Tài liệu Hiệu quả của phá thai nội khoa ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại bệnh viện đa khoa khu vực củ chi

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  LÊ THỊ CHUYỀN HIỆU QUẢ CỦA PHÁ THAI NỘI KHOA ≤ 49 NGÀY VÔ KINH Ở PHỤ NỮ CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  LÊ THỊ CHUYỀN HIỆU QUẢ CỦA PHÁ THAI NỘI KHOA ≤ 49 NGÀY VÔ KINH Ở PHỤ NỮ CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA MÃ SỐ: CK 62 72 13 03 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. NGUYỄN HỮU TRUNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả LÊ THỊ CHUYỀN . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu Anh Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ và sơ đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ ..………………………………………………............ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………... 4 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………… 5 1.1. TỔNG QUAN VỀ THUỐC MIFEPRISTONE ….……………… 5 1.2. TỔNG QUAN VỀ THUỐC MISOPROSTOL ………………….. 8 1.3. TỔNG QUAN VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA ……………………. 13 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU NƢỚC NGOÀI VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA SỬ DỤNG MIFEPRISTONE VÀ MISOPROSTOL ………… 16 1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA SỬ DỤNG MIFEPRISTONE VÀ MISOPROSTOL ………… 20 1.6. TỔNG QUAN VỀ PHÁ THAI NỘI KHOA Ở NGƢỜI CÓ VẾT MỔ LẤY THAI ………………………………………………………. 21 1.7. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH CỦA PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI KHOA TẠI VIỆT NAM ……………………………………………… 26 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….. 28 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU………………………………………. 28 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………. 28 . . 2.3. CỠ MẪU…………………………………………………………. 28 2.4. PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI KHOA DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………….. 28 2.5. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU………………………………...... 29 2.6. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU………………………… 30 2.7. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP PHÁ THAI NỘI KHOA ……………………………............................ 37 2.8. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ...……………………………...... 38 2.9. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU…….……………………. 45 2.10. VẤN ĐỀ Y ĐỨC……………………………………………...... 46 2.11. LỢI ÍCH MONG ĐỢI…………………………………………... 47 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………... 48 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU.. 48 3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ TIỀN CĂN PHỤ KHOA……………………….. 49 3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ TIỀN CĂN SẢN KHOA……………………….. 51 3.4. ĐẶC ĐIỂM CỦA LẦN PHÁ THAI NỘI KHOA NÀY…………. 53 3.5. HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NGHIÊN CỨU…………………… 55 3.6. PHÂN TÍCH CÁC TRƢỜNG HỢP THẤT BẠI………………… 58 3.7. CÁC TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI KHOA…………………………………………………………………. 59 Chƣơng 4. BÀN LUẬN……………………………………………….. 63 4.1. BÀN LUẬN VỀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………... 63 4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU…… 65 4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ TIỀN CĂN SẢN KHOA……………………….. 68 4.4. ĐẶC ĐIỂM CỦA LẦN PHÁ THAI NỘI KHOA NÀY…………. 