Tài liệu Giá trị của việc mất dấu hiệu “đuôi chim én” trên cht não 3t xung swi trong chẩn đoán bệnh parkinson

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------- NGUYỄN VĨNH THÀNH GIÁ TRỊ CỦA VIỆC MẤT DẤU HIỆU “ĐUÔI CHIM ÉN” TRÊN CHT NÃO 3T XUNG SWI TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH PARKINSON LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------- NGUYỄN VĨNH THÀNH GIÁ TRỊ CỦA VIỆC MẤT DẤU HIỆU “ĐUÔI CHIM ÉN” TRÊN CHT NÃO 3T XUNG SWI TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH PARKINSON CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH Mã số: NT 62 72 21 40 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN NGỌC TÀI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . MỤC LỤC MỤC LỤC ............................................................................................................... III LỜI CAM ĐOAN ..................................................................................................... V DANH MỤC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT.................................................. VI DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... IX DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... XI DANH MỤC HÌNH ...............................................................................................XII MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4 1.1 Tổng quan về bệnh Parkinson: ..............................................................................4 1.2 Giải phẫu trung não – chất đen và nigrosome – 1:..............................................23 1.3 Hình ảnh nigrosome – 1 trên phim cộng hƣởng từ não và dấu hiệu “đuôi chim én”: ............................................................................................................................24 1.4 Các nghiên cứu liên quan: ...................................................................................27 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................30 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu: ........................................................................................30 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu:....................................................................................31 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................41 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu: ..............................................................................42 3.2 Độ tin cậy trong kết quả dấu hiệu “đuôi chim én” giữa hai bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: ............................................................................................................................53 3.3 Giá trị của dấu hiệu “đuôi chim én” trong chẩn đoán bệnh Parkinson: ..............58 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................60 4.1 Đặc điểm dân số học và lâm sàng trong nhóm bệnh Parkinson: ........................60 4.2 Độ tin cậy trong kết quả dấu hiệu “đuôi chim én” giữa hai bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: ............................................................................................................................71 4.3 Giá trị của dấu hiệu “đuôi chim én” trong chẩn đoán bệnh Parkinson: ..............72 4.4 Điểm hạn chế của nghiên cứu: ............................................................................76 KẾT LUẬN ..............................................................................................................78 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................79 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................80 . . PHỤ LỤC 1: Bệnh án nghiên cứu .........................................................................87 PHỤC LỤC 2: Bảng đánh giá thang điểm UPDRS .............................................93 