Tài liệu Kết cục điều trị methotrexate thai bám sẹo mổ lấy thai trên 8 14 tuần tại bệnh viện từ dũ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -----oOo----- VĂN THỊ KIM XUYẾN KẾT CỤC ĐIỀU TRỊ METHOTREXATE THAI BÁM SẸO MỔ LẤY THAI TRÊN 8 - 14 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -----oOo----- VĂN THỊ KIM XUYẾN KẾT CỤC ĐIỀU TRỊ METHOTREXATE THAI BÁM SẸO MỔ LẤY THAI TRÊN 8 - 14 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: NT 62 72 13 01 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020 . . MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC VIỆT – ANH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Y VĂN ............................................................. 4 1.1. Giải phẫu tử cung và phần phụ ............................................................... 4 1.2.Nồng độ β-hCG huyết thanh trong thai kỳ .............................................. 6 1.3.Sơ lược về Methotrexate .......................................................................... 7 1.4.Thai bám sẹo mổ lấy thai ......................................................................... 9 1.4.1. Dịch tễ học thai bám sẹo mổ lấy thai ............................................. 9 1.4.2. Cơ chế bệnh sinh .......................................................................... 10 1.4.3. Yếu tố nguy cơ ............................................................................. 12 1.4.4. Diễn tiến tự nhiên ......................................................................... 14 1.4.5. Chẩn đoán ..................................................................................... 16 1.4.6. Điều trị thai bám ở sẹo mổ lấy thai .............................................. 23 1.5.Phác đồ hủy thai bằng MTX tại Bệnh viện Từ Dũ. ............................... 29 1.5.1. Nguyên tắc điều trị. ...................................................................... 30 1.5.2. Điều trị với MTX. ........................................................................ 30 1.5.3. Theo dõi điều trị ........................................................................... 33 1.6.Đặc điểm địa điểm nghiên cứu .............................................................. 34 CHƯƠNG II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................... 38 2.1.Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 38 2.2.Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 38 . . 2.2.1. Dân số mục tiêu ............................................................................ 38 2.2.2. Dân số nghiên cứu ........................................................................ 38 2.2.3. Dân số chọn mẫu .......................................................................... 38 2.3.Tiêu chuẩn chọn mẫu: ............................................................................ 38 2.4.Thời gian và địa điểm thực hiện. ........................................................... 39 2.5.Cỡ mẫu. .................................................................................................. 39 2.6.Phương pháp chọn mẫu.......................................................................... 39 2.7.Các bước thực hiện nghiên cứu. ............................................................ 