Tài liệu Giá trị của phân loại nice trong tiên đoán mô bệnh học của polyp đại trực tràng

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- LÊ ĐÌNH QUANG GIÁ TRỊ CỦA PHÂN LOẠI NICE TRONG TIÊN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIÊU HÓA MÃ SỐ: 62.72.20.01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC TS. BS. LÊ QUANG NHÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả LÊ ĐÌNH QUANG . . MỤC LỤC TRANG BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU................................................................................... 3 Chƣơng I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 4 1.1. Định nghĩa và phân loại polyp đại trực tràng .............................................. 4 1.2. Quá trình hình thành và phát triển ung thƣ đại trực tràng ......................... 21 1.3. Nội soi chẩn đoán polyp đại trực tràng ...................................................... 23 Chƣơng II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 32 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................ 32 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................... 32 2.3. Phƣơng pháp đánh giá kết quả và xử lý số liệu ......................................... 37 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................................. 40 . . 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .............................................................. 40 Chƣơng III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 42 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................................... 42 3.2. Đặc điểm nội soi của polyp đại trực tràng trong nghiên cứu..................... 45 3.3. Đặc điểm mô bệnh học của polyp đại trực tràng trong nghiên cứu ........... 47 3.4. Giá trị tiên đoán của phân loại NICE ......................................................... 50 Chƣơng IV: BÀN LUẬN ..................................................................................... 60 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ................................................................ 60 4.2. Đặc điểm nội soi của polyp đại trực tràng trong nghiên cứu..................... 62 4.3. Đặc điểm mô bệnh học của polyp đại trực tràng trong nghiên cứu ........... 66 4.4. Giá trị tiên đoán của phân loại NICE ......................................................... 67 KIẾN NGHỊ HẠN CHẾ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Adenoma U tuyến Advanced Adenoma U tuyến tiến triển xa American Cancer Society (ACS) Hiệp hội Ung thƣ Mỹ Endoscopic Mucosal Resection (EMR) Cắt hớt niêm mạc qua nội soi Endoscopic Submucosal Dissection Bóc tách dƣới niêm mạc qua nội soi (ESD) Flexible spectral Imaging Colour Tăng cƣờng màu sắc hình ảnh quang Enhancement (FICE) phổ linh hoạt High-grade Intraepithelial Neoplasia Tân sinh trong biểu mô mức độ cao (HGIEN) Inflammatory Bowel Disease (IBD) Bệnh viêm ruột i-Scan digital contrast (iSCAN) Tƣơng phản kỹ thuật số i-Scan Japan NBI Expert Team (JNET) Phân loại tổn thƣơng tân sinh ở đại trực tràng dựa trên NBI của nhóm chuyên gia Nhật Bản Juvenile