71 4.5. HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NGHIÊN CỨU…………………… 73 . . 4.6. CÁC TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI 79 KHOA…………………………………………………………………. 4.7. NHỮNG ƢU ĐIỂM VÀ GIỚI HẠN CỦA ĐỀ TÀI…………….. 83 KẾT LUẬN…………………………………………………………… 86 KIẾN NGHỊ…………………………………………………………... 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1. BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Phụ lục 2. BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Phụ lục 3. PHIẾU THEO DÕI TẠI NHÀ Phụ lục 4. BẢN ĐỒ HÀNH CHÁNH HUYỆN CỦ CHI Phụ lục 5. DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AĐ : Âm đạo AFP : Agence France Presse BV ĐKKV : Bệnh viện đa khoa khu vực CI : Confidence Interval CTC : Cổ tử cung ĐDL : Đặt dƣới lƣỡi HCG : Human Chorionic Gonadotropin Hormone MLT : Mổ lấy thai OR : Odds Ratio PTNK : Phá thai nội khoa RR : Risk Ratio SPSS : Statistical Package for Social Sciences TCK : Cephalin Kaolin Time TQ : Time Quick USFDA : United States Food and Drug Administration VMC : Vết mổ cũ WHO : World Health Organization BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT Confidence Interval : Khoảng tin cậy Odds Ratio : Tỉ số số chênh Risk Ratio : Tỉ số nguy cơ tƣơng đối United States Food and : Cơ quan quản lý Thực phẩm và Drug Administration World Health Organization . Thuốc Hoa Kỳ : Tổ chức Y tế thế giới . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu…………………….. 48 Bảng 3.2. Đặc điểm xã hội của mẫu nghiên cứu …………………….. 49 Bảng 3.3. Đặc điểm tiền căn kinh nguyệt ……………………………. 50 Bảng 3.4. Các biện pháp tránh thai đang sử dụng……………………. 50 Bảng 3.5. Đặc điểm tiền căn sản khoa………………………………... 51 Bảng 3.6. Đặc điểm về tiền căn mổ lấy thai………………………….. 52 Bảng 3.7. Đặc điểm của tuổi thai nghiên cứu………………………… 53 Bảng 3.8. Tỉ lệ sẩy thai theo thời gian………………………………. 53 Bảng 3.9. Kết quả siêu âm khám lần 1 sau uống misoprostol……….. 54 Bảng 3.10. Kết quả siêu âm khám lần 2 sau uống misoprostol……… 54 Bảng 3.11. Tỉ lệ thành công theo tuổi thai……………………………. 55 Bảng 3.12. Tỉ lệ thành công theo tiền căn mổ lấy thai……………….. 56 Bảng 3.13. Tỉ lệ thành công theo một số tiền sử sản khoa…………… 57 Bảng 3.14. Lý do can thiệp thủ thuật…………………………………. 58 Bảng 3.15. Phân bố trƣờng hợp thất bại theo một số đặc tính của mẫu 59 Bảng 3.16. Đặc điểm ra huyết âm đạo………………………………... 60 Bảng 3.17. Các tác dụng phụ sau uống mifepristone và misoprostol… 61 Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ thành công các phác đồ phá thai nội khoa của một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ……………………………... . 74 . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1. Nồng độ trong huyết thanh misoprostol acid (MPA)…… 12 Biểu đồ 3.1. Hiệu quả của phác đồ phá thai nội khoa………………… 55 Biểu đồ 3.2. Mức độ đau bụng sau khi uống misoprostol……………. 61 Sơ đồ 2.1. Các bƣớc thu thập và đánh giá kết quả ………………… 39 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Bản đồ các nƣớc chấp nhận mifepristone …………………. 6 Hình 1.2. Cấu trúc hóa học của mifepristone ………………………… 6 Hình 1.3. Cấu trúc 3D của mifepristone ……………………………... 6 Hình 1.4. Bản đồ các nƣớc chấp nhận misoprostol ………………….. 9 Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của misoprostol …………………………. 10 Hình 1.6. Cấu trúc 3D của misoprostol ………………………………. 