39 2.8.Vai trò của người nghiên cứu. ............................................................... 41 2.9.Kiểm soát sai lệch trong nghiên cứu ...................................................... 41 2.10.Các biến số trong nghiên cứu............................................................... 41 2.11.Thu thập và quản lý số liệu. ................................................................. 48 2.12.Đạo đức trong nghiên cứu y sinh. ........................................................ 48 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 49 3.1.Đặc điểm nghiên cứu ............................................................................. 49 3.2.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ...................................................... 50 3.2.1. Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu .......................... 50 3.2.2. Đặc điểm về tiền căn của các đối tượng nghiên cứu.................... 51 3.2.3. Đặc điểm các trường hợp thai bám sẹo mổ lấy thai lúc nhập viện .. ...................................................................................................... 53 3.3.Kết quả điều trị....................................................................................... 55 3.4.Các yếu tố liên quan kết quả điều trị bằng phương pháp MTX ............ 61 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .......................................................................... 66 4.1.Bàn luận về phương pháp nghiên cứu ................................................... 66 4.2.Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. .................................. 68 4.2.1. Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học ................................................ 68 4.2.2. Đặc điểm tiền sử đối tượng nghiên cứu ....................................... 69 4.2.3. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng ........................... 71 . . 4.3.Bàn luận về kết quả điều trị ................................................................... 75 4.4.Điểm mới và tính ứng dụng .................................................................... 84 KẾT LUẬN .................................................................................................... 86 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN 3: MỘT SỐ HÌNH ẢNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU . . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt Viết nguyên > Lớn hơn ≥ Lớn hơn hoặc bằng < Nhỏ hơn ≤ Nhỏ hơn hoặc bằng β hCG Beta – human Chorionic Gonadotropin CI Confidence Interval COS Crossover sign MTX Methotrexate OR Odds ratio SMFM The Society for Maternal – Fetal Medicine . . DANH MỤC VIỆT – ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ American Congress of Obstetricians and Gynecologists Khoảng tin cậy Confidence interval Ung thư nguyên bào nuôi Choriocarcinoma Tình trạng mang thai trong cơ tử cung Intramural pregnancy Tỉ số chênh Odds ratio Trị số P P-value Dấu hiệu trượt túi thai Sliding organ sign Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Nồng độ ß-hCG (mUI/ml) ở thai bình thường…………. 7 Bảng 2.1: Biến số trong nghiên cứu………………………………. 41-46 Bảng 3.1: Các đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu……….. 