Polyposis Syndrome (JPS) Hội chứng đa polyp tuổi thiếu niên Low-grade Intraepithelial Neoplasia Tân sinh trong biểu mô mức độ thấp . . (LGIEN) Methyl-directed Mismatch Repair Đột biến gen sửa sai (MMR) Microsatellite Instability (MSI) Mất ổn định vi vệ tinh Narrow Band Imaging (NBI) Hình ảnh dải băng hẹp NBI International Colorectal Phân loại nội soi quốc tế về tổn Endoscopic Classification (NICE) thƣơng tân sinh ở đại trực tràng bằng NBI Serrated Polyposis Syndrome (SPS) Hội chứng đa polyp tuyến răng cƣa Serrated Sessile Polyp (SSP) Polyp tuyến răng cƣa không cuống Traditional Serrated Adenoma (TSA) U tuyến răng cƣa cổ điển White Light Endoscopy (WLE) Nội soi ánh sáng trắng Workgroup Serrated Polyps and Phân loại polyp răng cƣa và hội Polyposis (WASP) chứng đa polyp răng cƣa World Health Organization (WHO) Tổ chức Y tế Thế giới . . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT MBH Mô bệnh học ĐT Đại tràng ĐTT Đại trực tràng NSĐT Nội soi đại tràng UTĐTT Ung thƣ đại trực tràng . . DANH MỤC CÁC BẢNG Số bảng Tên bảng Trang 1.1 Hệ thống phân loại Paris 14 1.2 Khuyến cáo khoảng thời gian theo dõi polyp lần 2 19 dựa trên dữ liệu của lần theo dõi thứ nhất 1.3 Khuyến cáo khoảng thời gian theo dõi ở những đối tƣợng 20 có nguy cơ trung bình của UTĐTT 1.4 Phân loại NICE 29 3.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40 3.2 Đặc điểm về giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40 3.3 Lí do NSĐT của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41 3.4 Đặc điểm về tiền căn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41 3.5 Phƣơng thức chuẩn bị ruột của nhóm bệnh nhân nghiên 42 cứu 3.6 Đặc điểm về phƣơng pháp can thiệp của nhóm polyp ĐTT 42 3.7 Phân bố vị trí của nhóm polyp ĐTT 43 3.8 Đặc điểm về kích thƣớc của nhóm polyp ĐTT 44 . . 3.9 Đặc điểm về phân loại Paris của nhóm polyp ĐTT 44 3.10 Đặc điểm về phân loại NICE của nhóm polyp ĐTT 45 3.11 Đặc điểm về MBH của nhóm polyp ĐTT 45 3.12 Đặc điểm về nguy cơ của nhóm polyp ĐTT 47 3.13 Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE 48 3.14 Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong 48 nhóm polyp kích thƣớc 1 – 5 mm 3.15 Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong 49 nhóm polyp kích thƣớc 6 – 9 mm 3.16 Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong 49 nhóm polyp kích thƣớc 10 – 20 mm 3.17 3.18 Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong nhóm polyp kích thƣớc > 20 mm 49 Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong 50 nhóm polyp dạng 0-Is 3.19 Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong 51 nhóm polyp dạng 0-Ip 3.20 Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong nhóm polyp dạng 0-IIa . 51 . 3.21 Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong 52 nhóm polyp nguy cơ thấp 3.22 Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong 52 nhóm polyp nguy cơ cao 3.23 Nguy cơ polyp theo kích thƣớc polyp 53 3.24 Phân nhóm NICE theo MBH 53 3.25 Đặc điểm bệnh nhân carcinôm tuyến bề mặt có dạng NICE 54 2 3.26 Đặc điểm bệnh nhân có polyp dạng NICE 3 55 4.1 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu so với 58 các nghiên cứu trong nƣớc 4.2 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu so với 58 các nghiên cứu thế giới 4.3 Lí do NSĐT của bệnh nhân nghiên cứu so với các nghiên 59 cứu khác 4.4 Đặc điểm về kích thƣớc polyp ĐTT trong nghiên cứu so 60 với các nghiên cứu trong nƣớc 4.5 Đặc điểm về kích thƣớc polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các nghiên cứu thế giới . 