Tài liệu Hiệu quả điều trị đau ở bệnh nhân nội khoa nhập khoa cấp cứu

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------------------- PHẠM LƢU NHẤT HOÀNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA NHẬP KHOA CẤP CỨU LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------------------- PHẠM LƯU NHẤT HOÀNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA NHẬP KHOA CẤP CỨU CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU MÃ SỐ: CK 62 72 31 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. HUỲNH VĂN ÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trính nghiên cứu của riêng tôi, thực hiện tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tp Hồ Chì Minh, ngày 10 tháng 10 năm 2020 PHẠM LƯU NHẤT HOÀNG . . LỜI CẢM ƠN Thông qua quyển luận văn này, tôi xin được chân thành bày tỏ lòng biết ơn đối với: - Quý thầy cô trong bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, đặc biệt là PGS.TS. Phạm Thị Ngọc Thảo và TS. Phan Thị Xuân, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp chúng tôi hoàn thành chương trính học. - Quý thầy cô trong hội đồng đã đọc và góp ý luận văn cho tôi. - Thầy hướng dẫn, đồng thời cũng là thủ trưởng cũ của tôi, TS. Huỳnh Văn Ân, ví đã giúp tôi sửa chữa luận văn. Tôi xin cảm ơn những tình cảm và sự giúp đỡ mà thầy dành cho tôi từ lúc mới chập chững bước chân vào nghề y. - Tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đính của mính đã chăm sóc tôi cả về thể chất lẫn tinh thần. Gia đính luôn là chỗ dựa vững chắc và là nguồn động lực cho mọi nỗ lực và phấn đấu của bản thân tôi. - Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo khoa, quý đồng nghiệp khoa Cấp cứu bệnh viện Nhân dân Gia Định cũng như Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo khoa, quý đồng nghiệp khoa Cấp cứu và Tai nạn, bệnh viện FV đã hỗ trợ tôi trong quá trình học và nghiên cứu. . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình vẽ và sơ đồ MỞ ĐẦU 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 Bệnh học đau 4 1.1.1 Định nghĩa và phân loại đau 4 1.1.2 Sinh lý bệnh học 6 1.1.3 Đánh giá đau 13 1.1.4 Quản lý đau tại khoa Cấp cứu 13 1.2 Các thang điểm đánh giá cường độ đau 21 1.2.1 Phân loại 21 1.2.2 Một số thang điểm phổ biến 21 1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị đau tại Cấp cứu 28 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu . 33 . 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 34 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Cỡ mẫu 35 2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu 36 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 36 2.2.5 Thu thập dữ liệu và định nghĩa biến số 37 2.2.6 Phương pháp phân tìch số liệu 40 2.2.7 Vấn đề y đức 41 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 43 3.1.1 Đặc điểm chung 43 3.1.2 Đặc điểm triệu chứng đau 44 3.2 Điều trị đau và đánh giá sau điều trị 52 3.2.1 Điều trị 52 3.2.2 Đánh giá sau điều trị 61 3.3 Khảo sát hiệu quả điều trị đau và sự hài lòng của bệnh nhân 61 3.3.1 Hiệu quả điều trị đau 61 3.3.2 Sự hài lòng của bệnh nhân 64 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 66 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 66 4.1.1 Đặc điểm chung 66 4.1.2 Đặc điểm triệu chứng đau 67 4.2 Điều trị đau, hiệu quả điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân . 69 . 