PHỤ LỤC 3: Bản thông tin và chấp thuận tham gia dành cho đối tƣợng tham gia nghiên cứu ..........................................................................................................94 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sĩ Nội Trú “Giá trị của việc mất dấu hiệu “đuôi chim én” trên CHT não 3T xung SWI trong chẩn đoán bệnh Parkinson” là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TP.Hồ Chí Minh, ngày tháng Ngƣời cam đoan Nguyễn Vĩnh Thành . năm 2020 . DANH MỤC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BV ĐHYD TPHCM Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh BS CĐHA Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh CHT Cộng hƣởng từ CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH 3D 3 – Dimensional 3T 3 – Tesla COMT Catechol-O-methyltransferase DATscan Dopamine transporter DBS Deep brain stimulation Phẫu thuật kích thích não sâu Dorsal-nigral hyperintensity sign DNH sign Dấu hiệu tăng tín hiệu vùng lƣng chất đen Excessive daily sleepiness EDS Ngủ ngày quá mức Food and drug administration FDA Cục quản lý thuốc và dƣợc phẩm Hoa Kỳ . . FLAIR Fluid – attenuated inversion recovery GABA Gamma aminobutyric acid MAO-B Monoamine oxidase – B MDS Movement Disorder Society Hiệp hội Rối loạn Vận động MDS-PD criteria MDS – Parkinson disease criteria Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson của MDS MIBG Metaiodobenzylguanidine PD Parkinson disease Bệnh Parkinson Positron emission tomography PET Chụp cắt lớp phát xạ positron REM behavior disorder RBD Rối loạn hành vi giấc ngủ REM Rapid eye movement sleep REM sleep Giấc ngủ cử động mắt nhanh Single photon emission computer tomopgraphy SPECT Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon Susceptibility weighted imaging SWI Chuỗi xung nhạy từ . . T1 - weighted imaging, T2 – weighted imaging T1W, T2W Chuỗi xung T1, T2 Unified Parkinson‟s disease rating scale UPDRS Thang điểm đánh giá bệnh Parkinson thống nhất Cohen‟s kappa κ . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson của MDS 2015 ............................12 Bảng 2.1: Độ tin cậy theo chỉ số Cohen‟s kappa ......................................................38 Bảng 2.2: Công thức tính giá trị của dấu hiệu “đuôi chim én” trong chẩn đoán bệnh Parkinson. ..................................................................................................................39 Bảng 3.1: Triệu chứng/chẩn đoán của những bệnh nhân thuộc nhóm chứng đƣợc đƣa vào nghiên cứu (n=35) .......................................................................................41 Bảng 3.2: Đặc điểm dân số về tuổi, giới tính của nhóm bệnh và nhóm chứng ........44 Bảng 3.3: Điểm trung bình từng phần của thang điểm UPDRS ...............................48 Bảng 3.4: Tỉ lệ các triệu chứng vận động của bệnh Parkinson .................................49 Bảng 3.5: Tỉ lệ các triệu chứng ngoài vận động của bệnh Parkinson .......................51 Bảng 3.6: Kết quả đánh giá dấu hiệu “đuôi chim én” của hai bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trên phim cộng hƣởng từ não của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu...........56 Bảng 3.7: Kết quả đánh giá dấu hiệu “đuôi chim én” của hai bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trên phim cộng hƣởng từ não của các bệnh nhân đƣợc xếp vào nhóm 3 ...........57 Bảng 3.8: Các đặc điểm chẩn đoán của mất dấu hiệu “đuôi chim én” trong bệnh Parkinson (không bao gồm các trƣờng hợp phim bị nhiễu) ......................................58 Bảng 3.9: Các đặc điểm chẩn đoán của mất dấu hiệu “đuôi chim én” trong bệnh Parkinson (bao gồm các trƣờng hợp phim bị nhiễu) .................................................59 Bảng 3.10: Giá trị của dấu hiệu “đuôi chim én” trong chẩn đoán bệnh Parkinson ..59 Bảng 4.1: Tỉ lệ nam so với nữ trong các nghiên cứu về dấu hiệu “đuôi chim én” trong bệnh