60 . 4.6 Đặc điểm về vị trí polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các 61 nghiên cứu trong nƣớc 4.7 Đặc điểm về vị trí polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các 62 nghiên cứu thế giới 4.8 Đặc điểm hình dạng polyp ĐTT trong nghiên cứu so với 63 các nghiên cứu trong nƣớc 4.9 Đặc điểm phân loại Paris trong nghiên cứu so với các 63 nghiên cứu thế giới 4.10 Đặc điểm MBH polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các 64 nghiên cứu trong nƣớc 4.11 Đặc điểm MBH polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các 64 nghiên cứu thế giới 4.12 Giá trị tiên đoán của phân loại NICE trong nghiên cứu so với các nghiên cứu khác . 66 . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Số biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1.1 Tỉ lệ u tuyến gia tăng theo tuổi 12 3.1 Phân bố polyp tân sinh và polyp không tân sinh theo 46 nhóm tuổi 3.2 Phân bố polyp tân sinh và polyp không tân sinh theo vị 46 trí polyp 3.3 Phân bố polyp tân sinh và polyp không tân sinh theo 47 kích thƣớc polyp 3.4 Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE 50 theo kích thƣớc polyp 3.5 Liên quan giữa mức độ nguy cơ và kích thƣớc polyp . 53 . DANH MỤC CÁC HÌNH Số hình Tên hình Trang 1.1 Hình ảnh giả polyp trong bệnh viêm ruột mạn tính 5 1.2 Polyp tuổi thiếu niên 6 1.3 Polyp Peutz-Jeghers 7 1.4 Loạn dƣỡng móng trong hội chứng Cronkhite-Canada 7 1.5 Polyp tăng sản 8 1.6 Hình ảnh nội soi khó phân biệt polyp tuyến răng cƣa và u 9 tuyến 1.7 Polyp răng cƣa không cuống và u tuyến răng cƣa cổ điển 10 1.8 Phân loại Paris cho các tổn thƣơng bề mặt của ống tiêu 13 hóa 1.9 U tuyến ống 15 1.10 U tuyến nhánh 15 1.11 U tuyến chuyển dạng ác tính 17 1.12 Con đƣờng hình thành và phát triển UTĐTT 22 . . 1.13 Phổ ánh sáng trắng và NBI 25 1.14 Sự hấp thu ánh sáng xanh dƣơng của mao mạch ở bề mặt 25 và hấp thu ánh sáng xanh lá của tĩnh mạch ở lớp dƣới niêm 1.15 Phân loại NICE dựa trên NBI kết hợp nội soi phóng đại 30 3.1 Các dạng polyp theo phân loại Paris trong nghiên cứu 56 3.2 Các dạng polyp theo phân loại NICE trong nghiên cứu 57 3.3 Các dạng mô bệnh học của polyp trong nghiên cứu 57 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ đại trực tràng xuất phát từ các tổn thƣơng tân sinh. Nội soi đại tràng đƣợc xem là phƣơng tiện tầm soát hiệu quả nhất và là phƣơng tiện mà qua đó có thể can thiệp lấy bỏ polyp đại trực tràng, giúp phòng ngừa sự phát triển ung thƣ đại trực tràng và giảm tỉ lệ tử vong do ung thƣ đại trực tràng gây ra [135]. Các mẫu polyp đại trực tràng sau khi đƣợc thu thập sẽ đƣợc phân tích mô bệnh học bao gồm các dữ liệu rất giá trị về loại polyp tân sinh hay không tân sinh, mức độ loạn sản, mức độ xâm lấn và có xâm lấn mạch máu hay không. Phần lớn