4.2.1 Điều trị 69 4.2.2 Hiệu quả điều trị 77 4.2.3 Sự hài lòng của bệnh nhân 79 4.3 Hạn chế 80 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 82 Kết luận 82 Kiến nghị 84 Danh mục các công trình công bố của tác giả Tài liệu tham khảo Phụ lục Phụ lục 1: Bảng thu thập dữ liệu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ tiếng Anh 5 – HT BPS COVID – 19 CPOT FPS 5 – hydroxytryptamine Behavioral Pain Scale Coronavirus disease 2019 Critical care pain observation tool Wong – Baker faces pain rating scale Gamma aminobutyric acid Graphic rating scale GABA GRS N2O NA NRS NSAID VAS VRS Nitrous oxide Noradrenaline Numerical rating scale non-steroidal anti-inflammatory drug Prostaglandin Peripheral capillary oxygen saturation Visual analogue scales Verbal rating scale WHO World Health Organization PG SpO2 . Nghĩa tiếng Việt Thang điểm đau dựa trên thái độ Bệnh do Corona virus năm 2019 Công cụ quan sát đau ở Hồi Sức Thang điểm đánh giá đau bằng khuôn mặt của Wong – Baker Thang điểm đánh giá bằng đồ thị Dinitơ monoxit Thang điểm đánh giá bằng số Thuốc kháng viêm không steroid Độ bão hòa oxy mao mạch ngoại biên Thang điểm trực quan liên tục Thang điểm đánh giá bằng lời nói Tổ chức Y tế Thế giới . DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Thang điểm Algoplus 25 1.2 Thang điểm đau dựa trên thái độ (BPS) 26 1.3 Công cụ quan sát đau ở Hồi Sức (CPOT) 27 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi 43 3.2 Các loại thuốc giảm đau được sử dụng trước khi vào viện 3.3 Phân bố của tuổi, giới, thời gian đau và việc dùng thuốc tại nhà theo 44, 45 49 mong muốn điều trị đau 3.4 Phân bố của chuyên khoa, vị trì đau theo mong muốn điều trị đau 50 3.5 Phân bố của tính chất đau, kiểu đau và cường độ đau theo mong muốn 51 điều trị đau 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau theo mong muốn của bệnh nhân 53 và theo thời gian đau 3.7 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau tùy theo chuyên khoa, tùy theo 54 chẩn đoán ban đầu có loại trừ được bệnh lý ngoại khoa hay không và tùy theo cường độ đau 3.8 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau theo tình chất đau và các kiểu 55 đau khác nhau 3.9 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau tùy theo giới, tuổi, vị trì đau và 56 bệnh nhân đã dùng thuốc giảm đau trước đó hay chưa 3.10 Các loại thuốc giảm đau được sử dụng tại Cấp cứu 58 3.11 Số loại thuốc giảm đau được dùng 59 3.12 Bậc điều trị giảm đau 60 . . DANH MỤC BẢNG (tiếp theo) Trang Bảng 3.13 Cường độ đau lần 2 theo phân nhóm đau lần 1 61 3.14 Phân nhóm cường độ đau lần 2 62 3.15 Yếu tố liên quan với giảm đau có ý nghĩa 62 3.16 Mức độ giảm đau ở các nhóm có cường độ đau khác nhau 64 3.17 Sự khác biệt về mức độ hài lòng giữa các nhóm 65 4.1 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau theo một số nghiên cứu 71 4.2 Hiệu quả điều trị đau của một số nghiên cứu 77 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Trang 3.1 Các vị trì đau 46 3.2 Các chuyên khoa liên quan 46 3.3 Tính chất đau 47 3.4 Các kiểu đau 47 3.5 Các đường dùng thuốc giảm đau 59 3.6 Mức độ hài lòng với chất lượng điều trị đau 64 . . DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ SƠ ĐỒ Trang Hình vẽ 1.1 Phản ứng viêm và các thụ cảm thể nhận cảm đau ờ ngoại biên 7 1.2 Sơ đồ chung của đường dẫn truyền cảm giác đau 8 1.3 Các lớp rexed trong tủy sống 10 1.4 Thang điều trị đau 3 bậc của WHO 16 1.5 Thang điểm trực quan liên tục (VAS) 22 1.6 Một số ví dụ của thang điểm đánh giá bằng đồ thị (GRS) 22 1.7 Thang điểm đánh giá đau bằng khuôn mặt của Wong – Baker (FPS) 24 2.1 Thang điểm đánh giá bằng số 11 điểm (11 – point NRS: 11 – point 36 Numeric Rating Scale) 2.2 Thang điểm đánh giá sự hài lòng 37 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 42 3.1 Số bệnh nhân được điều trị giảm đau 52 . . 