Parkinson.................................................................................................62 Bảng 4.2: Tuổi trung bình của nhóm bệnh Parkinson trong các nghiên cứu ............63 Bảng 4.3: Tuổi khởi phát bệnh Parkinson trong các nghiên cứu. .............................65 Bảng 4.4: Điểm UPDRS phần III trung bình trong các nghiên cứu. ........................67 Bảng 4.5: Tỉ lệ các biện pháp điều trị bệnh Parkinson giữa các nghiên cứu ............70 Bảng 4.6: Độ tin cậy trong các nghiên cứu về dấu hiệu “đuôi chim én” ..................72 . . Bảng 4.7: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dƣơng, giá trị dự đoán âm, độ chính xác của dấu hiệu “đuôi chim én” giữa các nghiên cứu .............................................74 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới tính trong nhóm bệnh ...........42 Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới tính trong nhóm chứng.........42 Biểu đồ 3.3: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu trong nhóm bệnh Parkinson theo các nhóm tuổi...................................................................................................................43 Biểu đồ 3.4: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi trong nhóm chứng ................44 Biểu đồ 3.5: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi khởi phát bệnh Parkinson ...................................................................................................................45 Biểu đồ 3.6: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh Parkinson .....46 Biểu đồ 3.7: Tổng điểm UPDRS ...............................................................................47 Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ các mức độ nặng của các triệu chứng vận động của bệnh Parkinson theo thang điểm UPDRS phần III ............................................................48 Biểu đồ 3.9: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo thang điểm Hoehn và Yahr .........49 Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ bên triệu chứng vận động của bệnh Parkinson chiếm ƣu thế ....50 Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ các biện pháp đang điều trị trong nhóm bệnh Parkinson ...........52 Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ số lƣợng thuốc bệnh nhân bệnh Parkinson đang điều trị ...........52 Biểu đồ 3.13: Phân loại nhóm của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh 1 ...............................54 Biểu đồ 3.14: Phân loại nhóm của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh 2 ...............................55 Biểu đồ 3.15: Phân loại phân nhóm của hai bác sĩ chẩn đoán hình ảnh ...................56 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: inh bệnh học của bệnh nhân bệnh Parkinson ............................................6 Hình 1.2: Mô hình sinh l bệnh điển hình của hạch nền ............................................7 Hình 1.3: Giải phẫu chất đen trên phim cộng hƣởng từ xung SWI máy 3-Tesla .....25 Hình 1.4: Dấu hiệu “đuôi chim én” trên phim cộng hƣởng từ ..................................25 Hình 1.5: Minh họa các biến thể của nigrosome – 1 trên phim cộng hƣởng từ ........26 Hình 1.6: Phim cộng hƣởng từ xung SWI ở bệnh nhân bệnh Parkinson (bên trái, dấu hiệu “đuôi chim én” mất ở hai bên) và không bệnh Parkinson (bên phải, dấu hiệu “đuôi chim én” còn ở hai bên) ..................................................................................27 Hình 2.1: ơ đồ thực hiện nghiên cứu ......................................................................33 Hình 2.2: Phân loại nhóm và phân nhóm trong kết quả đọc dấu hiệu “đuôi chim én” trên phim cộng hƣởng từ não của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................37 Hình 3.1: Dấu hiệu “đuôi chim én” còn hai bên ở mức dƣới nhân đỏ ......................53 Hình 3.2: Dấu hiệu “đuôi chim én” mất ở hai bên ....................................................54 . . 