Tài liệu Giá trị của phương pháp time up and go và bộ câu hỏi prisma 7 trong chẩn đoán suy yếu tại phòng khám lão khoa bệnh viện nhân dân gia định

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HỮU ẤN GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIME-UP-AND-GO VÀ BỘ CÂU HỎI PRISMA-7 TRONG CHẨN ĐOÁN SUY YẾU TẠI PHÒNG KHÁM LÃO KHOA BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HỮU ẤN GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIME-UP-AND-GO VÀ BỘ CÂU HỎI PRISMA-7 TRONG CHẨN ĐOÁN SUY YẾU TẠI PHÒNG KHÁM LÃO KHOA BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ CHUYÊN NGÀNH: LÃO KHOA MÃ SỐ: NT 62 72 20 30 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THANH HUÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . MỤC LỤC MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANG MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4 1.1. Đại cương về suy yếu ...........................................................................................4 1.2. Đánh giá suy yếu trong thực hành lâm sàng ........................................................8 1.3. Tổng quan những nghiên cứu về suy yếu có liên quan đến đề tài .....................16 1.4. Tổng quan về phòng khám lão khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định ................22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................24 2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................24 2.2. Thời gian nghiên cứu .........................................................................................24 2.3. Địa điểm nghiên cứu ..........................................................................................24 2.4. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................24 2.5. Cỡ mẫu ...............................................................................................................24 2.6. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................................25 2.7. Định nghĩa biến số nghiên cứu...........................................................................26 2.8. Các biến số nghiên cứu ......................................................................................37 2.9. Kiểm soát sai lệch ..............................................................................................40 2.10. Quản lý và xử lý số liệu ...................................................................................41 2.11. Mô hình nghiên cứu .........................................................................................42 2.12. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................42 . . CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................44 3.1. Đặc điểm dân số xã hội ......................................................................................44 3.2. Tỷ lệ suy yếu theo tiêu chuẩn Fried ...................................................................50 3.3. Giá trị của BCH PRISMA-7 trong chẩn đoán suy yếu ......................................52 3.4. Giá trị của phương pháp TUG trong chẩn đoán suy yếu ...................................55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................59 4.1. Đặc điểm dân số xã hội ......................................................................................59 4.2. Tỷ lệ suy yếu theo tiêu chuẩn Fried ...................................................................69 4.3. Giá trị của BCH PRISMA-7 trong chẩn đoán suy yếu ......................................74 4.4. Giá trị của phương pháp TUG trong chẩn đoán suy yếu ...................................78 4.5. Điểm mạnh và điểm hạn chế của đề tài .............................................................82 KẾT LUẬN ..............................................................................................................83 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: TIÊU CHUẨN SUY YẾU FIRED PHỤ LỤC 2: BẢNG TÍNH NĂNG LƯỢNG TỪNG HOẠT ĐỘNG PHỤ LỤC 3: BỘ CÂU HỎI TẦM SOÁT SUY YẾU PRISMA-7 PHỤ LỤC 4: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây tất cả các số liệu trong luận văn này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác. Xác nhận của học viên NGUYỄN HỮU ẤN . Xác nhận của người hướng dẫn TS. NGUYỄN THANH HUÂN . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN Bệnh nhân BCH Bộ câu hỏi ĐHYD Đại học Y Dược HCM Hồ Chí Minh KTC Khoảng tin cậy PKLK Phòng khám lão khoa NCT Người cao tuổi NVYT Nhân viên y tế TP Thành phố TIẾNG ANH ADL Activities of Daily Living Hoạt động chức năng hàng ngày AUC Area Under the Curve Diện tích dưới đường cong BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CAG Comprehensive Geriatric Assessment Đánh giá lão khoa toàn diện FI Frailty Index Chỉ số suy yếu . . GDS Geriatric Depression Scale Thang điểm trầm cảm người cao tuổi IADL Instrumental Activities of Daily Living Hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày LR Likelihood ratios Tỷ lệ tiên đoán MNA Mini Nutritional Assessment Đánh giá dinh dưỡng giản lược MMSE Mini-Mental State Exam Đánh giá tâm thần tối thiểu NICE National Institute for Health and Care Excellence TUG Time-up-and-go ROC Receiver Operating Characteristic . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy yếu theo Fried ..................................................9 Bảng 1.2: Bộ câu hỏi PRISMA-7 ..............................................................................12 Bảng 1.3: Khoảng tham chiếu của TUG và tuổi .......................................................14 Bảng 1.4: So sánh 3 công cụ đánh giá suy yếu Fried, PRISMA-7 và TUG .............15 Bảng 1.5: Tổng hợp các nghiên cứu về giá trị của BCH PRISMA-7 trong đánh giá suy yếu ở NCT. .........................................................................................................18 Bảng 1.6: Tổng hợp các nghiên cứu về giá trị của TUG trong đánh giá suy yếu NCT ...................................................................................................................................20 Bảng 2.1: Hoạt động chức năng ADL .......................................................................28 Bảng 2.2: Hoạt động chức năng IADL .....................................................................29 Bảng 2.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán chậm chạp theo giới và chiều cao theo Fried .......32 Bảng 2.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán yếu cơ theo giới và BMI theo Fried .....................34 Bảng 2.5: Liệt kê các biến số trong nghiên cứu ........................................................37 Bảng 3.1: Thời gian đánh giá suy yếu theo tiêu chuẩn Fried....................................51 Bảng 3.2: Độ nhạy, độ chuyên từng điểm cắt của PRISMA-7 trong chẩn đoán suy yếu .............................................................................................................................53 Bảng 3.3: Thời gian đánh giá suy yếu theo BCH PRISMA-7 ..................................54 Bảng 3.4: So sánh thời gian đánh giá suy yếu theo tiêu chuẩn Fried và BCH PRISMA7 .................................................................................................................................54 Bảng 3.5: Độ nhạy, độ đặc hiệu và điểm cắt của của phương pháp TUG trong chẩn đoán suy yếu ..............................................................................................................56 Bảng 3.6: Thời gian đánh giá suy yếu theo phương pháp TUG ...............................58 Bảng 3.7: So sánh thời gian đánh giá suy yếu theo tiêu chuẩn Fried và phương pháp TUG ...........................................................................................................................58 Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ giới tính trong một số nghiên cứu về suy yếu tại phòng khám ngoại trú ở Việt Nam .................................................................................................60 . . Bảng 4.2:So sánh tỷ lệ đa bệnh với một số nghiên cứu ............................................62 Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ đa thuốc với một số nghiên cứu ..........................................64 Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ hạn chế hoạt động ADL với một số nghiên cứu .................67 Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ hạn chế hoạt động IADL với một số nghiên cứu ................68 Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ suy yếu theo tiêu chuẩn Fried với nghiên cứu trong nước..69 Bảng 4.7: So sánh tỷ lệ suy yếu theo tiêu chuẩn Fried tại phòng khám với một số nghiên cứu nước ngoài ..............................................................................................71 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố dân số nghiên cứu theo nhóm tuổi..........................................44 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính của dân số nghiên cứu ..............................................45 Biểu đồ 3.3: Trình độ học vấn của dân số nghiên cứu ..............................................45 Biểu đồ 3.4: Tình trạng hôn nhân của dân số nghiên cứu .........................................46 Biểu đồ 3.5: Hoàn cảnh sống của dân số nghiên cứu ...............................................46 Biểu đồ 3.6: Nguồn thu nhập của dân số nghiên cứu ...............................................47 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ đa bệnh của dân số nghiên cứu ...................................................47 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ một số bệnh thường gặp của dân số nghiên cứu .........................48 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ đa thuốc của dân số nghiên cứu ..................................................49 Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ % BMI theo nhóm .....................................................................49 Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ phụ thuộc ADL và IADL của dân số nghiên cứu .....................50 Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ suy yếu theo tiêu chuẩn Fried ...................................................50 Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ các tiêu chí suy yếu thành phần theo tiêu chuẩn Fried………..51 Biểu đồ 3.14: Phân bố điểm số PRISMA-7 của dân số nghiên cứu .........................52 Biểu đồ 3.15: AUC của BCH PRISMA-7 trong chẩn đoán suy yếu ........................52 Biểu đồ 3.16: Mối tương quan giữa điểm trị số Youden và từng điểm cắt của BCH PRISMA-7 trong chẩn đoán suy yếu ........................................................................53 Biểu đồ 3.17: AUC phương pháp TUG trong chẩn đoán suy yếu ............................55 Biểu đồ 3.18: Mối tương quan giữa điểm trị số Youden và từng điểm cắt của phương pháp TUG trong chẩn đoán suy yếu..........................................................................57 . . DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Chu trình và biểu hiện lâm sàng của suy yếu ............................................7 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................42 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Ảnh hưởng của mức độ suy yếu khi có biến cố lâm sàng ..........................8 Hình 1.2: So sánh các thang điểm đánh giá suy yếu được nghiên cứu. ....................10 Hình 1.3: Minh họa quá trình thực hiện phương pháp TUG ...................................13 Hình 2.1: Dụng cụ đo sức cơ tay Jamar@ 5030 JI Hand Dynamometer ..................33 