1 MỞ ĐẦU Đau là một trong những than phiền thường gặp nhất ở những bệnh nhân đến khám tại khoa Cấp cứu. Đây là hệ quả do nhiều bệnh lý khác nhau gây ra. Tần suất đau tại các khoa Cấp cứu trên thế giới thay đổi từ 52 – 79% [2],[61], trong đó, đau nặng chiếm tỉ lệ từ 20 – 40% [14],[28]. Đối với 85% trong số các trường hợp đau thí đây là than phiền chính của bệnh nhân. Đau có thể gây ra nhiều tác động xấu lên tinh thần và thể chất của bệnh nhân. Bên cạnh đó, đau cũng có thể ảnh hưởng tiêu cực lên nhân viên y tế như phải hứng chịu sự bực bội, giận dữ hoặc bất hợp tác của bệnh nhân. Hơn nữa, khi bệnh nhân đau đớn thì những thông tin mà họ cung cấp có thể không chính xác, từ đó gây khó khăn cho việc đánh giá và điều trị. Ngoài ra, đối với những trường hợp đau cấp tính, nếu không được xử lý đúng mức có thể diễn tiến thành đau mạn tính. Do vậy, việc nhận biết sớm và điều trị thích hợp triệu chứng đau là rất quan trọng. Điều trị đau là một chăm sóc y tế nhằm làm giảm bớt cường độ đau. Tại khoa Cấp cứu, điều trị đau được xem là nền tảng của tình nhân văn, nhân đạo của chăm sóc y tế, mà việc điều trị đau không hề đơn giản vì trong rất nhiều trường hợp, nó nằm trong những bối cảnh đầy thử thách, ví dụ như bệnh nhân bị tụt huyết áp trong bệnh cảnh đa chấn thương, bệnh nhân là người già hoặc có tiền căn lạm dụng ma túy... Theo nhiều nghiên cứu, việc điều trị đau tại các khoa Cấp cứu thường không thỏa đáng, thậm chí bị bỏ qua. Điều này đã được Wilson và Pendleton nhấn mạnh và họ đã dùng thuật ngữ “điều trị đau không đầy đủ” (oligoanalgesia) để chỉ tình trạng này [67]. Ngày nay, đánh giá và quản lý đau đã được xác định là vấn đề ưu tiên bởi nhiều tổ chức. Ví dụ như Ủy ban liên hợp (The Joint Commission) đã thiết lập tiêu chuẩn về đánh . . 2 giá và điều trị đau từ năm 2001. Các tiêu chuẩn hiện nay đòi hỏi các bệnh viện phải có quy trính đánh giá và điều trị đau, đồng thời đảm bảo rằng nhân viên phải được tập huấn và tuân thủ quy trính. Năm 2003, Tổ chức Quốc gia các bác sĩ Cấp cứu của Mỹ (National Association of Emergency Medicine Service Physicians) ra tuyên bố rằng giảm đau nên là vấn đề ưu tiên đối với mọi hệ thống dịch vụ Cấp cứu, kể cả Cấp cứu ngoại viện [25]. Trong nỗ lực đó, nhiều nước đã cố gắng xây dựng và chuẩn hóa các phác đồ đánh giá và điều trị đau. Mặc dù vậy, nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy việc điều trị đau vẫn chưa đạt được kết quả như mong đợi. Có rất nhiều yếu tố dẫn đến tình trạng điều trị đau không đầy đủ, trong đó thiếu nghiên cứu, thiếu phác đồ và không tuân thủ phác đồ là các yếu tố chính. Ngoài ra, cường độ đau đánh giá bởi nhân viên y tế thường thấp hơn đáng kể so với cường độ đau do bệnh nhân tự đánh giá, điều này làm cho nhân viên y tế xem nhẹ cái đau của bệnh nhân hơn mức thực tế [12],[27]. Cách thức mà bệnh nhân biểu hiện cái đau ra bên ngoài phần nào bị ảnh hưởng bởi cá tính, chủng tộc, văn hóa, giới tính và tuổi tác mà đôi khi bác sĩ và điều dưỡng không nhận thấy được. Những nghiên cứu chuyên sâu gần đây cho thấy kiểu hoạt động của não bộ có ảnh hưởng lên việc đánh giá cũng như quyết định điều trị của nhân viên y tế [15]. Ngoài ra định kiến về việc sử dụng thuốc nhóm giảm đau gây nghiện (opioid), đặc biệt trong bối cảnh khủng hoảng về ma túy như hiện nay, thái độ cũng như kiến thức về điều trị đau cũng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [22],[61]. Tiếp theo, khối lượng công việc lớn trong môi trường làm việc tại khoa Cấp cứu làm cho nhân viên y tế không có đủ thời gian để điều trị đau một cách thỏa đáng [51]. Đối với những nước đang phát triển như Việt Nam, với tình trạng quá tải của hầu hết các bệnh viện, e rằng việc điều trị đau càng ìt được quan tâm. . . 