1 MỞ ĐẦU Bệnh Parkinson là bệnh thoái hóa hệ thần kinh trung ƣơng tiến triển thƣờng gặp đứng thứ hai, chỉ sau bệnh Alzheimer, có thể gây tàn phế và giảm chất lƣợng cuộc sống. Tỉ lệ hiện mắc ƣớc tính trên toàn thế giới là 10 triệu ngƣời [65]. Đây chủ yếu là bệnh của ngƣời lớn tuổi, tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc bệnh càng tăng. Bệnh ảnh hƣởng khoảng 1% dân số trên 60 tuổi và 4% dân số trên 80 tuổi [24]. Tuổi khởi phát trung bình là 60 tuổi, tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể khởi phát rất sớm, dƣới 20 tuổi [19]. Đặc điểm bệnh học đặc trƣng của bệnh Parkinson là sự thoái hóa tế bào thần kinh dopaminergic tại phần đặc chất đen, dẫn đến suy giảm dopamine ở thể vân và xuất hiện protein nội bào đƣợc biết đến là thể vùi Lewy [19]. Bệnh tiến triển trong nhiều năm với biểu hiện rất đa dạng bao gồm các triệu chứng vận động và ngoài vận động mà điển hình nhất là các triệu chứng nhƣ run khi nghỉ, chậm vận động, đơ cứng cơ và mất ổn định tƣ thế. Cho đến nay, chẩn đoán bệnh Parkinson chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Rối loạn Vận động (MDS-PD criteria 2015) [62], đặc biệt là các triệu chứng vận động, mà không có xét nghiệm nào giúp chẩn đoán xác định kể cả cộng hƣởng từ não thƣờng quy [62]. Việc chẩn đoán bệnh không phải lúc nào cũng dễ dàng, chỉ có 75% - 95% số bệnh nhân đƣợc chẩn đoán bệnh Parkinson bởi các chuyên gia có hình ảnh giải phẫu bệnh phù hợp đƣợc xác nhận dựa vào tử thiết [62]. Chẩn đoán sai lầm khoảng 4 – 15% trong các nghiên cứu lâm sàng và 25% trong các nghiên cứu cộng đồng khi sử dụng các tiêu chẩn chẩn đoán lâm sàng [73]. Độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh (độ chính xác thấp hơn ở giai đoạn sớm so với những giai đoạn về sau), tuổi ngƣời bệnh lúc chẩn đoán, chuyên môn của bác sĩ lâm sàng [62]. Ngoài ra, có nhiều bệnh khác cũng gây ra hội chứng Parkinson hoặc bệnh Parkinson ở biến thể mà triệu chứng run chiếm ƣu thế, có thể chẩn đoán nhầm lẫn với các bệnh khác. Để giúp chẩn đoán bệnh Parkinson cũng nhƣ giúp chọn lọc bệnh nhân chính xác hơn cho các . . 2 thử nghiệm lâm sàng, nhiều dấu ấn sinh học mới đang ngày càng đƣợc nghiên cứu gần đây nhƣ các dấu hiệu lâm sàng sớm, sinh hóa, di truyền cũng nhƣ hình ảnh học [31]. Tuy nhiên, cho đến ngày nay, vẫn chƣa có phƣơng pháp nào chứng minh là có đủ độ chính xác và dễ sử dụng trong thực hành lâm sàng. Về hình ảnh học, các nghiên cứu cho thấy hình ảnh SPECT rất hữu ích cho chẩn đoán mất các tế bào sản xuất dopamin trƣớc tiếp hợp thần kinh ở những ca khó chẩn đoán bằng việc sử dụng hình ảnh vận chuyển dopamine ở thể vân nhƣ là dấu ấn thay thế cho việc mất tế bào dopaminergic ở chất đen [74]. Tuy nhiên, phƣơng tiện chẩn đoán này khó đƣợc ứng dụng rộng rãi vì là xét nghiệm có giá thành cao, liên quan đến phóng xạ liều thấp và chỉ có ở một số trung tâm. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đề cập đến vai trò của cộng hƣởng từ não với từ lực cao 7-Tesla và 3Tesla giúp chẩn đoán bệnh Parkinson chẳng hạn nhƣ mất dấu hiệu “đuôi chim én” trên chuỗi xung siêu nhạy từ ( WI) độ phân giải cao. Kết quả các nghiên cứu cho thấy dấu hiệu này có độ chính xác cao trong chẩn đoán phân biệt giữa nhóm bệnh Parkinson so với nhóm chứng khỏe mạnh cũng nhƣ giữa nhóm có hội chứng Parkinson do thoái hóa so với nhóm có hội chứng Parkinson không do thoái hóa [70]. Năm 2017, Mahlknecht và cộng sự thực hiện một nghiên cứu gộp cho thấy mất dấu hiệu “đuôi chim én” ở bệnh nhân bệnh Parkinson có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lƣợt là 94,6% và 94,4% [49]. Đây là một kĩ thuật tƣơng đối đơn giản, dễ tiếp cận và có thể thực hiện đƣợc cùng với chụp cộng hƣởng từ não thƣờng quy (đối với máy cộng hƣởng từ 3-Tesla) để loại trừ các chẩn đoán khác nhƣ bất thƣờng cấu trúc, căn nguyên mạch máu, các dấu hiệu khác của hội chứng Parkinson plus,…. Tuy nhiên, hiện nay chƣa có nghiên cứu nào đánh giá giá trị của phim cộng hƣởng từ xung SWI ở bệnh nhân bệnh Parkinson ngƣời Việt Nam. Với những ƣu điểm nêu trên thì một khi đƣợc đánh giá phim cộng hƣởng từ xung SWI có thể giúp ích trong việc nâng cao năng lực chẩn đoán và thực hành lâm sàng về bệnh Parkinson tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Giá trị . . 