các polyp đƣợc phát hiện có kích thƣớc rất nhỏ (≤ 5 mm) và nhỏ (6 – 10 mm) [37], [110]. Bằng chứng hiện nay cho thấy các polyp tân sinh có tiềm năng ác tính, trong khi các polyp không tân sinh thì không có nguy cơ ác tính [36], [110]. Do đó, việc lấy bỏ tất cả các polyp (bao gồm những polyp không có tiềm năng ác tính) sẽ làm gia tăng gánh nặng về chi phí y tế và bệnh nhân có nguy cơ đối mặt với biến chứng của thủ thuật cắt polyp nhƣ chảy máu và thủng ruột [37], [100]. Việc phân biệt giữa polyp tân sinh và polyp không tân sinh ngay trong lúc nội soi đại tràng cho phép lấy bỏ chọn lọc các polyp tân sinh. Trong 2 thập kỷ qua, nhiều kỹ thuật nhuộm màu quang học hoặc điện tử phát triển giúp nhận diện bản chất polyp chính xác hơn. Trong đó, nội soi hình ảnh dải băng hẹp (NBI) là một trong những phƣơng pháp nhuộm màu quang học giúp khảo sát chi tiết cấu trúc bề mặt cũng nhƣ cấu trúc mạch máu của polyp đại trực tràng và giúp phân loại polyp ngay trong quá trình nội soi đại tràng [34], [101]. Bằng cách này, polyp đại trực tràng sẽ đƣợc xử lý một cách thích hợp hơn cho bệnh nhân nhƣ lấy bỏ polyp qua nội soi hoặc phẫu thuật hoặc chỉ cần theo dõi. Từ đó, một phân loại nội soi quốc tế về tổn thƣơng tân sinh ở đại trực tràng bằng NBI (NICE) ra đời. Phân loại NICE dựa vào màu sắc của tổn . . thƣơng, cấu trúc mạch máu và cấu trúc bề mặt để phân chia tổn thƣơng thành 3 dạng bao gồm: (1) Dạng NICE 1 là polyp tăng sản; (2) Dạng NICE 2 là u tuyến; (3) Dạng NICE 3 là carcinôm xâm lấn. Các tổn thƣơng dạng NICE 1 chỉ nên theo dõi. Các tổn thƣơng dạng NICE 2 nên lấy bỏ qua nội soi. Các tổn thƣơng dạng NICE 3 nên lấy bỏ qua nội soi bằng kỹ thuật cắt hớt niêm mạc (EMR) hoặc bóc tách dƣới niêm mạc (ESD) hoặc phẫu thuật [42], [95]. Nghiên cứu trên thế giới cho thấy nội soi NBI có giá trị tiên đoán chính xác mô bệnh học của polyp đại trực tràng dao động từ 72% đến 100% [81], [143]. Tại Việt Nam, cho đến hiện tại có nhiều nghiên cứu về polyp đại trực tràng chủ yếu tiên đoán mô bệnh học của polyp đại trực tràng dựa trên nội soi ánh sáng trắng [3], [4], [7] và vẫn còn rất ít nghiên cứu đánh giá vai trò của nội soi NBI trong tiên đoán mô bệnh học của polyp đại trực tràng [6]. Do đó, việc ứng dụng phân loại NICE vào trong thực tiễn lâm sàng hiện nay thực sự có giá trị nhƣ thế nào thì vẫn chƣa biết rõ. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  Mô tả đặc điểm nội soi của polyp đại trực tràng.  Mô tả đặc điểm mô bệnh học của polyp đại trực tràng.  Xác định giá trị của phân loại NICE trong tiên đoán polyp tân sinh ở đại trực tràng. . . Chƣơng I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa và phân loại polyp đại trực tràng 1.1.1. Định nghĩa Polyp đại trực tràng (ĐTT) là những tổn thƣơng nhô vào lòng ĐTT. Polyp ĐTT thƣờng không có triệu chứng, nhƣng có thể loét và chảy máu, cũng có thể gây mót rặn nếu tổn thƣơng ở trực tràng và gây tắc ruột nếu polyp có kích thƣớc lớn. Polyp ĐTT có thể là polyp tân sinh (ví dụ: u tuyến) hoặc không tân sinh (ví dụ: polyp viêm). 