3 Tại Việt Nam, việc đánh giá cường độ đau của bệnh nhân chưa được thực hiện một cách thường quy ở tất cả các cơ sở y tế và hiện chúng tôi cũng chưa tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề kiểm soát đau tại Cấp cứu. Trong tiến trình cải tiến chất lượng chăm sóc toàn diện trong hoàn cảnh cấp cứu, việc đánh giá trước thực trạng về điều trị đau là rất cần thiết. Chính vì những lý do đó mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. Tại đây, chúng tôi chỉ tập trung vào đối tượng có triệu chứng đau cấp tình (dưới 3 tháng) do bệnh lý Nội khoa. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đau do nguyên nhân Nội khoa nhập khoa Cấp cứu. 2- Đánh giá hiệu quả của việc điều trị đau ở bệnh nhân đau do bệnh Nội khoa nhập khoa Cấp cứu. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh học đau 1.1.1 Định nghĩa và phân loại đau 1.1.1.1 Định nghĩa Định nghĩa đau của Hiệp hội Nghiên cứu Đau Quốc tế năm 1994: “Đau là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác và cảm xúc, đi kèm với tổn thương mô thực sự hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả bằng những thuật ngữ gợi ý những tổn thương như vậy” [32]. 1.1.1.2 Phân loại Có nhiều cách phân loại đau [65], trong đó có 3 cách phân loại chính hiện áp dụng: - Phân loại đau theo cơ chế gây đau: + Đau cảm thụ (nociceptive pain): Là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng…) gây kìch thìch các thụ cảm thể ngoại biên. Đau cảm thụ có 2 loại: Đau thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp… và đau nội tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng. + Đau thần kinh (neuropathic pain): Là chứng đau do những thương tổn của hệ thần kinh trung ương hoặc hệ thần kinh ngoại biên mà không có sự kích thích các thụ cảm thể ngoại biên. Đau thần kinh chia 2 loại: Đau thần kinh ngoại vi do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh (ví dụ: Đau sau herpes, đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật, bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương…) và đau thần . . 5 kinh trung ương do tổn thương ở não hoặc tủy sống (ví dụ: Đau sau đột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…). + Đau hỗn hợp: Gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh. Ví dụ: Đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau do ung thư, hội chứng ống cổ tay… + Đau do căn nguyên tâm lý. - Phân loại đau theo thời gian: + Đau cấp tính: Là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, thời gian đau dưới 3 tháng. Đau cấp tính có mục đìch bảo vệ cơ thể, đó là một dấu hiệu báo động giúp cơ thể phản ứng, tìm cách tránh khỏi tổn thương. + Đau mạn tính: Là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần. Không giống đau cấp, đau mạn tính không có vai trò bảo vệ cơ thể. - Phân loại theo vị trì đau: + Đau cục bộ: Là cảm nhận vị trì đau trùng với vị trí tổn thương. + Đau xuất chiếu (referred pain): Là cảm nhận vị trì đau ở vị trí khác với vị trí tổn thương. Tại lớp V sừng sau tủy sống, có những tế bào thần kinh đau không đặc hiệu gọi là tế bào thần kinh hội tụ, là nơi hội tụ những đường cảm giác đau hướng tâm xuất phát từ da, cơ xương và vùng nội tạng, làm cho não khi tiếp nhận thông tin từ dưới lên sẽ không phân biệt được đau có nguồn gốc ở đâu, và thường được hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng da tương ứng. + Đau lan xiên: Là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác. Ví dụ khi kìch thìch đau ở . . 