10 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Trong hai thập niên gần đây, số ca mổ lấy thai trên toàn cầu tăng gần gấp đôi ở một số nƣớc. Theo AFP năm 2015 có 29,7 triệu ca mổ lấy thai trên thế giới, chiếm 21% tổng số ca sinh. Tại Việt Nam với sự phát triển kinh tế, yếu tố xã hội, nhu cầu của sản phụ ngày càng tăng, đồng thời tình hình mổ lấy thai đã đƣợc áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế từ tuyến huyện trở lên. Nên tỉ lệ mổ lấy thai tăng cao trong các năm gần đây, trung bình 40% cho cả nƣớc và có nhiều khu vực lên đến 60% [12]. Tại khoa sản bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. Năm 2017 tổng số sinh là 5.807 ca, trong đó mổ lấy thai 2.443 ca chiếm 42%. Năm 2018 tổng số sinh là 4.910 ca, trong đó mổ lấy thai 2.750 ca chiếm 56% [3]. Qua đó ta thấy số phụ nữ có vết mổ lấy thai ngày càng nhiều và khi họ không ngừa thai hoặc ngừa thai không hiệu quả sẽ dẫn đến tình trạng có thai ngoài ý muốn. Vì lý do nào đó, họ không muốn tiếp tục giữ thai mà buộc phải phá thai. Nên việc chọn lựa phƣơng pháp chấm dứt thai kỳ là nội khoa hay ngoại khoa sẽ ảnh hƣởng rất nhiều đến tâm lý, chất lƣợng cuộc sống cũng nhƣ tƣơng lai sản khoa của ngƣời phụ nữ [57],[68]. Hút thai chân không là một phƣơng pháp tiêu chuẩn, phổ biến đã áp dụng hàng chục năm qua để chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai ≤ 56 ngày vô kinh. Nhƣng đòi hỏi nơi thực hiện có đầy đủ trang thiết bị, đảm bảo vô trùng tốt, đƣợc thực hiện bởi ngƣời có kĩ năng và kinh nghiệm. Tuy nhiên, những biến chứng từ phƣơng pháp can thiệp này đã để lại các tổn thƣơng cổ tử cung, nhiễm trùng, thủng tử cung, vô kinh, vô sinh không phải là nhỏ. Đặc biệt tai biến sẽ tăng lên rất nhiều nếu thực hiện trên tử cung có vết mổ lấy thai. Mặt khác, thủ thuật đã ảnh hƣởng nhiều đến tâm lý, sự ám ảnh bỏ con và nỗi kinh hoàng khi phải trải qua một thủ thuật phá thai đau đớn. Vì vậy phá thai nội khoa là một biện pháp chấm dứt thai kỳ không xâm lấn, đơn giản, có hiệu quả đáng đƣợc quan tâm. . . Các tác giả trong và ngoài nƣớc đã có nhiều nghiên cứu về sự kết hợp giữa mifepristone và misoprostol cho thấy hiệu quả tốt trong việc chấm dứt thai kỳ trong 3 tháng đầu. Hạn chế những biến chứng do quá trình làm thủ thuật gây ra và có nhiều ƣu việt về tính an toàn, kinh tế, dễ bảo quản, dễ sử dụng, có thể theo dõi ngoại trú. Nên ngày càng có nhiều ứng dụng trong điều trị, kể cả trên những phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai [46],[60]. Việt Nam đến nay cũng đã có các nghiên cứu về hiệu quả của phá thai nội khoa trên thai phụ có vết mổ lấy thai cho kết quả rất khả quan. Năm 2010 Lê Thị Giáng Châu thực hiện thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng xác định tỉ lệ thành công của phác đồ phá thai nội khoa ở tuổi thai ≤ 49 ngày vô kinh trên 170 phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng. Tỉ lệ thành công 90%, không có tai biến vỡ tử cung, choáng mất máu, nhiễm trùng [6]. Năm 2013 Nguyễn Thị Kiều Loan nghiên cứu hiệu quả của phá thai nội khoa trong chấm dứt thai kỳ từ 50 – 63 ngày vô kinh trên bệnh nhân có vết mổ cũ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ. Tỉ lệ thành công là 93,6%, tỉ lệ hài lòng của bệnh nhân với phác đồ là 85,2% [7]. Từ đây cho ta thấy phá thai nội khoa trên bệnh nhân có vết mổ cũ lấy thai cũng mang tính hiệu quả và an toàn cao. Tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi đã triển khai phá thai nội khoa với phác đồ uống 400 mcg misoprostol sau 36 – 48 giờ uống mifepristone đối với thai ≤ 49 ngày vô kinh trên bệnh nhân không có vết mổ cũ từ năm 2011, đạt đƣợc thành công trên 95% [3]. Nhƣng đối với bệnh nhân có vết mổ cũ thì phƣơng pháp phá thai chính vẫn là hút chân không và phá thai nội khoa trên bệnh nhân có vết mổ cũ đến nay vẫn chƣa đƣợc áp dụng tại bệnh viện. Vì vậy việc tiến hành nghiên cứu đề tài “hiệu quả của phá thai nội khoa ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi, thành phố Hồ Chí Minh” là một vấn đề hết sức cấp thiết, với hi vọng sẽ . . ứng dụng các thành quả của nghiên cứu trong việc cải thiện nâng cao chất lƣợng về điều trị và có thêm sự lựa chọn tốt cho bệnh nhân. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỉ lệ tống xuất thai hoàn toàn và các biến chứng của phƣơng pháp phá thai nội khoa ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai là bao nhiêu ? Để từ đó có thể lựa chọn và đề xuất phác đồ điều trị nội khoa hiệu quả thay thế cho can thiệp ngoại khoa tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. MỤC TIÊU CHÍNH Xác định tỉ lệ thành công của phác đồ phá thai nội khoa uống 400 mcg misoprostol sau khi uống 200 mg mifepristone 36 – 48 giờ trong chấm dứt thai kỳ ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ lấy thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. 2. MỤC TIÊU PHỤ Xác định tỉ lệ các biến chứng (vỡ tử cung, ra huyết âm đạo nhiều, nhiễm trùng) và tác dụng ngoại ý hay gặp (đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ớn lạnh / run, sốt). . . Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ THUỐC MIFEPRISTONE 1.1.1. Giới thiệu về mifepristone Mifepristone đƣợc phát hiện bởi những nhà nghiên cứu của công ty dƣợc phẩm Roussel Uclaf tại Pháp trong thập niên 1970 và 1980 dƣới sự điều hành của Étienne – Émile Baulieu. Khi nghiên cứu các chất đối kháng thụ thể glucocorticoid, họ nhận thấy hợp chất này cũng có hoạt tính kháng với thụ thể progesterone rõ rệt do đó có khả năng gây sẩy thai. Sự tinh chế sau đó cho ra đời sản phẩm của RU – 486 với dƣợc phẩm đƣợc biết là mifepristone. Nghiên cứu lâm sàng đầu tiên về mifepristone nhƣ chất gây sẩy thai bắt đầu tại Geneva vào năm 1981. Năm 1985, các nhà nghiên cứu báo cáo mifepristone kết hợp với một dẫn chất của prostaglandin làm tăng hiệu quả của phác đồ phá thai nội khoa [32],[61]. Mifepristone đƣợc phép sử dụng phối hợp với prostaglandin để phá thai nội khoa đầu tiên tại Pháp, Trung Quốc từ năm 1988 và đến nay đƣợc dùng mở rộng ở 37 quốc gia trên khắp toàn cầu [22]. Cơ quan quản lý Thực phẩm và Thuốc Hoa Kỳ (USFDA) sau khi đánh giá cẩn thận các bằng chứng khoa học liên quan đến tính an toàn và hiệu quả của mifepristone đã chấp nhận cho áp dụng phá thai nội khoa chấm dứt thai kỳ sớm tại Hoa Kỳ từ tháng 09 năm 2000 [22],[42]. Bản đồ sau chỉ ra những nƣớc trên thế giới đã đƣợc chấp nhận cho sử dụng thuốc mifepristone và những nƣớc chƣa đƣợc chấp nhận sử dụng thuốc này. . . Hình 1.1. Bản đồ các nƣớc chấp nhận mifepristone Nguồn: Ibis Reproductive Health and Cambridge Reproductive Health Consultants 2016 [42] 1.1.2. Dược lý của mifepristone Sự thay đổi cấu trúc ở vị trí carbon thứ 17 của norethindrone, một dẫn xuất progesterone, cho phép phân tử mifepristone gắn kết với thụ thể progesterone và sự kết hợp thêm nhóm bên tại vị trí carbon thứ 11 làm mifepristone có chức năng kháng progestin. Hình 1.2. Cấu trúc hóa học của mifepristone Nguồn: Karl H. 2013 [47] Hình 1.3. Cấu trúc 3D của mifepristone Nguồn: Karl H. 2013 [47] . . Mifepristone cạnh tranh gắn kết các thụ thể progesterone với ái lực cao hơn progesterone 2 đến 10 lần tại nội mạc tử cung, ức