Hình 2.2: Đồng hồ bấm giờ trong nghiên cứu ..........................................................34 Hình 2.3: Ghế thực hiện phương pháp TUG trong nghiên cứu ................................36 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ người cao tuổi (NCT) tăng nhanh trong những năm gần đây. NCT (≥ 60 tuổi) trên thế giới tăng từ 382 triệu vào năm 1980 lên đến 962 triệu vào năm 2017 và ước đoán sẽ đạt 2,1 tỷ người vào năm 2050 [122]. Việt Nam là một trong những nước có tốc độ già hóa dân số nhanh. Việt Nam đã bước vào giai đoạn già hóa dân số ở năm 2012, sớm hơn 2 năm so với dự báo (tỷ lệ người ≥ 60 tuổi chiếm 10,2%) [20], [23]. Chất lượng cuộc sống, tuổi thọ ngày càng cao là do sự đóng góp không nhỏ của nền y học phát triển [20], [78]. Tuy nhiên, đó là thách thức cho y tế Việt Nam bởi vì đa bệnh – đa thuốc và sự hiện diện hội chứng lão hóa là một trong những khó khăn trong công tác chăm sóc và điều trị sức khỏe NCT [4], [33], [67]. Suy yếu là một yếu tố thường gặp của hội chứng lão hóa. Tỷ lệ suy yếu trong cộng đồng dao động từ 4 59%, còn trong viện dưỡng lão dao động từ 19 - 76% [123]. Đánh giá suy yếu là vấn đề hết sức quan trọng và cần thiết trong tiếp cận và điều trị sức khỏe NCT bởi suy yếu làm tăng nguy cơ các kết cục xấu bao gồm: biến chứng nội viện, hậu phẫu, té ngã, gãy xương, tàn phế, tái nhập viện và tử vong [9], [10], [12] ,[19], [70], [93], [94]. Đánh giá suy yếu là vấn đề then chốt của đánh giá lão khoa toàn diện (CAG: Comprehensive Geriatric Assessment), nhận diện suy yếu sẽ có chiến lược điều trị, chăm sóc thích hợp cho NCT [31], [34]. Suy yếu giai đoạn sớm sẽ đáp ứng với can thiệp; còn suy yếu nặng sẽ không đáp ứng với điều trị, thường chỉ chăm sóc giảm nhẹ [23], [109], [127]. Nhận thức tầm quan trọng, từ khi đưa ra khái niệm suy yếu, các hội lão khoa đã nghiên cứu nhiều công cụ đánh giá như: thang điểm Fried, chỉ số suy yếu (FI: Frailty Index), thang điểm suy yếu lâm sàng Canada, bộ câu hỏi (BCH) PRISMA-7, phương pháp Time-up-and-go (TUG) [54], [121]. Trong đó, thang điểm Fried được xem là tiêu chuẩn vàng, được dùng trong nhiều nghiên cứu và tiên lượng được kết cục lâm sàng: tái nhập viện, tử vong, té ngã, gãy xương [41], [63], [121]. Tuy nhiên, thang điểm Fried cồng kềnh, thời gian đánh giá lâu và cần đến dụng cụ chuyên biệt nên áp dụng tại phòng khám lão khoa (PKLK) là không khả thi [30], [84]. . . 2 TUG là phương pháp đánh giá vận động thực hiện nhanh chóng, dễ dàng, không cần dụng cụ chuyên biệt cũng như không cần phải huấn luyện chuyên sâu cho nhân viên y tế (NVYT), được Hội Lão Khoa Anh Quốc (British Geriatrics Society) khuyến cáo dùng trong đánh giá suy yếu với điểm cắt ≥ 10 giây [121]. Phương pháp TUG có giá trị tầm soát suy yếu với độ nhạy là 93% và diện tích dưới đường cong (AUC: Area Under the Curve) = 0,87 [107]. PRISMA-7 là BCH tầm soát suy yếu dựa trên 7 câu hỏi để NCT tự trả lời. PRISMA-7 được Hội Lão Khoa Anh Quốc khuyến cáo tầm soát suy yếu với điểm cắt ≥ 3 điểm với độ nhạy 86% và AUC = 0,85 [76]. Phương pháp TUG và BCH PRISMA-7 là 2 công cụ đánh giá suy yếu có giá trị cao đã được sử dụng và nghiên cứu nhiều trên thế giới, tuy nhiên, hiện tại ở Việt Nam giá trị của phương pháp TUG và PRISMA-7 trong tầm soát suy yếu vẫn chưa được nghiên cứu nhiều. Theo Hội Lão Khoa Anh Quốc, Hội Nghị Quốc Tế Nghiên Cứu về Suy Yếu và Thiếu Cơ (International Conference of Frailty and Sarcopenia Research) cũng như nhiều tổ chức khác đưa ra khuyến cáo việc đánh giá suy yếu ở NCT phải được thực hiện thường quy [52], [54], [121]. Tuy nhiên, do tốc độ già hóa dân số tăng nhanh tại Việt Nam làm tăng áp lực về số lượng NCT đến khám tại các phòng khám ngoại trú dẫn đến việc đánh giá suy yếu tại phòng khám ngoại trú bằng thang Fried dần trở nên không khả thi và thầy thuốc dần lãng quên suy yếu. Do đó, tại các PKLK cần có công cụ đơn giản, nhanh, dễ thực hiện và giá trị để thầy thuốc đánh giá suy yếu thường quy và cũng phần nào đó nhắc nhở thầy thuốc ảnh hưởng của suy yếu lên chăm sóc và điều trị sức khỏe NCT [52], [84]. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Giá trị của phương pháp Time-up-and-go và bộ câu hỏi PRISMA-7 trong chẩn đoán suy yếu tại phòng khám lão khoa Bệnh viện Nhân Dân Gia Định” với 2 câu hỏi: • Điểm cắt tối ưu của BCH PRISMA-7 trong chẩn đoán suy yếu tại PKLK là bao nhiêu và có hay không sự khác biệt về thời gian đánh giá suy yếu theo BCH PRISMA-7 và tiêu chuẩn Fried? • Điểm cắt tối ưu của phương pháp TUG trong chẩn đoán suy yếu tại PKLK là bao nhiêu và có hay không sự khác biệt về thời gian đánh giá suy yếu theo phương pháp TUG và tiêu chuẩn Fried? . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Xác định giá trị của phương pháp Time-up-and-go và bộ câu hỏi PRISMA-7 so với tiêu chuẩn Fried trong chẩn đoán suy yếu tại phòng khám lão khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 12/2019 đến tháng 6/2019. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định điểm cắt tối ưu của bộ câu hỏi PRISMA-7 trong chẩn đoán suy yếu và so sánh thời gian đánh giá suy yếu theo bộ câu hỏi PRISMA-7 với tiêu chuẩn Fried. 2. Xác định điểm cắt tối ưu của phương pháp Time-up-and-go trong chẩn đoán suy yếu và so sánh thời gian đánh giá yếu theo phương pháp Time-up-and-go với tiêu chuẩn Fried. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về suy yếu 1.1.1. Định nghĩa suy yếu Suy yếu từ khi được đưa khái niệm đến nay đã có nhiều định nghĩa. Tuy nhiên, việc đưa ra một định nghĩa thống nhất đến nay vẫn chưa được đồng thuận bởi vì có sự chồng lấp giữa suy yếu và một số yếu tố khác thường gặp ở NCT như: sự phụ thuộc, tàn phế, các bệnh lý bệnh đồng mắc, suy giảm các hoạt động chức năng, suy giảm nhận thức [43], [58], [82], [84]. Khái niệm suy yếu lần đầu tiên xuất hiện vào năm 1968 trong một nghiên cứu cắt ngang mô tả ở NCT trong cộng đồng. Nghiên cứu này đã phác thảo suy yếu như là một phản ứng quá mức và không tương xứng ở NCT với những biến cố bất lợi [99]. Vào những năm 1980, suy yếu được định nghĩa rất rộng, tình trạng cần được chăm sóc và khuyết tật đồng nghĩa với suy yếu. Chủ đề suy yếu bắt đầu được đề cập và ghi nhận của các tài liệu y khoa vào những năm 1990, giống như là một tình trạng bị tổn thương quá mức ở những bệnh nhân cao tuổi thường được ghi nhận bởi những nhà lão khoa. Năm 1992, Buchner và Wagner đưa ra 3 vấn đề cơ bản của suy yếu là: kiểm soát thần kinh, hiệu suất hoạt động và chuyển hóa năng lượng. Cùng năm đó, Fried đưa ra tóm tắt về sinh lý của suy yếu, mô tả suy yếu là một hội chứng lão hóa đặc trưng bởi các yếu tố: yếu cơ, sợ té ngã và sụt cân [127]. Năm 2001, Fried và cộng sự đưa khái niệm kiểu hình suy yếu và 5 yếu tố biểu hiện lâm sàng bao gồm: sụt cân, mau mệt, mức hoạt động thấp, yếu cơ và chậm chạp. Suy yếu xác định theo tiêu chí của Fried ngày càng nhận được sự đồng thuận cao của các nhà khoa học, thống nhất đây là một hội chứng lâm sàng bao gồm nhiều dấu hiệu và triệu chứng [63]. Năm 2013, hội nghị đồng thuận của Hiệp Hội Tích Tuổi Học Và Lão Khoa Quốc Tế (International Association of Gerontology and Geriatrics) and Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) đưa ra định nghĩa: “Suy yếu là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân và yếu tố hình thành, đặc trưng bởi sự . . 