt là 0,002 và 0,047. 3.4.1.3.8. Thời gian hồi phục liệt thần kinh tạm thời sau mổ Thời gian hồi phục liệt thần kinh mặt tạm thời là 11 tuần (5 24 tuần). 82% bệnh nhân có thời gian hồi phục liệt mặt tạm thời sau mổ trong thời gian 3 tháng sau mổ. 3.4.2. Hội chứng Frey sau phẫu thuật cắt một phần tuyến mang tai. Sau thời gian theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật chúng tôi không ghi nhận có trường hợp nào có hội chứng Frey sau phẫu thuật tuyến mang 14 tai. Sau thời gian 24 tháng sau phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận có 6 trường hợp có hội chứng Frey chiếm tỉ lệ 4,4%. Trong đó có 1 trường hợp tạo hình bằng vạt cơ ức đòn chũm và 5 trường hợp tạo hình khuyết hổng bằng vạt phối hợp (vạt cơ ức đòn chũm và vạt SMAS). Các trường hợp không có tạo hình sau phẫu thuật và tạo hình sau phẫu thuật bằng vạt SMAS chúng tôi không ghi nhận có trường hợp nào có hội chứng Frey sau phẫu thuật. 3.4.3. Khuyết hổng sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai Bảng 3.20: Khuyết hổng 6 tháng sau phẫu thuật Khuyết hổng sau phẫu thuật Số trƣờng hợp Tỷ lệ (%) Có khuyết hổng sau phẫu thuật 11 8,1 Không có khuyết hổng sau phẫu thuật 124 91,9 Tổng 135 100 BN: Trần Thị L. SHS: 28960/10 Hình 3.4: Kết quả thẩm mỹ tốt sau cắt một phần thùy nông tuyến mang tai tạo hình bằng vạt cơ ức đòn chũm và vạt SMAS 15 BN: Lê Thanh H., SHS: 1769/10 Hình 3.5: Kết quả thẩm mỹ tốt sau cắt một phần thùy nông tuyến mang tai tạo hình bằng vạt cơ ức đòn chũm và vạt SMAS BN: Nguyễn Thị L., SHS:18774/11 Hình 3.6: Khuyết hổng sau cắt một phần thùy nông tuyến mang tai tạo hình bằng vạt cơ ức đòn chũm. BN: Nguyễn Thi Kim X., SHS: 12780/10 Hình 3.7: Khuyết hổng sau cắt một phần thùy nông tuyến mang tai tạo hình bằng vạt cơ ức đòn chũm và SMAS 16 Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có 131 trường hợp có tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật, trong đó có 10 trường hợp tạo hình bằng vạt cơ ức đòn chũm, 6 trường hợp tạo hình bằng vạt SMAS, 115 trường hợp tạo hình bằng phối hợp vạt cơ ức đòn chũm và hệ thống cân nông vùng cổ. Bảng 3.21: Tỉ lệ thành công của các phương pháp tạo hình khuyết hổng. Khuyết hổng sau tạo hình Kiểu tạo hình Còn khuyết Không còn hổng (%) khuyết hổng (%) 2 (20%) 8 (80%) 2 (33,3%) 4 (66,7%) 6 (5,2) 109 (94,8%) 10 121 Tạo hình bằng vạt cơ ức đòn chũm Tạo hình bằng vạt SMAS Tạo hình bằng vạt kết hợp cơ ức đòn chũm và vạt SMAS Tổng p 0,013 Khuyết hổng sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai có liên quan đến các kiểu tạo hình sau phẫu thuật. 3.4.4. Tụ dịch tuyến nƣớc bọt Chúng tôi ghi nhận có 10 trường hợp tụ dịch tuyến nước bọt chiếm tỉ lệ 7,4%. Hầu hết các trường hợp được chúng tôi chọc hút dịch và băng ép vết mổ. Sau 4-6 tuần hầu hết các trường hợp trên đều ổn định. 3.5. Theo dõi sau phẫu thuật Chúng tôi ghi nhận có 12 trường hợp mất dấu chiếm tỉ lệ 11,1% tới thời điểm chấm dứt nghiên cứu vào ngày 01/06/2015. Tỉ lệ theo dõi được trong lô nghiên cứu là 89,9%. Thời gian theo dõi trung bình là 40 tháng, thời gian theo dõi trung vị là 39 tháng,thời gian theo dõi ngắn nhất là 17 tháng, thời gian theo dõi lâu nhất là 63 tháng. Hiện tại đến 17 thời điểm chấm dứt nghiên cứu, chúng tôi chưa ghi nhận có trường hợp nào tái phát sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai. Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.3. Kết quả điều trị 4.3.1. Tỉ lệ tái phát tại chổ Nghiên cứu bệnh chứng của Plaza G và cộng sự tại Bệnh viện Fuenlabrada ở Madrid, Tây Ban Nha bao gồm 25 bệnh nhân cắt thùy nông tuyến mang tai và 25 bệnh nhân cắt một phần thùy nông tuyến mang tai. Cả hai nhóm bệnh bệnh nhân có sự tương đồng về độ tuổi, giới tính, kích thước bướu, giải phẫu bệnh. Tác giả nhận thấy cả hai kĩ thuật phẫu thuật đều rất hiệu quả, không thấy bướu tái phát trong thời gian theo dõi trung bình là 48 tháng. Sự tái phát tại chỗ hiếm gặp đối với những trường hợp các bướu lành tuyến mang tai có kích thước nhỏ. Tác giả Witt đã tổng kết y văn, cho thấy hầu như bướu tái phát sau một năm theo dõi; tuy nhiên cũng có trường hợp đến tận 10 năm sau phẫu thuật. Tỉ lệ tái phát thấp đã khiến một số tác giả đề nghị kéo dài thời gian theo dõi sau 2 năm, nhưng có lẽ điều này không cần thiết. Hầu hết các tác giả đều đồng ý thời gian theo dõi nên dài hơn, trên 10 năm, đặc biệt với những bướu có kích thước