50 Bảng 3.2: Các đặc điểm về tiền căn của đối tượng nghiên cứu…… 51 Bảng 3.3: Vấn đề ngừa thai……………………………………….. 52 Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp thai bám sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai 8-14 tuần lúc nhập viện…………… 53-54 Bảng 3.5: Các trường hợp hủy thai bằng MTX kết hợp nong nạo… 58 Bảng 3.6: Các trường hợp phẫu thuật……………………………… 59 Bảng 3.7: Tác dụng phụ của MTX………………………………… 60 Bảng 3.8: Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan với kết quả điều trị………………………………………………………………. 61-62 Bảng 3.9: Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan với kết quả điều trị………………………………………………………………. 63-64 . . DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1: Phác đồ điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai tại BV Từ Dũ…… 33 Sơ đồ 2.1: Tiến trình nghiên cứu…………………………………….. 40 Sơ đồ 3.1: Số ca thu thập trong nghiên cứu………………………… 49 Biểu đồ 3.1: Kết quả điều trị………………………………………… 56 Biểu đồ 3.2: Thời gian βhCG về bình thường………………………… 56 Biểu đồ 3.3: Thời gian ly giải khối thai………………………………. 57 Biểu đồ 3.4: Số liều MTX được sử dụng……………………………… 58 . . DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1. Hướng và tư thế tử cung……………………………………. 4 Hình 1.2: Hình thể trong của tử cung và vòi tử cung………………… 5 Hình 1.3: Phân bố mạch máu nuôi tử cung………………………….. 6 Hình 1.4: Nồng độ β-hCG trong giai đoạn đầu thai kỳ………………. 7 Hình 1.5: Vị trí TNTC……………………………………………….. 10 Hình 1.6: Khuyết sẹo mổ lấy thai trên siêu âm………………………. 11 Hình 1.7: Thai bám SMLT loại 1 và loại 2 theo Vial………………… 15 Hình 1.8: Hình ảnh túi thai có phôi thai bám vào sẹo MLT…………. 18 Hình 1.9: Hình ảnh trên siêu âm các thể của COS trong thai bám sẹo mổ cũ…………………………………………………………………. 19 Hình 1.10: Hình ảnh siêu âm Doppler màu 3 chiều cho thấy sự tăng tưới máu quanh khối nhau so với lớp cơ và nội mạc tử cung…………. 20 Hình 1.11: Hình ảnh tăng sinh mạch máu quanh khối thai lưu # 6 – 7 tuần bám ở sẹo MLT thành trước đoạn dưới tử cung............................. 21 Hình 1.12: Hình ảnh thai ở SMLT trên phim chụp MRI…………….. 22 Hình 1.13: Hình ảnh siêu âm khối nhau ở SMLT tồn tại ở thời điểm 3 tháng sau điều trị……………………………………………………… 25 Hình 1.14: Phẫu thuật nội soi lấy khối thai………………………….. 27 Hình 1.15: Tòa M – Khoa Phụ và Khoa Nội soi Bệnh viện Từ Dũ…. 35 Hình 1.16: Bên trong Khoa Nội soi Bệnh viện Từ Dũ………………. 36 Hình 1.17: Phác đồ điều trị Sản phụ khoa 2019 – Bệnh viện Từ Dũ… 37 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Một biến chứng có thể gặp khi mang thai sau mổ lấy thai là khối thai bám tại vị trí sẹo mổ cũ. Tình trạng này được gọi bằng nhiều thuật ngữ khác nhau như “thai bám sẹo mổ lấy thai” hoặc “thai ngoài tử cung bám vết mổ cũ”. Thai bám ở sẹo mổ lấy thai được xác định là một tình trạng thai ngoài tử cung xâm nhập vào vùng cơ tử cung có sẹo mổ lấy thai. Song hành với sự gia tăng của chỉ định mổ lấy thai trên toàn thế giới, ngày càng có nhiều trường hợp thai bám ở sẹo mổ lấy thai được chẩn đoán và báo cáo. Tỷ lệ thai bám ở sẹo mổ lấy thai ước tính dao động trong khoảng 1/1800 - 1/2500 trường hợp có vết mổ cũ [35],[47]. Seow và cộng sự năm 2004 ước tính thai ngoài tử cung bám vết mổ cũ chiếm tỷ lệ 1/2226 của các thai kỳ, 0,15% ở những phụ nữ mang thai có tiền sử mổ lấy thai trước đó và chiếm tỷ lệ 6,1% tất cả các