3 của việc mất dấu hiệu “đuôi chim én” trên CHT não 3T xung SWI trong chẩn đoán bệnh Parkinson” với các mục tiêu cụ thể nhƣ sau: 1. Mô tả đặc điểm dân số học và lâm sàng của bệnh nhân bệnh Parkinson. 2. Đánh giá độ tin cậy trong kết quả dấu hiệu “đuôi chim én” giữa các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. 3. Xác định giá trị của dấu hiệu “đuôi chim én” trong chẩn đoán bệnh Parkinson. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về bệnh Parkinson: Bệnh Parkinson là một trong các nhóm nguyên nhân của hội chứng Parkinson tiến triển gây ra do mất các tế bào thần kinh ở thân não mà nguyên nhân chƣa đƣợc xác định rõ. Hội chứng Parkinson bao gồm các triệu chứng đặc trƣng: run khi nghỉ, đơ cứng cơ, chậm vận động và mất phản xạ tƣ thế. Rất nhiều nguyên nhân gây hội chứng Parkinson và đƣợc chia thành 5 nhóm: nguyên phát, thứ phát, hội chứng Parkinson plus, bệnh thoái hóa di truyền và khiếm khuyết men tổng hợp chất dẫn truyền thần kinh. Bệnh Parkinson đƣợc biết nhƣ là hội chứng Parkinson nguyên phát, chiếm 80%, và có thể tự phát hoặc có tính gia đình [72]. 1.1.1. Lịch sử bệnh Parkinson: Năm 1817, James Parkinson đã xuất bản bài “An Essay on Shaking Palsy” (Tiểu luận về liệt run), trong đó ông mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng nhƣ run, tƣ thế gập, bƣớc đi nhƣ chạy của một bệnh mới với khởi phát âm thầm và diễn tiến ngày càng nặng dần và gây tàn tật. Đến năm 1872, Jean-Martin Charcot ở Paris đã lần đầu tiên đề xuất tên gọi bệnh Parkinson cho rối loạn này thay cho thuật ngữ liệt run, bổ sung thêm chi tiết vào các quan sát của Parkinson và xác định rằng chậm vận động và đơ cứng cơ là các triệu chứng chủ yếu của bệnh, trong khi đó run là triệu chứng điển hình nhƣng không phải lúc nào cũng hiện diện. Năm 1925, Brissaud đã đề xuất tổn thƣơng chất đen nhƣ một mốc giải phẫu của bệnh Parkinson [36]. Đến những năm 1950, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra vai trò quan trọng của dopamine và sự suy giảm chất dẫn truyền này trong hạch nền là chìa khóa để hiểu rõ về sinh lý bệnh của bệnh Parkinson [41]. 1.1.2. Dịch tễ học: Tỉ lệ hiện mắc của bệnh Parkinson ở các nƣớc công nghiệp hóa chiếm khoảng 0,3% toàn bộ dân số và ảnh hƣởng đến khoảng 1% dân số trên 60 tuổi. Tỉ lệ mới . . 5 mắc từ 8 - 18 trên 100 000 ngƣời mỗi năm [29]. Bệnh Parkinson có liên quan đến tuổi, tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc đều tăng theo tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ khoảng 1,5 lần [72]. Tỉ lệ tử vong tăng ở những giai đoạn muộn của bệnh, đặc biệt sau khởi bệnh 15 - 20 năm [35]. 1.1.3. Sinh bệnh học: Đặc điểm bệnh học của bệnh Parkinson đƣợc đặc trƣng bởi sự thoái hóa tiến triển của các tế bào thần kinh phóng thích dopamine ở phần đặc chất đen của trung não do sự tích lũy α-synuclein trong tế bào thành các thể Lewy (Hình 1.1) [59]. Trong giai đoạn tiền vận động có hơn một nửa tế bào dopaminergic bị mất, đến giai đoạn biểu hiện thành các triệu chứng vận động thì có tới 60 – 80% các tế bào thần kinh dopaminergic ở chất đen bị mất [70]. Tuy nhiên, thể Lewy không đặc hiệu với bệnh Parkinson mà có thể gặp trong các bệnh l khác nhƣ sa sút trí tuệ thể Lewy, teo đa hệ thống, bệnh Alzheimer hoặc ở những ngƣời lớn tuổi khỏe mạnh [14]. Braak và cộng sự đã nhuộm miễn dịch huỳnh quang α-synuclein để tìm thể Lewy trong não bệnh nhân bệnh Parkinson và đã cho thấy rằng sự tích tụ α-synuclein xảy ra đầu tiên tại cơ quan khứu giác và trong phần cuối của thân não, đặc biệt là nhân vận động lƣng của dây X ở hành não. Theo Braak, sinh bệnh học của bệnh Parkinson đƣợc chia làm 6 giai đoạn, tƣơng ứng với sự lan rộng của thể Lewy từ phần thấp thân não hƣớng lên trung não và cuối cùng là xuất hiện ở vỏ não (Hình 1.1). Kết quả của sự mất phân bố chất dẫn truyền thần kinh dopamine ở hạch nền kết hợp với rối loạn chức năng của hệ thống ngoài dopamine dẫn đến các triệu chứng vận động và ngoài vận động kinh điển của bệnh [18]. . . 