5 giảm sức mạnh, sự dẻo dai và giảm các chức năng sinh lý làm tăng sự phụ thuộc và tử vong”[36]. Năm 2015, Fulop T và cộng sự định nghĩa suy yếu là “Một hội chứng lão khoa phức tạp do nhiều nguyên nhân hình thành, là kết quả của sự suy giảm tích lũy dự trữ nhiều cơ quan và hệ thống sinh lý cơ thể; biểu hiện bởi sự mất cân bằng nội môi trong cơ thể” [65]. Cùng năm này, Tocchi mô tả suy yếu là “Tình trạng sức khỏe trở nên dễ tổn thương, do sự tương tác phức tạp của sinh lý, tâm lý xã hội và những thử thách từ môi trường bên ngoài làm cho NCT dễ gia tăng kết cục bất lợi” [120]. Năm 2016, Dent và cộng sự cho rằng suy yếu được xem là “Hội chứng lão hóa phức tạp, đặc trưng bởi sự suy giảm chức năng nhiều hệ thống cơ quan và trong đó mỗi cá thể có thể chuyển sang những tình trạng suy yếu nặng hơn” [53]. Suy yếu là sự tích lũy các bệnh lý tiềm tàng, rối loạn dưới lâm sàng, mất chức năng cơ quan, bộ phận và hệ thống cơ thể. Suy yếu là biểu hiện thiếu sót nguyên phát liên quan đến giảm chức năng sinh lý, thậm chí là làm phá vỡ hằng định nội môi. Đồng thời, suy yếu là kết quả của thay đổi sinh lý hay sinh học, có liên quan đến tuổi, kết hợp một hay nhiều bệnh lý hay thậm chí là giai đoạn cuối của bệnh trầm trọng [22]. Tóm lại, suy yếu có thể được hiểu là “hội chứng lâm sàng phức tạp do nhiều yếu tố tác động làm suy giảm khả năng đương đầu với những thử thách, làm tăng khả năng dễ tổn thương và giảm khả năng duy trì nội mô mà có đặc tính chính là giảm dự trữ hệ thống chức năng sinh lý theo tuổi, giảm khả năng trở về tình trạng sức khỏe ổn định, gia tăng các kết cục lâm sàng bất lợi ” [22], [123]. Mức độ suy yếu có thể thay đổi từ dưới lâm sàng tới giai đoạn lâm sàng rõ ràng đến giai đoạn cuối đời [22]. 1.1.2. Biểu hiện suy yếu Một số yếu tố có liên quan đến tình trạng suy yếu như: tuổi, chủng tộc, trình độ học vấn, bệnh mạn tính, lối sống và tình trạng dinh dưỡng. Các yếu tố này có thể tác động đến NCT dẫn đến sự thay đổi trong quá trình sinh lý thể hiện ở 3 mức độ. Mức đầu tiên là những thay đổi trong tế bào (bao gồm sự tích tụ các gốc oxi hóa tự do, sự ngắn lại của đầu telomere trên nhiễm sắc thể), mức tiếp theo là rối loạn trong điều . . 6 hòa hệ thống trong cơ thể (ví dụ như hệ thống đông máu, nội tiết, chuyển hóa) và mức cuối cùng là suy giảm hệ thống chức năng cơ quan (ví dụ cơ xương khớp, nhận thức và thần kinh) [61]. Dẫn đến biểu hiện lâm sàng suy yếu là tình trạng yếu cơ, chậm chạp, mức hoạt động năng lượng thấp, mau mệt khi hoạt động, sụt cân không chủ ý, suy giảm các giác quan, không đủ dinh dưỡng [23], [61]. 1.1.3. Phân loại suy yếu Có 2 loại suy yếu: nguyên phát và thứ phát, suy yếu nguyên phát do quá trình lão hóa nội sinh. Suy yếu thứ phát liên quan đến giai đoạn cuối của bệnh mạn tính, liên quan đến quá trình viêm và suy mòn như suy tim, COPD, ung thư [23]. 1.1.3.1. Suy yếu nguyên phát Giảm khối cơ là thành phần cốt lõi của suy yếu và là yếu tố tiên lượng các biểu hiện lâm sàng khác. Các yếu tố tiên lượng giảm khối cơ và sức cơ trong quá trình lão hóa bao gồm: giảm các yếu tố đồng hóa như testosterone, IGF-1, giảm hoạt động thể chất, thiếu dinh dưỡng (protein, năng lượng, vitamin D và các vi chất khác) và bản thân của tuổi cao [23]. Nghiên cứu chỉ ra rằng, ở những NCT suy yếu thì có sự gia tăng các cytokine viêm như CRP, IL-6, TNF-α, nồng độ fibrinogen, yếu tố von Willebrand, yếu tố VIII và có sự gia tăng số lượng bạch cầu (bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân và lympho), ở hệ miễn dịch có sự gia tăng tế bào T CD8+, tế bào T CD8+ CD 28-, mặc khác có sự suy giảm nồng độ hemoglobin máu, giảm nồng độ IGF-1 [100]. Đồng thời, những NCT có suy yếu thì có sự rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận, rối loạn quá trình tiết glucocorticoid, gia tăng tình trạng đề kháng insulin [47]. 1.1.3.2. Suy yếu thứ phát Các bệnh lý nguyên phát có lẽ thông qua quá trình viêm và hoặc hậu quả của chúng trên chức năng tim phổi và tình trạng giảm hoạt động. Các bệnh lý này bao gồm các rối loạn miễn dịch (HIV/AIDS), suy tim, COPD và các hiễm trùng mạn tính ví dụ như lao. Có một số bằng chứng cho thấy suy yếu là yếu tố tiên lượng không dung nạp hóa trị ở bệnh nhân ung thư và biến cố xấu sau ghép thận [23]. . . 