tình trạng thai ngoài tử cung ở những phụ nữ có ít nhất một lần mổ lấy thai [50]. Sự chậm trễ và sai lầm trong chẩn đoán, xử trí có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng như: băng huyết, vỡ tử cung chảy máu ồ ạt phải cắt tử cung, cũng như các biến chứng đe dọa đến tính mạng của sản phụ khi thai kỳ tiếp tục phát triển [12],[22],[36],[50]. Tuy nhiên, thai bám sẹo mổ lấy thai nếu được chẩn đoán sớm và xử trí thích hợp chấm dứt thai kỳ trong tam cá nguyệt đầu ngay sau khi xác định chẩn đoán có thể bảo tồn được sức khỏe và tương lai sản khoa cho bệnh nhân. Mục đích điều trị là ngưng hoạt động túi thai, loại bỏ túi thai và duy trì khả năng sinh sản của bệnh nhân. Do là một bệnh hiếm gặp nên đến nay mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán đã được áp dụng rộng rãi nhưng vấn đề điều trị thai ở sẹo mổ lấy thai vẫn còn đang bàn cãi, chưa có phác đồ điều trị nào được công nhận rộng rãi, hầu hết từ các báo cáo riêng lẻ. Nhiều phương pháp điều trị đã được đề xuất và áp dụng tùy thuộc vào khả năng cơ sở y tế và giai đoạn của bệnh. Bệnh lý này đôi khi điều . . 2 trị chỉ là theo dõi chờ thoái triển tự nhiên, điều trị nội khoa đơn thuần hoặc can thiệp ngoại khoa, nhưng cũng có những trường hợp phải kết hợp nhiều phương pháp. Điều trị nội khoa bao gồm : tiêm MTX toàn thân, tiêm MTX vào túi thai, điều trị phối hợp MTX toàn thân và tại chỗ hoặc mifepristone và misoprostol [25],[30],[38],[42]. Điều trị ngoại khoa có can thiệp như : lấy khối nhau bám ở vết mổ cũ qua nội soi buồng tử cung, nội soi ổ bụng hay mổ hở, nạo hút buồng tử cung hay thuyên tắc động mạch [63],[66],[67],[70]. Bệnh viện Từ Dũ là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối tiếp nhận rất nhiều bệnh từ các nơi khác chuyển về nên số lượng thai bám ở sẹo mổ lấy thai tăng đột biến theo từng năm, năm 2011 có 192 trường hợp, năm 2014 là 875 trường hợp, và liên tiếp trong 3 năm 2017, 2018 và 2019, ghi nhận số ca tăng dần từ 1380 – 1431 - 1561 trường hợp [4]. Thai ở sẹo mổ lấy thai khi nhập viện sẽ được chẩn đoán và điều trị bởi các phương pháp khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi, tuổi thai cũng như tiền căn sản khoa. Đối với trường hợp thai bám ở sẹo mổ lấy thai có tuổi thai dưới 8 tuần, việc điều trị sẽ dễ dàng với tỉ lệ thành công cao. Tuy nhiên với tuổi thai trên 8 tuần thì việc xử trí thai bám ở sẹo mổ lấy thai vẫn đang còn là một thách thức đầy nan giải đối với các nhà lâm sàng phụ khoa. Tại Khoa Phụ bệnh viện Từ Dũ ở tuổi thai trên 8 tuần sẽ được điều trị bằng cách tiêm MTX toàn thân kết hợp tiêm vào túi thai hoặc phẫu thuật hoặc kết hợp cả hai phương pháp. Tuy nhiên trường hợp nào sẽ điều trị MTX trường hợp nào mổ bụng mở, trường hợp nào mổ nội soi thì vẫn chưa có sự thống nhất mà phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng trực tiếp điều trị. Nhằm đánh giá lại kết quả điều trị theo phác đồ xử trí thai bám ở sẹo mổ lấy thai nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết cục điều trị methotrexate thai bám sẹo mổ lấy thai trên 8-14 tuần tại Bệnh viện Từ Dũ” với câu hỏi nghiên cứu: tỉ lệ thành công của MTX trong điều trị thai bám seo mổ lấy thai từ 8 -14 tuần tại bệnh viện Từ Dũ là bao nhiêu? . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. MỤC TIÊU CHÍNH Xác định tỷ lệ thành công của MTX trong điều trị thai bám ở sẹo mổ lấy thai từ 8 – 14 tuần tại bệnh viện Từ Dũ. 2. MỤC TIÊU PHỤ - Xác định tỷ lệ điều trị của MTX kết hợp nong hút nạo trong điều trị thai bám ở sẹo mổ lấy thai từ 8 tuần – 14 tuần tại bệnh viện Từ Dũ. - Xác định tỷ lệ điều trị MTX kết hợp phẫu thuật trong điều trị thai bám ở sẹo mổ lấy thai từ 8 tuần – 14 tuần tại bệnh viện Từ Dũ - Xác định tỷ lệ các biến chứng và tác dụng phụ của MTX (xuất huyết nội, nhiễm trùng do thủ thuật, viêm loét niêm mạc miệng, tiêu chảy, giảm bạch cầu, tăng men gan, rối loạn chức năng thận sau khi tiêm MTX) . . 4 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1. Giải phẫu tử cung và phần phụTử cung là nơi làm tổ của trứng thụ tinh và có tác dụng chứa thai, là một xoang cơ rỗng, kích thước 2x4x6cm ở phụ nữ chưa sinh và khoảng 5x7x8 ở phụ nữ đã sinh, hình nón cụt, đáy nằm trên, đỉnh nằm dưới, gồm có 3 phần: thân, eo và cổ tử cung [19],[20]. Khoảng 2/3 số trường hợp có hướng của tử cung là gập ra trước (trục của thân và cổ tạo một góc 1200 mở ra trước) và ngã ra trước (trục của cổ tử cung tạo với trục âm đạo một góc 900 mở ra trước) Hình 1.1. Hướng và tư thế tử cung Nguồn hình: Giải phẫu học tập 2- Bài giảng giải phẫu học cơ quan sinh dục nữ- Đại học Y Dược Huế. Thân tử cung đoạn ¾ trên phình to ra, có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn hai bên là sừng tử cung, đây là nơi nối tiếp với vòi tử cung và là nơi bám của dây chằng tròn tử cung và dây chằng riêng buồng trứng. Mặt trước dưới còn gọi là mặt bàng quang, áp vào mặt trên của bàng quang. Mặt sau trên được đặt tên là mặt ruột, vì liên quan với ruột non và đại tràng sigma. Hai mặt của tử cung liên tiếp phía trên bởi đáy tử cung và gặp nhau ở hai bên và tạo nên bờ phải và bờ trái, đây là chỗ bám của dây chằng rộng. Động mạch tử cung chạy song song với bờ tử cung trong hai lá của dây chằng rộng. . . 5 Cổ tử cung là đoạn ¼ dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung. Âm đạo bám cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, là một túi cùng gồm 4 phần: trước, sau, phải và trái, trong đó túi cùng sau là sâu nhất liên quan túi cùng trực tràng tử cung nên thường được sử dụng để thăm khám. Tử cung là một xoang rỗng ở thân hình tam giác gọi là buồng tử cung, thông thương với ống cổ tử cung, ống này thông thương với âm đạo qua lỗ tử cung. Tử cung có ba lớp, kể từ ngoài vào trong: - Thanh mạc chính là lớp phúc mạc bao bọc mặt trước và mặt sau. - Lớp cơ, gồm có ba lớp: Ngoài, giữa và trong, lớp giữa dày nhất đan chéo nhau gọi là cơ rối, lại có thêm nhiều mạch máu cho tử cung khi sinh đẻ. - Lớp trong cùng là lớp niêm mạc, thay đổi theo kỳ kinh. Hình 1.2: Hình thể trong của tử cung và vòi tử cung 1. Đáy tử cung, 2. Buồng tử cung, 3. Thân tử cung, 4. Cổ tử cung, 5. Ống cổ tử cung, 6. Dây chằng riêng buồng trứng, 7. ĐM và TM buồng trứng, 8. Tua vòi, 9. Phễu vòi, 10. Bóng vòi, 11. Eo vòi, 12. phần tử cung. Nguồn hình: Giải phẫu học tập 2- Bài giảng giải phẫu học cơ quan sinh dục nữ- Đại học Y Dược Huế. Mạch máu nuôi tử cung . . 