1.1.2. Phân loại 1.1.2.1. Polyp viêm Polyp viêm là polyp không tân sinh. Thành phần polyp bao gồm biểu mô, mô đệm và tế bào viêm. Polyp viêm bao gồm viêm giả polyp và polyp viêm dạng sa niêm. Viêm giả polyp: Tổn thƣơng dạng đảo, không đều nhau đƣợc hình thành do sự tái tạo niêm mạc sau đáp ứng với tình trạng viêm khu trú hoặc lan tỏa (ví dụ: viêm loét đại trực tràng hoặc bệnh Crohn).  Đặc điểm nội soi và mô bệnh học (MBH): Polyp viêm có thể có cuống hoặc không cuống và thƣờng < 20 mm. Viêm giả polyp có đặc trƣng là nhiều polyp, dạng sợi chỉ, tƣơng phản với niêm mạc xung quanh. Cũng có thể polyp có giới hạn rõ, bán cuống ở gần vị trí viêm đại tràng và có nhầy bám ở đỉnh polyp (Hình 1.1). MBH cho thấy tổn thƣơng viêm lớp mô đệm và bất thƣờng biểu mô. Bề mặt có thể viêm trợt hoặc không.  Nguy cơ ác tính: Dạng polyp này không có biến chuyển ác tính. Tuy nhiên, có thể đi kèm loạn sản ở xung quanh ở bệnh nhân viêm ruột mạn tính (IBD). . .  Xử trí: Dạng polyp này không cần cắt bỏ trừ khi gây triệu chứng (ví dụ: chảy máu, tắc ruột). Quan trọng là điều trị bệnh nền. Hình 1.1: Hình ảnh giả polyp trong bệnh viêm ruột mạn tính [139] Polyp viêm dạng sa niêm: Dạng polyp này hình thành từ sự co kéo, xoắn vặn của niêm mạc do chấn thƣơng gây ra bởi nhu động ruột. Hậu quả là thiếu máu tại chỗ và xơ hóa lớp mô đệm.  Đặc điểm nội soi và MBH: Tăng sản sợi ở lớp mô đệm, lan đến lớp cơ niêm, khe tuyến dãn ra, cấu trúc xoắn vặn và hình thành dạng răng cƣa. Polyp có thể kết hợp với viêm, loét và sự thay đổi biểu mô phản ứng. Dựa vào vị trí giải phẫu tổn thƣơng và bệnh nền, polyp này thƣờng gặp ở vùng chuyển tiếp biểu mô ở hậu môn, polyp đi kèm bệnh lý túi thừa, polyp mũ viêm.  Xử trí: Nếu bệnh nhân không có triệu chứng thì không cần điều trị gì. Nếu có triệu chứng thì cắt bỏ polyp qua nội soi. Phẫu thuật có thể cần đến nếu bệnh nhân có sa trực tràng. 1.1.2.2. Mô thừa lạc chỗ dạng polyp (Hamartomatous polyp) Polyp có các thành phần giống mô bình thƣờng nhƣng phát triển thành khối có cấu trúc sắp xếp bất thƣờng. 1.1.2.3. Polyp tuổi thiếu niên . . Dạng polyp có thành phần mô đệm và các tuyến dãn nhiều hơn là tăng số lƣợng tế bào biểu mô (Hình 1.2). Polyp có thể đƣợc chẩn đoán ở bất kỳ tuổi nào, thƣờng gặp ở tuổi thơ ấu. Tần suất gặp ở trẻ < 10 tuổi khoảng 2%, nhiều polyp và không kèm tăng nguy cơ UTĐTT [142]. Polyp đơn độc thƣờng ở đại tràng chậu hông nhƣng có thể ở đại tràng phải. Dạng polyp này có thể gây chảy máu hoặc sa polyp qua trực tràng và cần phải cắt bỏ. Bệnh nhân không có triệu chứng thì không cần điều trị. Hội chứng đa polyp tuổi thiếu niên (JPS) là tình trạng di truyền trội nhiễm sắc thể thƣờng, đặc trƣng bởi nhiều polyp ở dọc theo đƣờng tiêu hóa. Bệnh nhân JPS có nguy cơ cao UTĐTT và ung thƣ dạ dày. Hình 1.2: Polyp tuổi thiếu niên (Hình ảnh dãn lớn của nhiều khe tuyến và viêm nhẹ lớp mô đệm) [20] 1.1.2.4. Polyp Peutz-Jeghers Tổn thƣơng biểu mô tuyến đƣợc nâng đỡ bởi tế bào cơ trơn tiếp giáp lớp cơ niêm (Hình 1.3). Polyp Peutz-Jeghers thƣờng, nhƣng không phải luôn luôn, đi kèm với hội chứng Peutz-Jeghers (PJS), do đột biến gen STK11. Polyp Peutz-Jegher nên đƣợc cắt bỏ. Những polyp này thƣờng lành tính nhƣng có thể phát triển chậm hoặc chuyển ác tính. Bệnh nhân hội chứng Peutz-Jeghers có nguy cơ ung thƣ toàn .