6 A: lát cắt ngang trung não của nhóm chứng ở bên trái và bệnh nhân bệnh Parkinson ở bên phải cho thấy sự giảm đáng kể sắc tố đen ở chất đen. B-C: Nhuộm Haematoxylin and eosin ở vùng bụng bên ở hình A cho thấy số lượng neuron sắc tố ở chất đen cao hơn đáng kể ở nhóm chứng so với nhóm bệnh Parkinson. D-E: các thể Lewy trong bào tương trong neuron sắc tố còn lại ở chất đen của bệnh nhân bệnh Pakinson cho thấy lõi ái toan và quầng nhạt màu khi nhuộm haematoxylin và eosin (D) và sự tích tụ thành α – synuclein. F: trên bệnh Parkinson, thể Lewy bắt đầu ở hành khứu và hành não sau đó xâm nhập vào các vùng thân não cao hơn, rồi đến hệ viền và cuối cùng là vỏ não. Hình 1.1: Sinh bệnh học của bệnh nhân bệnh Parkinson (Nguồn: Obeso [59]) Hạch nền bao gồm các cấu trúc: nhân đuôi và bèo sẫm (thể vân mới), cầu nhạt trong và ngoài, nhân dƣới đồi, phần đặc và phần lƣới chất đen. Hai hệ thống chất . . 7 dẫn truyền thần kinh quan trọng của hạch nền là cholinergic (ở thể vân) và dopaminergic (ở phần đặc chất đen). Thông qua hai con đƣờng dẫn truyền chính: trực tiếp và gián tiếp. Hai con đƣờng hoạt động với nhau để mở và đóng các cổng sinh lý mà nó khởi đầu hay kết thúc vận động [64]. Mũi tên màu xanh biểu hiện các hoạt động kích thích, mũi tên màu đỏ biểu hiện các hoạt động ức chế. GPe: cầu nhạt ngoài, GPi: cầu nhạt trong, SNc: phần đặc chất đen, SNr: phần lưới chất đen, STN: nhân dưới đồi, VL: nhân bụng bên đồi thị. Hình 1.2: Mô hình sinh lý bệnh điển hình của hạch nền (Nguồn: Rodriguez-Oroz [64]) Các tế bào thần kinh ở chất đen cho thông tin kích thích đến tế bào thể vân phóng chiếu đến cầu nhạt trong (con đƣờng trực tiếp) thông qua thụ thể D1 và thông tin ức chế đến tế bào thể vân phóng chiếu đến cầu nhạt ngoài (con đƣờng gián tiếp) thông qua thụ thể D2. Phóng chiếu chất đen – thể vân mới có 2 tác dụng đối ngƣợc nhƣng hỗ trợ cho nhau trên con đƣờng trực tiếp và gián tiếp, cả hai tác dụng này đều làm . . 8 giảm thông tin ức chế đi ra của hạch nền và làm tăng kích thích của tế bào thần kinh vận động trên. Trong bệnh Parkinson, có sự phá hủy tế bào dopaminergic của phần đặc chất đen dẫn đến làm giảm dopamine ở thể vân và làm tăng bất thƣờng thông tin ức chế đi ra của hạch nền đến đồi thị, gây ra các triệu chứng vận động (Hình 1.2) [64]. 1.1.4. Nguyên nhân: Nguyên nhân gây bệnh Parkinson vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ. Một số yếu tố nhƣ di truyền, môi trƣờng, stress oxy hóa, rối loạn chức năng ty lạp thể,…đƣợc ghi nhận có liên quan đến sự phát triển bệnh. Hầu hết các giả thiết cho rằng bệnh do sự phối hợp giữa yếu tố môi trƣờng và di truyền. 1.1.4.1. Yếu tố di truyền: Phần lớn bệnh Parkinson xuất hiện lẻ tẻ, chỉ có khoảng 5 - 10% là có tính gia đình. Vai trò của các yếu tố di truyền chỉ đƣợc nhận biết từ năm 1996 nhờ sự phát triển của bản đồ gen ngƣời. Dạng di truyền đầu tiên của bệnh Parkinson đƣợc phát hiện vào năm 1997 và cho đến nay có hơn 20 gen di truyền đã đƣợc phát hiện, trong đó các gen quan trọng nhất là Parkin, DJ-1, PINK1, SNCA, LRRK2, GBA, chiếm 2 – 3% bệnh Parkinson [31]. 1.1.4.2. Yếu tố môi trường: a).Thuốc trừ sâu, diệt cỏ: Nguy cơ mắc bệnh Parkinson tăng 80% khi tiếp xúc thuốc trừ sâu, tăng gấp 2 lần khi tiếp xúc với thuốc diệt cỏ Paraquat hoặc thuốc diệt nấm Maneb. Ngoài ra, các chất hữu cơ gây ô nhiễm trong nông nghiệp, nguồn nƣớc làm tăng nguy cơ xuất hiện bệnh Parkinson và mức độ tùy thuộc thời gian tiếp xúc với các hóa chất [23]. b).Kim loại nặng: Nhiều nghiên cứu tranh cãi về việc tiếp xúc lâu năm với kim loại nặng nhƣ sắt, chì, mangan làm tăng nguy cơ phát triển bệnh Parkinson. Nguyên nhân do sự tích tụ .