6 Động mạch tử cung xuất phát từ động mạch chậu trong (động mạch hạ vị), dài khoảng 13-15cm, chạy dọc xuống dưới theo thành bên chậu hông đi đến đáy dây chằng rộng bắt chéo trước niệu quản ngang mức và cách cổ tử cung chừng 1,5cm. Động mạch chạy theo bờ bên tử cung cho đến góc bên và nối với động mạch buồng trứng. Nó cũng chạy dọc xuống chia những nhánh nhỏ cung cấp máu cho cổ tử cung và âm đạo. Hình 1.3: Phân bố mạch máu nuôi tử cung Nguồn hình: Teachmeanatomy 1.2. Nồng độ β-hCG huyết thanh trong thai kỳ Chorionic goanadotropin là một glycoprotein gồm hai chuỗi α-hCG và β-hCG được tạo từ nguyên bào nuôi và hợp bào nuôi của bánh nhau. hCG xuất hiện từ ngày 8 đến ngày 9 sau thụ thai. Thai phát triển thường định lượng hCG sẽ có đường biểu diễn dạng cong đối với điểm ổn định khoảng 100,000 mUI/ml. Tuy nhiên trong hai tháng đầu thai kỳ, mức tăng này lại theo đường thẳng nên tỷ lệ tăng hCG có thể được dùng để đánh giá thai nhi còn sống hay không. Thời gian nhân đôi trung bình của lượng hCG trong thai sống là 48 giờ thời gian nhân đôi lượng hCG cho thấy rằng trong 85% thai phát triển bình thường, lượng hCG tăng ít nhất 66% mỗi 48 giờ trong suốt 40 ngày đầu tiên của thai kỳ, và 15% còn lại tăng ít hơn 66% trong khoảng 48 giờ. Nếu hCG chỉ . . 7 tăng đến 50% hoặc ít hơn trong khoảng thời gian này thì nhiều khả năng thai không còn phát triển [45]. Hình 1.4: Nồng độ β-hCG trong giai đoạn đầu thai kỳ Nguồn hình: Pittaway DE, Reish RL, Wentz AC (1985). "Doubling times of human chorionic gonadotropin increase in early viable intrauterine pregnancies". Am J Obstet Gynecol; 152:299-302 Bảng 1.1: Nồng độ ß-hCG (mUI/ml) ở thai bình thường [45] Tuổi thai Nồng độ ß-hCG Tuổi thai Nồng độ ß-hCG 3 tuần 5 – 50 9 - 12 tuần 25.700-288.000 4 tuần 5-426 13-16 tuần 13.300-254.000 5 tuần 18-7.340 17-24 tuần 4.060-165.400 6 tuần 1.080-56.500 25 tuần tới ngày sinh 3.640-117.000 7-8 tuần 7.650-229.000 4-6 tuần sau sinh <5 1.3. Sơ lược về Methotrexate Methotrexate (MTX) là một chất chống phân bào, ức chế trên tetrahydrofolate và purine, là chất cần thiết cho sự tổng hợp acidenucleique, can thiệp vào sự tổng hợp DNA và sự nhân đôi tế bào, vì vậy các tổ chức tăng trưởng ở mức độ cao như nguyên bào nuôi, tủy xương, niêm mạc ruột và miệng . . 8 sẽ dễ bị ảnh hưởng bởi chất này. Điều này giải thích hiệu quả cũng như độc tính của MTX. Ở các nước châu Âu và Mỹ, MTX được sử dụng điều trị ung thư vào năm 1950, điều trị thai ngoài tử cung được áp dụng năm 1980. MTX gây tổn thương cao cho nhau thai, có thể sử dụng bằng đường toàn thân, hoặc đường tại chỗ [10]. ❖ Hấp thu: Có vẻ như MTX được hấp thu hoàn toàn sau khi tiêm bắp ở liều tối thiểu khoảng 100 mg, nồng độ đỉnh trong huyết thanh đạt được 30 – 60 phút sau tiêm bắp. Nồng độ huyết thanh sau khi dùng đường động mạch và tĩnh mạch là tương tự nhau. Khoảng 50% thuốc được gắn một cách thuận nghịch vào protein huyết tương [18]. ❖ Phân bố: MTX dễ khuếch tán vào các mô cơ thể, có nồng độ cao nhất trong gan, lách, thận và bàng quang; Thuốc cũng khuếch tán vào dịch não tủy. Thuốc được loại khỏi huyết tương sau quá trình đào thải 3 pha. Phần lớn thuốc đào thải qua nước tiểu trong vòng 24 giờ. MTX được giữ lại một thời gian dài trong một số mô, ví dụ hàng tuần trong thận, nhiều tháng trong gan [18]. Chống chỉ định của MTX: - Giảm bạch cầu dưới 100.000/mm3 - Tăng men gan. - Tăng créatinine/máu. - Rối loạn đông máu. Vì vậy, trước khi điều trị cần thực hiện xét nghiệm thường quy bao gồm công thức máu, créatinine máu, chức năng gan thận và đông máu. Sử dụng đơn liều MTX có thể làm giảm tần suất xuất hiện các tác dụng phụ hơn so với sử dụng đa liều. Do cơ chế tác dụng của MTX nên nhiều tác giả cho rằng nên bổ sung acide folique để giảm thiểu tác dụng phụ trong trường hợp sử dụng đa liều. Tác dụng phụ của MTX . . 