6 một trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang vùng phân bố của hai nhánh kia. 1.1.2 Sinh lý bệnh học [4],[57],[74] 1.1.2.1 Các thụ cảm thể nhận cảm đau Các thụ cảm thể là các thụ thể chịu trách nhiệm phát hiện đau, chúng là tận cùng các dây thần kinh, được phân bố nhiều ở da, diện khớp, màng xương, xung quanh thành các mạch máu và có số lượng ìt hơn trong các cơ quan nội tạng. Ở điều kiện bính thường, cơ quan nhận cảm đau im lặng" không hoạt động. Khi mô tổn thương xảy ra phản ứng viêm bắt đầu với các enzym được tiết ra từ các tế bào bị hư hại. Những enzym này hoạt động như những chất hóa học gây kìch thìch các cơ quan nhận cảm đau gây ra một xung động dẫn truyền cảm giác đau. Có nhiều loại thụ cảm thể nhận cảm đau, bao gồm các thụ cảm thể nhận kìch thìch cơ học, các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học, các thụ cảm thể nhận kích thích nhiệt và các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực. 1.1.2.2 Các chất trung gian hóa học Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được hiểu biết rõ ràng. Có thể các tác nhân gây đau đã kìch thìch các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số prostaglandin, chất P (hình 1.1). Các chất trung gian hóa học này tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau. . . 7 Tổn thương mô Tiểu cầu Dưỡng bào Hoạt hóa Đại thực bào Chất P Thoát huyết tương Dãn mạch Hoạt hóa PAF, Platelet-activating factor; ATP, adenosine triphosphate; P2X2, primary receptor family for ATP; H+, excess free hydrogen ion; 5HT, 5-hyroxytryptamin receptor; PGE2, prostaglandin E2; EP, prostaglandin E receptor; H1, histamine-1 receptor; B2/B1, bradykinin 1 and bradykinin 2 receptor; NGF, nerve growth factor; TrkA, tyrosine kinase receptor A; Il-1β, interleukin-1β; Il-1r, interleukin 1 receptor; PKC, protein kinase; PKA, protein kinase A; iGluR, ionotropic glutamate receptor; mGluR, G protein–coupled metabotropic glutamate receptor; TNF-α, tumor necrosis factor-α; IL-6, interleukin-6; LIF, leukemia-inhibiting factor. Hình 1.1 Phản ứng viêm và các thụ cảm thể nhận cảm đau ở ngoại biên. (Dougherty P., 2011 [18]). . . 8 1.1.2.3 Dẫn truyền cảm giác đau (Hình 1.2) Các đường dẫn truyền đau ở tủy sống và trên tủy sống Vỏ não Não trước Đồi thị Các sợi đến hạ đồi Các sợi đến chất xám quanh kênh Các sợi đến vùng tạo lưới Não giữa Chất xám quanh kênh Nhân lục Hành tủy Nhân lưới tế bào khổng lồ (NA) Bó gai đồi thị mới (đau nhanh) Bó gai đồi thị cũ (đau chậm) Nhân raphe magnus (5 – HT) Các cột sau ức chế Tủy sống Sừng sau (lớp I – VI) Hạch rễ sau Sợi C Sợi Aδ Các đường dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm nhanh (đỏ) và chậm (xanh lá cây). Các đường dẫn truyền ức chế ly tâm (xanh da trời). NA, noradrenaline; 5 – HT, 5 – hydroxytryptamine. Hình 1.2 Sơ đồ chung của đường dẫn truyền cảm giác đau. (Steeds C.E., 2016 [57]). - Đường dẫn truyền hướng tâm: + Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống: .