7 Tuổi Các rối loạn: Dinh dưỡng Hormon Suy dinh dưỡng mạn tính Bệnh tật Quá trình viêm Môi trường Đông máu ↓ tổng năng lượng Chu trình tiêu thụ Thiếu cơ của suy yếu ↓ hoạt động thể chất ↓ tốc độ chuyển hóa khi nghỉ Đề kháng insulin ↓ tốc độ đi bộ Loãng xương ↓ VO2 tối đa ↓ sức mạnh/năng lượng Sơ đồ 1.1: Chu trình và biểu hiện lâm sàng của suy yếu Nguồn: Fried L P (2001) [63]. Lang P O (2009) [85]. 1.1.4. Hậu quả của suy yếu Suy yếu là một hội chứng lão hóa làm tăng biến chứng nội viện, tử vong, té ngã, gãy xương, tái nhập viện. Nhiều công trình nghiên cứu trong nước và thế giới cho thấy ảnh hưởng của suy yếu lên kết cục lâm sàng xấu ở bệnh nhân NCT [10], [46], [70], [93], [94]. Trong một bài tổng hợp từ 31 công trình nghiên cứu về ảnh hưởng suy yếu lên kết cục lâm sàng ở NCT cho thấy, suy yếu sẽ làm gia tăng tử vong từ 1,8 - 2,3 lần, tăng phụ thuộc hoạt động ADL (Activities of Daily Living) 1,6 - 2,0 lần, tăng tái nhập viện 1,2 - 1,8 lần, tăng giới hạn hoạt động từ 1,5 - 2,6 lần, tăng té ngã và gãy xương từ 1,2 - 2,8 lần [123]. Một khi suy yếu hiện diện và tiến triển thì các . . 8 thành phần khác của hội chứng lão hóa cũng xuất hiện theo như té ngã, tiểu không tự chủ, suy giảm hoạt động chức năng, loét tì đè, suy giảm nhận thức và sảng [55]. Bên cạnh đó, NCT suy yếu có nhiều nguy cơ gặp phản ứng bất lợi do thuốc trong quá trình điều trị [51], [74]. Mặc khác, nghiên cứu cho thấy NCT suy yếu thì gia tăng phi phí y tế, cũng như gia tăng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe [64], [71]. Biến cố từ bên ngoài (ví dụ: bệnh lý nhẹ, chấn thương…) Khỏe Đáp ứng với biến cố mạnh Suy yếu Đáp ứng với biến cố nhẹ Đáp ứng với biến cố Phụ thuộc Suy yếu nặng Kết cục lâm sàng bất lợi Hình 1.1: Ảnh hưởng của mức độ suy yếu khi có biến cố lâm sàng Nguồn: Clegg A, 2013 [46]. 1.2. Đánh giá suy yếu trong thực hành lâm sàng Suy yếu là một vấn đề được quan tâm và nghiên cứu, chính vì vậy đã có nhiều công cụ để đánh giá, tính đến năm 2019 đã có 51 công cụ đánh giá suy yếu [60]. Trong đó có thể kể đến như tiêu chuẩn Fried, chỉ số suy yếu, thang điểm suy yếu lâm sàng, BCH PRISMA-7, phương pháp TUG, tốc độ đi. Đánh giá suy yếu là một thành phần cốt lõi của đánh giá lão khoa toàn diện và phải được thực hiện ở mỗi lần tiếp xúc giữa NVYT và NCT ngoài cộng đồng hay nội trú [53], [54], [121]. . . 9 Trong những công cụ sử dụng thì tiêu chuẩn Fried và chỉ số suy yếu được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu [41], [77], [110]. Vấn đề quan trọng khi lựa chọn công cụ đánh giá suy yếu là dân số khảo sát là: BN loãng xương, ung thư, chăm sóc giảm nhẹ, bệnh tim mạch, tiền phẫu cũng như các yếu tố có thể cân nhắc trong quá trình như thời gian, dụng cụ thiết bị hỗ trợ đánh giá, NVYT chăm sóc ban đầu hay là bác sĩ lão khoa, NCT tại cơ sở chăm sóc y tế ban đầu, phòng khám ngoại trú, ngoài cộng đồng hay NCT điều trị nội trú [53], [54], [59], [105], [121]. 1.2.1. Tiêu chuẩn Fried Tiêu chuẩn Fried được ra đời năm 2001 và cũng là lần đầu tiên đưa ra khái niệm “kiểu hình suy yếu” (frailty phenotype). Tiêu chuẩn này gồm 5 yếu tố: sụt cân, mau mệt, chậm chạp, mức hoạt động thấp và yếu cơ [63] (Phụ lục 1). Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy yếu theo Fried Đặc điểm Tiêu chuẩn Sụt cân Trong năm qua giảm không chủ ý >10 pound (>4,5kg) Trong tuần qua “tôi làm mọi thứ đều gắng sức” hoặc Mau mệt “không thể làm được” Thời gian đi 15 feet (4,57m) kéo dài (hiệu chỉnh theo giới và tuổi) Chậm chạp Mức hoạt Đối với nam tiêu hao ≤ 383 Kcal/tuần và nữ ≤ 270 Kcal/tuần động thấp Dựa vào sức mạnh nắm tay được đo bằng dụng cụ đo sức cơ tay Yếu cơ (điểm cắt tùy theo giới và BMI) “Nguồn: Fried L P, 2001” [63]. Nguyễn Văn Trí, Thân Hà Ngọc Thể [23]. Biểu hiện giảm sức cơ và giảm tốc độ đi là yếu tố dự đoán biểu hiện suy yếu lâm sàng, với biểu hiện 1 - 2 triệu chứng sẽ tiến triển thành 3 - 4 - 5 triệu chứng trong vòng 3 năm tới, nên tác giả đề nghị xếp vào nhóm tiền suy yếu. Chẩn đoán suy yếu khi có ≥ 3 trong 5 tiêu chí, khi có 1 hoặc 2 tiêu chí thì được gọi là tiền suy yếu, gọi là .