9 Các tác dụng phụ chủ yếu là ở hệ gan, dạ dày, ruột (viêm dạ dày, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, tăng men gan) và hệ huyết học (giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu). Tần suất của các hiện tượng này thay đổi theo đường sử dụng toàn thân hay tại chỗ và theo phác đồ điều trị đơn liều hay đa liều. Liều cao MTX có thể gây viêm niêm mạc miệng, xơ hóa phổi, rụng tóc, lông và nhạy cảm với ánh sáng, trường hợp nặng có thể gây suy tủy xương, thương tổn gan cấp và mãn. Những tác dụng phụ này hiếm khi xảy ra với liệu pháp điều trị ngắn hạn và có thể hạn chế tác dụng phụ bằng cách dùng thêm liều Leucovorin. Trong liệu pháp điều trị ngắn hạn tác dụng phụ chỉ thoáng qua và sẽ biến mất trong vòng ba đến bốn ngày sau khi ngưng liệu pháp MTX [10]. Rối loạn chức năng gan là tác dụng phụ phổ biến nhất, các tác dụng phụ khác ít phổ biến hơn. Những tác dụng phụ tương tự cũng xảy ra khi tiêm trực tiếp MTX vào túi thai, nhưng với tần suất thấp hơn. Liệu pháp MTX chỉ có tác dụng đối với mô nhau thai và không ảnh hưởng khả năng thụ thai trong tương lai và khả năng thai dị tật bẩm sinh sau này. 1.4. Thai bám sẹo mổ lấy thai 1.4.1. Dịch tễ học thai bám sẹo mổ lấy thai Song hành với sự gia tăng của chỉ định mổ lấy thai trên toàn thế giới, ngày càng có nhiều trường hợp thai ngoài tử cung bám vết mổ cũ được chẩn đoán và báo cáo. Do đó, tình trạng thai bám sẹo mổ lấy thai không còn là tình trạng thai ngoài tử cung hiếm gặp nữa. Tỷ lệ thai bám sẹo mổ lấy thai ước tính dao động trong khoảng 1/1800 - 1/2500 trường hợp có VMC [35],[47]. Seow và cộng sự năm 2004 ước tính thai bám sẹo mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 1/2226 của các thai kỳ, 0,15% ở những phụ nữ mang thai có tiền sử mổ lấy thai trước đó và chiếm tỷ lệ 6.1% tất cả các tình trạng thai ngoài tử cung ở những phụ nữ có ít nhất một lần mổ lấy thai [49]. Tại Việt Nam, mới chỉ có một số báo cáo riêng . . 10 lẻ về trường hợp thai bám sẹo mổ lấy thai. Tại bệnh viện Từ Dũ ghi nhận số trường hợp thai bám ở sẹo mổ lấy thai tăng nhanh qua từng năm, cụ thể năm 2012 có 287 trường hợp, tăng lên 875 trường hợp năm 2014 và trong giai đoạn 9/2017 đến 4/2019 ghi nhận có đến 2295 trường hợp [4]. Như vậy bệnh lý thai bám sẹo mổ lấy thai đang ngày càng trở nên phổ biến hơn. Sự gia tăng về số lượng thai ngoài tử cung bám vết mổ cũ hiện nay đã phản ánh sự gia tăng của tình trạng mổ lấy thai trên toàn thế giới, nhưng cũng có thể liên quan đến vấn đề cải thiện độ chính xác của việc chẩn đoán một trường hợp thai ngoài tử cung bám vết mổ cũ. Hình 1.5: Vị trí thai ngoài tử cung Nguồn hình: Cunningham F, KJ Leveno, etc. (2014), "Maternal anatomy". Williams Obstertric, 24th 1.4.2. Cơ chế bệnh sinh Thai bám sẹo mổ lấy thai được xác định là một tình trạng túi thai xâm nhập vào vùng cơ tử cung có sẹo mổ lấy thai. Đây là một dạng đặc biệt của thai ngoài tử cung. Trong thai bám sẹo mổ lấy thai, túi thai hoàn toàn được bao quanh bởi lớp cơ và mô xơ của vết sẹo, hoàn toàn tách biệt với khoang nội mạc tử cung. .