chế tác dụng của progesterone trên nội mạc và màng rụng. Dẫn đến thoái hóa và bong tróc lớp nội mạc tử cung, từ đó ngăn chặn hay phá vỡ sự làm tổ của thai. Các nguyên bào nuôi bị bóc tách sẽ giảm chế tiết human chorionic gonadotropin dẫn đến hoàng thể giảm tiết progesterone. Progesterone càng giảm càng làm tăng sự phá hủy màng rụng. Ảnh hƣởng trực tiếp của mifepristone lên hợp bào nuôi và tế bào hạt của buồng trứng làm giảm tiết hCG và progesterone. Mifepristone tăng tổng hợp prostaglandin từ tế bào biểu mô màng rụng, giảm chuyển hóa prostaglandin và làm cơ tử cung tăng nhạy cảm với tác dụng gây co thắt của prostaglandin. Mifepristone cũng làm cơ tử cung tăng đáp ứng với prostaglandin ngoại sinh, sử dụng mifepristone vài ngày trƣớc khi dùng prostaglandin thúc đẩy tác dụng hiệp lực những cơn co tử cung tăng cả về trƣơng lực lẫn tần số. Nhiều nghiên cứu cho thấy mifepristone vẫn duy trì tác dụng tăng co cơ tử cung ngay cả khi ức chế sự tổng hợp prostaglandin bằng indomethacin. Một tác dụng khác của mifepristone là làm mềm cổ tử cung không phụ thuộc sự phóng thích prostaglandin tại chỗ, tạo điều kiện thuận lợi để tống xuất phôi thai. 1.1.3. Dược động học [22],[61] Mifepristone chỉ đƣợc dùng theo đƣờng uống, sinh khả dụng đạt khoảng 70% sau uống. Đạt nồng độ đỉnh trong huyết tƣơng từ 1 đến 2 giờ sau một liều uống đơn lẻ. Thời gian bán hủy khoảng 20 đến 30 giờ. Nồng độ thuốc trong huyết thanh tăng dần sau uống liều từ 50 đến 100 mg, nhƣng không tăng thêm nữa khi tăng liều 100 đến 800 mg, có thể do sự bảo hòa của protein gắn kết với mifepristone trong huyết thanh. . . Mifepristone và chất chuyển hóa của nó bài tiết chủ yếu qua phân thông qua hệ thống đƣờng mật, một ít lọc bởi thận. Mifepristone qua đƣợc nhau thai và sữa mẹ. Chƣa có bằng chứng về tác hại của mifepristone cho trẻ bú mẹ, khi sử dụng với liều thấp thuốc đƣợc chuyển hóa nhanh và qua sữa mẹ không nhiều [19]. 1.1.4. Tác dụng trong phá thai nội khoa [19] Gây sẩy thai khi sử dụng đơn thuần hoặc kết hợp với prostaglandin. Dùng mifepristone đơn thuần gây sẩy thai dƣới 49 ngày vô kinh có hiệu quả khoảng 60 – 80%. Khi phá thai nội khoa bằng phác đồ kết hợp mifepristone với misoprostol, dƣới 5% phụ nữ tống xuất thai sau khi uống mifepristone trƣớc khi dùng misoprostol. 1.1.5. Tác dụng phụ Chảy máu âm đạo nhiều và kéo dài (trung bình từ 9 đến 16 ngày), đau bụng gồm cả co thắt tử cung, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ớn lạnh và sốt. Chƣa đủ dữ liệu để chứng minh về khả năng mifepristone gây quái thai ở ngƣời vì tỉ lệ phá thai nội khoa thành công sau khi dùng mifepristone cao và tất cả thai phụ đều đƣợc cảnh báo về nguy cơ cho thai nếu vẫn tiếp tục duy trì thai kỳ sau khi dùng thuốc này [40]. Có thể gây bùng phát tình trạng choáng nhiễm trùng do Clostridium sordellii [54],[66]. 1.2. TỔNG QUAN VỀ THUỐC MISOPROSTOL 1.2.1. Giới thiệu về misoprostol Prostaglandins đã và đang làm cuộc cách mạng đối với thực hành sản khoa. Hiện nay misoprostol là prostaglandin E1 đƣợc biết đến nhiều trong xử trí băng huyết sau sinh, gây chuyển dạ, làm chín muồi cổ tử cung và chấm dứt thai kỳ. Đầu tiên, thuốc đƣợc chấp nhận bởi USFDA năm 1988 để sử dụng . . bằng đƣờng uống trong dự phòng và điều trị loét dạ dày. Tuy nhiên từ năm 1990, Misoprostol càng ngày càng thu hút sự quan tâm của các thầy thuốc sản phụ khoa về vai trò của nó tác động trên cơ tử cung và CTC [39]. Ngày nay nhiều nƣớc trên thế giới sử dụng misoprostol trong lĩnh vực