trên 4 cm. Tác giả Roh tại Hàn Quốc thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh giữa hai nhóm, một nhóm thực hiện phẫu thuật kinh điển bao gồm cắt tuyến mang tai toàn phần bảo tồn thần kinh mặt hoặc cắt thùy nông tuyến mang tai với một nhóm thực hiện cắt một phần thùy nông tuyến mang tai. Nghiên cứu được thực hiện từ năm 2002 đến năm 2004 với 50 bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật cắt một phần thùy nông so với nhóm còn lại bao gồm 49 bệnh nhân trong đó có 45 bệnh nhân được thực hiện cắt thùy nông tuyến mang tai và 4 bệnh nhân cắt tuyến mang tai toàn phần bảo 18 tồn thần kinh mặt. Với thời gian theo dõi trung bình là 48 tháng, tác giả cũng không ghi nhận có trường hợp nào tái phát ở cả hai nhóm bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi bắt đầu thực hiện từ tháng 4/2010 đến tháng 12/2013 bao gồm 135 trường hợp. Tất cả đều được phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai. Với thời gian theo dõi trung bình là 47 tháng, chúng tôi chưa ghi nhận có trường hợp nào tái phát sau phẫu thuật. Thời gian theo dõi ngắn nhất là 24 tháng. Đây có thể là đủ thời gian để đánh giá tái phát sớm sau phẫu thuật. Các trường hợp bướu hỗn hợp nếu có tái phát sớm sau phẫu thuật thì thường trong vòng 2 năm đầu. Các trường hợp tái phát trễ có thể gặp sau 5 năm hay thậm chí 10 năm sau phẫu thuật, thường gặp trên những bệnh nhân sau phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai hay cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt. Thời gian theo dõi dài nhất là 69 tháng. Đây cũng là một mốc thời gian khá đủ để đánh giá tái phát sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai. Thời gian theo dõi trung bình 47 tháng cũng đủ để đánh giá tái phát. Kết quả trên cũng là cơ sở để chọn lựa kỹ thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai nhằm thay thế cho phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai kinh điển trước đây. Nghiên cứu này cũng cho thấy tính an toàn về mặt ung bướu học khi thực hiện chọn lựa phẫu thuật này ở nhóm bệnh nhân có bướu hỗn hợp nằm ở thùy nông có kích thước bướu nhỏ hơn 4cm. Đây cũng là nhóm bệnh nhân thường gặp nhất của bướu hỗn hợp tuyến mang tai. Một đặc điểm quan trọng khác cần lưu tâm đến là khi thực hiện bất kỳ phẫu thuật nào, phẫu thuật viên phải tránh làm vỡ vỏ bao bướu trong lúc phẫu thuật. Vỡ vỏ bao bướu được ghi nhận với tỉ lệ 5%-10% đối với cắt thùy nông tuyến mang tai cũng như 0-9,2% đối với cắt bướu ngoài vỏ bao. Vỡ vỏ bao là một biến chứng của phẫu thuật nhưng rõ 19 ràng có thể tránh được. Tỉ lệ tái phát bướu cũng có liên quan đến tình trạng vỡ vỏ bao trong lúc phẫu thuật. 4.3.3. Tỉ lệ liệt thần kinh mặt sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời chiếm 37%, chủ yếu ở mức độ nhẹ. Tỉ lệ này có cao hơn so với các nghiên cứu khác trên y văn. Tuy nhiên khi so sánh với phẫu thuật cắt thùy nông được thực hiện tai Bệnh viện Ung Bướu trước đây, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông có giảm đi nhiều (37%) so với phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai (74,1%). Phần lớn các trường hợp liệt thần kinh tạm thời trong nghiên cứu của chúng tôi ở mức độ nhẹ và mức độ trung bình theo phân độ của House- Brackmann. Khoảng 25,2% bệnh nhân có liệt mặt theo phân độ House-Brackmann độ II, 7,4% bệnh nhân có HouseBrackmann độ III và 4,4% bệnh nhân có House-Brackmann độ IV. Tác giả Roh ghi nhận trong nghiên cứu phần lớn các trường hợp liệt thần kinh mặt tạm thời sau mổ ảnh hưởng chủ yếu đến nhánh bờ hàm dưới, House- Brackmann độ II và độ III. Trong 59 trường hợp cắt một phần tuyến mang tai, tác giả Witt ghi nhận 50 trường hợp có HouseBrackmann độ I, 5 trường hợp có House-Brackmann độ II, 3 trường hợp House-Brackmann độ III và 1 trường hợp House- Brackmann độ IV. Nghiên cứu của tác giả O'Brien, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời sau sau cắt thùy nông giới hạn là 27%. Theo tác giả Roh tỉ lệ liệt mặt sau cắt một phần thùy nông tuyến mang tai là 11,5%, tác giả Nicolaos, tỉ lệ liệt mặt sau phẫu thuật này là 2,9%. Tác giả Garcia- Purrinos, nghiên cứu trên 57 trường hợp phẫu tích cắt một phần thùy nông tuyến mang tai có thời gian theo dõi từ 3 đến 13 năm, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời chiếm 24,5%. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy thời gian hồi phục