kế hoạch hóa gia đình và các chỉ định sản phụ khoa. Hình 1.4. Bản đồ các nƣớc chấp nhận misoprostol Nguồn: Ibis Reproductive Health and Cambridge Reproductive Health Consultants 2016 [42] 1.2.2. Dược lý của misoprostol Misoprostol là một chất tổng hợp đồng vận của prostaglandin E1. Nguyên thủy chất này không ổn định và không tồn tại khi sử dụng bằng đƣờng uống hay đƣờng tiêm chích. Vì thế để sản xuất misoprostol ổn định và có thể sử dụng trong lâm sàng ngƣời ta đã tác động lên cấu trúc hóa học của nó. Misoprostol có tác dụng trên lâm sàng có tên khoa học là alprostadil và có cấu trúc hóa học là C22H38O5 (15 – deoxy – 16 – dyhroxy – 16 – methyl – PGE1) [28]. . 0. Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của misoprostol Nguồn: Karl H. 2013 [48] Hình 1.6. Cấu trúc 3D của misoprostol Nguồn: Karl H. 2013 [48] Misoprostol đƣợc sản xuất dƣới dạng viên nén 200 mcg. Misoprostol có những ƣu điểm nhƣ: ổn định ở nhiệt độ phòng, tồn tại lâu và giá thành rẻ. Vì thế nó đã thu hút sự tập trung nghiên cứu trong lĩnh vực sản phụ khoa từ 25 năm nay [23]. 1.2.3. Dược động học Misoprostol đƣợc hấp thu rộng rãi và đƣợc chuyển hóa nhanh thành misoprostol acid, phức hợp này có tác dụng tốt trong thực hành lâm sàng. Sau khi uống, misoprostol acid sẽ đạt đƣợc mức cao nhất trong huyết tƣơng trong vòng 12 ± 3 phút, với thời gian bán hủy là 20 – 40 phút. Nồng độ của misoprostol acid trong huyết tƣơng thì rất khác nhau trong nhiều nghiên cứu, nhƣng giá trị trung bình sau khi dùng liều duy nhất misoprostol cho thấy có mối liên quan tuyến tính với liều trên mức 200 – 400 mcg. Hiện tƣợng tích lũy không đƣợc ghi nhận khi sử dụng nhiều liều. Tác dụng sinh học của . 1. misoprostol sẽ giảm khi sử dụng chung với thức ăn hay thuốc kháng acid [23]. Misoprostol hấp thu nhanh sau khi sử dụng đƣờng uống và đồng loạt (khử ester hóa) để thành MPA (misoprostol acid), acid tự do này bài tiết chủ yếu qua nƣớc tiểu [28],[35]. Trong quá trình sử dụng ngƣời ta còn nhận thấy misoprostol còn có tác dụng mạnh trên cơ sở co tử cung: khởi phát cơn co tử cung, gia tăng số cơn co tử cung, làm mềm và mở cổ tử cung nên misoprostol đƣợc ứng dụng rộng rãi trong sản phụ khoa [4, 8]. Đã có nhiều nghiên cứu về đƣờng sử dụng misoprostol nhƣ: đặt âm đạo, uống, đặt dƣới lƣỡi, ngậm cạnh má, hoặc kết hợp hay xen kẽ đƣờng dùng trên độ mở CTC để gây sẩy thai [9],[11]. Nghiên cứu ở phụ nữ mang thai cho thấy sử dụng misoprostol đƣờng uống và đặt dƣới lƣỡi để chấm dứt thai ở tam cá nguyệt đầu sẽ có nồng độ đỉnh trong huyết tƣơng cao và nhanh hơn khi sử dụng bằng đƣờng âm đạo hay trực tràng, vì thế tác động lên trƣơng lực cơ tử cung mạnh và sớm hơn (7,8 ± 3,0 phút đối với đƣờng uống và 20,9 ± 5,3 phút đối với đƣờng âm đạo) [50]. Ở những phụ nữ có thai từ 9 – 11 tuần có sử dụng misoprostol trƣớc khi hút thai, đƣợc ghi nhận là áp lực trong lòng tử cung sẽ tăng trong vòng 8 phút sau khi uống và 21 phút sau khi đặt thuốc ở âm đạo, tối đa là 25 phút sau khi uống và 46 phút sau khi đặt âm đạo [14],[23]. Với nghiên cứu đầu tiên Zienman M. và cộng sự (1997) so sánh giữa đƣờng uống và âm đạo với liều 200 mcg, tác giả nhận thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Với liều 400 mcg, tác giả nhận thấy có sự khác biệt giữa mức đỉnh của đƣờng uống (277 pg/ml) so với âm đạo (165 pg/ml). Thời gian đạt đỉnh ở âm đạo (84 phút) dài hơn so với uống (34 phút) và vùng diện tích dƣới đƣờng cong ở âm đạo cao hơn so với uống đƣợc đo vào các mốc giờ 0 .